Rencontres HAS 2008 - Comment prendre en compte l'expression et les attentes des usagers dans la certification des établissements de santé Les réponses de la V2010. - Rencontres08 SynthèseTR22

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  Table ronde 22 Comment prendre en compte l’expression et les attentes des usagers dans la certification des établissements de santé ? Les réponses de la V2010   Intervenants : Nicolas BRUN-Chargé de mission, Union Nationale des Associations Familiales Anne DEPAIGNE-LOTH - service développement de la certification, HauteChef de projet du Autorité de Santé Véronique GHADI-Sociologue en santé publique, développement, innovation, évaluation santé   Modérateur : Alexandre BIOSSE-DUPLAN -Mission relations associations de patients et d'usagers, Haute Autorité de Santé    Dans les établissements de santé, la certification constitue un vecteur majeur de la mise en œuvre des droits des patients issus de la loi Kouchner. L’importance de l’implication des patients et la prise en compte de leur point de vue ne cessent de croître depuis le début de la certification des établissements de santé. Les attentes exprimées par les patients portent sur l’accueil, l’organisation de l’établissement et la qualité des soins. La nouvelle procédure de certification des établissements de santé intitulée V2010 présente une avancée claire dans l’amélioration de la qualité des soins et dans sa perception par les patients.   Étude sur la maltraitance ordinaire au sein des établissements de santé   Ce projet est né du constat d’un écart significatif entre le contenu des rapports de certification et les témoignages des patients au sujet des établissements de santé. Cette étude visait à intégrer les notions de bientraitance et de maltraitance dans la V2010 du manuel de la certification. Elle a été réalisée dans le cadre du groupe de travail « droits et place des patients ». La HAS souhaitait, à travers cette étude, établir un diagnostic partagé entre les patients, leurs proches et les professionnels de santé sur la maltraitance « ordinaire » et promouvoir une politique concrète de bientraitance dans les établissements de santé en France. La HAS a privilégié une approche globale ; les témoignages ont été recueillis auprès de patients en court séjour, en soins de suite et de réadaptation, en long séjour et en service de psychiatrie. Des professionnels des établissements publics, privés et les PSPH (Participants au Service Public Hospitalier) ont également été sollicités. Près de 80 documents écrits (lettres de plainte, témoignages longs sur l’expérience d’hospitalisation ou l’accompagnement d’un proche en établissement de santé) ont été analysés et complétés par des entretiens avec des patients ou des proches. Ces résultats ont été présentés au groupe de travail et à la HAS qui a jugé nécessaire de les croiser avec le point de vue des professionnels. Des entretiens avec des médecins, des administratifs, des cadres de santé et des « experts » de la maltraitance ont été réalisés.   La maltraitance liée à des facteurs institutionnels   Les accueils « ratés » peuvent laisser des souvenirs douloureux aux usagers : préoccupations administratives qui prévalent sur les soucis d’ordre médical, longue attente des familles avant d’être conduites auprès de leurs proches hospitalisés ou des patients pour être accueillis dans un service. Une fois hospitalisés, les patients se trouvent parfois confrontés à un manque de disponibilité (qualitative et quantitative) des professionnels de santé.

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Les malades ont l’impression de devenir des objets de soin, de cesser d’être des sujets puisqu’ils doivent être tout le temps disponibles pour les soins. Les besoins primaires ne sont pas toujours respectés (besoin de sommeil chez les jeunes enfants, heure de la tétée pour les bébés…). Le bruit est également vécu comme une agression par les personnes malades qui ont l’impression d’un désintérêt, d’une attitude méprisante ou d’une marque de pouvoir de la part du personnel soignant. Quand les délais d’attente sont longs pour les examens, avec des changements non anticipés dans les prises en charge de programmes, le sentiment de perte de contrôle s’accentue. Lors de la sortie de l’hôpital, le malade, soupçonné « a priori » de profiter de l’assurance maladie, peut se retrouver dans l’impossibilité de dire qu’il n’est pas prêt à sortir. Enfin, les patients ont le sentiment que les décisions des professionnels sont parfois prises sur la base d’arguments économiques ou  organisationnels.    Les difficultés de mise en œuvre des droits des patients   L’absence d’information du patient constitue une véritable forme de maltraitance. Les malades et les proches développent des stratégies sophistiquées pour recueillir des données et comprendre le raisonnement des professionnels avec le risque de susciter de l’agressivité et de l’agacement de la part de ces derniers. Enfin, certains malades ont l’impression que les professionnels font preuve d’un certain mépris social dans les modalités de délivrance de l’information. La douleur est trop souvent minimisée, voire ridiculisée. Lorsque des soins invasifs sont imposés sans préparation, notamment aux enfants, la douleur est encore plus mal vécue. Dans leurs témoignages, les patients font état d’atteintes à l’intimité corporelle ou de traitements dégradants. Beaucoup de problèmes récurrents concernent le recueil des selles et des urines (« couches » imposées).   Le point de vue des professionnels   Dans les entretiens, les professionnels ne contestent pas le phénomène de la maltraitance « ordinaire », en particulier physique. La banalisation de la maltraitance a également été fréquemment évoquée. Devenant insidieuse et systématique, elle est difficile à dénoncer. Les défaillances subies par les patients et leurs proches ont été largement citées (délais d’attente, manque de préparation et d’anticipation). La plupart des témoignages ont concerné les personnes âgées identifiées comme la population la plus vulnérable. Les professionnels sont nettement moins sensibilisés aux problèmes concernant le reste de la population hospitalisée. Cependant, un certain nombre de facteurs sont cités par les professionnels pour expliquer la maltraitance : la souffrance des professionnels, les conditions d’exercice difficiles, un encadrement parfois défaillant et une organisation beaucoup trop rigide. Certains services se sont mobilisés pour développer une démarche de bientraitance en travaillant sur l’individualité des soins, en redonnant du sens au travail du soignant et en érigeant, en valeur suprême, le respect de la dignité du patient.   Les réponses de la V2010   La place du patient a toujours été reconnue dans la certification, mais l’expérience quotidienne des usagers n’a pas été suffisamment prise en compte. La bientraitance et l’accueil dans les établissements de santé sont des préoccupations relativement récentes, partagées par la HAS et les autres institutions. La notion de bientraitance a désormais pris corps dans le secteur médico- social. Selon l’Agence nationale de l’évaluation et de la qualité des établissements et services sociaux et médico-sociaux (ANESM) « la bientraitance est une démarche qui vise le bien-être des

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usagers en gardant à l’esprit le risque de maltraitance ». Son objectif est de repenser les organisations à partir de l’expérience concrète des usagers pour faire vivre leurs droits. Le critère 10A du manuel V2010 propose un engagement et une mobilisation de l’encadrement et des instances autour de la notion de bientraitance au travers de la formation des professionnels et d’actions de dépistage et de prévention de la maltraitance.   Question d’un auditeur Le manque de formation continue du personnel hospitalier, notamment la formation aux nouvelles lois, n’incite pas à la prise en compte de la maltraitance. Or, les budgets de formation interne se réduisent comme peau de chagrin. Peut-on lutter contre la maltraitance sans aborder la question du déficit financier des hôpitaux ? Des contraintes s’imposent aux professionnels en raison des budgets restreints dont disposent les hôpitaux, mais certaines modalités organisationnelles, à moyens équivalents, sont plus respectueuses des patients. Dans plusieurs établissements, cette préoccupation de la bientraitance a été permanente. Elle ne dépend pas uniquement des moyens, mais d’un savoir être et de la gestion des ressources humaines.   Le fonctionnement de la représentation des usagers   L’objectif de la V2010 est d’offrir au système de santé un dispositif qui apporte une réponse pertinente et équilibrée aux attentes des usagers, des professionnels de santé et des pouvoirs publics. L’établissement doit donc mettre en place une procédure de recueil des attentes des patients pour atteindre cet objectif et permettre aux représentants des usagers d’évaluer la qualité des actions menées. Le nouveau manuel recense un certain nombre de critères qui intéressent directement les patients. La plupart d’entre eux citent, comme indicateur de performance, la participation de la Commission des relations des usagers, de la qualité et de la prise en charge (CRUQ-PC). La loi du 4 mars 2002 avait confié à cette commission trois objectifs :    au respect des droits des usagers et faciliter leurs démarches ; veiller  par ses avis et ses propositions, à l’amélioration de la politique d’accueil et de contribuer, prise en charge des patients et de leurs proches ;  compte de l’ensemble de son bilan, analyse et propositions dans un rapport annuel. rendre   Il est cependant difficile pour les représentants des usagers d’analyser les plaintes, réclamations ou éloges. Parfois, un établissement n’autorise pas l’accès à l’ensemble de la plainte sous prétexte qu’il s’agit d’un dossier médical. Or, le représentant des usagers, qui est soumis à un devoir de confidentialité, doit avoir accès à l’ensemble des plaintes et réclamations dans leur intégralité pour les exploiter dans une démarche qualité. L’analyse des rapports d’activité des établissements montre que peu d’entre eux élaborent des recommandations pour améliorer les pratiques. En outre, peu d’établissements ont participé, avec la CRUQ-PC, à l’élaboration d’outils de mesure de la satisfaction des usagers. Par ailleurs, les représentants des usagers disposent rarement d’une information sur le suivi des rapports de certification. L’hôpital doit également s’interroger sur les conditions mises en place (dates et horaires des réunions) pour permettre aux représentants des usagers de mener à bien leur action de représentation. Enfin dans la V2010, les experts pourront rencontrer les représentants des usagers, mais également les membres des associations de bénévoles et les usagers hospitalisés au moment de la visite de la certification. Le regard croisé du représentant des usagers, des associations de bénévoles au sein des services et de l’usager permettra aux experts visiteurs d’avoir une vision

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plus précise de la situation de l’établissement à l’égard des droits des usagers et de la qualité de la prise en charge.   La place des usagers dans le manuel V2010   Cette question a fait l’objet d’une réflexion avec les représentants des usagers. Dans le manuel de la certification, un critère spécifique définit trois niveaux concernant les usagers : la représentation institutionnelle, la place des associations et le recueil des attentes des usagers. La volonté de reconnaître et de promouvoir le rôle des CRUQ-PC dans l’amélioration de la qualité est un axe fort des travaux préparatoires de la procédure V2010 (auto-évaluation et guide de visite). En revanche, la place des associations de bénévoles dans la procédure reste à penser avec les représentants des usagers.  

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