Risque de glissement sous les barrières dont la traverse inférieure est libre en translation verticale 24/01/2008  : Complément à la mise au point

Afssaps

Description

Les barrières de lit sont à l’origine de nombreux accidents : entre 2006 et 2011, l’Agence a reçu 115 signalements concernant la chute ou le piégeage d’un patient lié aux barrières de son lit médical adulte, dont 27 ont entraîné le décès du patient concerné.Les signalements de matériovigilance relatifs aux chutes et/ou piégeages liés aux barrières de lits font l’objet d’un traitement spécifique de manière à rendre possible une étude globale du risque.Cette étude a été prise en compte dans le cadre des travaux de révision des normes ayant abouti à l’élaboration de la norme NF EN 60601-2-52 « Exigences particulières de sécurité de base et de performances essentielles de lits médicaux » dont le paragraphe 201.9.1.101 apporte des améliorations sécuritaires concernant le risque de piégeage des patients.Etant donnée l’importance de cette amélioration de la sécurité, l’Agence a pris une décision de police sanitaire, visant à limiter la mise sur le marché, la distribution et l’importation aux barrières conformes au paragraphe de cette norme traitant du risque de piégeage, à compter du 1er juin 2012.Ces questionnaires sont à transmettre par fax au : 01 55 87 37 02Sécurité des lits médicaux - Risque de chute et / ou piégeage de patients lié aux barrières de lit
24/01/2008

Informations

• Publié par: ansm-securite-des-lits-medicaux
• Publié le: 24 janvier 2008
• Nombre de lectures: 18
• Licence : En savoir +
  Paternité, pas d'utilisation commerciale, pas de modification
• Langue: Français

Extrait

        Identification d’un risque particulier de piègeage sous une barrière de lit médical dont la traverse inférieure est libre en translation verticale RECOMMANDATION DE SECURITE 

    1. CONTEXTE :    L’Afssaps a diffusé en janvier 2006 un document sur la « bonne utilisation des barrières de lit » en réponse à de nombreux accidents de piégeage de patients dans les barrières de lits médicaux. En complément à ce document et suite au décès d’un patient en 2007, nous souhaitons attirer votre attention plus particulièrement sur un type de barrière ayant déjà causé le décès d’un patient en 2000.   La société concernée a adressé un courrier de recommandation de remplacement ou de mise en conformité de ces barrières. Ce courrier est téléchargeable dans la rubrique alertes/ info-reco du site internet de l’Afssaps.   Cependant, il est possible que des barrières de conception similaire aient été commercialisées, notamment dans la période précédant la parution des normes NF EN 60601-2-38 et son amendement 1, définissant des critères de sécurité pour les barrières de lits médicaux.   Les dispositifs concernés sont des barrières pleine longueur, composées de 2 traverses : - une traverse supérieure avec un système de verrouillage permettant le blocage en position haute ; - une traverse inférieure libre en translation verticale lorsque la barrière est en position haute.     Il existe un risque important de piéageage du patient, par glissement sous la barrière, dans l’espace situé entre le sommier et la traverse inférieure de la barrière. En effet, cet espace peut dépasser largement la limite des 120 mm définie par les normes actuellement en vigueur, lorsque la traverse inférieure est remontée au contact de la traverse supérieure, par la force exercée par le corps du patient. Le patient peut tomber et éventuellement rester coincé au niveau du cou.     2. RECOMMANDATIONS :    Compte tenu du risque de piégeage encouru par les patients, nous vous recommandons vivement de remplacer ce type de barrières. Nous vous demandons de bien vouloir signaler à l’Afssaps si vous identifiez des barrières de cette conception.