5 LEGRAIN médicaments

De
Publié par

5 LEGRAIN médicaments

Publié le : jeudi 21 juillet 2011
Lecture(s) : 221
Nombre de pages : 9
Voir plus Voir moins
Les médicaments du sujet âgé et les risques avec l’anesthésie
S. DELPIERRE, S. LEGRAIN
Comment se caractérise la consommation médicamenteuse des personnes âgées et quelle est son évolution depuis trente ans ?
Les dernières données de consommation médicamenteuse sont issues de l’Enquête Santé et Protection Sociale (ESPS) réalisée en 2002 chez les sujets âgés vivant à domicile par l’Institut de Recherche en Economie de la Santé (IRDES) [1]. Cette enquête étudie la consommation un jour donné et ne permet donc pas de comparaison directe avec les enquêtes précédentes. En effet, celles-ci s’intéressaient à la consommation pendant un mois pour l’enquête de 2000 et trois mois pour les enquêtes décennales antérieures du Centre de Recherche d’Etude et Documentation en Economie de la Santé (CREDES). En 2002, le taux de consommateurs de médicaments (prescrits et non prescrits) sur une journée est de 85,6 % chez les sujets âgés de 65 ans et plus [1]. 82,2 % ont consommé au moins un médicament prescrit et 3,4 % au moins un médicament non prescrit. Le taux de consommateurs de médicaments prescrits augmente avec l’âge (57,1 % de 50 à 59 ans, 74,9 % de 60 à 69 ans, 82,4 % de 70 à 79 ans et 87 % à partir de 80 ans). A l’inverse, le taux de consommateurs de médicaments non prescrits diminue avec l’âge (5,9 % de 50 à 59 ans, 4,4 % de 60 à 69 ans, 4,1 % de 70 à 79 ans et 1,4 % à partir de 80 ans). Les raisons de cette baisse de l’automédication au grand âge ne sont pas bien connues alors que cette diminution est retrouvée dès les enquêtes du début des années 1980. Les sujets de 65 ans et plus consomment en moyenne 3,9 médicaments différents en une journée. Ce chiffre s’élève à 4,4 pour les sujets âgés de 80 ans et plus.
Correspondance :Service de Médecine Gériatrique, Hôpital Bichat-Claude Bernard, 46, rue Henri-Huchard, 75877 Paris Cedex 18, France, e-mail : geriatrie.sec@bch.ap-hop-paris.fr
323
Cette augmentation de la consommation médicamenteuse avec l’âge est relativement récente, comme en témoignent les enquêtes décennales INSEE-CREDES qui se sont intéressées à l’acquisition sur trois mois de médicaments par des sujets vivant au domicile [2]. La courbe de consommation montre que le nombre de médicaments acquis augmente dans le groupe des sujets de 80 ans et plus, essentiellement à partir de l’enquête de 1980 à 1981(Fig. 1, 2).
90
80
70
60
50
40
30
20
10
Évolution du nombre de boîtes acquises par personne et par an
Hommes
0 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90100 Age Fig. 1.
90
80
70
60
50
40
30
20
10
Évolution du nombre de boîtes acquises par personne et par an
Hommes
0 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90100 Age Fig. 2.
324
1970 1980 1991
1970 1980 1991
Entre 1970 et 1991, l’augmentation a porté essentiellement sur le nombre de conditionnements achetés par les très âgés. Le taux a été multiplié de 109 % chez les plus de 80 ans. Cela concernait essentiellement les médicaments cardio-vasculaires, les anti-diabétiques et les collyres, notamment bêta-bloquants. Ainsi, une polymédication apparaît dans les années 1990, dont le premier déterminant est la polypathologie, elle-même fortement liée à l’âge.
Comment se décline la consommation médicamenteuse, prescrite ou non, chez les sujets âgés de 65 ans et plus ? En tête viennent les médicaments à visée cardio-vasculaire, 67 % de la consommation en 2002versus51 % en 2000, puis les médicaments soignant le sang et les organes hématopoïétiques, 41,6 %versus14 %, puis les médicaments du système nerveux central (incluant les antalgiques), 23,3 %versuset,21 % enfin, les psycholeptiques, 22,5 %versus16 %. de laAinsi, l’augmentation consommation médicamenteuse concerne l’ensemble des classes thérapeutiques. D’après l’Enquête Santé et Protection Sociale (ESPS) du CREDES pour l’année 2000, 51 % des personnes de 55 ans et plus avaient acheté en un mois au moins un médicament cardio-vasculaire [3]. Dans cette classe, venaient en tête les inhibiteurs de l’enzyme de conversion et les sartans, puis les hypolipémiants et les anti-athéromateux, puis les digitaliques et les anti-arythmiques et, enfin, les vasodilatateurs nitrés. La deuxième classe la plus prescrite était constituée par les médicaments du système nerveux central, 21 % des sujets âgés en avaient acquis dans le mois. On relevait ensuite les médicaments concernant l’appareil digestif (17 %), l’appareil locomoteur (16 %) et les psychotropes (16 %). Le premier poste médicamenteux en termes ® ® de volume chez les sujets âgés était le Di-Antalvic suivi du Kardégic , du ® ® Doliprane , puis du Vastarel . Parmi les trente médicaments les plus achetés, il y avait six antalgiques, trois vasodilatateurs et trois veinotoniques. Si les ® médicaments étaient classés en termes de dépenses, le Mopral venait en tête, ® ® ® suivi du Zocor , du Vastarel et du Tanakan . Concernant les prescripteurs, 91 % des séances de généralistes donnaient lieu à la rédaction d’une ordonnance, alors que ceci ne concernait que 56 % des spécialistes.
La polymédication observée chez les sujets âgés est-elle légitime ?
Cette question est importante, car le nombre de médicaments pris par un sujet âgé augmente le risque iatrogénique lié à l’ensemble du traitement [4], diminue très probablement la qualité de l’observance [3] et, de plus, a un coût économique certain. Il est intéressant de voir que, dans la littérature anglo-saxonne, la réflexion sur la prescription médicamenteuse chez le sujet âgé s’articule autour de trois axes dénommés ainsi en anglo-saxon : l’underuse, lemisuseet l’overuse. C’est
325
autour de ces trois axes que s’est initiée une réflexion sur la mise en place d’indicateurs de qualité de soins concernant la prescription médicamenteuse chez le sujet âgé. En France, malheureusement, la réflexion se limite souvent à la iatrogénie et à la façon de l’éviter, ainsi qu’à la limitation de la polymédication.
L’underuse L’underuseest défini comme l’absence d’instauration d’un traitement efficace chez les sujets ayant une pathologie pour laquelle une ou plusieurs classes médicamenteuses ont démontré leur efficacité. Certes, les sujets âgés,a fortioriles très âgés et les très malades, sont peu représentés dans les essais cliniques. Il faut cependant noter que, très souvent, les bénéfices démontrés chez les adultes jeunes existent chez les plus vieux, et sont même parfois supérieurs. Ceci est particulièrement vérifié dans le domaine cardio-vasculaire. Il est également connu que les essais cliniques s’intéressent très peu à la tolérance des traitements médicamenteux étudiés. Ceci pose une réelle difficulté pour le prescripteur qui n’est pas à même de juger de façon précise le rapport bénéfice-risque pour son patient. Il n’en demeure pas moins, et ceci est souligné par de nombreux articles anglo-saxons depuis cinq ans, que de nombreuses pathologies sont sous-traitées actuellement chez les sujets âgés et très âgés. Les principales pathologies relevées sont les suivantes : l’insuffisance coronaire, avec un déficit de prescription des antiagrégants plaquettaires et des bêta-bloquants ; l’insuffisance cardiaque avec dysfonction systolique, avec une sous-prescription des inhibiteurs de l’enzyme de conversion ; l’arythmie complète par fibrillation auriculaire non valvulaire, avec une sous-prescription des anti-vitamine K ; la dépression du sujet âgé, avec une insuffisance de traitement par antidépresseurs ; l’ostéoporose fracturaire, avec la sous-utilisation du calcium, de la vitamine D et des bi-phosphonates ; les douleurs cancéreuses, avec la sous-utilisation de la morphine. Des études réalisées auprès des bénéficiaires du systèmeMedicare de l’ensemble des états américains se sont intéressées à la qualité des soins reçus par ces patients [5]. Parmi les vingt-deux indicateurs de processus retenus au niveau national, huit concernent l’underuse. Ce thème n’est actuellement pas du tout retenu comme priorité nationale en France, ce qui est certainement préjudiciable pour les sujets âgés.
Lemisuse Lemisuseest l’utilisation de médicaments dont les risques dépassent les bénéfices attendus. Le premier à avoir réfléchi sur ce concept est Beers qui a établi, dès 1991, pour les personnes âgées ennursing home, une liste de médicaments dont la prescription n’était pas souhaitée [6]. Cette liste a été progressivement actualisée, la dernière version datant de 2003 [7]. Elle comprend actuellement 48 médicaments, 28 ne devant pas être prescrits quel que soit l’état clinique du patient, et 20 sont contre-indiqués en présence de co-morbidités définies. Cette liste a été largement utilisée au niveau international pour évaluer la qualité de la prescription au niveau des maisons de retraite, des services hospitaliers et, plus récemment, dans des populations ambulatoires.
326
Cette liste a également été très critiquée car il apparaît à l’évidence que, chez certains patients, certains médicaments proscrits ont pourtant le meilleur rapport bénéfice-risque et qu’il n’est donc pas logique de les interdire [8]. L’utilisation individuelle de cette liste n’a d’ailleurs jamais été proposée par Beers et ses collaborateurs. Une révision française de cette liste a été faite afin de l’appliquer à la population ambulatoire incluse dans l’étude 3 Cités (3C), cohorte suivie pour évaluer les facteurs de risque vasculaire sur le déclin cognitif [9]. La liste de Beers a été revue par un panel d’experts (épidémiologistes, pharmaciens et gériatres) afin de tenir compte de certaines spécificités de la prescription française. Quelques autres critères ont été adjoints à cette liste révisée, comme par exemple la co-prescription de deux benzodiazépines ou de deux anti-inflammatoires non stéroïdiens. Le taux des sujets âgés recevant en ville un médicament inapproprié est de 38,7 %. Ce chiffre rejoint celui de la littérature. 5,4 % des sujets prenaient du dextropropoxyphène et 6,4 % un médicament ayant un effet anticholinergique. Il faut savoir que, dans la dernière liste de Beers publiée en 2003, la prescription de dextropropoxyphène est déconseillée en raison du faible gain antalgique par rapport au paracétamol et de sa médiocre tolérance chez le sujet âgé (constipation, nausées, somnolence, confusion chez les sujets déments). Les benzodiazépines à demi-vie longue, soit estimée supérieure à 20 heures, ne doivent pas être prescrites chez les sujets âgés. Dans l’étude 3C, 9,4 % en prenaient pourtant.
L’overuse Il s’agit de l’utilisation de médicaments prescrits en l’absence d’indication (l’indication n’a jamais existé ou n’existe plus) ou qui n’ont pas prouvé leur efficacité (service médical rendu insuffisant ou SMR). L’enquête ESPES 2000 avait montré que, parmi les trente médicaments les plus prescrits en France, huit d’entre eux avait un SMR insuffisant. Il faut rappeler que le SMR est attribué par avis de la commission de la transparence et que la quasi-totalité des médicaments remboursables par l’assurance maladie a bénéficié d’une révision de son SMR depuis juin 2001. Près de 20 % des médicaments remboursables en France ont un niveau de SMR insuffisant. Une étude publiée en 2003 a été réalisée de décembre 2001 à novembre 2002 auprès du régime d’assurance maladie des professions indépendantes [10]. Au cours de cette période, les montants dépensés, quel que soit le niveau de SMR, ont été de 952 000 euros et les montants remboursés de 700 000 euros. Les médicaments avec SMR insuffisants représentent globalement pour la CANAM 9,36 % des montants dépensés et 6,36 % des montants remboursés. En proportion, la consommation de médicaments à SMR insuffisant est plus élevée chez les femmes que chez les hommes (12,07 %versus6,82 % chez les hommes). Elle est également plus importante après 60 ans (10,10 %). Chez les 80 ans et plus, une étude de l’IRDES en 2001 a montré que 40 % des ordonnances comprenaient au moins un médicament avec SMR insuffisant [11]. Les patients relevant en ALD se caractérisent par des dépenses de médicament SMR insuffisant, proportionnellement moins élevées (6,81 %) que le reste de la population étudiée (11,37 %) [130].
327
Plus de la moitié des dépenses des médicaments avec un SMR insuffisant correspondent aux veino-toniques (30 %) et aux vasodilatateurs (24,73 %). Dans l’étude 3C, ces derniers étaient pris par 23,4 % de la population étudiée. La mutualité sociale agricole a récemment entrepris une démarche auprès des prescripteurs de médicaments qualifiés de SMR insuffisants, et notamment de vasodilatateurs cérébraux. Lors d’une telle prescription, le prescripteur reçoit une fiche destinée à l’informer sur le faible rapport bénéfice-risque du médicament qu’il vient de prescrire afin de l’inciter à revoir sa prescription. La deuxième situation d’overuseest l’absence d’indication du médicament. Ceci est souvent le cas pour les benzodiazépines, en raison de la méconnaissance devant une anxiété souvent au premier plan, d’un syndrome dépressif justifiant un traitement anti-dépresseur. L’enquête nationale de l’assurance maladie en l’an 2000, basée sur les remboursements auprès des sujets prenant au moins un médicament psychotrope, a montré que 9,7 % de la population française consommait un psychotrope [12]. La première classe consommée était les anxiolytiques (17,4 %). Le taux annuel de consommateurs d’anxiolytiques et d’hypnotiques augmentait avec l’âge et était plus important chez les femmes. Ainsi, 35 % des femmes âgées de 80 ans et plus prennent un anxiolytique, et 22,6 % un hypnotique, alors que ceci ne concerne respectivement que 20,3 % et 15,6 % des hommes de la même classe d’âge. L’overuseconcerne aussi les traitements au long cours par inhibiteurs de la pompe à protons, prescrits parfois devant de simples symptômes digestifs hauts ou plus souvent prolongés indûment après une pathologie ulcéreuse gastro-duodénale. Ceci s’explique par l’excellent profil de tolérance des IPP. La primo-prescription se doit donc d’être mûrement réfléchie. Cet “excès de traitement” montre tout d’abord l’importance d’avoir une démarche diagnostique précise avant de prescrire. Par ailleurs, il est nécessaire de revoir régulièrement les indications et les traitements, au moins sur une base annuelle, pour un sujet âgé. Il est également indispensable que les prescripteurs réfléchissent à une stratégie d’arrêt des traitements inutiles, tant vis-à-vis du malade que vis-à-vis des autres prescripteurs, afin que cet arrêt puisse s’inscrire dans les faits.
Quelles conséquences pour l’anesthésiste en phase périopératoire de la consommation médicamenteuse ainsi décrite chez le sujet âgé ?
Les conséquences de ces modalités inadéquates de prescription chez les personnes âgées peuvent être importantes, tant sur le plan de la mortalité que sur celui de la morbidité périopératoires. Nous allons les illustrer à travers trois exemples pouvant se rencontrer en pratique quotidienne : la sous-utilisation des bêta-bloquants et des anti-hypertenseurs et la sur-utilisation des benzodiazépines. Le bénéfice apporté par les bêta-bloquants chez les insuffisants coronariens a été clairement démontré, tant sur la survie que sur la récidive ischémique.
328
L’utilisation de ces médicaments dans cette indication a fait l’objet de recommandations françaises et européennes et, grâce à des actions de sensibilisation, un impact positif a été relevé sur la pratique clinique quotidienne. Ainsi, en France, le nombre de patients de plus de 65 ans bénéficiant de bêta-bloquants en post IdM s’est accru de 12 % en cinq ans, atteignant 76 % en 2000. De nombreux travaux en anesthésie soulignent l’intérêt de cette démarche [13]. Cependant, il persiste une sous-utilisation de ces traitements chez les patients âgés coronariens. Selon les études, 20 à 50 % des 65 ans et plus ne bénéficient pas de bêta-bloquants en post-infarctus et ce, sans contre-indications retrouvées [14]. Le risque relatif de ne pas bénéficier de ces traitements augmente avec l’âge, passant de 0,56 entre 65 et 74 ans à 0,86 à partir de 85 ans [15]. Pourtant, même chez les plus de 85 ans, cette sous-utilisation entraîne une sur-mortalité à deux ans et une augmentation des réhospitalisations [14]. Les conséquences en anesthésie peuvent être importantes. En effet, d’une part l’incidence périopératoire des infarctus du myocarde chez les coronariens âgés apparaît supérieure à celle de la population générale, d’autre part les modalités d’introduction des bêta-bloquants en préopératoire restent encore discutées [13, 16]. Il apparaît donc nécessaire d’optimiser les prescriptions dans ces tranches d’âge à haut risque d’underuse. Une deuxième illustration est l’insuffisance de traitement de l’HTA systolique chez les sujets âgés. L’intérêt de cette prise en charge est pourtant étayée par de nombreuses études et méta-analyses. Elle permet une diminution de 26 % de l’incidence des événements cardio-vasculaires [17]. Cependant, l’âge apparaît là aussi comme le principal facteur prédictif indépendant d’absence ou d’insuffisance de traitement. Même au sein d’une population ciblée telle celle des patients post IdM, pontage ou angioplastie, l’âge est le facteur déterminant principal d’un mauvais contrôle de la pression artérielle systolique [18]. Ainsi, 59 % de ces patients ont une pression artérielle systolique bien contrôlée en dessous de 50 ans, contre 32 % seulement entre 61 et 74 ans. Au total, certains auteurs estiment que 20 % des sujets âgés seraient exposés à un risque élevé d’accident vasculaire cérébral et d’événements cardio-vasculaires, du fait même de l’absence de prise en charge adéquate [29]. Dans le cadre de l’anesthésie, les patients hypertendus non traités présenteraient un risque accru d’événements cardio-vasculaires post-opératoires [19]. L’hypertension artérielle du sujet âgé doit, à l’avenir, être mieux traitée et ce, en amont de l’anesthésie. Le dernier exemple choisi de prescription inadaptée chez les personnes âgées est représenté par les benzodiazépines. Ces prescriptions s’observent souvent dans un contexte où les risques dépassent les bénéfices attendus ou en l’absence d’indication. Ainsi, les benzodiazépines sont majoritairement consommées en France par les personnes âgées alors que l’incidence des troubles anxieux semble plus faible dans cette population que chez les sujets jeunes [12]. Elles sont pourtant reconnues comme facteur de risque de chutes, de confusion et d’épisodes délirants chez ces sujets âgés. En anesthésie, la consommation de benzodiazépines, mais aussi l’âge en lui-même, ont été isolés comme facteurs de risque de confusion post-opératoire, voire de dysfonction cognitive [20]. Le sevrage de ces thérapeutiques reste délicat pour les anesthésistes car, en particulier lors de médicaments à demi-vie longue, il pourrait exposer à la survenue de manifestations de sevrage de type confusion
329
post-opératoire. Il est donc souhaitable de mieux former les médecins, notamment les généralistes, au diagnostic de dépression chez le sujet âgé, souvent masqué par un syndrome anxieux au premier plan. En cas de prescription justifiée, il devra être préféré des benzodiazépines à demi-vie inférieure à 20 heures et dépourvues de métabolites actifs.
Conclusion
Les patients âgés prennent plus de médicaments que les sujets plus jeunes, et le plus souvent de façon légitime du fait de leur polypathologie. Cependant, pour certaines pathologies, il existe une sous-prescription de médicaments pourtant démontrés efficaces chez le sujet âgé. A l’inverse, des médicaments sont prescrits en excès, soit parce qu’ils ne sont pas indiqués, soit parce qu’ils ont un service médical rendu insuffisant. Enfin, certains médicaments dont le rapport bénéfice-risque est défavorable chez le sujet âgé, restent très prescrits. Ces utilisations inadéquates engendrent de réelles difficultés pour les anesthésistes et pourraient constituer un facteur de morbi-mortalité périopératoire. Il y a donc une véritable urgence à optimiser les traitements médicamenteux chez les sujets âgés, en amont de l’anesthésie, par une meilleure formation des médecins généralistes et spécialistes.
BIBLIOGRAPHIE
[1]Auvray L., Doussin A., Le Fur P.- Santé, soins et protection sociale en 2002. Enquête sur la santé et la protection sociale (EPS) France 2002. Centre de Recherche d'Etude et de Documentation en Economie de la Santé, Paris, 2003. [2]Lecomte T.- La consommation pharmaceutique en 1991. Evolution 1970-1980-1991. Centre de Recherche d'Etude et de Documentation en Economie de la Santé, Paris, 1994 ; n° 1030. [3]Auvray L., Sermet C. - Consommations et prescriptions pharmaceutiques chez les personnes âgées. Un état des lieux.Gérontologie et Société, 2002 ;103: 13-27. [4]Atkin P.A., Veitch P.C., Veitch E.N., Ogle S.T.- The epidemiology of serious adverse drug reactions among the elderly.Drugs Aging, 1999 ;14: 141-152. [5]Jencks J.F., Cuerdon T., Burwen D.R., Fleming B., Houck P.M., Kussmaul A.E.et al.- Quality of medical care delivered to medicare beneficiaries.JAMA, 2000 ; 284: 1670-1676. [6]Beers M.H., Ouslander J.G., Rollingher J., Reuben D.B., Beck J.C.- Explicit criteria for determining inapproriate medication use in nursing home residents.Arch. Intern. Med., 1991 ;151: 1825-1832. [7]Fick D.M., Cooper J.W., Wade W.E., Waller J.L., Maclean R., Beers M.H.-Updating the Beers criteria for potentially inappropriate medication use in older adults.Arch. Intern. Med., 2003 ;163: 2716-2724. [8]Knight E.L., Avorn J.- Quality indicators for appropriate medication use in vulnerable elders.Ann. Intern. Med., 2001 ;135: 703-710.
330
[9]LechevallierMichel N., GautierBertrand M., Alpérovitch A., Berr C., Belmin J., Legrain S.et al.- Frequency and risk factors of potentially inappropriate medication use in a community-dwelling elderly population: results from the 3C study.Eur. J. Clin. Pharmacol., 2005 ;60: 813-819. [10]Caisse nationale d'Assurance Maladie des Professions indépendantes(CANAM) -La dépense médicamenteuse en fonction du niveau de service médical rendu (SMR), mars 2003. [11]Naudin F., Sermet C.- La prescription de médicaments à service médical rendu insuffisant en 2001. Bulletin d'information en économie de la santé, juin 2004 ; 82. [12]Lecadet J., Vidal P., Baris B., Vallier N., Fender P., Allemand H.et al.- Médicaments psychotropes : consommation et pratiques de prescription en France métropolitaine. I. Données nationales 2000.Rev. Med. Ass. Maladie, 2003 ;34: 75-84. [13]Danton N., Viale J.P., Gueugniaud P.Y., Lehot J.J., Piriou V.- Administration périopératoire de bêta-bloquants : enquête de pratique.Ann. Fr. Anesth. Réanim., 2004 ;23: 1057-1062. [14]Soumerai S.B., McLaughin T.J.et al.- Adverse outcomes of underuse of bêta-blockers in elderly survivors of acute myocardial infarction.JAMA, 1997 ;277: 115-121. [15]Krumholz H.M., Radford M.J.et al.- National use and effectiveness of bêta-blockers for the treatment of elderly patients after acute myocardial infarction.JAMA, 1998 ;280: 623-629. [16]Priebe H.J.- The aged cardiovascular risk patient.Br. J. Anaesth., 2000 ;85: 763-778. [17]Chaudhry S.I., Krumholz H.M., Foody J.M.- Systolic hypertension in older persons. JAMA, 2004 ;292: 1074-1080. [18]Tyrrell K.S., Wildman R., Newman A., Kuller L.H.- Extent of cardiovascular risk reduction associated with treatment of isolated systolic hypertension.Arch. Intern. Med., 2003 ;163: 2728-2731. [19]Jin F., Chung F.- Minimizing perioperative adverse events in the elderly.Br. J. Anaesth., 2001 ;87: 608-624 [20]Bekker A.Y., Weeks E.J.- Cognitive function after anesthesia in the elderly.Best Pract. Res. Clin. Anesthesiol., 2003 ;17(2): 259-272.
331
Soyez le premier à déposer un commentaire !

17/1000 caractères maximum.