ALD n° 10 - Syndromes drépanocytaires majeurs de l'adulte - ALD n° 10 - PNDS sur Syndromes drépanocytaires majeurs de l'adulte

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Mis en ligne le 02 avr. 2010 L’objectif de ce protocole national de diagnostic et de soins (PNDS) est d’expliciter pour les professionnels de la santé la prise en charge optimale actuelle et le parcours de soins d’un patient atteint de syndrome drépanocytaire majeur admis en ALD au titre de l’ALD 10, hémoglobinopathies invalidantes. Ce PNDS est limité à la prise en charge de l’adulte atteint d’un syndrome drépanocytaire majeur (SDM). Il complète dans ce domaine le PNDS concernant les syndromes drépanocytaires majeurs de l’enfant et de l’adolescent et celui concernant les patients atteints de bêta- thalassémie majeure. L’objectif de ce protocole national de diagnostic et de soins (PNDS) est d’expliciter pour les professionnels de la santé la prise en charge optimale actuelle et le parcours de soins d’un patient atteint de syndrome drépanocytaire majeur admis en ALD au titre de l’ALD 10, hémoglobinopathies invalidantes. Ce PNDS est limité à la prise en charge de l’adulte atteint d’un syndrome drépanocytaire majeur (SDM). Il complète dans ce domaine le PNDS concernant les syndromes drépanocytaires majeurs de l’enfant et de l’adolescent et celui concernant les patients atteints de bêta- thalassémie majeure. Mis en ligne le 02 avr. 2010
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GUIDE - AFFECTION DE LONGUE DURÉE
Syndromes drépanocytaires majeurs
de l’adulte
Protocole national de diagnostic et de soins pour une maladie rare


Janvier 2010
HAS / Service des Maladies chroniques et dispositifs d’accompagnement des malades
Octobre 2009 -1-














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PNDS - ALD 10 - Syndromes drépanocytaires majeurs de l’adulte
Sommaire
Liste des abréviations.................................................................................... 5
Synthèse.......................................................................................................... 6
1. Introduction........................................................................................... 8
1.1. Objectifs.................................................................................................. 8
1.2. Méthode de travail.................................................................................. 8
1.3. Syndromes drépanocytaires majeurs..................................................... 9
2. Diagnostic et évaluation initiale.......................................................... 10
2.1. Caractéristiques générales..................................................................... 10
2.2 Objectifs spécifiques du diagnostic ........................................................ 11
2.3 Professionnels impliqués........................................................................ 11
2.4 Circonstances cliniques du diagnostic et prise en charge ..................... 12
2.5 Examens paracliniques .......................................................................... 12
2.6 Conseil génétique................................................................................... 16
3. Prise en charge thérapeutique............................................................ 18
3.1 Objectifs.................................................................................................. 18
3.2 Professionnels impliqués........................................................................ 18
3.3 Continuité et coordination des soins ...................................................... 19
3.4 Prise en charge des complications aiguës............................................. 20
3.5 Prise en charge des complications chroniques...................................... 34
3.6 Situations particulières ........................................................................... 46
3.7 Traitements de fond................................................................................ 48
3.8 Autres traitements .................................................................................. 53
3.9 Traitements déconseillés........................................................................ 57
3.10 Éducation thérapeutique ........................................................................ 59
3.11 Prise en charge psychologique et sociale.............................................. 68
4. Suivi des patients drépanocytaires adultes ...................................... 70
4.1 Objectifs spécifiques............................................................................... 70
4.2 Professionnels impliqués........................................................................ 70
4.3 Examens paracliniques .......................................................................... 70
ANNEXE 1. Principales références ............................................................... 72
ANNEXE 2. Liste des centres de référence et de compétence pédiatriques
et pour adulte des « syndromes drépanocytaires majeurs » et des
« syndromes thalassémiques majeurs »...................................................... 81
ANNEXE 3. Liste des participants à l’élaboration du PNDS....................... 84

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Janvier 2010 -3- PNDS - ALD 10 - Syndromes drépanocytaires majeurs de l’adulte


Mise à jour des guides et listes ALD
Le protocole national de diagnostic et de soins (PNDS) pour les
syndromes drépanocytaires majeurs a été élaboré par un
groupe de pilotage coordonné par le centre de référence de la
prise en charge de la drépanocytose de l’enfant à l’adulte de
Créteil et Paris, avec le soutien méthodologique de la Haute
Autorité de Santé (HAS), en application des dispositions du
Plan national maladies rares 2005-2008.
Dans le cadre de sa mission relative aux affections de longue
durée, la HAS valide le PNDS. Ce dernier ainsi que la liste des
actes et prestations (LAP) qui en découle sont révisés tous les
trois ans.
Dans l’intervalle, la LAP est actualisée au minimum une fois par
an et disponible sur le site Internet de la HAS
(www.has-sante.fr).
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Janvier 2010 -4- PNDS - ALD 10 - Syndromes drépanocytaires majeurs de l’adulte
Liste des abréviations
AINS Anti-inflammatoire non stéroïdien
ALD Affection de longue durée
AMM Autorisation de mise sur le marché
ANAES Agence nationale d’accréditation et d’évaluation en santé
ATU Autorisation temporaire d’utilisation
BNP Brain natriuretic peptide
BU Bandelette urinaire
CFH Concentration en fer hépatique
CMV Cytomégalovirus
CP Comprimés
CRP C-réactive protéine
CVO Crise vaso-occlusive
DLCO Coefficient de diffusion du CO
DPI Diagnostic pré-implantatoire
DPN Diagnostic prénatal
ECG Électrocardiogramme
EPO Erythropïétine
G PD Glucose-6-phosphate déshydrogénase 6
GR Globule rouge
HAS Haute Autorité de Santé
Hb Hémoglobine
HbS Hémoglobine S
HPLC Chromatographie en phase liquide à haute performance
HTAP Hypertension artérielle pulmonaire
HTLV Human T-lymphotropic virus (rétrovirus)
IEC Inhibiteur de l’enzyme de conversion
IMG Interruption médicale de grossesse
IRM Imagerie par résonance magnétique
IV Intraveineuse
IVG Interruption volontaire de grossesse
LDH Lacticodéshydrogénase
MDPH Maison départementale des personnes handicapées
ONA Ostéonécrose aseptique
PBH Ponction-biopsie hépatique
PCA Patient controlled analgesia
PK Pyruvate kinase
PNDS Protocole national de diagnostic et de soins
Rx Radiographie
SC Sous-cutanée
SDM Syndromes drépanocytaires majeurs
SFBC Société Française de Biologie Clinique
STA Syndrome thoracique aigu
TDM Tomodensitométrie
VGM Volume globulaire moyen
VHB Virus de l’hépatite B
VHC Virus de l’hépatite C
VIH Virus de l'immunodéficience humaine
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Janvier 2010 -5- PNDS - ALD 10 - Syndromes drépanocytaires majeurs de l’adulte
Synthèse
1. La drépanocytose est une maladie génétique autosomique
récessive par mutation du gène de la globine. Cette mutation
induit la synthèse d’une hémoglobine (Hb) anormale l’HbS,
principalement responsable de l’ensemble des manifestations
cliniques vaso-occlusives et d’une hémolyse chronique avec
anémie de degré variable.
2. Les syndromes drépanocytaires majeurs regroupent trois
formes génétiques principales: homozygoties S/S, hétérozygoties
composites S/C et S/ °ou S/ +thalassémies. Les formes les plus
sévères sont les homozygoties S/S ainsi que les
S/ °thalassémies. Ces syndromes affectent principaleme nt les
populations d’Afrique sub-saharienne, des Antilles et d’Afrique
du Nord.
3. La confirmation du diagnostic de la drépanocytose repose sur
l’étude de l’hémoglobine. Celle-ci doit être pratiquée à distance
d’une transfusion et selon les recommandations de la société
française de biologie clinique (SFBC). Elle confirme la présence
d’HbS (90 % chez les homozygotes). Le taux d’HbF résiduelle
ont une incidence sur la fréquence des crises.
4. Les sujets hétérozygotes AS, porteurs d’un trait drépanocytaire,
sont en règle générale asymptomatiques. Ils doivent être
dépistés pour leur donner accès à une information génétique. Un
dépistage néonatal ciblé a été mis en place en France depuis
l’année 2000.
5. Un conseil génétique est utile et doit être proposé aux couples à
risque. Son principal objectif est de donner aux parents toutes
les informations leur permettant d’exercer un libre choix éclairé et
le cas échéant, de recourir au diagnostic prénatal
6. La drépanocytose de l’adulte est une maladie complexe, de prise
en charge nécessairement multidisciplinaire.
7. Le diagnostic et l’annonce de la maladie, la prescription des
traitements spécifiques, l’organisation du suivi pluridisciplinaire
clinique et paraclinique reviennent au médecin spécialisé dans la
prise en charge de la drépanocytose. Ce dernier intervient en
coordination avec le médecin traitant qui joue un rôle essentiel
notamment pour la prise en charge des aspects psychologiques,
la surveillance thérapeutique, la conduite du programme vaccinal
et la reconnaissance des situations d’urgence.
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Janvier 2010 -6-
bbbbPNDS - ALD 10 - Syndromes drépanocytaires majeurs de l’adulte
8. Des complications aiguës telles notamment que crises
vaso-occlusives, syndromes thoraciques aigus, priapisme et
accidents vasculaires cérébraux constituent des urgences
thérapeutiques.
9. Le traitement comporte généralement une supplémentation en
acide folique. La mise à jour du calendrier vaccinal (anti
pneumococcique, anti-hépatite B, antigrippal, etc) et le dépistage
des complications sont essentiels.
10. Les traitements de fond actuellement disponibles sont ceux qui
traitent l’anémie (transfusions sanguines) et ceux qui permettent
de diminuer les taux d’HbS (hydroxycarbamide et échanges
transfusionnels). Leurs limitations et effets indésirables les font
réserver à certains patients sur avis du médecin spécialisé dans
la prise en charge de la drépanocytose.
11. La greffe de cellules souches hématopoïétiques constitue
actuellement la seule approche thérapeutique curatrice.
Réservée aux formes graves, elle est généralement effectuée à
partir d’un donneur HLA identique issu de la fratrie.
12. L’espérance de vie des patients drépanocytaires augmente
régulièrement avec l’amélioration de la prise en charge et les
mesures préventives mises en place. Le corollaire en est une
fréquence accrue des complications chroniques telles que les
insuffisances rénale, cardiaque et hépatique pouvant très
rarement nécessiter un recours à une transplantation d’organe.
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Janvier 2010 -7- PNDS - ALD 10 - Syndromes drépanocytaires majeurs de l’adulte
1. Introduction
1.1. Objectifs
L’objectif de ce protocole national de diagnostic et de soins (PNDS)
est d’expliciter pour les professionnels de la santé la prise en charge
optimale actuelle et le parcours de soins d’un patient atteint de
syndrome drépanocytaire majeur admis en ALD au titre de l’ALD 10,
hémoglobinopathies invalidantes. Ce PNDS est limité à la prise en
charge de l’adulte atteint d’un syndrome drépanocytaire majeur
(SDM). Il complète dans ce domaine le PNDS concernant les
syndromes drépanocytaires majeurs de l’enfant et de l’adolescent et
celui concernant les patients atteints de bêta- thalassémie majeure.
C’est un outil pragmatique auquel le médecin traitant peut se référer
pour la prise en charge de la maladie ou ses complications en
concertation avec le médecin spécialiste.
Le PNDS ne peut cependant envisager tous les cas
spécifiques, toutes les particularités thérapeutiques et comorbidités. Il
ne peut pas revendiquer l’exhaustivité des conduites de prise en
charge possibles ni se substituer à la responsabilité individuelle du
médecin vis-à-vis de son patient. La collaboration avec un centre de
référence ou de compétence pour un recours diagnostique ou
thérapeutique reste indispensable.
Le médecin traitant peut s’y référer pour établir le protocole de soins,
il ne dispense pas d’une collaboration avec le centre de référence ou
de compétence.
1.2. Méthode de travail
Le contenu de ce PNDS est en cohérence avec la recommandation
HAS 2005 pour la prise en charge de l’enfant et de l’adolescent
drépanocytaires. Il s’appuie sur les recommandations spécifiques
pour la prise en charge des complications chez l’adulte rédigées par
les groupes de travail spécialisés des différents centres de référence
et de compétence des syndromes drépanocytaires majeurs (cf.
annexes 2 et 3).
Ces recommandations/fiches de synthèse sont consultables en ligne
sur le site http://www.internistes.org/spip.php/article126. En raison du
manque de données dans les publications concernant les adultes,
elles font largement appel à des consensus professionnels. Par
ailleurs, seules les propositions thérapeutiques définies dans le cadre
de l’AMM et des Protocoles Thérapeutiques Temporaires (PTT) ont
fait l’objet d’une relecture de l’Afssaps.
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Janvier 2010 -8- PNDS - ALD 10 - Syndromes drépanocytaires majeurs de l’adulte
1.3. Syndromes drépanocytaires majeurs
1.3.1 La physiopathologie de la drépanocytose
Les SDM sont des maladies génétiques de transmission autosomique
récessive. Une mutation unique induit la fabrication d’une
hémoglobine (Hb) anormale l’HbS, principalement responsable de
l’ensemble des manifestations cliniques. L’HbS est due à une
mutation portant sur le 6ème acide aminé de la chaîne de
l’hémoglobine (remplacement de l’acide glutamique par la valine).
Cette HbS peut se polymériser dans certaines circonstances. La
polymérisation intracellulaire est favorisée par une hypoxie, une
déshydratation, une acidose ou une hyperthermie. La polymérisation
se produit à partir d’une concentration seuil de désoxy-HbS. Elle est
réversible lors de la réoxygénation.
Les hématies déformées par la présence de polymères prennent une
forme de faux (falciformation). Les hématies ayant subi plusieurs
cycles de désoxygénation sont fragilisées et il s’ensuit une hémolyse
chronique. Les hématies drépanocytaires ont une déformabilité
diminuée de façon variable selon le génotype et, chez un même
patient, selon les conditions cliniques et physiologiques.
Le recrutement d’hématies peu déformables constitue le facteur
principal des accidents vaso-occlusifs qui se produisent de façon
privilégiée dans la microcirculation post-capillaire. D’autres
phénomènes tels que l‘augmentation de l’adhésion des globules
rouges à l’endothélium vasculaire sont également impliqués dans le
processus vaso-occlusif. Le caractère systémique de la
drépanocytose s’explique par le fait que ces phénomènes peuvent
potentiellement intéresser tous les organes vascularisés.
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Janvier 2010 -9-
bPNDS - ALD 10 - Syndromes drépanocytaires majeurs de l’adulte
1.3.2 Les différents syndromes drépanocytaires majeurs
L’état homozygote est la forme la plus fréquente de cette affection
mais d’autres allèles des gènes ß de l’Hb peuvent s’associer à
l’HbS et induire un SDM. Les SDM comportent les formes
suivantes :
• La drépanocytose homozygote S/S (forme la plus fréquence et la
plus sévère).
• Les drépanocytoses hétérozygotes composites S/C,
S/β°thalassémie et S/β+thalassémie.
• Plus rarement les drépanocytoses hétérozygotes composites
SD , SO S C, ou les hétérozygoties symptomatiques Punjab Arab, Antilles
S , etc. Antilles
En revanche, les sujets hétérozygotes dits AS sont asymptomatiques
et ne présentent pas les complications de la maladie. Ils ne relèvent
pas de l’ALD 10 et ne doivent pas être désignés comme
drépanocytaires. Quelques très rare cas demandent une expertise
biologique et clinique en centre de référence ou de compétence.
2. Diagnostic et évaluation initiale
2.1. Caractéristiques générales
Le diagnostic repose sur l’étude de l’hémoglobine qui doit être
pratiquée à distance d’une transfusion (3 mois) et selon les
recommandations de la société française de biologie clinique (SFBC).
La méthode de référence pour le diagnostic est actuellement
l’isoélectrofocalisation, qui remplace l’électrophorèse sur acétate de
cellulose à pH alcalin. Elle permet de séparer des hémoglobines de
migration identique et pH isoélectriques différents avec une bonne
sensibilité et une bonne spécificité. Une électrophorèse en citrate
d’agar à pH acide en est le complément indispensable.
Le test de solubilité met en évidence in vitro la polymérisation de
l’HbS. La quantification des différentes fractions de l’Hb se fait par
chromatographie en phase liquide à haute performance (HPLC).
Ces quatre techniques sont regroupées sous le nom d’étude de
l’hémoglobine. L’analyse confirme l’absence d’HbA (sauf chez les
patients Sβ+thalassémiques), la présence d’HbS et/ou d’HbC, et
indique la proportion d’HbA2 et d’HbF. Il est nécessaire de disposer
d’un hémogramme et d’un bilan martial afin d’interpréter les résultats.
Une étude moléculaire des gènes de globine doit être pratiquée dès
qu’une ambiguité diagnostique apparait malgré les données de
l’étude de l’Hb des parents.
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