Bon usage des antiplaquettaires - Recommandations/argumentaire

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Recommandations - Médicaments
26/06/2012
Publié le : mardi 26 juin 2012
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Bon usage des agents antiplaquettaires
rgumentaire
Juin 2012
 
 
 
andations
RECOMMANDATIONS DE BONNE PRATIQUE   BON USAGE DES AGENTS ANTIPLAQUETTAIRES    ARGUMENTAIRE
Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé, juin 2012
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SOMMAIRE
BON USAGE DES AGENTS ANTIPLAQUETTAIRES ............................................................................................ 1 
1. PHARMACOLOGIE GENERALE DES AGENTS ANTIPLAQUETTAIRES.......................................................... 7 
1.1. MODE D ACTION................................................7........................................................................................... 1.2. LES DIFFERENTS AGENTS ANTIPLAQUETTAIRES............................................................................................. 8 1.2.1.ASPIRINE(ASA) .............................................................................................................................. 8 1.2.2.DIPYRIDAMOLE(DPM) ..................................................................................................................... 8 1.2.3.TICLOPIDINE....................8.....................................................................................CD).................(T 1.2.4.CLOPIDOGREL 9(CGL) ....................................................................................................................... 1.2.5.PRASUGREL(PGL) ......................................................................................................................... 9 1.2.6.TICAGRELOR(TGL) ....................................................................................................................... 10 1.3. PHARMACOLOGIECDES PRINCIPAUX AGENTS ANTIPLAQUETTAIRES DISPONIBLES ENOMPAREE FRANCE....... 10 1.4. INTERACTION DU CLOPIDOGREL AVEC LESINHIBITEURS DE LAPOMPE APROTONS(IPP) .............................. 11 
2. PLACE DES AGENTS ANTIPLAQUETTAIRES DANS LA MALADIE ATHEROMATEUSE .............................. 12 
2.1 PREVENTION PRIMAIRE CHEZ LE PATIENT A CARDIOVASCULAIRE RISQUE....................................................... 12 2.1.1 LE DIABETIQUE..21...................................................................................................................................... 2.2. ATHEROMATOSE ASYMPTOMATIQUE DECOUVERTE DANS LE CADRE D UN DEPISTAGE.................................... 24 2.2.1.PLAQUES CAROTIDES..................................................................................................................... 24 2.2.2.ISCHEMIE SILENCIEUSE MYOCARDIQUE,CAS PARTICULIER DU DIABETIQUE......................................... 24 2.2.3.......A.O.M....2.5........................................................................................I....................................... 2.3. ATHEROMATOSE SYMPTOMATIQUE(PREVENTION SECONDAIRE) ................................................................... 26 2.3.1.CORONAROPATHIE......................................................................................................................... 26 2.3.2.TRONCSSUPRAAORTIQUES ET ARTERES INTRACRANIENNES........................................................... 36 2.3.3.PREVENTION SECONDAIRE APRES UNINFARCTUS CEREBRAL(LACUNE) OUAIT LIE A UNE MICROANGIOPATHIE........43......................................................................................................................... 2.3.4.MALADIE ATHEROSCLEREUSE......................................................................................................... 43 2.3.5.ARTERIOPATHIE OBLITERANTE DES MEMBRES INFERIEURS SYMPTOMATIQUE 45(AOMI) ......................... 2.3.6.AORTE ET SES BRANCHES.............................................................................................................. 49 
3. CARDIOPATHIES EMBOLIGENES .................................................................................................................. 49 
3.1. TROUBLES DU RYTHME SUPRAVENTRICULAIRES.......................................................................................... 49 3.2. FORAMEN OVALE PERMEABLE.................................................................................................................... 53 3.3. APRES REPARATION VALVULAIRE PAR BIOPROTHESE, CHIRURGICALE OU PERCUTANEE, OU ANNULOPLASTIE MITRALE EN RYTHME SINUSAL.................................................................................................. 54 3.3.1.BIOPROTHESE CHIRURGICALE AORTIQUE OU MITRALE,SANS FACTEUR DE RISQUE THROMBOEMBOLIQUE (ABSENCE DANTECEDENT THROMBO-EMBOLIQUE, PAS DEFA, DE TROUBLE DE LA COAGULATION PAS,FEVGCONSERVEE) ........................................................................................................................................... 55 3.3.2.PATIENTS PORTEUR DUNE PROTHESE MECANIQUE.......................................................................... 57 3.3.3.BIOPROTHESE PERCUTANEETAVI(ENDOPROTHESE)....................................................................... 58 3.3.4.PVALVULAIRE MITRALE SANS FACTEUR DE RISQUE THROMBOEMBOLIQUELASTIE ................................ 59 3.4. CARDIOPATHIES HYPOKINETIQUES AVEC DYSFONCTIONVGSEVERE............................................................ 59 
4. AUTRES MALADIES PROTHROMBOTIQUES NON ATHEROMATEUSES .................................................... 60 
4.1. LES VASCULARITES................................60.................................................................................................... 4.1.1.MALADIEDEBEHCET...................................................................................................................... 60 4.1.2.MALADIE DEKAWASAKI.................................................................................................................. 60 ................................................................ 4.1.3.ARTERITE GIGANTO-CELLULAIRE 61... .................................. 4.2. TROUBLES DE L HEMOSTASE...................................................................................................................... 61 4.2.1.SYNDROME DES ANTIPHOSPHOLIPIDES............................................................................................ 61 
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4.2.2.THROMBOCYTEMIE ESSENTIELLE,MALADIE DEVAQUEZ.................................................................... 63 4.3. MALADIE THROMBO-EMBOLIQUE VEINEUSE................................................................................................. 64 
5. PATHOLOGIES ARTERIELLES AUTRES (NON ATHEROMATEUSES, NON THROMBOTIQUES OU INFLAMMATOIRES) ............................................................................................................................................. 64 
5.1. DISSECTION DES TRONCS SUPRA AORTIQUES ET ANEVRISMES INTRACRANIENS............................................. 64 5.2. PATIENT PORTEUR D UNE ENDOPROTHESE POUR CAUSE NON ATHEROMATEUSE........................................... 66 
6. SITUATIONS PARTICULIERES........................................................................................................................ 69 
6.1. SUJETS AGES.......................................................................96..................................................................... 6.2. PATIENT INSUFFISANT RENAL CHRONIQUE................................................................................................... 71 6.2.1.ACTION ANTI-AGREGANTE............................................................................................................... 71 6.2.2.RISQUE HEMORRAGIQUE................................................................................................................ 72 6.2.3.PROGRESSION DE LIR ................................................................................................................... 72 6.2.4.THROMBOSE DE GREFFON RENAL.................................................................................................... 72 6.2.5.THROMBOSE DUN ACCES VASCULAIRE DHEMODIALYSE................................................................... 72 6.2.6.PREVENTION CARDIOVASCULAIRE AU COURS DE LIR ....................................................................... 72 6.3. GROSSESSE................47.............................................................................................................................. 6.3.1.INDICATIONS................................................................................................................................7..4 6.3.2.TOLERANCE................................................................6.7.................................................................. 6.4. PATIENTHIV ............................................................................................................................................. 77 
7. LIMITES ET PRECAUTIONS DEMPLOI .......................................................................................................... 79 
7.1. REPRISE DES AGENTS ANTIPLAQUETTAIRES APRES COMPLICATIONS HEMORRAGIQUES................................. 79 7.1.1.COMPLICATIONS HEMORRAGIQUES CEREBRALES............................................................................. 79 7.1.2.ESTIMATION DU RAPPORT BENEFICE/RISQUE DE LA REPRISE DES AGENTS ANTIPLAQUETTAIRES APRES COMPLICATION HEMORRAGIQUE EXTRACEREBRALE.................................................................................... 81 7.2.COPRESCRIPTION AVEC LESIPP ................................................................................................................. 82 7.3. GESTION DU RISQUE PERI-OPERATOIRE....................................................................................................... 83 7.3.1.CHIRURGIE«LOURDE»,TOUTES SPECIALITES CONFONDUES........................................................... 83 7.3.2.OTAPHOLLMEIGO........................................................................................................................... 84 7.3.3.UROLOGIE...................................................................................................................................85.. 7.3.4.CHIRURGIE VASCULAIRE................................................................................................................. 85 7.3.5.NEUROCHIRURGIE.......................................................................................................................... 86 7.3.6.ORTHOPEDIE............................................................................86..................................................... 7.3.7.ORL ............................................................................................................................................. 86 7.3.8.CHIRUGIE DENTAIRE....................................................................................................................... 87 7.3.9.DERMATOLOGIE............................................................................................................................. 87 7.3.10.CHIRURGIE DIGESTIVE ET GYNECOLOGIQUE................................................................................... 87 7.3.11.CHIRURGIE CARDIAQUE................................................................................................................ 87 ................................ 7.3.12.CHIRURGIE CHEZ UN PATIENT PORTEUR DE STENT CORONAIRE...................... . 88 7.4.TESTS VISANT A EVALUER L EFFICACITE DE L ANTI AGREGATION PLAQUETTAIRE........................................... 89 
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GROUPE DE TRAVAIL ARTIGOU Jean-Yves, Président, cardiologue, Bobigny ARNOULD Marc-Antoine, chargé de projet, cardiologue, Paris  BOUDALI Lotfi, ANSM CHANU Bernard, diabétologue, Bondy CHOLLEY Bernard, anesthésie-réanimation, Paris DOUCET Jean, gériatrie, Rouen DRICI Milou, pharmacologue, Nice DUMARCET Nathalie, ANSM GROUPE DE LECTURE AZORIN Jacques, chirurgie vasculaire, Bobigny BAGHERI Haleh, pharmacologue, Toulouse BELFORT Paola, généraliste, Paris BELIN Catherine, neurologue, Bobigny CAMELOT Gabriel, chirurgie vasculaire, Besancon CARRIE Didier, cardiologue, Toulouse CHEVALIER Bernard, cardiologue, Massy CUISSET Thomas, cardiologue, Marseille DECOENE Christophe, anesthésiste-réanimateur, Lille DEMERENS Thierry, CNAM, Paris DEPOIX Jean-Pol, anesthésiste-réanimateur, Paris DERAY Gilbert, néphrologue, Paris FERRIERES Jean, cardiologue, Toulouse FRIOCOURT Patrick, interniste, Blois DE KORWIN Jean-Dominique, interniste, Nancy LECOMPTE Thomas, hématologue, Nancy COMITE DE VALIDATION  AMBROSI Pierre, Président, thérapeute, cardiologue, Marseille BALLEREAU Françoise, pharmacien, Nantes BOUQUET Sylvain, généraliste, Villepinte GOICHOT Bernard, médecin Interniste, Strasbourg DE KORWIN Jean-Dominique, médecin Interniste, Nancy  
GOEBEL Françoise, ANSM HELFT Gérard, cardiologie, Paris LIARD François, médecin généraliste, Saint-Epain, MASSOT Julien, anesthésie-réanimation, Paris MONSUEZ Jean-Jacques, cardiologue, Sevran ROSA Anne,anesthésie-réanimation, Paris ROUDAUT Raymond, cardiologue, Pessac SIBON Igor, neurologue, Bordeaux SCHVED Jean-François, hématologue, Montpellier VALENSI Paul, diabétologue, Bondy
LEGER Philippe, anesthésiste-réanimateur, Paris LEHOT Jean-Jacques, anesthésiste-réanimateur, Bron LESCLOUS Philippe, chirurgien-dentiste, Nantes MAS Jean-Louis, neurologue, Paris MOULIN Philippe, endocrinologue, Lyon MOUNIER-VEHIER Claire, généraliste, Lille RICHARD Christian, anesthésiste-réanimateur, Kremlin-Bicêtre SAMAMA Marc, anesthésiste-réanimateur, Paris SEGAUD Patrick, généraliste, Niort TRINH-DUC Albert, urgenstiste, Agen VEXIAU Patrick, endocrinologue, Paris WAHL Denis, cardiologue, Nancy ZICCARELLI Christian-Joseph, cardiologue, Orléans
MANCERON Véronique, médecin Interniste, Colombes RICHE Christian, pharmacologue, Brest SANTANA Pascale, généraliste, Paris STAHL Jean-Paul, médecin interniste, Grenoble SYLVESTRE Patrick, généraliste, Serifontain
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METHODE GENERALE  Les recommandations de bonne pratique et les références médicales définissent une stratégie médicale optimale en fonction de létat actuel des connaissances et précisent ce qui est utile ou inutile, voire dangereux, de faire dans une situation clinique donnée. Les recommandations de bonne pratique et les références médicales résultent de l'analyse des données actuelles de la science issues de la littérature, et prennent en compte les évaluations réalisées pour délivrer lautorisation de mise sur le marché (AMM) des médicaments concernés. Le groupe de travail de lANSM a regroupé des experts de compétence, de mode d'exercice (hospitalo-universitaires, hospitaliers ou libéraux) et d'origine géographique divers, ainsi que des représentants de lANSM. Les experts ont analysé la littérature et rédigé le document sous la direction dun président de groupe et lencadrement dun responsable de projet. Plusieurs sociétés savantes ont été consultées pour relire ces recommandations : Association de Recherche en Anesthésie Cardiovasculaire, Société de Chirurgie Vasculaire De Langue Francaise, Association des Anesthésistes Réanimateurs de Chirurgie Vasculaire Société Française dAnesthésie et de Réanimation (S.F.A.R.), Société de Réanimation de Langue Française (SRLF), Collège Français des Anesthésistes Réanimateurs (CFAR), Société Française de Cardiologie (SFC), Fédération Française de Cardiologie (FFC), Société de Chirurgie Vasculaire (SCV), Société de Chirurgie Vasculaire de Langue Française, Collège Français de Chirurgie Vasculaire, Association de Cardiologie Ile de France, Association pour lInformation Cardiologique (APIC), Nouvelle Société Française dAthérosclérose (nSFA), Collège Français de Chirurgie Thoracique et Cardiovasculaire, Collège Français de Chirurgie Vasculaire, ALFEDIAM (Association de Langue Française pour lEtude du Diabète et des Maladies Métaboliques), Société Française dEndocrinologie (SFE), Société Française de Gériatrie et de Gérontologie, Société Française dHématologie (SFH), Collège Français des Hématologistes, Société Nationale Française de Gastro-Entérologie (SNFGE), Société Française de Médecine Générale (SFMG), Collège des Médecins Généralistes, Société Nationale Française de Médecine Interne (SNFMI), Société de Néphrologie (SN), Société Française de Neurochirurgie, Société Française de neurologie, Société Française Neurovasculaire, Société Française de Médecine Vasculaire. La recherche bibliographique a été réalisée par interrogation systématique des banques de données Medline,Embase,Pascal etCochrane. Elle a identifié préférentiellement les recommandations thérapeutiques, les conférences de consensus, les essais cliniques, les méta-analyses et les revues de synthèse, publiés en langue française ou anglaise après janvier 1985. Une recherche manuelle a permis de compléter ces deux recherches automatisées. Au total,543ou ouvrages de référence ont étéréférences darticles originaux, revues de la littérature utilisées pour lélaboration définitive du texte. L'argumentaire et les recommandations de ce travail ont été établis par le groupe selon la méthodologie de la médecine fondée sur les preuves proposée par l'ANAES (ANAES : Les recommandations pour la pratique clinique  Base méthodologique pour leur réalisation en France  1999 ; Guide danalyse de la littérature et gradations des recommandations - 2000). Les grades A, B et C sont attribués aux recommandations selon le niveau de preuve scientifique attribué aux études sur lesquelles elles reposent (cf. tableau infra). Lorsque les données de la littérature sont insuffisantes ou incomplètes, les recommandations sont basées sur un accord professionnel pour prendre en compte l'état des pratiques et les opinions d'experts. Le texte a été soumis à un groupe de lecture avant d'être finalisé par le groupe de travail. Le groupe de lecture était composé dexperts de compétence, de mode d'exercice et d'origine géographique divers. Les experts de ce groupe de lecture, consultés par courrier, ont apprécié la qualité méthodologique et la validité scientifique des propositions, ainsi que la lisibilité, la faisabilité et l'applicabilité du texte. Le texte a été soumis à lapprobation du Comité de Validation des Recommandations de bonne pratique (RBP) de lANSM.
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Niveau de preuve scientifique de la littérature et force des recommandations selon lANAES Niveaudepreuvescientifiquedesétudes(Fgorracdee)desrecommandationsNiveau 1 : - Essais comparatifs randomisés de forte puissance A - Méta-analyse dessais comparatifs randomisés Preuve scientifique établie - Analyse de décision basée sur des études bien menées Niv-eau2Es:saiscomparatifsrandomisésdefaiblepuissanceB- Etudes comparatives non randomisées bien menées Présomption scientifique - Etudes de cohorte Niveau 3 : - Etudes cas-témoin Niveau 4 : C - Etudes comparatives comportant des biais importants Faible niveau de preuve - Etudes rétrospectives scientifique - Séries de cas - Etudes épidémiologiques descriptives (transversale, longitudinale)GLOSSAIRE  AAA : AIT : ALR : AOMI : AVCI : AVK : CEC : CV : EMA : FA : HIC : HSA : IC : IC : IDM : IMS : IPP : IPS : ISRS : OD : RCIU : RCV : RD : RRR : SA : SCA : SRA : TSA :
anévrysme de laorte abdominal accident ischémique transitoire anesthésie loco-régionale artériopathie oblitérante des membres inférieurs accident vasculaire cérébral ischémique antivitamines K circulation extra-corporelle cardiovasculaireagence européenne du médicament fibrillation auriculaire hémorragie intracrânienne hémorragie sous-arachnoïdienne infarctus cérébral intervalle de confiance infarctus du myocarde ischémie myocardique silencieuse inhibiteur de la pompe à protons index de pression systolique inhibiteur sélectif de la recapture de la sérotonine odds ratio retard de croissance intra-utérine risque cardiovasculaire rétinopathie diabétique réduction du risque relatif semaine daménorrhée syndrome coronaire aigu système rénine-angiotensine troncs supra-aortiques
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1. PHARMACOLOGIE GÉNÉRALE DES AGENTS ANTIPLAQUETTAIRES
1.1. MODE D ACTION Le mode daction des agents antiplaquettaires est complexe, et fait intervenir divers mécanismes comme le résume la figure 1. En effet, lors dune lésion de lendothélium vasculaire, les fibres de collagène sous jacentes attirent les plaquettes par leur affinité pour les récepteurs plaquettaires de type GPIa/IIa. Dautres récepteurs plaquettaires sont activés par la thrombine (facteur IIa). Dautre part, les plaquettes activées libèrent de lADP qui va activer les récepteurs plaquettaires de type P2Y1et P2Y12. Lorsque ces récepteurs sont activés, ils vont à leur tour activer les récepteurs de type GPIIb/IIIa, ainsi que la cyclo-oxygénase COX1 qui va libérer du thromboxane A2 à partir des phospholipides membranaires plaquettaires, le tout concourant à une agrégabilité plaquettaire accrue et à la libération de facteurs dactivation encore plus importante.
ASA
TxA2
COX1
GPIa/IIa/PAR
P
ADP
Clopidogrel Prasugrel Elinogrel Ticagrelor Ticlopidine 
Figure 1 Mode d'action des antiplaquettaires :  Les plaquettes sont à lorigine du clou hémostatique initial au site de la lésion vasculaire. Elles participent aussi aux thromboses pathologiques à lorigine de linfarctus du myocarde et des accidents thrombo-emboliques cérébraux et périphériques vasculaires. De puissants inhibiteurs des fonctions plaquettaires développés ces dernières années méritent le qualificatif « dantiplaquettaires » plutôt que celui danti-agrégants plaquettaires. Ces médicaments agissent de manière spécifique sur différentes fonctions plaquettaires et lorsquils sont co-administrés, peuvent produire un effet pharmacodynamique additif, voire synergique. Ce sont des médicaments particulièrement utilisés lors des angioplasties vasculaires et des poses de stent, car ils participent à lobtention dun taux plus faible de thromboses et dévénements récurrents, tel que le syndrome coronarien aigu qui associe une instabilité de léquilibre homéostasique de la coagulation et des fonctions plaquettaires.
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