Conditions de travail et nouvelles pratiques en médecine générale: le point de vue d'un échantillon de médecins de la Région de Mons-Borinage

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Ce mémoire porte sur les conditions de travail problématiques en médecine générale, ainsi que sur les nouvelles pratiques qui ont pour objectif de permettre l’amélioration de ces conditions de travail difficiles liées à la profession. Notre approche repose sur deux démarches distinctes : une revue de la littérature sur le sujet et vingt entretiens réalisés avec des généralistes de la région de Mons-Borinage. Nos objectifs sont les suivants : identifier les conditions de travail problématiques en médecine générale, identifier les nouvelles pratiques en médecine générale et les avis et perceptions des médecins interrogés vis-à-vis de ces nouvelles pratiques, et identifier leurs souhaits et idées en ce qui concerne l’avenir de la profession.
Notre mémoire met en évidence les conditions de travail problématiques suivantes en médecine générale : les gardes et visites à domicile, le travail administratif, les horaires, la relation médecin/patient, le contrôle du médecin ou encore son statut professionnel précaire. En outre, la pénurie de médecins généralistes, la dévalorisation de la profession (financière, durant la formation, au sein de la société) et un manque de budget en médecine générale sont également des thématiques abordées.
Les nouvelles pratiques que nous abordons sont principalement : pratique de groupe, réforme de la garde, aides financières, utilisation des TIC, secrétariat, travail sur rendez-vous, soutien du médecin en souffrance. Si la pratique de la médecine générale a beaucoup évolué ces dernières années, les médecins ne sont pas encore pleinement satisfaits et souhaitent un meilleur développement des nouvelles pratiques précédemment citées, ainsi que d’autres aménagements, comme par exemple les suppressions de l’obligation de déplacement et de la garde de nuit, la diminution des visites à domicile, le développement du 1733 et de l’électronique ou encore une meilleure distribution des ressources financières dans le système des soins de santé.
Publié le : jeudi 19 décembre 2013
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REMERCIEMENTS   Pour commencer, je tiens à remercier sincèrement l’ensemble des personnes qui m’ont aidé dans le cadre de la réalisation de mon mémoire et qui y ont contribué d’une manière ou d’une autre.
Ma première pensée va à Madame Agnès Van Daele, chef du service de Psychologie du Travail et directrice de mon mémoire, et à Monsieur Sébastien Henrard, assistant-doctorant au sein de ce même service et co-directeur de mon travail, pour leur disponibilité, leur patience, leurs précieux conseils et la confiance qu’ils m’ont accordée tout au long de mon travail et, de manière plus générale, mon parcours universitaire.  
Je remercie chaleureusement les médecins généralistes qui ont accepté de m’accorder un peu de leur précieux temps libre et de collaborer avec moi. Mon mémoire est aussi le leur car sans eux, il aurait été impossible à réaliser. Je remercie également les autres médecins qui ont témoigné de l’intérêt pour mon travail, sans avoir pu y contribuer directement, par manque de temps.
Enfin, je remercie mon entourage pour le soutien quotidien qu’il m’a apporté tout au long de mon parcours universitaire.
 
 
 
  
           
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TABLE DES MATIERES   INTRODUCTION...………………………...… …………………………………...……..…6 PARTIE THÉORIQUE……………………..…………………………………...…. 9 CHAPITRE 1 : LA MEDECINE GENERALE EN BELGIQUE.................................101. Définition de la médecine générale ................................................................... 102. La formation ...................................................................................................... 113. Nombre de médecins généralistes en Belgique ................................................. 114. Pénurie de médecins généralistes en Belgique .................................................. 12............................................................................................ 124.2. Zones touchées ........................................................................31 ....................4.3. Médecine d’hier et d’ailleurs .....................................................................41 .5. La médecine générale belge, une profession en crise ........................................ 165.1. Les généralistes moins reconnus financièrement que les spécialistes17. .. .....5.2. Les généralistes belges parmi les moins bien payés au niveau international  ........................................................................................................................... 175.3. Un rôle de filtre essentiel, mais souvent oublié.............................. ....1 7........5.4. Les jeunes fuient la discipline........................8..1 .......................................... .5.5. La médecine générale dévalorisée durant la formation ........................19. ....6. Féminisation, dévalorisation et évolution socio-culturelle : phénomènes liés ? 196.1. La féminisation, cause ou conséquence de la dévalorisation de la ..................................................... 19il du médecin généraliste évolue.... ....................................... ..........02....................................................................................................... 20CHAPITRE 2 : LES CONDITIONS DE TRAVAIL PROBLÉMATIQUES DES MÉDECINS GÉNÉRALISTES.. ................................22. ............................................1. Des gardes et des visites à domicile éprouvantes .............................................. 222. Un travail administratif lourd .......................................................................... 233. Des horaires éreintants....................................................................................... 234. Un revenu et une protection sociale jugés insuffisants...................................... 245. L’exigence des patients...................................................................................... 256. Le burnout comme conséquence de conditions de travail difficiles .................. 26CHAPITRE 3 : LES NOUVELLES PRATIQUES EN MEDECINE GENERALE ......271. Les nouvelles pratiques en Belgique ................................................................. 281.1. Les aides financières................................................................ ...82 ................1.2. La socialisation professionnelle du médecin généraliste........................... 291.3. La réorganisation de la garde.................................................................... 331.4. Les TIC en médecine générale53 .... ................................................................................................................................. 382. Les pratiques instaurées à l’étranger.................................................................. 38CONCLUSION...........................................................................................................42 PARTIE PRATIQUE……………………………………………………………… 44 CHAPITRE 4 : PROBLÉMATIQUE ET OBJECTIFS ...............................................45CHAPITRE 5 : METHODOLOGIE ...........................................................................461. Participants......................................................................................................... 461.1. Population cible................................. ................................................46. ........1.2. Échantillon ..................................................................................................64 1.3. Caractéristiques des médecins interrogés.. ............................7 4....................
  
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2. Recueil des données........................................................................................... 492.1. Méthode................94.... ... ...............................................................................2.2. Guide d’entretien................ 9......4. .................................................................3. Traitement des données .................................................................................... 51CHAPITRE 6 : RÉSULTATS .....................................................................................531. Conditions de travail problématiques en médecine générale............................. 531.1. Le travail administratif................................................5 5............. ..................1.2. Les visites à domicile6. ...5. .............................................................................1.2. Les gardes....57. ............................................................................................ ..1.4. Relation médecin/patient............................................................................ 581.5. Horaires et charge de travail................................................................ ......9 51.6. Dévalorisation de la médecine générale.................................................... 591.7. Le contrôle de l’activité du médecin généraliste ..1......6 ................................1.8. Pénurie62........................................ ............................... .................................1.9. Autres aspects problématiques................................................................... 632. Nouvelles pratiques en médecine générale ........................................................ 642.1. La pratique en groupe vs la pratique en maison médicale.. ....................... 662.2. La réforme de la garde........................96 .. .....................................................2.3. Numéro unique et tri des appels en garde0 .......................................... 7........2.4. Les TIC........................................................................................................ 712.5. Le secrétariat................ .....................................................................47 .........2.6. Les aides financières................................................................................... 752.7. Le travail sur rendez-vous.......................................................................... 752.8. Le médecin généraliste belge en souffrance................ 76........... ....................3. Souhaits des médecins interrogés pour le futur de la profession ....................... 773.1. Continuer à aménager la garde en médecine générale87 ............................ ..3.2. Limiter les visites à domicile...................................................................... 793.3. De nouvelles évolutions technologiques souhaitées................................... 793.4. Un travail administratif moins conséquent................................................. 803.5. Une revalorisation financière espérée........................ ..... ...........................803.6. Une médecine générale plus valorisée....................................................... 813.7. Autres propositions................28 ........................... ..........................................CHAPITRE 7 : INTERPRÉTATIONS ........................................................................831. Les valeurs des médecins généralistes ont changé ............................................ 832. Période de transition dans les rapports médecin/patient .................................... 833. Le coût des soins de santé en Belgique est mal géré ......................................... 844. Le travail sur rendez-vous a largement investi la médecine générale ............... 855. Les GLEM, une réalité du terrain différente de la théorie................................. 866. Effets « profil » .................................................................................................. 866.1. Tableau récapitulatif................78.. . ...............................................................6.2. Le médecin généraliste rural, un loup solitaire ....................................7.... 8..6.3. Les jeunes médecins privilégient la pratique de groupe, contrairement aux anciens88 ....................................................................................................... ........6.4. Les jeunes médecins travaillent moins que les anciens, les femmes moins que les hommes................................ .. 89................................................................CONCLUSIONS.........................................................................................................91REFERENCES BIBIOGRAPHIQUES .....................................................................102    
  
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LISTE DES FIGURES   Figure 1. L’arbre de la WONCA EUROPE (p.10)
Figure 2. Répartition selon le genre (p.47)
Figure 3. Répartition selon l’âge (p.47)
Figure 4. Répartition selon les milieux occupés (p.48)
Figure 5. Répartition selon le type de pratique (p.48)
Figure 6. Répartition selon les horaires de travail (p.49)
  
  
                     
   
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LISTE DES TABLEAUX   Tableau 1. Evolution de l’offre médicale en Belgique durant le 20èmesiècle (p.14)
Tableau 2. Offre médicale en Europe pour la période 1990-1991 (p.14)
Tableau 3. Densité de médecins généralistes en 2004, selon ARIE (p.15)
Tableau 4. Liste des pratiques abordées dans le chapitre 3 (p.27)
Tableau 5. Thématiques abordées en entretien (p.50)
Tableau 6. Récapitulatif des conditions de travail problématiques abordées par les médecins (p.53-55)
Tableau 7. Thématiques abordées concernant les nouvelles pratiques en médecine générale (p.64-66)
Tableau 8. Souhaits des médecins interrogés pour le futur en médecine générale (p.77)
Tableau 9. Profil des médecins généralistes interrogés (p.87)
 
  
                  
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INTRODUCTION   Ce mémoire porte sur l’évolution récente des conditions de travail en médecine générale, ainsi que sur les nouvelles pratiques qui ont pour objectif de permettre l’amélioration de ces conditions de travail. Notre approche repose sur des entretiens réalisés avec des médecins généralistes de la région de Mons-Borinage. Ceux-ci sont interrogés sur leurs conditions de travail, les nouvelles pratiques existantes, celles qui sont réellement mises en place sur le terrain et celles qui sont souhaitées par les médecins eux-mêmes afin d’améliorer les conditions d’exercice de leur profession au quotidien.
De nos jours, la pénibilité liée aux conditions de travail des médecins généralistes semble être une réalité. En effet, l’évolution de la profession met en évidence un certain nombre de phénomènes inquiétants. La pénurie de médecins généralistes en Belgique est un sujet qui est régulièrement évoqué (ONKELINX, 2009 ; TILMANS, 2009 ; RUYSSEN, 2011), le vieillissement général de la population (et également celui des médecins généralistes eux-mêmes) génère plus de demande de la part de patients toujours plus exigeants et agressifs (BIENVAULT, 2009), la charge de travail est importante notamment à cause des gardes (KCE, 2011), des visites à domicile ou encore du travail administratif (BAÎETTO, 2011). Les nouveaux médecins généralistes veulent une vie de famille plus épanouie (TILMANS, 2009), entre autre parce que la profession se féminise (GIET, 2008), la reconnaissance et l’intérêt liés à la profession sont en baisse (LOISELET-DOULCET, 2008 ; BAÏETTO, 2011) … Bref, les médecins généralistes grincent des dents et sont inquiets pour leur avenir professionnel, leur succession et les conditions de travail difficiles qu’ils devront continuer à supporter.
La réflexion autour des conditions de travail difficiles des médecins généralistes est d’autant plus importante qu’elle concerne une catégorie professionnelle essentielle au bon fonctionnement de notre société : la médecine, et donc le rôle de soignant. En effet, nous sommes tous concernés par la problématique, nous sommes tous amenés un jour ou l’autre à consulter un médecin généraliste afin de soigner nos problèmes de santé. On peut penser qu’un médecin généraliste qui fait face continuellement à des conditions de travail pénibles est particulièrement enclin à s’épuiser professionnellement (KCE, 2011), à commettre des erreurs, voire à mettre potentiellement la vie de ses patients en danger. Les problèmes liés à l’exercice de la médecine générale sont donc l’affaire de tout un chacun, pas uniquement des
  
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médecins. Plus les médecins exerceront leur profession dans de bonnes conditions, plus ils seront compétents, et mieux la population sera soignée.
Les conditions de travail des médecins généralistes représentent donc un sujet d’actualité qui concerne tout le monde. C’est notamment pour cette raison que nous avons souhaité réaliser notre mémoire sur le sujet. Mais plus précisément, notre motivation est surtout de travailler dans l’optique d’une amélioration de ces conditions de travail, ce qui nous a amené à nous intéresser aux pratiques qui ont pour objectif d’engendrer cette amélioration. En effet, pour lutter contre les difficultés liées aux conditions de travail des généralistes, des idées ont émergé, en Belgique comme ailleurs : des nouveaux aménagements, des propositions politiques, des aides, des nouvelles manières d’envisager la pratique de la médecine générale, sont autant de choses qui sont apparues depuis plusieurs années (VANDENBULCKE, WILPUTTE & DURANT, 2011 ; KCE, 2011). Cependant, quel est l’impact réel de ces nouvelles pratiques sur les conditions de travail en médecine générale ? Quelle est la réalité du terrain ? Quelle est l’opinion des médecins vis-à-vis de ces nouvelles pratiques ? L’objectif de notre mémoire n’est pas tant d’exposer les pratiques qui sont largement diffusées que d’explorer ce qui se fait réellement dans les cabinets de médecine générale.
C’est pour cette raison que notre approche méthodologique repose sur des entretiens semi-directifs avec une vingtaine de médecins généralistes qui exercent dans la région de Mons-Borinage. Nous voulons donner la parole aux principaux intéressés. Nous avons sollicité des médecins de tous âges, travaillant dans différentes zones (rurale, urbaine), adeptes ou non de nouvelles pratiques. Les médecins généralistes ont été sélectionnés en fonction de ces critères, afin que nous puissions travailler avec des profils diversifiés.
Mais avant de réaliser ces entretiens et analyser le discours des médecins, nous mettons dans un premier temps au point un cadre de référence en ce qui concerne les conditions de travail difficiles en médecine générale et les nouvelles pratiques visant à améliorer ces conditions de travail. Notre propos se divise ainsi en deux grandes parties : une partie théorique, qui se veut être une synthèse des informations que nous avons récoltées au cours de notre revue de la littérature, et une partie pratique qui met en lumière notre travail de terrain à partir des entretiens réalisés.
Notre partie théorique se décline en plusieurs chapitres. Tout d’abord, nous présentons brièvement ce qu’est la médecine générale et faisons le point sur sa situation en Belgique. Ensuite, nous parlons des conditions de travail
  
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problématiques. Enfin, nous abordons le thème des nouvelles pratiques visant à améliorer ces conditions de travail difficiles.
Notre partie pratique comprend également plusieurs chapitres. En premier lieu, nous précisons de quelle manière notre étude du terrain a été préparée : problématique,
objectifs, méthodologie. Nous présentons également notre échantillon, ses caractéristiques et les conditions dans lesquelles les entretiens ont été réalisés. Enfin, nous analysons les discours des médecins, présentons les résultats et faisons une analyse critique de notre travail.
 
  
 
 
 
  
 
                  
 
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PARTIE
  
  
  
  THÉO                
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CHAPITRE 1. LA MEDECINE GENERALE EN BELGIQUE
1. Définition de la médecine générale  LA WONCA EUROPE (2002) définit la médecine générale comme étant une discipline scientifique et universitaire, avec une formation et des fondements scientifiques qui lui sont propres. Cette profession médicale, particulièrement complexe mais tout autant essentielle, joue un rôle central dans la première ligne du système des soins de santé.
Figure 1. L’arbre de la WONCA EUROPE (GIET, 2008)
 
 
Pour la WONCA EUROPE (2002), la fonction de médecin généraliste est caractérisée par six principes fondamentaux : la gestion des soins de santé primaires (premier contact avec le patient, gestion de la complémentarité des soins avec d’autres médecins, action au moment précoce d’une maladie), les soins centrés sur la personne (mettre en place une relation patient/médecin positive), l’aptitude spécifique à la résolution de problèmes (mettre en place un processus de prise de décision, prendre en charge de manière précoce et en urgence si nécessaire), l’approche globale (gérer à la fois les problèmes aigus et chroniques du patient, promouvoir la santé et prévenir les maladies), l’orientation communautaire (concevoir les soins médicaux des patients, mais aussi de la communauté) et
  
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