Critères d’EPP en médecine générale - Suivi du diabète de type 2 et référentiel en médecine générale : typologie des médecins et analyse des écarts Joël COGNEAU

De
Mis en ligne le 03 sept. 2008 Un critère d’évaluation de la pratique professionnelle est l’énoncé d’un moyen ou d’un élément permettant de satisfaire une référence, c’est-à-dire une source d’information validée. Cette validation peut être scientifique, réglementaire, éthique (déontologie) ou organisationnelle (procédures). Les critères d’évaluation permettent d’améliorer la pratique professionnelle avec la méthode de l’audit. Des critères, développés en partenariat avec les sociétés professionnelles, sont proposés avec des grilles (en lien ou en bas de page) sur les thèmes suivants :    Aide au sevrage tabagique Bon usage des antibiotiques (outils en bas de page)Contraception œstro-progestative : sécurité de la prescription (outils en bas de page)Dépistage du cancer du col de l'utérus (outils en bas de page)Dépistage du cancer du sein en médecine générale Hypertension artérielle : prise en charge initiale du patient hypertendu âgé de moins de 65 ans et non diabétique (outils en bas de page)Hypertension artérielle : suivi du patient hypertendu traité âgé de moins de 65 ans, non diabétique et non insuffisant rénal (outils en bas de page)Information et éducation du patient hypertendu non diabétique (outils en bas de page)Lombalgie et lombo-sciatique aiguë (outils en bas de page)Obésité de l'enfant : diagnostic et identification des facteurs de risquePatient diabétique de type 2 sans complications: suivi dans les derniers 18 mois écoulés (outils en bas de page)Patient diabétique de type 2 : information et éducation Pratique des vaccinations (outils en bas de page)Prise en charge par le médecin généraliste en ambulatoire d'un épisode dépressif isolé de l'adulte Syndromes coronariens aigus: prise en charge en ambulatoirePrise en charge de l'œdème aigu du poumon par le médecin généralistePrescription médicamenteuse chez le patient âgéRepérage et prise en charge du patient adulte atteint de maladie rénale chroniqueRecommandations complétées par une série de critères d’évaluation Suivi ambulatoire de l’adulte transplanté rénal au-delà de 3 mois après transplantationDouleur chronique : reconnaître le syndrome douloureux chronique, l'évaluer et orienter le patientCommandez un CD-Rom qui propose des critères d’évaluation en lien avec des applications informatiques et les recommandations professionnelles correspondantes. CD Rom « EPP en médecine ambulatoire 2008 »CD Rom « Audit clinique ciblé 2007 » Aide au sevrage tabagique Bon usage des antibiotiques (outils en bas de page) Contraception œstro-progestative : sécurité de la prescription (outils en bas de page) Dépistage du cancer du col de l'utérus (outils en bas de page) Dépistage du cancer du sein en médecine générale Hypertension artérielle : prise en charge initiale du patient hypertendu âgé de moins de 65 ans et non diabétique (outils en bas de page) Hypertension artérielle : suivi du patient hypertendu traité âgé de moins de 65 ans, non diabétique et non insuffisant rénal (outils en bas de page) Information et éducation du patient hypertendu non diabétique (outils en bas de page) Lombalgie et lombo-sciatique aiguë (outils en bas de page) Obésité de l'enfant : diagnostic et identification des facteurs de risque Patient diabétique de type 2 sans complications: suivi dans les derniers 18 mois écoulés (outils en bas de page) Documents complémentaires Bon usage antibiotiques Pratiques Référentiel 2007 ( 10,21 Ko) Bon usage mains Pratiques Application informatique ( 83,17 Ko) Bon usage antibiotiques Organi Référentiel 2007 ( 13,51 Ko) Bon usage mains Organi Application informatique ( 53,77 Ko) Contraception oestroprogestative Référentiel 2003 ( 12,65 Ko) Contraception oestroprogestative Application informatique ( 79,26 Ko) Dépistage Cancer col uterus Référentiel 2003 ( 11,18 Ko) Dépistage Cancer col uterus Application informatique ( 76,89 Ko) HTA non diabetique Référentiel 2003 ( 16,4 Ko) HTA non diabetique Application Informatique ( 86,17 Ko) HTA non diab non insuf renal Référentiel 2003 ( 15,54 Ko) HTA non diab non insuf renal Application informatique ( 86,32 Ko) Info patient HTA non diab Référentiel 2003 ( 11,79 Ko) Info patient HTA non diab Application informatique ( 77,11 Ko) Lombalgie lombosciatique aigue Référentiel 2003 ( 12,46 Ko) Lombalgie lombosciatique aigue Application informatique ( 75,85 Ko) Patient_diab_type2_Suivi 18M_Référentiel 2003 ( 15,81 Ko) Patient_diab_type2_Suivi 18M_Application informatique ( 89,82 Ko) Patient_diab_type2_Info_Educ_Référentiel 2003 ( 11,76 Ko) Patient_diab_type2_Info_Educ_Application informatique ( 79,3 Ko) Pratiques Vaccinations Référentiel 2003 ( 17,76 Ko) Pratiques Vaccinations Application informatique ( 75,57 Ko) Bon usage antibiotiques Pratiques Référentiel 2007 ( 10,21 Ko) Bon usage mains Pratiques Application informatique ( 83,17 Ko) Bon usage antibiotiques Organi Référentiel 2007 ( 13,51 Ko) Bon usage mains Organi Application informatique ( 53,77 Ko) Contraception oestroprogestative Référentiel 2003 ( 12,65 Ko) Contraception oestroprogestative Application informatique ( 79,26 Ko) Dépistage Cancer col uterus Référentiel 2003 ( 11,18 Ko) Dépistage Cancer col uterus Application informatique ( 76,89 Ko) HTA non diabetique Référentiel 2003 ( 16,4 Ko) HTA non diabetique Application Informatique ( 86,17 Ko) HTA non diab non insuf renal Référentiel 2003 ( 15,54 Ko) HTA non diab non insuf renal Application informatique ( 86,32 Ko) Info patient HTA non diab Référentiel 2003 ( 11,79 Ko) Info patient HTA non diab Application informatique ( 77,11 Ko) Lombalgie lombosciatique aigue Référentiel 2003 ( 12,46 Ko) Lombalgie lombosciatique aigue Application informatique ( 75,85 Ko) Patient_diab_type2_Suivi 18M_Référentiel 2003 ( 15,81 Ko) Patient_diab_type2_Suivi 18M_Application informatique ( 89,82 Ko) Patient_diab_type2_Info_Educ_Référentiel 2003 ( 11,76 Ko) Patient_diab_type2_Info_Educ_Application informatique ( 79,3 Ko) Pratiques Vaccinations Référentiel 2003 ( 17,76 Ko) Pratiques Vaccinations Application informatique ( 75,57 Ko) Mis en ligne le 03 sept. 2008
Publié le : lundi 1 septembre 2008
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Source : http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_796192/fr/criteres-depp-en-medecine-generale?xtmc=&xtcr=55
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Joël COGNEAU –.foorjc.goenuaw@nada IRMG - CHAMBRAY-LES-TOURS Suivi du diabète de type 2 et référentiel en médecine générale : typologie des médecins et analyse des écarts  Introduction : suivi des recommandations de pratique clinique réalisées par l'ANAES n'est pas Le optimal. Dans le cas du suivi du patient diabétique de type 2, la CNAM dispose d'indicateurs permettant de mesurer les écarts entre la pratique réelle des médecins généralistes et les recommandations. A première vue, il semble exister une disparité importante entre les praticiens. Notre étude, limitée à la région Centre, vise à expliquer ces écarts de pratique. Les objectifs sont les suivants : - Vérifier l'hypothèse d'une importante disparité de pratiques entre les médecins - Identifier d'éventuels facteurs discriminants - Analyser le discours des médecins et leur pratique pour repérer des éléments d'explications de ces écarts Matériel et Méthode : a) Elaboration d'une typologie des médecins, en fonction des examens de suivi des patients diabétiques de type 2 remboursés par la Caisse d'Assurance Maladie. Cette typologie est fondée sur une classification automatique, obtenue par l'exploitation des données de remboursement des examens concernés. b) Réalisation (par une sociologue) d'une enquête qualitative par entretiens semi directifs, auprès d'une vingtaine de médecins. c) Réalisation d'une enquête quantitative par questionnaires auprès d'un échantillon de médecins afin d'identifier des facteurs discriminants : différences objectives entre les patients, et différences d'attitudes des médecins ou des patients. Trois questionnaires différents ont été utilisés : un questionnaire médecin, interrogeant sur les éléments de pratique, de formation, d'opinion par rapport au référentiel ; un questionnaire médical, rempli par le médecin, et permettant de renseigner sur l'état de santé du patient, les éléments du suivi, et les difficultés rencontrées ; un questionnaire patient, rempli par celui-ci, apparié au questionnaire médical, permettant de recueillir le point de vue des patients sur le suivi de leur diabète. Résultats :La typologie identifie en 2002 quatre groupes de médecins: le groupe 1 (7,4%) caractérisé par un suivi basé sur la seule glycémie ; le groupe 2 (31,7%) effectuant fréquemment des dosages d'hémoglobine glyquée, mais peu de dépistage des complications ; le groupe 3 (35,8%) effectuant peu de dosages d'hémoglobine glyquée, et peu de dépistage des complications ; et le groupe 4 (25,2%) effectuant des dosages d'hémoglobine glyquée assez fréquents, et un meilleur dépistage des complications. L'enquête qualitative n'a pas permis de discerner des différences dans les discours, selon les groupes de la typologie. Les médecins ont une bonne opinion des recommandations, et pensent les appliquer en règle générale, les difficultés provenant à leur avis principalement du comportement des patients, de leur mauvaise compréhension de la maladie diabétique, et du défaut d'outils permettant une gestion correcte des examens de suivi. L'éducation des patients leur semble la meilleure façon d'améliorer les choses. L'enquête par questionnaires a été réalisée avec un effectif de 75 médecins et de 301 patients. Elle confirme la bonne image qu'ont les médecins du référentiel. 8 sur 10 estiment que leur pratique est en adéquation avec les recommandations. Quelques éléments distinguent les médecins par groupe de la typologie : la qualité globale du suivi, une proportion plus importante de participation à un groupe de Formation Médicale Continue (G4>G2>G3), une faisabilité des examens de suivi estimée plus grande (G4>G2>G3) pour la micro albuminurie, une attention plus grande portée aux problèmes d'alimentation (G2>G4>G3). Les connaissances des patients sur leur maladie sont globalement médiocres, que ce soit pour les examens de surveillance ou les risques de complications. Elles sont cependant meilleures pour les patients des médecins du groupe 4. Discussion – conclusion : Vu la faiblesse des effectifs, il n’est pas surprenant de ne pas retrouver les traits distinctifs des groupes mis en évidence par la classification réalisée à partir des données de l’assurance maladie. Les différences d’état de santé entre patients ne se traduisent pas de façon claire par des différences au niveau du suivi par les généralistes, ni par une variation de la connaissance que les malades ont du diabète. Les généralistes, bien informés sur les recommandations et les jugeant positives, ne les respectent pas de façon stricte. Cela peut s’expliquer par l’importance relative qu’ils accordent au suivi par rapport au traitement et à la nécessité pour les patients d’adopter un régime alimentaire et une hygiène de vie. L’investigation montre aussi que les généralistes échouent largement dans la sensibilisation des patients. Paradoxalement, ils attachent beaucoup d’importance à l’éducation des patients, mais ils reconnaissent leurs limites en cette matière. L'amélioration de la capacité des généralistes à éduquer les patients diabétiques est probablement la meilleure façon de faire évoluer la qualité de la prise en charge du diabète, alors même que le respect des recommandations s’améliore du point de vue du suivi clinique.
 
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