Décontamination et établissement de santé

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Publié le : jeudi 21 juillet 2011
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Points essentiels
70 Chapitre
Décontamination et établissement de santé
1 1 E. LECARPENTIER, C. BERTRAND
Le premier principe de décontamination des patients est le déshabillage, dans un milieu aéré, en évitant le plus possible le contact des couches externes des vêtements avec la peau.
Les établissements de santé ont adapté leurs procédures pour être en capacité de prendre en charge des patients contaminés par des substances chimiques, radionucléaires et biologiques.
Les tenues de protection NRBC diminuent les capacités opérationnelles des soignants, des adaptations sont en cours d’étude pour essayer de pallier aux contraintes
Les AFGSU forment le personnel de santé à la prise en charge des urgences vitales et des situations d’exception, le risque NRBC fait partie de cet enseignement.
Les personnels de santé doivent être sensibilisés à reconnaître une situation faisant craindre un risques NRBC.
Les personnels de santé doivent connaître les principes de mise en sécurité et de prise en charge des patients potentiellement contaminés.
1. CESU SAMU 94, Groupe Hospitalier Albert-Chenevier/Henri-Mondor, 51, avenue du Maréchal-de-Lattre-de-Tassigny, 94010 Créteil cedex, France. r Correspondance :Lecarpentier, CESU SAMU 94, Groupe Hospitalier Albert-Chenevier/D Eric Henri-Mondor, 51, avenue du Maréchal-de-Lattre-de-Tassigny, 94010 Créteil cedex, France. Tél. : 01 45 17 91 51. Fax : 09 57 58 45 51. E-mail : eric.lecarpentier@hmn.aphp.fr
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1. Comparer les procédures internationales mise en place
Tous les pays ont les mêmes problématiques et parlent de NRBCE (nucléaire, radiologique, biologique, chimique, d’explosifs). La décontamination s’applique aux risques chimiques avec des contraintes fortes et aux risques radionucléaires avec des contraintes moindres. Nous éliminerons du propos le risque biologique et explosif.
1.1. Le contexte international Les événements de 2001 ont conduit à déclassifier les plans, en cas d’attaque terroriste, pour préparer l’ensemble des professionnels de santé et des établisse-ments de santé à une attaque surprise. Dans le même temps, les procédures, en cas d’accident industriel à forte probabilité, ont été réactivées. Un rapprochement s’est opéré entre le concept de défense au sens militaire et de défense civile. Ainsi, les moyens de protection sont actuellement identiques. Les cartouches dites à large spectre filtrent l’ensemble des gaz que l’on peut ren-contrer sur un champ de bataille ou en zone industrielle. Les découvertes dans des usines désaffectées du Kosovo ont prouvé que des expositions à des produits toxiques avaient une occurrence non négligeable. Plus de 11 billions de dollars sont dépensés chaque année pour les risques NRBC aux États-Unis. Les investis-sements concernent la prévention, la détection, l’entraînement et la préparation des procédures.
1.2. Les leçons apprises des retours d’expérience Les événements de New York ont montré qu’il fallait diversifier les scénarios. Les accidentsde Tokyoont rappelé que le toxique chimique demande du temps pour être identifié et qu’une coordination des secours sur le terrain avec les éta-blissements était nécessaire. L’accident de l’usine AZF a montré que les victimes valides se précipitent dans tous les établissements et n’attendent pas les secours sur place. Sans une communication et des consignes précises, le réflexe des pro-fessionnels de santé est de se précipiter pour porter de l’aide sans penser à une mise en danger éventuelle. Le réflexe des citoyens est de réunir leurs familles avec le risque de perturber le trafic routier. Les accidents de New York, Madrid et Londres ont mis l’accent sur la vulnérabilité des secours envoyés sur place avec un risque de sur-accident. Chaque pays planifie les actions et prépare des plans de secours : plans blancs et plans blancs élargis avec leurs volets NRBC, plans pirates, circulaires du SGDN (secrétariat général de la défense nationale) pour la France(1).
1.3. Les principes opérationnels La doctrine militaire s’est transposée au monde civil. Elle a cependant dû être adaptée. Le militaire est entraîné régulièrement et discipliné. Il a une tenue de protection individuelle. L’absence de détection et identification précoces des pro-
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duits toxiques est compensée par des procédures rigoureuses de protection et de décontamination pour un nombre restreint de combattants. La probléma-tique de la défense civile est plus large avec une recherche sur des procédures de décontamination de masse, sur la création de tenues de protection moins contraignantes en termes de taille et de protections faciales. La détection pré-coce et le cheminement de l’alerte prennent une importance particulière en défense civile car il faut prendre en charge à la fois des intoxiqués, des conta-minés, des impliqués, des irradiés. Le livre blanc de la défense et de la sécurité nationale (2008) prévoit d’augmenter les capacités de décontamination sur le territoire(2).
Les principes opérationnels sont les mêmes dans tous les pays. Lors d’un acci-dent, le circuit de l’alerte et les moyens de communication doivent être fiabilisés. L’identification des victimes doit être unique entre le terrain et les hôpitaux. Les hôpitaux doivent sécuriser des accès spécifiques avec du personnel protégé et des moyens de détection. Seules leurs déclinaisons des procédures de prise en charge des victimes différent : modules de décontamination fixes ou mobiles, en shelters, en dur, sous tente, dans des véhicules voire des autobus, déshabillage et découpage des vêtements avec un aide ou par les personnes elles-mêmes grâce à des kits avec cutter, casaque, bracelet d’identification (UK).
Malgré la grande expertise pour les risques radionucléaires, la généralisation des portiques de détection, la détection de la décontaminationinterne ne sont pas résolus. Un champ de recherche important international doit permettre d’alléger les procédures : détection, identification plus précoces, tenues polyvalentes, pro-duits décontaminant pouvant remplacer la douche, recueil informatique déloca-lisé des identités, signes cliniques, orientations, techniques d’oxygénothérapie de masse, antidotes. La France a une spécificité grâce à la régulation et à la possi-bilité d’interconnexion avec tous les partenaires de terrain.
1.4. Les exercices La tendance est d’impliquer la chaîne complète des secours avec l’ensemble des corps professionnels et citoyens. Les exercices ne doivent pas s’arrêter à l’entrée de l’hôpital mais impliquer le fonctionnement de l’hôpital et les capacités dès réception et traitement des victimes alors que les structures hospitalières sont actuellement sous tension. Les exercices se conçoivent à une échelle euro-péenne. Des sites sont dédiés à ces exercices : ville fictive comme en Pologne.
2. Exposer les contraintes liées au port des tenues
La recherche et le développement des tenues de protection contres les risques NRBC sont jusqu’à présent très orientés vers une utilisation militaire, avec des personnes régulièrement entraînées, jeunes et en bonne condition physique. Les tenues, qui étaient présentes dans les stocks des PSM2, étaient issues des mêmes chaînes de fabrication que les tenues militaires. Nous avons bénéficié des études
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réalisées pour l’armée, qui devant une évolution du risque NRBC et du type d’engagement dans les conflits internationaux, devaient avoir de meilleures capacités pour évoluer en milieu chaud et humide. Les services de secours ont vu apparaître des tenues plus légères. Néanmoins, ces tenues ne sont pas encore idéalement adaptées au monde civil. Les entreprises sont intéressées par le retour d’expérience que les SAMU mais également les autres services de secours comme les pompiers et la police peuvent exprimer. Nous espérons voir arriver sur le marché des tenues qui diminueront en grande partie les contraintes identifiées.
L’amélioration des équipements de protection est en lien direct avec le dévelop-pement de la technologie. Technologie en termes de protection, mais également technologie en ce qui concerne la détection des agents pathogènes. Si les pos-sibilités de détection et d’identification s’améliorent, on peut envisager des pro-cédures d’allégement des postures de protection. Les personnels ne subiront les équipements qu’en cas d’alerte avérée. Quels sont les équipements qui procurent de réelles contraintes aux personnels ?(3) 1) En cas de risque (N)R, les risques sont :
– Risques mécaniques, thermiques, onde de choc en lien avec le risque N – hors sujet dans le cadre de cet exposé.
– Risques d’irradiation – la personne doit porter un dosimètre avec transmission immédiat des doses reçues, pour permettre un contrôle et une limitation de la dose totale cumulée. Il n’y a donc pas de contraintes en lien avec les tenues.
– Risques de transfert de contamination : La protection est réalisée en utilisant des tenues anti-poussières et des masques de protection filtrant de type FFP2 ou FFP3. Les contraintes en lien avec cette tenue de protection sont nulles. Elles sont régulièrement utilisées dans l’industrie et ne nécessitent aucune adaptation particulière de la personne.
– Le masque de protection de type FFP2 ou FP3 peut être une contrainte et peut représenter un facteur limitant à son utilisation.
2) En cas de risque B, les risques sont :
– Risques de transfert de contamination : La protection est réalisée en utilisant des tenues anti-poussières et des masques de protection filtrant de type FFP2 ou FFP3. L’analyse des contraintes sont identiques aux risques R.
– Dans de très rares cas, la protection doit faire appel à du personnel en sca-phandre. Le recours à ce type d’équipement est excessivement rare. Nous ne l’aborderons pas dans ce texte.
3) En cas de risque C, les risques pour les soignants sont :
– Risques de transfert de contamination : La protection est réalisée en utilisant des tenues filtrantes et des masques de protection respiratoire spécifique. Ces équipements provoquent des contraintes très importantes sur la personne et nécessitent une connaissance et une adaptation la plus juste pour permettre son efficacité et son usage à bon escient.
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4) En cas de risque inconnu :
– Le principe de précaution veut que l’on équipe notre personnel avec le maté-riel qui a le spectre le plus large d’emploi, c’est-à-dire le matériel de protection contre le risque chimique. C’est également celui-là qui procure les plus grandes contraintes. Les progrès en matière de détection auront un impact majeur sur ce cas.
Les contraintes en lien avec les protections des personnels sont donc principalement :
– Les contraintes liées à la protection respiratoire.
– Les contraintes liées à l’utilisation de tenues de protection spécifique contre les agents chimiques.
2.1. La protection respiratoire Les masques à disposition actuellement sont de 2 types : Des masques à pression négative, l’étanchéité étant assurée par la qualité élastomère du masque, venant se plaquer sur la face pour éviter des fuites d’air contaminé dans le masque. Masques de type ARFC (appareil respiratoire filtrant civil).
Des masques à pression positive, associant une turbine ventilatoire et une résistance expiratoire augmentée pour augmenter la pression positive relative à l’intérieur du masque. La turbine doit être assez puissante pour maintenir une pression positive même pendant les efforts. Ces types de masques apportent généralement une meilleure protection mais les contraintes sont bien supérieures aux masques à pression négative. Les turbines sont accompagnées de batteries, l’ensemble est encombrant, lourd et doit être associé à une logistique de charge des accumulateurs. Ces dispositifs sont également beaucoup plus chers que les masques à pression négative et induisent une nuisance sonore souvent impor-tante en lien avec la turbine.
Le stress psychologique et physiologique lié au port d’équipement respiratoire est bien connu. La respiration, la vision, la thermorégulation et la capacité à communiquer peuvent être compromises lors du port d’un masque de protec-tion. Tous ces facteurs peuvent nuire à l’acceptation du port des masques de protection par le personnel.
La résistance à l’inspiration et à l’expiration est la plainte qui revient très régu-lièrement par les utilisateurs – que ce soit des masques de protection pour les risques chimiques ou les masques filtrants de type FFP2 ou FFP3.
Des études ont actuellement amené les industriels à introduire des particules électrostatiques dans la composition des cartouches. Il semble que la résistance inspiratoire et expiratoire diminue. Des études et analyses sont actuellement en cours. La diminution du champ visuel est également à l’étude – des visières panoramiques souples sont envisagées.
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Enfin, l’utilisation des masques faciaux provoque, généralement, une augmenta-tion de la chaleur au niveau du visage en rapport avec une mauvaise évaporation de la sueur du front et du visage(4).
Le port d’un masque de protection réduit de 20 % le rendement sur l’exécution d’une tâche(5).
Le port de barbe et de lunettes n’est pas conseillé pour des raisons ergono-miques. Pour la barbe, il n’y a pas d’autre mesure de contournement que d’employer la personne à une autre fonction qui ne nécessitera pas l’habillage en tenue de protection.
Les recherches vont en direction de dispositifs plus confortables : – systèmes ventilés ; – meilleure optique ; – autres améliorations.
Le facteur limitant est la capacité d’obtenir une autonomie énergétique suffi-sante.
2.2. Les vêtements de protection(6,7)
La santé est équipée de 2 types de vêtements de protection – des tenues de type TLD (tenues légères de décontamination) et des tenues de type TOM (tenues Outre-Mer). Les particularités physiques de ces 2 types de matériel et les consé-quences physiologiques ne sont pas identiques. Le choix de ces tenues doit être approprié à l’utilisation qui va en être fait pour s’adapter au mieux aux circons-tances d’utilisation (milieu sec ou milieu humide) et au type d’activité physique que va réaliser le soignant. L’objectif des industriels est de fournir des tenues de protection pour une utilisation dans une large gamme d’ambiance thermique et hydrométrique.
Les contraintes thermiques des tenues de type TLD sont beaucoup plus impor-tantes que pour les autres tenues. Elles confèrent un espace hermétiquement clos entre la peau et l’extérieur empêchant toute thermorégulation en rapport avec les phénomènes d’évaporation. Par contre l’effet convection des échanges est très important. Si l’ambiance extérieure est froide, la perte de calories va être importante, pouvant entraîner de véritables hypothermies chez les soignants. L’exemple des conséquences de l’exercice Piratox de l’Esplanade des Invalides (Paris) en témoigne.A contrario, l’évolution en ambiance chaude entraîne la transmission de la chaleur à l’intérieur de la tenue qui auto-entretient le phéno-mène de limitation de la thermorégulation.
L’avantage de ce type de tenue est la facilité de mise en place après un appren-tissage simple, la possibilité d’utilisation en milieu humide, le coût et le stockage simple.
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Les tenues de type TOM ont la particularité d’être filtrantes, c’est-à-dire qu’il y a une capacité d’échange thermique et hygrométrique permettant plus facile-ment les échanges caloriques.
Ces tenues sont plus coûteuses et nécessitent un apprentissage plus important pour respecter les consignes d’habillage.
Les gants de protection sont de type butyl – gants non filtrants, ou filtrants – les GNG (gants de nouvelles générations). Les gants en dotation sont des gants en butyl. Ces gants sont résistants mais diminuent la sensibilité et la dextérité. Des gants butyl plus fins sont également disponibles mais ils sont beaucoup plus fragiles.
3. Définir les objectifs des attestations spécialisées aux risques NRBC
3.1. Les attestations spécialisées ont été créées en même temps que les AFGSU Les AFGSU (attestations de formation aux gestes et soins d’urgence) font l’objet d’un enseignement initial dans tous les cursus des professionnels de santé(8). Ainsi, un professionnel de santé, en obtenant son diplôme, sera automatique-ment titulaire de l’AFGSU de niveau 2. Il sera alors responsable de sa formation continue avec une périodicité de 4 ans. La mise en place des AFGSU en 2006 correspond à un enjeu de santé publique. Les objectifs sont, d’une part, d’amé-liorer la prise en charge individuelle des urgences vitales avec l’efficacité et la promptitude dont le professionnel de santé doit faire preuve pour exercer son métier. Ces urgences (arrêt cardiaque, hémorragies externes, asphyxie par corps étranger) sont rares mais les gestes doivent être immédiatement entrepris et maî-trisés. L’AFGSU, d’autre part, doit permettre de diffuser les bons comportements face à des pathologies potentiellement évolutives et bénéficiant cependant d’une fenêtre thérapeutique étroite pendant laquelle des traitements tels que la throm-bolyse peuvent changer le pronostic. De l’appel précoce au 15 dépend le bon diagnostic et la bonne orientation dans la filière de soins adaptée. Le troisième objectif des AFGSU s’adresse à la collectivité et à la gestion des risques. L’enjeu de santé publique est interministériel. Le professionnel de santé et tout person-nel travaillant dans une structure de soins ou médico-sociale doivent pouvoir se situer et agir dans une situation de crise à la fois comme citoyen et comme pro-fessionnel de santé. Son rôle et ses missions sont inscrites dans la planification de ces situations. La mise en place de ce module est en lien avec la création d’une réserve sanitaire. Les crises passées et à venir ont des origines variées : crises sanitaires de type canicule, grand froid, pandémie grippale, sinistres de type incendies, inonda-tions, accidents de type industriel, routier, ferroviaire sans oublier la menace ter-roriste avec des scénarios infinis. Le contenu de ce module est supervisé par le
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département des urgences sanitaires (DUS) du Ministère de la Santé. L’emphase peut être mise sur un sujet particulier en fonction de l’actualité. En 2009, un effort particulier est réalisé pour promouvoir les mesures d’hygiène et les mesures barrière face à un risque infectieux.
En 2008, près de 70 000 professionnels de santé français ont été formés. La commission nationale des formations aux gestes et soins d’urgence et risques sanitaires donne un avis sur l’organisation de ces enseignements et des centres d’enseignement des soins d’urgence qui les pilotent.
3.2. La spécificité des attestations spécialisées Les attestations spécialisées comme le nom l’indique sont dédiées aux risques NRBC. Elles constituent un complément d’information et de formation sur ces risques par rapport aux AFGSU. Contrairement aux AFGSU, elles ne concernent pas tous les professionnels de santé ou personnels des établissements. L’objectif institutionnel est de pouvoir s’appuyer sur des équipes capables de protéger les établissements de santé. Le caractère opérationnel de la formation justifie un recyclage fréquent d’une périodicité de 2 ans au maximum. La logique de for-mation est différente. Ce sont aux structures de santé et donc à leurs directions d’évaluer les enjeux de sécurité pour assurer la protection des établissements. Chaque établissement doit situer la mission qui lui incombe dans le cadre d’un plan blanc élargi. Chaque établissement doit recenser et utiliser toutes les sour-ces d’informations dont il dispose concernant les risques. Le nombre et la qua-lification des personnels en dépend et peut différer d’une structure à l’autre. Chaque établissement communique ses besoins en personnels à former de façon à être opérationnel dans une logique de plan blanc élargi. Le nombre de personnes à former peut s’évaluer selon la formule : (X plus Y)×(permanence des équipes sur 24 h)/établissement. 5 X = Prof. de santé, volontaires, sollicités par les établissements de santé, aptes médicalement, Y = Autres personnels participant à la décontamination. L’AFGSU apporte une sensibilisation de l’ensemble des personnels sur les notions de sécurité en mettant l’accent sur les procédures d’alerte et la nécessité d’une protection individuelle de chaque personne. L’attestation spécialisée conduit à maîtriser les procédures de protection indivi-duelle, à les mettre en œuvre pour traiter les victimes et protéger les patients en cours de traitement dans les structures de santé. Il est un principe dans toute situation de catastrophe que le patient nécessitant un soin aigu ne doit pas être lésé par la gestion de l’événement catastrophique. Le titulaire de l’attestation spécialisée doit être capable d’activer un module de décontamination à l’entrée de la structure de santé. Ce personnel est volontaire et apte médicalement. On comprend aisément que les contraintes au port des tenues limitent le nombre de personnes éligibles. Les services de médecine du travail sont impliqués dans ces choix.
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Les attestations complètent le dispositif des formations initiées au niveau des me zones de défense sous l’impulsion de la Dhos, en particulier de M Pillet chargée de ce dossier. Sous l’impulsion d’un comité de pilotage pédagogique, un réfé-rentiel avait été conçu (4 jours d’enseignement) au plan national puis décliné dans toutes les zones. Des formateurs NRBC d’origine professionnelle variée ont piloté des formations essentiellement pratiques pour les personnels de santé les plus concernés par ces risques (services d’urgence). Les liens fonctionnels entre les zones de défense, les établissements de santé de référence et les CESU permettent actuellement d’étendre le dispositif.
L’objectif des attestations est de promouvoir une formation différenciée en fonc-tion du rôle et des missions de chaque personnel. On attend du médecin qu’il ait des connaissances approfondies des toxiques pour appréhender la pertinence des alertes et procédures de sauvegarde. Son rôle dans la décontamination est un rôle de répartition des tâches et de sélection et tri des victimes incluant les indications de traitement de réanimation et antidotes. On attend du personnel infirmier qu’il agisse en amont de la chaîne au niveau du tri et qu’il puisse expliquer aux victimes leur prise en charge. D’autres tâches dans la chaîne: déshabillage, douche, rhabillage, contrôle de contamination sont des tâches techniques. Cependant, le contact avec des victimes dénudées ne peut pas se concevoir en dehors d’un personnel habilité à ces soins. Une partie essentielle de la configuration du module de décontamination est sous la responsabilité de logisticiens. Ces personnels issus de différentes filières ont un rôle-clé et spécifi-que. L’attestation spécialisée qui, réglementairement, ne concerne que les pro-fessionnels de santé doit être déclinée pour l’ensemble des personnels concernés. Le contenu de la formation inclut donc un tronc commun et des objectifs spécifiques selon les personnels.
Les formateurs NRBC sont des professionnels de santé en exercice dans une structure de médecine d’urgence. Ce sont des enseignants CESU ou personnels occasionnels du CESU. Ils sont habilités par le CESU pour organiser et encadrer les formations initiales et continues relatives aux risques NRBC :
– L’attestation de formation spécialisée aux gestes et soins d’urgence face aux risques NRBC, d’une durée de 9 heures, destinée aux professionnels de santé reconnus aptes médicalement, volontaires ou sollicités par les établissements de santé.
– Le module 3 des AFGSU 1 et 2, en attendant que tous les formateurs AFGSU aient validé la formation aux urgences collectives.
Les formations NRBC destinées aux personnels non professionnels de santé, impliqués dans les procédures de décontamination de leur établissement.
– Les formations continues sur ces thèmes.
Les formateurs NRBC maîtrisent un contenu scientifique dont le modèle est issu de la formation de 4 jours (une journée sur le cadrage, une journée pour chacun des risques C, NR et B) qui avait été conçue pour les référents nationaux avant d’être déclinée dans chacune des zones de défense.
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La partie scientifique est le fruit d’un travail interministériel et interdisciplinaire avec des experts extérieurs (SSA, DDSC, IRSN…, industriels)(9).
Les formateurs NRBC doivent s’appuyer sur des techniques pédagogiques qui privilégient la pratique, justifiée par des apports théoriques et un rationnel compréhensible. Les études de cas favorisant le raisonnement sont préférables aux cours magistraux.
Les formateurs doivent être capables de :
– Réajuster les connaissances scientifiques du public.
– Respecter les rythmes d’apprentissage et réaliser des apports de connaissances théoriques en séquences courtes alternées avec des applications pratiques ou des résolutions de problèmes.
Utiliser des techniques pédagogiques actives (mises en situations, mise en pratique par essais-erreurs, sollicitation du public par questionnement…).
– Explorer et tenir compte des connaissances antérieures et représentations des apprenants.
– Favoriser la découverte des procédures d’habillage et déshabillage, confronter les raisonnements (raisonnement à haute voix).
– Utiliser la démonstration en synthèse finale.
– Entretenir la motivation et faire des liens avec les procédures mises en place dans les établissements.
– Acquérir des techniques d’évaluation des formations et des exercices.
Les formateurs zonaux qui encadrent déjà les formations NRBC existantes et les nouveaux formateurs NRBC bénéficieront d’une formation continue comportant :
Une actualisation des connaissances (diffusion d’un portefeuille de lecture sans obligation de formation présentielle).
– Une actualisation pédagogique spécifique aux risques NRBC permettant :
• de faire le tri des informations et de sélectionner les messages essentiels ;
• d’adapter la formation au public enseigné grâce à une pédagogie active ;
de prendre connaissance des retours d’expérience des exercices ou situa-tions vécues.
Les volets NRBC des plans blancs constituent un document de travail pour ces formations. Le recyclage des titulaires de l’attestation peut être réalisé lors d’un exercice plan blanc. On se souviendra de la méthodologie de ces exercices et de la réflexion préalable à leur mise en œuvre au mieux en s’appuyant sur un comité de pilotage.
Chaque année, un bilan d’activité des CESU est adressé à la DRASS et à la commission nationale permettant de recenser le nombre de personnes formées.
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Bibliographie
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3.
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5.
6.
7.
8.
9.
Circulaire n° 700/SGDN/PSE/PPS relative à la doctrine nationale d’emploi des moyens de secours et de soins face à une action terroriste mettant en œuvre des matières chimiques – 7 novembre 2008.
Livre blanc du gouvernement sur la sécurité intérieure face au terrorisme : La France face au terrorisme.
Buisson Y, Cavallo JD, Kowalski JJ, Renaudeau C, Tréguier JY. Les risques NRBC : savoir pour agir, Xavier Montauban éd., 2004.
Martin HDV, Callaway S. An evaluation of the heat stress of a protective face mask. Ergonomics 1974 ; 17 : 221-31.
VandeLinde FJG. Loss of performance while wearing a respirator does not increase during a 22.5-hour wearing period Aviat. Space Environ. Med 1988 ; 59 : 273-7.
Bertrand C, Ammirati C, Renaudeau C. Risques chimiques accidents, attentats Paris, Elsevier éd., 2006.
de Revel T, Gourmelon P, Vidal D, Renaudeau C. Menace terroriste – approche médicale. London, John Libbey éd., 2005.
Arrêté du 3 mars 2006 relatif à l’attestation de formation aux gestes et soins d’urgence.
Blanchet JM, Noto R, Renaudeau C, Ricordel I. Les agressions chimiques Paris, France-Sélection éd., 1997.
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