Évaluation de la fécondation in vitro avec micromanipulation (Intracytoplasmic sperm injection [ICSI]) - Synthèse ICSI

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Posted on Apr 13 2007 Indications, efficacy and risks to the next generation To assess the indications and efficacy of ICSI and the risks to children born as a result of ICSI. Posted on Apr 13 2007

Publié le : vendredi 1 décembre 2006
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Évaluation de la fécondationin vitroavec micromanipulation (Intracytoplasmic sperm injection[ICSI])  Indications, coût-efficacité et risques pour la descendance         Décembre 2006        Service évaluation des actes professionnels Service évaluation médico-économique et santé publique  
2 avenue du Stade de France – 93218 Saint-Denis La Plaine CEDEX – Tél. : 01 55 93 70 00 – Fax : 01 5593 74 00 –http ://www.has-sante.fr N°SIRET : 180 092 041 00011 – Code APE : 751 C 
 
Évaluation de la fécondationin vitroavec micromanipulation [ICSI] 
 Ce rapport est téléchargeable sur www.has-sante.fr    Haute Autorité de santé Service communication 2 avenue du Stade de France – 93218 Saint-Denis La Plaine CEDEX Tél. : + 33 (0)1 55 93 70 00 – Fax + 33 (0)1 55 93 74 00  
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L’ÉQUEIP 
Évaluation de la fécondationin vitroavec micromanipulation [ICSI] 
Ce dossier a été réalisé par le Dr Linda Banaei et le Dr Cédric Carbonneil, docteur ès sciences, chefs de projet au service évaluation des actes professionnels, avec l’assistance du Dr Patricia Dargent et du Dr Marie-Agnès Dragon-Durey, chargées de projet, sous la direction du Dr Denis Jean David, docteur ès sciences, adjoint au chef de service et le Dr Sun Hae Lee-Robin, chef du service évaluation des actes professionnels. L’évaluation économique a été réalisée par Mme Cécile Fortanier, chargée de projet, sous la coordination de Mme Stéphanie Barré, chef de projet au service évaluation médico-économique et santé publique, sous la direction de Mme Catherine Rumeaux-Pichon. La recherche documentaire a été effectuée par Mmes Emmanuelle Blondet, Gaëlle Fanelli et Mireille Cecchin, documentalistes, avec l'aide de Mlles Maud Lefèvre et Pauline David, assistantes-documentalistes, sous la direction du Dr Frédérique Pages, docteur ès sciences. L’organisation des réunions et le travail de secrétariat ont été réalisés par Mme Mireille Eklo. --------------------------------- 
Pour tout contact au sujet de ce dossier : Tél. : 01 55 93 71 12 Fax : 01 55 93 74 35 E-mail : contact.seap@has-sante.fr
 
 
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GROUPE DE TRAVAIL 
Dr Véronique AMICE Pr Jean-Paul AURAY
Biologie de la Reproduction - CHU BREST, BREST. Économie de la santé – UNIVERSITÉLYON 1 UMR 5205 – CNRS LYON 1 - VILLEURBANNE.  Gynécologie Obstétrique – CABINET MEDICAL DU VAL DEDr Jean-Philippe AYEL SEINE, ARGENTEUIL et HÔPITAL BICHAT, PARIS  de la Reproduction – HÔPITAL ST JOSEPH (service BiologieDr Pierre BOYER de Medecine et biologie de la Reproduction), MARSEILLE.  développement et de la Repoduction, - du GénétiqPr Jean-Luc BRESSON CHU HÔuPeI, TBAioLl oSgTi eJACQUES, BESANÇON.  de la Reproduction – HÔPITAL ANTOINE BÉCLÈRE,Dr Nelly FRYDMAN Biologie CLAMART. et médecine du développement et de la Biologie  Andrologie,Pr Clément JIMENEZ Reproduction – CHU DE DIJON COMPLEXE BOCAGE, DIJON. Dr Lionel LARUE Gynécologie, Obstétrique – GROUPE HOSPITALIER DIACONESSES / CROIX ST SIMON, PARIS. Dr Jacqueline MANDELBAUM Biologie de la Reproduction FIV – HÔPITAL TENON, PARIS.1  BiologieDr Françoise MERLET de la reproduction, SAINT-DENIS.2  et médecine de la Reproduction –Pr Philippe MERVIEL obstétrique Gynécologie CHU D'AMIENS, AMIENS. Dr Jean-Marc RIGOT Urologie Andrologie – HÔPITAL CALMETTE, LILLE. Pr Nathalie RIVES Biologie de la Reproduction – CHU HÔPITAUX DE ROUEN, ROUEN. ANRMro Uc riAESTlordeigoigolnA erPF érédÉEBIMS E REHU D – CTRD OREBAT LÔHIP R , REIMS. Dr Philippe TERRIOU GIORGETTI, Biologie – LABORATOIRE CAPARROS MARSEILLE.   VIGUIER, – HÔPITAL PAULE DE TOULOUSE.Dr Patrick THONNEAU Épidémiologie  médicale – HÔPITAL NECKER ENFANTS GénétiquePr Michel VEKEMANS MALADES, PARIS.  de la Reproduction - CMCO, SCHILTIGHEIM.Pr Stéphane VIVILLE Biologie  
Le groupe de travail a été réuni en janvier, mars et septembre 2006. Aucun membre du groupe de travail n’a rapporté de conflit d’intérêt.
                                                 1Membre du Comité consultatif national d’éthique.  2Représentante de l’Agence de la biomédecine. 
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GROUPE DE LECTURE 
 
 Génétique – HÔPITAL ROBERT DEBRÉ, PARIS. Pédiatrie,Dr Clarisse BAUMANN Dr Joëlle BELAISCH-ALLART Gynécologie, Obstétrique – CHI JEAN-ROSTAND, PARIS. Dr Thomas BOURLET Virologie – CHU, SAINT-ETIENNE.  Biologie de la reproduction – CHU, TOULOUSE.Pr Louis BUJAN Dr Isabelle DENIS – CHRU, CAEN. Biologiste  Dr Aviva DEVAUX de la reproduction, Gynécologie médicale – HÔPITAL Biologie BICHAT CLAUDE BERNARD, PARIS.3  Méthodologie économie de la santé –M. Gérard DURU UNIVERSITÉ LYON 1, UMR 5823, CNRS LYON 1, VILLEURBANNE.  Médecine légale, PARIS. Urologie,Pr Alain HAERTIG  – Cabinet médical, CLERMONT-FERRAND. UrologieDr Jean HERMABESSIERE étrique – A.L ÉC BRELÈPA, ÔH ATIPyCn éichoulroggrieei,g  OnbésrtéDlra, eVUi nocreonlti gI,ZeAGR D IR.S Dr Philippe LABRUNE Génétique – HÔPITAL A. BÉCLÈRE – CLAMART, Pédiatrie, UNIVERSITÉ PARIS SUD, UFR – KREMLIN-BICÊTRE.  BiologieDr Rachel LEVY – CHU, SAINT-ETIENNE.  – HÔPITAL NECKER ENFANTS MALADES, GénétiquePr Stanislas LYONNET PARIS. Dr Aline PAPAXANTHOS Biologie de la reproduction – CHU HÔPITAL PELLEGRIN, BORDEAUX.  – NEUILLY.Pr Claude SUREAU Gynécologie4  – CLINIQUE DU BOIS, RadiologieDr Philippe VERBECQ LILLE.   
Le groupe de lecture a été consulté en août 2006. Aucun membre du groupe de lecture n’a rapporté de conflit d’intérêt.
                                                 3Chargée de mission auprès de l de la politique médicale de l'APHP. direction  a 4 Membre du Comité consultatif national d’éthique et de l’Académie nationale de médecine. 
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SNTYÈHES  
I.
II.
Évaluation de la fécondationin vitroavec micromanipulation [ICSI] 
OBJECTIFS 
La Caisse nationale d'assurance maladie des travailleurs salariés (CNAMTS) a observé une nette progression dans la réalisation de la fécondationin vitro avec micromanipulation (ICSI) ces dernières années. Elle a saisi la Haute Autorité de santé (HAS), afin d’évaluer la pertinence de cette progression et les conséquences du geste technique sur la descendance obtenue, du fait du caractère invasif de la technique et de la levée de la sélection physiologique d'un spermatozoïde fécondant. Les objectifs de ce travail ont été d’évaluer :  les indications de l’ICSI ; l’efficacité et le rapport coût-efficacité de l’ICSI ; les risques de l’ICSI pour la descendance.
MÉTHODE 
L’évaluation technologique est basée sur l’analyse critique de la littérature et sur l’avis d'experts des groupes de travail et de lecture. L’évaluation des indications, de l’efficacité, du coût et des risques de l’ICSI a été réalisée à partir d’une recherche de la littérature essentiellement de langue française et anglaise de 1995 à 2006. Chaque article a été analysé selon les principes de la lecture critique de la littérature de l’Anaes, et a été affecté en fonction de la méthode utilisée par les auteurs,d’un niveau de preuve scientifique qualitatif (haut, intermédiaire, faible). Les critères retenus de jugement d’efficacité de l’ICSI concernaient toutes les étapes depuis la fécondation jusqu’à la naissance. En termes de risques, l’ICSI a été comparée à la fécondationin vitroconventionnelle (FIV), et aux grossesses naturelles. Les critères de jugement de risques étaient les fréquences relatives de mortalité, de grossesses multiples, de prématurité, d’hypotrophie, de malformations congénitales majeures, d’anomalies du développement psychomoteur, d’anomalies chromosomiques, épigénétiques et oncologiques, et d’hospitalisation en Unité de soins intensifs (USI). Le rapport a été ensuite revu et discuté par un groupe de travail multidisciplinaire constitué de 18 experts, et confronté à l’avis d’un groupe de lecture constitué de 16 experts. La composition de ces deux groupes avait été proposée par les sociétés savantes des spécialités sollicitées (andrologie, biologie de la reproduction, économie de la santé, génétique, gynécologie, pédiatrie, radiologie, urologie et virologie), et complétée selon les besoins spécifiques du sujet, par des experts en épidémiologie, éthique, risque génétique et risque viral.
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III.
Évaluation de la fécondationin vitroavec micromanipulation [ICSI] 
ÉVALUATION 
III.1. Littérature analysée Au total, 1 405 études ont été identifiées et 457 ont été analysées. Parmi ces dernières, 192 études concernaient l’efficacité et le rapport coût-efficacité par indication, ainsi que les risques de l’ICSI (1 rapport d’évaluation technologique, 32 rapports institutionnels ou de registre, 6 recommandations, 6 méta-analyses, 11 revues systématiques, 49 études comparatives, 65 études non comparatives et 22 études épidémiologiques).
Tableau 1.Répartition des études analysées selon le niveau de preuve.
déNtoudmebsr (e %) Hdaeu tp rneivuevae u Niivnetaeru mdéed iparierue  Tauvvee dlbiain etolaF e preuve      Efficacité de l’ICSI* 14 (11,6 %) 11 (9,1 %) 96 (79,3 %) 121 (63,0 %) Risques de l’ICSI 15 (21,1 %) 10 (14,1 %) 46 (64,8 %) 71 (37,0 %) Total 29 (15,1 %) 21 (10,9 %) 142 (74,0 %) 192 (100 %) * Incluant 7 études économiques de coût-efficacité et 2 modélisations.  Au total, comme rapporté dans le tableau ci-dessus, 74 % de la littérature analysée était de faible niveau de preuve. Soixante-trois pour-cent de la littérature concernait l’efficacité, et 37 % les risques de l’ICSI, avec respectivement 79,3 % et 64,8 % de littérature de faible niveau de preuve. L’analyse de la littérature a été rendue difficile en raison, entre autres, de l’hétérogénéité des critères de jugement, de variations dans les définitions, de durées différentes de suivi et de biais méthodologiques des études comparatives (méthodologie non renseignée, absence ou mauvaise randomisation, comparateur différent d’une étude à l’autre, puissance statistique insuffisante généralement à cause d’un faible effectif, absence de critère principal, analyse en sous-groupe, comparaison de taux exprimés avec un dénominateur différent, etc.). Les critères d’efficacité les plus pertinents (taux cumulés et taux de naissances) ont rarement été rapportés. III.2. Données épidémiologiques et d’activité La prévalence de l’infertilité a été estimée en France en 1989 à 14,1 %, et en Europe à 14 %. Selon une étude française, dans 20 % des cas l’infertilité était masculine, dans 34 % des cas féminine, dans 39 % des cas mixte, et dans 8 % des cas indéterminée. L’ICSI est classiquement réalisée en cas d‘infertilité masculine. Les infertilités masculines sont principalement idiopathiques, associées à une varicocèle, secondaires à une infection ou immunitaires. Concernant les causes génétiques, plus rares, la fréquence des anomalies génétiques, dans les spermatozoïdes de patients présentant des troubles de l’infertilité, peut être voisine de celle observée dans la population masculine fertile (10 %) ou être jusqu’à 10 fois plus élevée (avis du groupe de travail). D’après les données épidémiologiques et l’avis des experts des groupes de travail et de lecture, il ne paraît pas y avoir de variations importantes, en ce qui concerne les incidences d’infertilité et de pathologies génétiques ces dernières années. Une augmentation de l’activité de l’ICSI a été rapportée en France (par l’European Society of Humt lanA sRsuerparnocdeu cmtiaolna daien)d, eEnmEbruyroolpogy (cn eAeg,Tl VIANÉ atstU-dien  sr pa F),RESHE biomédecine e e par l’ESHRE et aux le CDC (pourCenters for Disease Control and Prevention).
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Évaluation de la fécondationin vitroavec micromanipulation [ICSI] 
En France, l’analyse des données d’activité montre une augmentation du nombre d’ICSI depuis 1998 (+ 3,3 % de cycles ICSI entre 1998 et 2000). Cette augmentation se ferait au détriment de la FIV conventionnelle (- 5,6 % de cycles FIV). Les données de l’assurance maladie de 2000 et 2001 reflètent la montée en charge de l’activité et du codage des FIV et ICSI (+ 58 % en montant et + 53,1 % en volume pour les 2 actes) (L’ICSI a été inscrite au remboursement à la NABM en février 2000). Une stabilisation du montant des remboursements de l’ICSI, amorcée en 2003, a été confirmée en 2004. Selon les données de l’Agence de la biomédecine de 2002 à 2004, l’augmentation de la réalisation de l’ICSI se poursuit de manière moins marquée, alors que la réalisation de la FIV stagne. L’ICSI représentait 22,3 % des fécondations in vitro (FIV+ ICSI) en 1995, 48.5 % en 2000, 53 % en 2002 (données FIVNAT) et 57 % en 2004 (données de l’Agence de la biomédecine). En termes d’indications, une diminution de la réalisation de l’ICSI dans les indications masculines, et une augmentation dans les indications non masculines entre 1997 et 2002 a été rapportée par FIVNAT. Les données FIVNAT de 2002 rapportent une tendance à l’équilibre du taux de réalisation de la FIV et de l’ICSI, dans les indications féminines et masculines. Une augmentation régulière et lente de l’âge des femmes en FIV et ICSI a été constatée. La réalisation plus récente de l’ICSI en contexte de DPI ou en contexte viral ne représentait en 2004 que respectivement 0,5 et 1,6 % du volume d’activité totale de l’ICSI. Selon les experts, aucune variation importante du recours à l’AMP en contexte viral n’a été constatée. Le volume d’activité de l’ICSI en contexte de DPI croîtrait de 15 à 20 % par an, en raison de l’augmentation du nombre de pathologies détectables par DPI, et de la diffusion de l’information aux couples. Selon les membres du groupe de travail, l’augmentation de la réalisation de l’ICSI ces dernières années semble résulter principalement : de l’extension des indications de l’ICSI ; du passage plus rapide à l’ICSI en cas de qualité spermatique modérément altérée.
 III.3. Indications de l’ICSI L’analyse des données d’activité française a montré entre 1998 et 2002 une efficacité globale de l’ICSI significativement supérieure à la FIV (80,3 %versus 78,4 % pour la FIV) en termes de taux d’accouchements par grossesse (données FIVNAT exhaustives à 71 %). L’estimation du taux moyen de grossesses cliniques par ponction, basée sur les données de 2002 à 2004 de l’Agence de la biomédecine (données exhaustives à plus de 98 %), était de 23,7 % pour l’ICSIversus 22,3 % pour la FIV, sans différence significative. L’estimation du taux moyen d’accouchement par ponction était de 18,3 % pour l’ICSI et de 16,8 % pour la FIV, et celle du taux moyen de naissance vivante par ponction de 22,1 % pour l’ICSI versus20,4 % pour la FIV, sans différence significative. Selon les données européennes, exhaustives à 100 %, de 1998 à 2002 de l’ESHRE, le taux de grossesses cliniques par ponction pour la FIV variait de 24,2 à 25,1 %, et pour l’ICSI de 26,1 à 26,6 %, sans différence significative. Dans le cadre de l’infertilité, l’analyse critique des données de la littérature concernant l’efficacité et le rapport coût-efficacité de l’ICSI a permis de décliner des indications par degré d’altération des paramètres spermatiques, après échec de FIV, et selon l’étiologie de l’infertilité. Pour chaque indication, l’efficacité a été renseignée principalement en taux de fécondation ou taux de grossesses et rarement en taux de naissances (quel que soit le dénominateur).
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Évaluation de la fécondationin vitroavec micromanipulation [ICSI] 
Les résultats de l’évaluation de l’efficacité par indication, pour lesquels le taux de fécondation par cycle et/ou le taux de grossesses par cycle ont été renseignés, sont rapportés dans le tableau suivant. Bien que très hétérogène d’une étude à l’autre, le taux de fécondation par cycle variait en moyenne de 43 % pour les absences bilatérales des conduits déférents, à 62,5 % pour les azoospermies obstructives. Le taux de grossesses par cycle variait de 21,4 % pour les échecs de FIV en cas d’infertilité non masculine, à 49,5 % pour les absences bilatérales des conduits déférents. Sept études économiques de coût-efficacité et 2 modélisations ont été identifiées dans les cas d’oligoasthénotératozoospermie (OATS) sévère (2 études de niveau de preuve intermédiaire) et modérée (1 modélisation), de varicocèle (2 études de niveau de preuve intermédiaire) et d’azoospermie obstructive acquise postvasectomie (3 études de niveau de preuve intermédiaire et une modélisation).
Tableau 2.Évaluation de l’efficacité de l’ICSI par indication.
Indication
 
Azoospermie non obstructive
 
Azoospermie obstructive
 
Absence bilatérale des conduits déférents
 Oligoasthéno- tératozoospermie Modérée
 
Paramètre   Taux de fécondation /cycle Taux de grossesse /cycle  Taux de fécondation /cycle Taux de grossesse /cycle  Taux de fécondation /cycle Taux de grossesse /cycle  Taux de fécondation /cycle Taux de grossesse /cycle  Taux de fécondation /cycle Taux de grossesse /cycle  Taux de grossesse /cycle  
Moyennes (extrêmes)  51,5 % (39-67,8)
23,4 % (11,3-49,1)  62,8 % (51,9-74,5)
32,1 % (22,1-57,1)  43 %
49,5 % (47-52)  58 %
32,3 % (29,7-35)  59,1 % (52-65,6)
27,5 % (26-29)  
Nombre Niveau Comparat ur e d’études de preuve    10/12 Faible Aucun
5/12  7/11
6/11  1/2
2/2  
1/6
Faible  Faible
Faible  Faible
Faible  Faible
Aucun  
Aucun
Aucun  
FIV
FIV  FIV
2/6 Faible FIV    Échec de FIV 4/8 Faible FIV (infertilité masculine) 2/8 Faible FIV     Échec de FIV (infertilité non 21,2 % (14,8-27,7) 2/2 Faible FIV masculine)       La synthèse des données d’efficacité réalisée d’après l’analyse de la littérature (cf. tableau ci-dessus) et d’après l’avis des membres du groupe de travail ont permis de définir des indications de l’ICSI de première intention et de seconde intention :  l’ICSI est réalisée d’emblée, sans » lorsque en première intention« indication alternative existante ou après échec de FIV ;  » lorsque l’ICSI est réalisée en cas de« indication en seconde intention persistance d’une mauvaise qualité spermatique, ne permettant pas une conception naturelle, par IAC ou FIV, malgré une prise en charge initiale (médicale, chirurgicale, recueil de sperme, etc.). La mention « selon avis du groupe de travail » a été utilisée lorsque les données de la littérature n’ont pas permis de conclure (littérature mentionnée) ou lorsqu’aucune donnée n’a été identifiée (littérature non mentionnée).
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III.3.1. Indications en première intention
III.3.1.1. Selon les données de la littérature et avis des experts des groupes de travail et de lecture Azoospermies et oligoasthénotératospermie (OAT)(18 études dont 13 de faible niveau de preuve) : azoospermies non obstructives (ANO), azoospermies obstructives congénitales par absence bilatérale des canaux déférents (ABCD) et OAT modérée ou sévère. Il existe une variabilité des pratiques par centre, en termes de critères diagnostiques à partir desquels la décision de choix entre FIV et ICSI est prise dans les infertilités masculines. Dans ce contexte, les experts ont consensuellement proposé que la réalisation de l’ICSI soit indiquée pour : moins de 500 000 spermatozoïdes progressifs au total après préparation ou, plus de 500 spermatozoïdes progressifs au total après préparation, en cas 000 de morphologie et/ou de survie anormale. Selon les membres du groupe de travail, il est recommandé d’utiliser par ordre de préférence décroissante le sperme éjaculé, les spermatozoïdes déférentiels, épididymaires et testiculaires. De plus, la congélation des spermatozoïdes a été recommandée pour éviter des cycles de stimulation voire une ponction ovocytaire inutiles. Échec total de fécondation et paucifécondation20 % lors de cycle FIV antérieur (18 études de faible niveau de preuve) : le recours à l’ICSI en cas de paucifécondation est justifié en cas de cause masculine, et à discuter dans les autres cas (anomalies de l’interaction gamétique).
III.3.1.2. Selon l’avis des experts des groupes de travail et de lecture Anticorps anti-spermatozoïdes Selon études dont 3 revues systématiques) : (4 les experts, la détection des anticorps anti-spermatozoïdes est réalisée en cas d’observation d’agglutinats. La prise en charge en ICSI est envisageable d’emblée si le taux d’anticorps anti-spermatozoïdes est % 80 (notamment en fonction de leur localisation et de leur isotype). En dessous de ce seuil, le choix de prise en charge en AMP, dépend des paramètres spermatiques.
III.3.1.3. Indications techniques de l’ICSI L’ICSI est systématique pour des raisons techniques (lorsque la FIV ou l’insémination avec sperme du conjoint (IAC) ne peuvent être réalisées pour des raisons techniques indépendantes de la fertilité) dans les cas suivants : disponibilité limitée des paillettes ou altération de la qualité des spermatozoïdes en cas d’autoconservation ou de contexte viral,après décongélation, avec ou sans préparation du sperme et validation virologique ; diagnostic préimplantatoire(DPI) ; en contexte viral 000 et, si charge virale séminale VIH-1 est comprise entre 1 10 000 copies/ml ; cette indication est en cours de révision dans le cadre du projet de révision de l’arrêté du 10 mai 2001.
III.3.2. Indications de l’ICSI en seconde intention
III.3.2.1. Selon les données de la littérature et avis des experts des groupes de travail et de lecture Azoospermie obstructive acquise postvasectomie (4 études cliniques de faible niveau de preuve et 4 études économiques) : la chirurgie de réparation avec autoconservation a été recommandée par les experts. L’ICSI est indiquée
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Évaluation de la fécondationin vitroavec micromanipulation [ICSI] 
après échec de la chirurgie, avec respect d’un délai minimum de 6 mois, sauf facteur féminin associé5. Hypogonadisme hypogonadotrophique(2 études de faible niveau de preuve) : selon les experts, c’est le seul cas où le traitement médical hormonal est efficace. Après traitement, l’ICSI ne sera réalisée qu’en cas de persistance d’une mauvaise qualité du sperme ne permettant pas une conception naturelle, par IAC ou par FIV.
III.3.2.2. Selon l’avis des experts des groupes de travail et de lecture Varicocèle spermatique (1 méta-analyse, 1 revue de la littérature, 2 études économiques) : Selon les experts, le traitement de la varicocèle (chirurgie ou embolisation) est réalisé en première intention. Azoospermie obstructive acquise des voies séminales études de faible (5 niveau de preuve, toutes étiologies d’obstruction confondues) : selon les experts, un prélèvement chirurgical des spermatozoïdes avec autoconservation et chirurgie correctrice si possible devrait être réalisé en première intention. Pour ces deux indications, au moins six mois de délai sont à respecter avant d’envisager une AMP. Après traitement, l’ICSI ne sera réalisée qu’en cas de persistance d’une mauvaise qualité du sperme ne permettant pas une conception naturelle ou par IAC ou par FIV. Ce délai pourra être raccourci en cas de facteurs féminins4et/ou masculins associés. Pathologies de l’éjaculationsur 220 études de faible niveau de(1 revue basée preuve, dont 28 concernant l’ICSI) : Selon les experts, le traitement étiologique (lorsqu’il existe) est réalisé en première intention. Tout doit être mis en œuvre pour obtenir un recueil de sperme. En cas d’échec, le recueil chirurgical des spermatozoïdes est réalisé. L’autoconservation des spermatozoïdes quel que soit le mode de recueil est préconisée. L’ICSI n’est alors réalisée qu’en cas de mauvaise qualité du sperme ou de recueil chirurgical de spermatozoïdes ne permettant pas une conception naturelle, par IAC ou par FIV.
III.3.3. Conclusion
D’après les données d’efficacité, basées principalement sur le taux de fécondation, et l’avis d'experts des groupes de travail et de lecture, l’ICSI est majoritairement indiquée en cas d’infertilité masculine et après échec de FIV. Les autres indications incluant les indications techniques que sont le DPI et le contexte viral sont minoritaires. Il n’a pas été possible de conclure quant à la pertinence de l’augmentation d’activité de l’ICSI de ces dernières années, en se basant sur les données épidémiologiques et les données d’activité disponibles. L’hypothèse de l’extension des indications et le passage plus rapide en ICSI dans les azoospermies modérées reste posés. III.4. Risques de l’ICSI pour la descendance L’analyse des risques est basée sur les données de la littérature et l’avis des experts des groupes de travail et de lecture. Le nombre et le niveau de preuve des études retenues sont indiqués pour chaque résultat entre parenthèses.
                                                 5 Âge de la femme :Quelles que soient les étiologies de l’infertilité, l’âge de la femme a un impact négatif sur l’efficacité de l’ICSI (8 études). Selon les experts, en soi l’âge chronologique ou ovarien de la femme n’est pas une indication de l’ICSI, mais peut moduler la séquence de prise en charge en AMP. L’ICSI pourra alors être réalisée à la place de l’IAC ou a l FIV.
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