Fiche Piratox 1 : Cyanures et dérivés cyanés 01/12/2010

De
Les fiches Piratox et Piratome sont destinées aux professionnels de santé susceptibles d’intervenir en cas d’attentats, d’actes de malveillance ou d’accidents industriels mettant en œuvre des matières nucléaires, radiologiques ou chimiques (de guerre ou industrielles). Elles décrivent les recommandations et les réponses thérapeutiques d’urgence à mettre en œuvre et s’adressent en premier lieu aux SMUR et SAMU, aux services d’incendie et de secours, mais également aux professionnels de santé des services d’urgence, de réanimation et des centres antipoison.Les fiches Piratox et Piratome ont pour vocation de compléter les travaux sur la thématique NRC et les consignes des circulaires 700 et 800 du Secrétariat général de la défense et de la sécurité nationale, qui précisent l’organisation des secours ainsi que les modalités de prise en charge des victimes sur le terrain.Les recommandations thérapeutiques sont volontairement limitées à la prise en charge des victimes lors des 24 premières heures tant sur le lieu de l’évènement que dans les établissements de santé.Prise en charge des intoxications aux agents chimiques (entrée par catégorie d'agent chimique)Prise en charge des contaminations internes à divers radionucléides (entrée par antidote, la fiche n°1 oriente le choix de l'antidote)Biotox / Piratox/Piratome - Fiches Piratox/Piratome de prise en charge thérapeutique
01/12/2010
Publié le : mercredi 1 décembre 2010
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Groupe de travail Piratox/Piratome
 
 
 
 
 
 
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!Points clefs à ne pas oublier  Les1ers durgence sont : gestes - lextraction la protection cutanéo-muqueuse et des victimes hors de la zone de danger : respiratoire des intervenants est indispensable ; -la décontamination durgence (déshabillageavant tout) des victimes éventuellement complétéeparunedécontaminatoinapprofondieselonlecontext1e.  Le traitement antidotique est initié sur la base de la symptomatologie et/ou de la forte présomption dintoxication à un agent ou classe dagents, leuspltôt possible sans attendre lidentification par les dosages.  doitquedotiantinettimetareLetauthérapieoyxégonelàuenpotibssluptôsicoselértêsae traitement symptomatique des différentes défaillances dorganes qui ne doit en aucun cas être retardé.  sdesymptômes est bref, plus lintoxication est graverègle générale, plus le délai dapparition  En et la symptomatologie lourde. érPneuirvoilveurspseesérrepnnosuecresdnclaacetrnast.emsmiopssymptôntantde  En raison de la situation durgence exceptionnelle, certaines rubriques du Résumé des Caractéristiques du Produit (RCP) des antidotes Cyanokit® et Kélocyanor® sont relativisées dans la fiche (exemple : grossesse, allaitement, effetisndésirables) ou à relativiser (contre-indications). La poursuite ultérieure du traitement antidotique nécessitera de se référer aux RCP complets de Cyanokit® et de Kélocyanor®. dseiuivelsetargenchseeprialàedial,euqisrlersusreairuoPsedfniamroonticoslémpntmepatients,ilestrecommandédesolliciterlescreentsantipoison,leserivcedesantédesarmées,les établissements de santé référents.
1.ClassePharmaco-toixcologiquedutoxique Laction toxique de lacide cyanhydrique et des cyarneus est due à linhibition du cytochrome oxydase mitochondriale par liaison avec le fer trivalent, empêchant alors lutilisation par la cellule de loxygène apporté par le sang. Certaines cellules, dont les cellules nerveuses situées au niveau de la base du bulbeoùsetrouvelecentrerespiratoire,sonptarticulièrementsensiblesàcetteaction.
Liste des agents :acide cyanhydrique (et dérivés cyanés tels que sels de cyanures ou cyanures métalliques (Ca Na, K, Hg, etc.), etc.e)t cyanogènes de s ((nitroprussiate :odium, nitriles (ex acétonitrile), noyaux de fruits, manioc et cassave)),dérivés halogénés de l acide cyanhydrique (chlorure et bromure de cyanogène). Les cyanamides, les cyanates dont lisocyanate de méthyle, les thiocyanates, les cyanoacrylates, les ferri et ferrocyanures ne sont pas responsables d'intoxications cyanhydriques.
                                                           
1Procédés de décontaminactfi.tcerfl uciiaeehr(e r2 00 i8cS7G DnNo/vPeSmEb /nP°P S7 0d0u/  .ctduno)nioi dront
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2. Propriétés physico-chimiques delHCN d'intérêt pour la prise en charge
ACIDE CYANHYDRIQUE HCN ; Numéro CAS : 74-90-8
Etat physique du produit
Dispersion de la phase vapeur
Hydrosolubilité 
Commentaires Caractéristiques et valeurs Etat liquide et vapeur à 20 °C Très volatil PF* = 26,5 °C PE** 13,9°C= -Légèrement plus léger que lairdDe=ns0i,t9é4 de vapeur : Oui, solubilité totale 1.103g/L
Transfert de contamination Non attendu *PF : point de fusion = température de passage de létat solide à létat liquide. **PE : point débullition = température de passage de létat liquide à létat vapeur. Les cyanures métalliques se présentent sous forme de poudres blanches et émettent des vapeurs d'acide cyanhydrique au contact dun acide même faible. Le cyanogène est un gaz. Les dérivés halogénés de l'acide cyanhydrique (chlorure et bromure de cyanogène) se présentent sous forme de liquidestrèsvolatils.Lesnitrilessontdesliquisdeémettantbeaucoupdevapeurs.Leplusutiliséestl'acétonitrile.3. Principales caractéristiques de lintoxication: La symptomatologie clinique dépend de la quantitaébsorbée; on distingue habituellement 3 formes cliniques qui pourront servir de base à un éventuel triage des victimes : 9la forme foudroyante Uneexpositionmassiveentraînelamortendixmtiensudansuntableaudecomasouventconvulsifavec apnée initiale, collapsus cardiovasculaire avec bradycardie puis arrêt cardiaque. 9la forme aiguë’ ’ Les délais d apparition de l intoxication diffèrent selon l agent cyané en cause  Lacide cyanhydrique : immédiat.  Les sels de cyanures ou cyanures métalliques (Ca NKa,Hg, etc.) : quelques dizaines de minutes.  Les nitriles (acrylonitrile, etc.) : quelques heures.  Les dérivés halogénés de lacide cyanhydrique(chlorure et bromure de cyanogène) : ont un effet immédiatetprésententunetoxicitéaussiimpoarnttequecelledel'acidecyanhydriqueainsiquedefortespropriétéscaustiquesetsurtoutunfortpouvoird'irritationpulmonaire. Dans la forme aiguë, peuvent apparaitre unpeerte de connaissance brutale, parfois précédée de céphalées, vertiges, ébriété, oppression thoraciqueet angoisse intense ettroubles digestifs. Les troublesdeconsciencequasiconstantssontacmcopagnésdunerespirationanormalesouventamplequipeutêtrerapidepuisseralentiretsarrêteDre.sconvulsionssontrapportéesdansuntiersdescas. Lévolution se fait rapidement vers un coma profond avec mydriase, avec cyanose, collapsus cardiovasculaires avec dabord tachycardie puis bradycardie précédant larrêt cardiaque. Une acidose métabolique intense de type lactique est constante. Larrêt respiratoire précède larrêt circulatoire. Lecyanurepeutinduireunemodificationdelacroaltioondelapeauavecsoitunecolorationrose,unepâleur mais une cyanose est aussi possible. 9la forme légère Elle se caractérise par labsence de troubles de conscience, la présence de céphalées, de vertiges, dune impression de flush, de troubles digestifs, de gêne ou douleurs dans la gorge, oppression thoracique, prurit, irritation oculairesans évolution de ces symptômes. Seulement 50% de la population sont capaebsl de détecter lodeur damande amère.
AfssapsoligixoceoTtpd/DRBUM/SUMEBuqinilCeigolocioxTdeéitUn/eeDE/T-él. Secr.:01 55 87 34 75. 143/147, bd Anatole France - F-93285 Saint-Denis cedex - Tél. +33 (0)1 55 87 30w 0w0w.-afssaps.sante.fr
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4. Traitements A. Oxygénothérapie  - Oxygénothérapie impérativeelle doit être rapidement mise en place.: Au masque à haute concentration si le sujet est conscient ou respire ; par insufflation manuelle en cas dapnée. Elle est suffisante dans les formes légères et non évolutives. Danslesformesmodéréesetsévères:intuiboantetventilationartificielleencasdecoma,convulsions répétées, apnée, choc. Il ny a aunce preuve clinique quune oxygénothérapie à elle seule puisse résulter en lévolution favorable des intoxications modérées ou sévères par le cyanure et les cyanogènes. Lassociation avec un antidote est obligatoire. A lheure actuelle le nombre dintoxication cyanhydrique traité par oxygène hyperbare est trop faible pour établir une recommandation. B. Traitement symptomatique  - Pose d un abord veineux.  Réanimation cardiopulmonaire en cas darrêt cardio-respiratoire. -’ ’ - Traitement symptomatique des convulsions, dun état de choc, dune acidose métabolique sévère, d une hyperglycémie, ventilation contrôlée en raison du risque d apnée. C. Antidotes Lestraitementsantidotiquesdoiventêtresystématiquementassociésàloxygénothérapieetsontàadministrer le plus rapidement possible. Hydroxocobalamine - CYANOKIT® 2,5 g poudre pour solution pour perfusion  1. Mécanisme daction pharmacologique L'hydroxocobalamineestunantidoteàactionrapideagisssantparcomplexationdescyanuressousformedecyanocobalamineatoxiqueexcrétédansrliune;l'hydroxocobalamineréactivelesenzymesde la chaîne respiratoire mitochondriale, cible essentielle de la toxicité des cyanures. 2. Indication(s) Traitement des intoxications confirmées ou suspectéesau cyanure. Le traitement par Cyanokit® est associéàuneréversionrapideducollapsusdoirniegcyanhydrique.Doitêtreadministréenassociation aux mesures de décontamination et symptomatiques appropriées.  3. Protocole(s) dadministration selon la gravité A administrer par voie IV stricte. La dose initiale sera administrée par perfusion IV rapide (max 15 min) de la solution d'hydroxocobalamine reconstituée et serautilisée en urgence sur les lieux mêmes. La dose supplémentaire requise selon la gravitdéu tableau clinique (chez les patients dont létat est extrêmement instable) sera perfusée par voie IV plus lente et variera de 15 minutes à 2 heures en fonction de létat du patient. Adultes : La dose initiale est de 5 g. Cettedosepeutêtrerépétéeunefoisselonlagravitédel'étatclinique.La dose maximale recommandée est de 10 g.
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 Trois niveaux de symptomatologie peuvent être considérés :   Face aux patients asymptomatiques ou ne présentant que des signes fonctionnels, susceptibles davoirétéencontactavecletoxiqueu,neoxygénothérapieestrecommandée(6L/min).Formes mineures : céphalées, vertiges, anxiété, agitation, troubles digestifs, etCco.nseil oxygène : au masque à haut débit.  Formes modérées : obnubilation, hyperpnée, acidose lactique, coma réactif (Glasgow >C8o).nseil : hydroxocobalamine : 5 g.  Formes sévères : coma Glasgow8) +/- convulsion, collapsus.Conseil: hydroxocobalamine : 1 ou 2 fois 5 g. Enfants (des nourrissons aux adolescent s:)  La dose initiale est de 70 mg/kg sans dépasser 5 g. Cettedosepeutêtrerépétéeunefoislosnelagravitédel'étatclinique.La dose maximale recommandée est de 140 mg/kg sans dépasser un maximum de 10 g. 4. Paramètres dévaluation de lefficacité de lantidote Normalisation rapide de létat hémodynamique. Reprise dune activité respiratoire en cas dapnée. Signe de réveil neurologique pouvant alors nécessiter une sédation. Correction de lacidose lactique en quelques heures. 5. Contre-indications Aucune. 6.Principauxeffetsindésirables(enraiosndeleurfréquenceoudeleurgravité) Des réactions d'hypersensibilité immédiate à ptye d'urticaire ou d'dème de Quincke ont été occasionnellement rapportées au cours de la perfusion intraveineuse. Une coloration réversible rosée des téguments et des muqueuses et une coloration rouge foncé des urines(franchependantlestroisjoursetquiattsénueensuite)estobservéedans100%descas.PourplusdinformationsurlesautreseffetsndiésirablessusceptiblesdesemanifestersousCyanokit®, se référer au RCP. 7. Précautions demploi Le traitement dune intoxication au cyanure doit inclure un contrôle immédiat de la fonction respiratoire,uneoxygénationetunremplissagevascaiurleadapté,unmonitoringcardio-vasculaireetletraitementsymptomatiquedesconvulsions.Lesmesuresdedécontaminationdevrontêtreadaptéesà la voie dexposition. Lexistenceetlagravitéduneintoxicationaucyanurseontsouventinitialementinconnues.Ilnexistepasdetestsanguinlargementrépandupermetnttadeconfirmerrapidementuneintoxicationaucyanure. La prise en charge sera basée sur le tableau clinique, le dosage répété de lactacidémie et/ou les signes et symptômes dintoxication au cyanure. 8. Utilisation de lantidote dansdes populations spécifiques Grossessenraisondelam:eosonctitavill,esijneduerputop®sekotiyCnadetionlisautiualeibss cours de la grossesse quel quen soit le terme. Allaitement: sans objet en situation durgence exceptionnelle. En cas de poursuite du traitement antidotique, se reporter au RCP du Cyano .®kti
AfssapsédeToxicologieCilinuqeUMRBD/dptToeocixigol/etinU/SUMEB/DET-él. Secr.:01 55 87 34 75. 143/147, bd Anatole France - F-93285 Saint-Denis cedex - Tél. +33 (0)1 55 87 30w 0w0w.-afssaps.sante.fr
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