Piratome sheet 3 : DMSA – BAL 26/01/2012

De
Les fiches Piratox et Piratome sont destinées aux professionnels de santé susceptibles d’intervenir en cas d’attentats, d’actes de malveillance ou d’accidents industriels mettant en œuvre des matières nucléaires, radiologiques ou chimiques (de guerre ou industrielles). Elles décrivent les recommandations et les réponses thérapeutiques d’urgence à mettre en œuvre et s’adressent en premier lieu aux SMUR et SAMU, aux services d’incendie et de secours, mais également aux professionnels de santé des services d’urgence, de réanimation et des centres antipoison.Les fiches Piratox et Piratome ont pour vocation de compléter les travaux sur la thématique NRC et les consignes des circulaires 700 et 800 du Secrétariat général de la défense et de la sécurité nationale, qui précisent l’organisation des secours ainsi que les modalités de prise en charge des victimes sur le terrain.Les recommandations thérapeutiques sont volontairement limitées à la prise en charge des victimes lors des 24 premières heures tant sur le lieu de l’évènement que dans les établissements de santé.Prise en charge des intoxications aux agents chimiques (entrée par catégorie d'agent chimique)Prise en charge des contaminations internes à divers radionucléides (entrée par antidote, la fiche n°1 oriente le choix de l'antidote)Biotox / Piratox/Piratome - Fiches Piratox/Piratome de prise en charge thérapeutique
26/01/2012
Publié le : jeudi 26 janvier 2012
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Source : http://ansm.sante.fr/Dossiers-thematiques/Biotox-Piratox-Piratome/Liens-utiles-Biotox/(offset)/4
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Edition of October 2011
      ! Key points not to forget   The 1stemergency measures are: - of victims from the hazard area; extraction - of medical-surgical emergencies, that always takes precedence over the treatment treatment of contamination and/or of irradiation, under all circumstances of exposure to nuclear and radiological agents; - of victims' airways by FFP3 or, failing this, by any other device, even minimalist, protection with decontamination including unclothing (if possible preceded by spraying with water), followed by a shower.  Antidote treatment pertains to internal contamination (neither external contamination nor irradiation) These are chelating agents used to limit radionuclide distribution and, consequently, its short and long-term radiological effects. The chelator's efficacy is determined by the chemical element and is independent of its radioactivity.   Inthe event of internal contamination, there are generally no immediate clinical symptoms, except in cases of particularly high levels of radioactivity. Antidote treatment is initiated on strong presumption of internal contamination, as early as possible and based on measures taken on-site (within 2 hours of contamination) in order to minimize distribution to accumulation organs and without waiting for identification by assay (see Piratome sheet #1 for samples to be collected rapidly). or long-term chemical toxicity may exist alongside radiological toxicity for certain  Medium radionuclides, depending on their physicochemical form [e.g.: cadmium and kidney toxicity] and that should be taken into consideration in therapeutic treatment.  Due to the exceptional emergency situation, certain sections of the Summaries of Product Characteristics (SPCs) for the antidotes are relativized on the sheet (e.g.: pregnancy, breast feeding) or should be relativized (contraindications, adverse events). Continuation of antidote treatment requires reference to the complete SPCs.  additional information concerning the risk, assistance with patient treatment and follow-up, we For recommend contacting national competent authority in radionuclear safety.       
Afssaps /DEMEB / SURBUM / Toxicology Dept / Clinical Toxicology Unit- Tel. Secr.:+33 1 55 87 34 75.  143/147, bd Anatole France - F-93285 Saint-Denis cedex - Tel. +33 1 55 87 30 00- www.afssaps.sante.fr  
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Edition of October 2011
1. List of concerned radionuclides & physicochemical properties of interest for treatment.  In the table presents  
. Tis the radioactive half-life andTeffis the effective half-life  
scale as follows:  
-1
Risk no. 1 2 3 4 5    
Risk Very high High Moderate Low Very low
Exemption threshold (Bq) ET < 104   ET = 105 ET = 106 ET = 107  ET > 108  
a parameter is not specified, then the organ is the same, whatever this parameter's value.
Evidence level III - Efficacy in humans: elimination kinetics, effective dose.
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III
II
 
 
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MA
MA
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MA
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MA
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 -
 
Edition of October 2011
 
 
 
 
General characteristics 
Antimony122 (122Sb) Antimony124 (124Sb) Use of theline for124Sb to produce neutrons by action on Be Antimony125 (125Sb) (with decay product125Te) Arsenic 76(76AS)
Mercury 197(197Hg)
Accumulation organs  (R: rapid; M: moderate and S: slow) Inhalation: lungs (M, 1 µm) and colon (M, 5µm) Ingestion: colon Inhalation: upper respiratory tract (R), lungs (M) Ingestion: colon
II
Levels of scientific evidence of efficacy DMSA BAL II -
II
Nickel 65(65Ni)
Gold 198(198Au)
Radionuclides 
Bismuth 207(207Bi)
Polonium 210(210Po) Bismuth 210(210Bi)
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Lead 210(210Pb) (and decay products) Cadmium109(109Cd)
II
II
II
II
MA
MA
III
Inhalation: bone (R), lungs (M) Ingestion: bone
Inhalation: lungs (M, 1 µm) and colon (M, 5µm) Ingestion: colon Inhalation: upper respiratory tract (R), lungs (M and vapours) Ingestion: colon, kidneys (methyl mercury) Inhalation: kidneys (organic compounds), lungs (M and vapours) Ingestion: colon, kidneys (organic compounds) Inhalation: colon (R), lungs (M), upper respiratory tract (carbonyl) Ingestion: colon Inhalation: upper respiratory tract (R, M) Ingestion: small intestine Inhalation: upper respiratory tract (R-M, 5 µm – S, 5 µm), lungs (M, 1µm, S, 1 µm) Ingestion: colon Inhalation: kidneys (R), lungs (M) Ingestion: kidneys Inhalation: lower large intestine (R), lungs (M) Ingestion: lower large intestine Inhalation: upper respiratory tract (R), lungs (M) Ingestion: lower large intestine
Risk 5 -emitter T = 100 years / Teff = 492 d Risk 3 -andemitter T = 2.52 h / Teff = 2.6 h Risk 3 -andemitter T 2.7 d / Teff = 2.6 d = Risk 1  emitter T = 138.4 d / Teff = 45 d Risk 3 -emitter T = 5 d / Teff = 2.8 d Risk 3 X & emitter T = 32.8 years/ Teff = 5 d Risk 1 -Very weakandand emitter T = 22.3 years / Teff = 1.2 103d Risk 3 X and emitter T = 462 d / Teff = 140 d  
Inhalation: bone (R), lungs (M) Ingestion: bone
Risk 2 -andemitter T = 46.6 d / Teff = 11 d
Inhalation: kidneys (R-M), lungs (S) Ingestion: kidneys
Mercury 203(203Hg) 203Hg is used as a calibration point in spectrometry 
Nickel 63(63Ni)
Risk 1 -andemitter T = 2 7 d / Teff = 2.7 d  . Risk 3 -andemitter T = 60.2 d / Teff = 23 d Risk 3 -andemitter T = 2.77 years / Teff = 36 d Risk 2 -andemitter T = 1.1 d / Teff = 26.5 h
Risk 4 X emitter T = 2.7 d / Teff = 2.1 d
 
 
 2 - Specific treatments
 
 
 
 
 
 
Edition of October 2011
  It should be noted that, with elements for which both BAL and DMSA are effective, BAL is significantly less well tolerated than DMSA. Thus, the use of BAL should be restricted to patients presenting with digestive disorders and requiring parenteral antidote administration.   
 DMSA (dimercaptosuccinic acid; succimer) SUCCICAPTAL® 200 mg, capsule.   1. Pharmacological mechanism of action DMSA is a heavy metal chelator. It enhances the urinary elimination of heavy metals.  2. Administration protocol(s) according to severity  Populations Doses Predicted treatment duration  10 mg/kg (or 350 mg/m2) administered every 8 hours for 5 days (i.e. 30 mg/kg  Adults), t/day10 mhen o  r/ggkgmm/53 02administered every 12 hours for 2 weeks (i.e. 20 mg/kg/day), Maximum dose: 1.80 g/day.
 (C2htilod1r1e ny ears) & The posology is of 10 mg/kg (or 350 mg/m2) administered (A1d2otloe1s7c eynetasr s) ve yrem350 mg/ho8 2neht 01 ad/g ,)yr0  f o3d/ak5m g (ysse .iur.e evyr mg/kg oryad/gk/gm 02 .e.(is ekwe2 r fos ). 12 hour    
Treatment duration is determined by assay results and should be continued based on the elimination kinetic of the concerned element, in consultation with radiological institutes or poison control centres. 
3. DMSA efficacy evaluation parameters (cf.page 6)  4. Contraindications None.  5. Main adverse effects (should be relativized in exceptional emergency situations) Nausea, vomiting - Diarrhoea or constipation - Possible unpleasant smell and loss of appetite -Mucocutaneous rash - Rhinitis and cough.  6. Precautions o use f r None.  7. Use of DMSA in specific populations Pregnancy: due to the life-threatening situation, the use of DMSA is possible during pregnancy, whatever the term. Breast feeding: not relevant in emergency situations. In the event of continued antidote treatment, see the SPCs for SUCCICAPTAL®.  
Afssaps /DEMEB / SURBUM / Toxicology Dept / Clinical Toxicology Unit- Tel. Secr.:+33 1 55 87 34 75. 143/147, bd Anatole France - F-93285 Saint-Denis cedex -Tel. +33 1 55 87 30 00- www.afssaps.sante.fr  
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BAL (British Anti Lewisite; dimercaprol) - B.A.L®, IM injectable solution.  1. Pharmacological mechanism of action Dimercaprol complexes with arsenic, mercury or gold. It has a greater affinity for these metals than proteins, forming stable compounds that are rapidly excreted by the kidneys.
 2. Administration protocol(s) according to severity   Doses in adults   
   Loading dose Maintenance dose Cases of acute mercurial nephritis A deep IM injection (the product is - followed by 1 injection every 4 5 mg/kg par injection in the very painful) as early as possible, 2 hours for 2 days, absence of anuria. to 3 mg/kg/injection. - thenrder y 5n0  e(vaulrvsi ¼6  hh otiw tnnoe mtaert de hrt tSta 1 oitcejni  the 3 ay, mg) in order to determine the - then 2 injections per day for 10 patient's individual sensitivity. days. BAL®is administered using a glass syringe. Failing any specific studies, we cannot confirm the possibility of using a plastic syringe. In emergency, however, and if a glass syringe is not available, a plastic syringe may be used if the antidote is injected immediately after filling the syringe.
kinetic of the concerned element, in consultation with radiological institutes or poison control centres. 
  Doses in children, newborns and infants No data available  3. BAL efficacy evaluation parameters (cf. page 6)  4. Contraindications (should be relativized in exceptional emergency situations) Hypersensitivity to dimercaprol and butacaine or to one of the other components of the injectable solution.  5. Main adverse effects (due to their frequency or severity) - Injection point pain. - Adverse effects, reversible within a few hours, may appear in numerous subjects (tachycardia, acute high blood pressure, anxiety, nausea, vomiting, burning sensations on the hands, face and mouth, hypersialorrhea, rhinorrhea, hypersudation, lacrymal hypersecretion).  6. Precautions for use Injections must be strictly intramuscular, using a glass syringe whenever possible. The benefit to risk ratio of BAL administration should be considered under the following conditions:  G6PD deficiency (risk of massive haemolysis due to the presence of butacaine). Known  Allergy to groundnut or hypersensitivity to components.  7. Use of BAL in specific populations Pregnancysituation, the use of BAL is possible during pregnancy,: due to the life-threatening whatever the term. Breast feeding: not relevant in exceptional emergency situations. In the event of continued antidote treatment, see the SPCs for BAL®.  
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Photon energy < 100 KeV
Photon energy < 100 KeV
Photon energy < 100 KeV
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Pure beta emitter and short half-life
Short half-life
Difficult
 -
 
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pectro after chemical separation
spectro
spectro
Possible
Possible
Short half-life
separation
Short half-life
impossible
Possible 
Difficult
Possible 
spectro
Difficult
spectro
impossible
Difficult
Possible 
impossible
 
 
impossible
 
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Relatively short half-life
Low-energy beta emitter
 
Photon energy < 100 KeV and short half-life
 
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210 (and decay products) 
109 (decay product109mAg)
Bismuth 210 (210Bi)
Bismuth 207 (207Bi)
Gold 198 (198Au)
Polonium 210 (210Po)
Nickel 63 (63Ni)
Nickel 65 (65Ni)
Mercury 197 (197Hg)
Mercury 203 (203Hg)
Arsenic 76 (76AS)
Antimony 125(125Sb) 
Antimony 124(124Sb) 
Antimony 122(122Sb) 
Radionuclides 
3. DMSA or BAL antidote efficacy evaluation parameters  Antidote efficacy can be assessed by means of assays performed on excreta, or by anthroporadiometry, more rarely by means of blood assays. These assays use the radiological properties of the isotopes; the choice of matrix (urine, stools) is governed by the mode of contamination, along with the radionuclide's physicochemical form and metabolism. Thus, in the absence of upstream data, the choice of one or other examination is difficult. In practice, even though not always the most relevant, urinary examination is the easiest to perform (24-hour urine sample), along with whole-body anthroporadiometry (though this test requires that the establishment possess a measurement cell). The following table specifies the possible technique if only urine is available and indicates whether whole-body anthroporadiometry should be considered or not.  radiotUorixniceo  logy Anthroporadiometry Remark s
Possible
Possible
spectro
spectro
spectro
spectro
spectro
spectro
Liquid scintillation
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Antidotes
 
 
 
Edition of October 2011
Summary of Product Characteristics (SPCs)
 
 
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    6.  
 
 5.   
7. TITULAIRE DE L AUTORISATION DE MISE SUR LE MARCHE
Société d'Etudes et de Recherches Biologiques.
   
 6.3 Précautions particulières de conservation   6.4 Nature et contenance du récipient   6.5 Mode d'emploi, instructions concernant la manipulation  
ANTIDOTE / CHÉLATEUR DE METAUX LOURDS  (V : divers)
5.1 Propriétés pharmacodynamiques
Le succimer augmente l'élimination urinaire des métaux lourds.
5.2 Propriétés pharmacocinétiques
En l'absence de recul dans l'utilisation clinique du succimer, une conduite thérapeutique en cas de surdosage ne peut être actuellement proposée.
PROPRIÉTÉS PHARMACOLOGIQUES
- Nausées, vomissements. - Diarrhée ou constipation. - Possibilité d'odeur désagréable et de perte d'appétit. - Eruptions cutanéomuqueuses. - Rhinite et toux.
4.9 Surdosage
 
 
 Allaitement : l'utilisation est déconseillée pendant l'allaitement en raison de la propriété du MSA d'éliminer les métaux lourds. 4.7 Effets sur l'aptitude à conduire des véhicules et à utiliser des machines
Grossesse : en absence de données sur le passage du succimer à travers la barrière placentaire, il est déconseillé d'administrer ce produit pendant la grossesse.
 
  
 
 
 de l'AMM : 01/02/1996. Date   
9. DATE DE PREMIERE AUTORISATION/DE RENOUVELLEMENT DE L AUTORISATION
365 710-8 plaquette(s) thermoformée(s) PVC-Aluminium de 15 gélule(s).
8. NUMERO(S) D AUTORISATION DE MISE SUR LE MARCHE
4.6 Grossesse et allaitement
Ce médicament est généralement déconseillé en cas de grossesse ou d’allaitement (cf. rubrique Grossesse et allaitement). 4.4 Mises en garde et précautions particulières d'emploi Mise en garde En raison de la présence de lactose, ce médicament est contre-indiqué en cas de galactosémie congénitale, de syndrome de malabsorption du glucose et du galactose ou de déficit en lactase. 4.5 Interactions avec d'autres médicaments et autres formes d'interactions
* à administrer toutes les 8 heures pendant 5 jours, puis toutes les 12 heures pendant 2 semaines. 4.3 Contre-indications
  CONDITIONS DE PRESCRIPTION ET DE DÉLIVRANCE  Liste I Réservé à l'usage hospitalier.     
8/9 
 
 
 
 
DÉNOMINATION DU MEDICAMENT
COMPOSITION QUALITATIVE ET QUANTITATIVE
(mg)
(kg)
   2.  3.  4.    
4.2 Posologie et mode d'administration
- Adulte La posologie est de 10 mg/kg (ou 350 mg/m2) à administrer toutes les 8 heures pendant 5 jours (soit 30 mg/kg/jour), puis 10 mg/kg ou 350 mg/m2 toutes les 12 heures pendant 2 semaines (soit 20 mg/kg/jour). La posologie ne devra pas dépasser 1,80 g/jour chez l’adulte. - Enfant La posologie est de 10 mg/kg (ou 350 mg/m2) à administrer toutes les 8 heures pendant 5 jours (soit 30 mg/kg/jour), puis 10 mg/kg ou 350 mg/m2 toutes les 12 heures pendant 2 semaines (soit 20 mg/kg/jour). Les doses en fonction du poids sont donc les suivantes :  
DONNÉES CLINIQUES 4.1 Indication thérapeutique  Traitement des intoxications par le plomb et le mercure.
FORME PHARMACEUTIQUE
 
 
 1.
 
 
 
 
 
Durée de conservation
6.2
 
 
DONNÉES PHARMACEUTIQUES
5.3 Données de sécurité précliniques
Incompatibilités 
6.1
 
 
Edition of October 2011
 
4.8
 
 
Effets indésirables
4. DONNEES CLINIQUES
Solution injectable I.M.
3. FORME PHARMACEUTIQUE
Pour 100 ml de solution injectable.
Dimercaprol…………………………..10,00 g Butacaïne………………………………0,05 g
2. COMPOSITION QUALITATIVE ET QUANTITATIVE 
4.6. Grossesse et allaitement
4.5. Interactions avec d'autres médicaments et autres formes d'interactions Sans objet.
Précautions d'emploi: L'injection doit se faire strictement par voie intramusculaire et avec une seringue en verre. L'utilisation du dimercaprol dans les néphrites mercurielles aiguës ne se fera qu'en l'absence d'anurie. L'attention des sportifs sera attirée sur le fait que cette spécialité contient un principe actif (anesthésique local) pouvant induire une réaction positive des tests pratiqués lors des contrôles antidopages.
B.A.L., solution injectable I.M.
1. DENOMINATION DU MEDICAMENT
RESUME DES CARACTERISTIQUES DU PRODUIT
 
 
7. TITULAIRE DE L AUTORISATION DE MISE SUR LE MARCHE SOCIÉTÉ D'ETUDES ET DE RECHERCHES BIOLOGIQUES 53, RUE VILLIERS DE L'ISLE ADAM 75020 PARIS 8. NUMERO(S) D AUTORISATION DE MISE SUR LE MARCHE 300 906-5: 2 ml en ampoule (verre  brun), boîte de 12
Pas d'exigences particulières.
4.3. Contre-indications
Ce médicament est contre-indiqué en cas de:  au dimercaprol et à la hypersensibilité butacaïne ou à l'un des autres constituants de la solution injectable.
4.2. Posologie et mode d'administration Voie parentérale: voie intramusculaire stricte.
La posologie est de 3 mg/kg par injection soit pour un adulte d'environ 70 kg:  les 2 premiers jours: 1 injection toutes les 4 heures, soit 6 injections;  troisième jour: 1 injection toutes les 6 le heures, soit 4 injections;  10 jours suivants: 2 injections par les jour. Dans les néphrites mercurielles aiguës (en l'absence d'anurie: cf chapitre précaution d'emploi): 5 mg/kg et par injection.  Débuter le traitement par ¼ d'ampoule (50 mg) pour rechercher la sensibilité individuelle du malade.  Comme pour toute solution injectable non aqueuse, administrer au moyen d'une seringue en verre.
Intoxication aiguë par l'arsenic, le mercure et les sels d'or.
Intoxication saturnine sévère en association avec l'E.D.T.A. calcicodisodique.
5.2. Propriétés pharmacocinétiques Après administration par voie IM, la concentration maximale plasmatique est atteinte en 1 à 2 heures. Le produit est rapidement et entièrement métabolisé et excrété par voie rénale en moins de 24 heures.
4.1. Indications thérapeutiques
(V: divers) Le dimercaprol se combine avec l'arsenic, le mercure ou l'or.
Il a une plus grande affinité que les protéines pour ces métaux et forme avec ces derniers un composé stable, rapidement excrété par le rein.
5. PROPRIETES PHARMACOLOGIQUES 
5.1. Propriétés pharmacodynamiques ANTIDOTE
4.8. Effets indésirables  au point d'injection, Douleurs hypertension, tachycardie, nausées, vomissements, céphalées, sensations de brûlures du visage.
4.9. Surdosage En cas de surdosage, il a été observé une hypertension, des convulsions et un coma.
Les études effectuées chez l'animal ont mis en évidence un effet tératogène. Il n'existe pas actuellement de données pertinentes, ou en nombre suffisant, pour évaluer un éventuel effet malformatif ou fœtotoxique du dimercaprol lorsqu'il est administré pendant la grossesse. En conséquence, compte tenu de ces données et au regard de l'indication, cette association peut être prescrit pendant la grossesse si besoin. En raison de l'absence de données du passage de ce médicament dans le lait maternel, l'allaitement est à éviter pendant l'utilisation de celui-ci.
4.7. Effets sur l'aptitude à conduire des véhicules et à utiliser des machines Sans objet.
Mise en garde La toxicité de ce médicament (en relation avec son pouvoir réducteur) est augmentée en cas de lésion rénale ou d'insuffisance hépatique.
4.4. Mises en garde spéciales et précautions d'emploi
 Afssaps /DEMEB / SURBUM / Toxicology Dept / Clinical Toxicology Unit- Tel. Secr.:+33 1 55 87 34 75. 143/147, bd Anatole France - F-93285 Saint-Denis cedex -Tel. +33 1 55 87 30 00- www.afssaps.sante.fr   
Il doit donc être administré avec précaution chez les malades présentant une insuffisance rénale ou hépatique. Des précautions doivent être prises également chez les malades hypertendus (cf chapitre effets indésirables). En cas de déficit en G6PD, ce médicament peut entraîner une hémolyse.
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5.3. Données préclinique 
Non renseignée. 6. DONNEES PHARMACEUTIQUES 6.1. Liste des excipients Benzoate de benzyle, huile d'arachide. 6.2. Incompatibilités En l'absence d'études de compatibilité, ce médicament ne doit pas être mélangé avec d'autres médicaments.
6.3. Durée de conservation
3 ans. 6.4. Précautions particulières de conservation Pas de précautions particulières de conservation. 6.5. Nature et contenu de l'emballage extérieur Ampoule bouteille autocassable en verre brun de type I de 2 ml.
CONDITIONS DE PRESCRIPTION ET DE DELIVRANCE Liste II
 Date de l'AMM : 29/09/1997
9. DATE DE PREMIERE AUTORISATION/DE REN VELLEMENT DE OU L AUTORISATION
6.6. Précautions particulières d élimination et de manipulation
 
Edition of October 2011
  
 
   
sécurité
 
de
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