Place de l’irradiation intracrânienne en conditions stéréotaxiques (radiochirurgie et radiothérapie stéréotaxique) dans le traitement de pathologies non cancéreuses – Rapport d'évaluation - Place de l’irradiation intracrânienne en conditions stéréotaxiques (radiochirurgie et radiothérapie stéréotaxique) dans le traitement de pathologies non cancéreuses : Les adénomes hypophysaires – Texte court du Tome II

De
Mis en ligne le 28 déc. 2011 Ce travail a eu pour but de déterminer si l’irradiation intracrânienne en conditions stéréotaxiques peut constituer une modalité thérapeutique dans le traitement de pathologies non cancéreuses. Cette question a été étudiée dans cinq de ces maladies ; elles constituent près de 90 % des cas d’utilisation de l’irradiation intracrânienne en conditions stéréotaxiques (pour les maladies non cancéreuses) dans les pratiques actuelles. Chacune de ces maladies a donné lieu à la rédaction d’un document : les méningiomes (Tome I), les adénomes hypophysaires (Tome II), les schwannomes vestibulaires (Tome III), les malformations artérioveineuses (Tome IV) et la névralgie du trijumeau (Tome V). Le rapport d’évaluation comprend également un Tome VI consacré à l’évaluation médico-économique Mis en ligne le 28 déc. 2011
Publié le : mardi 1 novembre 2011
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TEXTE COURT DU RAPPORT D’ÉVALUATION TECHNOLOGIQUE
 PLACE DE LIRRADIATION INTRACRÂNIENNE EN CONDITIONS STÉRÉOTAXIQUES (RADIOCHIRURGIE ET RADIOTHÉRAPIE STÉRÉOTAXIQUE)  DANS LE TRAITEMENT DE PATHOLOGIES NON CANCÉREUSES  TOME II:LES ADÉNOMES HYPOPHYSAIRES 
             
 
Novembre 2011
Service Évaluation des actes professionnels Service Évaluation économique et santé publique
            
 
Irradiation intracrânienne en conditions stéréotaxiques : les adénomes hypophysaires – Texte court du tome II  
L’argumentaire scientifique de cette évaluation
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ÉQUIPE 
Pour la partie clinique, le texte court a été réalisé par Mme ZEGHARI-SQUALLI, chef Nadia de projet au service Évaluation des actes professionnels, sous la responsabilité de M. Denis-Jean DAVID, adjoint au chef de service, et de MmeSun-Hae LEE-ROBIN, chef de service. e Pour la partie médico-économique, le texte court a été réalisé par Mm Anne-Isabelle POULLIE, économiste de la santé, chef de projet au service Évaluation économique et santé publique, sous la responsabilité de M. Olivier SCEMAMA, adjoint au chef de service et de MmeCatherine RUMEAU-PICHON, chef de service.  Une partie de l’évaluation concernant l’analyse des données publiées et l’enquête de pratiques a été réalisée avec la contribution des prestataires externes : pour la littérature scientifique et médicale, MmeAgnès CHARLEMAGNE de la société CEMKA-EVAL et pour la partie économique, M. Stève BENARD de la société ST[È]VE CONSULTANTS.  La recherche documentaire a été effectuée par M. Philippe CANET, documentaliste, avec l’aide de Mme Sylvie LASCOLS, sous la responsabilité de Mme DEVAUD, adjointe Christine au chef de service, et de MmeFrédérique PAGES, chef de service. L’organisation des réunions et le travail de secrétariat ont été réalisés par Mme Stéphanie BANKOUSSOU et MmeSabrina MISSOUR.  _________________________________ Pour tout contact au sujet de ce rapport : Tél. : 01 55 93 71 12 Fax : 01 55 93 74 35
Courriel :frnte.s-saaes.ah@pnoctcat  
 
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Irradiation intracrânienne en conditions stéréotaxiques : les adénomes hypophysaires – Texte court du tome II  
TABLE DES MATIÈRES 
ÉQUIPE..................................................................................................................................3 TEXTE COURT DU RAPPORT D’ÉVALUATION « PLACE DE L’IR RADIATION INTRACRÂNIENNE EN CONDITIONS STÉRÉOTAXIQUES (RADIOC HIRURGIE ET RADIOTHÉRAPIE STÉRÉOTAXIQUE) DANS LE TRAITEMENT DE PATHOLOGIES NON CANCEREUSES – TOME II : LES ADÉNOMES HYPOHYSAIRES » .................................... 5            
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Irradiation intracrânienne en conditions stéréotaxiques : les adénomes hypophysaires – Texte court du tome II  
TEXTE COURT DU RAPPORT DON UATIÉVAL« PLACE DE LIRRADIATION INTRACRÂNIENNE EN CONDITIONS STÉRÉOTAXIQUES (RADIOCHIRURGIE ET RADIOTHÉRAPIE STÉRÉOTAXIQUE) DANS LE TRAITEMENT DE PATHOLOGIES NON CANCÉREUSES– TOME II: ADÉNOMES LES » HYPOPHYSAIRES  
INTRODUCTION 
Irradiation intracrânienne en conditions stéréotaxiques
L’irradiation intracrânienne en conditions stéréotaxiques (IICS) comprend : la radiochirurgie stéréotaxique (RC) qui consiste à délivrer une dose élevée en une session unique et la radiothérapie stéréotaxique intracrânienne fractionnée (RTSIF) qui consiste à délivrer une dose totale fractionnée sur plusieurs séances d’irradiation en doses réduites.  Les principaux types d’appareils utilisés pour l’ir radiation intracrânienne en conditions stéréotaxiques se différencient principalement par leurs sources de rayonnement, photon X ou photons gamma. Leksell Gamma Knife(GK) est un système dédié à la radiochirurgie stéréotaxique : il utilise des photons gamma émis par de multiples sources de rayonnement du cobalt 60, et dont les faisceaux convergent vers un foyer unique.  Les accélérateurs linéaires émettent des photons X, ils peuvent être utilisés pour l’IICS et pour la radiothérapie conventionnelle. Pour l’IICS, les différents types d’accélérateurs linéaires qui peuvent être utilisés sont : - l’accélérateur linéaire adapté ; - linéaire dédié ; l’accélérateur - CyberKnife. le
Demande et champ d’évaluation
L’Autorité de sûreté nucléaire (ASN), suite à divers accidents d’exposition de patients à des doses excessives de rayonnements, a saisi la Haute Autorité de Santé (HAS), afin d’évaluer l’efficacité et la sécurité des deux modalités de traitement (radiochirurgie et RTSIF) ainsi que celles des différentes techniques d’irradiation, photons X ou photons gamma, dans les indications non cancéreuses.  Concernant la description des pratiques en France, les données sont issues de l’analyse des données de la base PMSI et de l’enquête exhaustive réalisée par la HAS. Peu de patients sont traités par IICS pour des pathologies intracrâniennes non cancéreuses (1 516 patients en tout pour l’année 2009), et seuls quelques centr es regroupent la quasi-totalité des traitements. Les méningiomes, les adénomes hypophys aires, les schwannomes vestibulaires, les malformations artério-veineuses cérébrales (MAVc) et les névralgies du trijumeau représentent 90,6 % de ces pathologies.  Selon la pathologie, la proportion de patients traités par IICS (radiochirurgie et RTSIF confondues) est variable : elle est de 0,94 % pour l’adénome hypophysaire, de 6,80 % pour
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le méningiome, de 9,34 % pour la névralgie du trijumeau, de 17,4 % pour les MAV et de 30,50 % pour le schwannome vestibulaire.  Les principales indications non cancéreuses retenues dans le cadre de cette évaluation sont donc : - méningiomes ; les - les malformations artério-veineuses ; - les schwannomes vestibulaires ; - les adénomes hypophysaires ; - névralgies trigéminales. les Le présent document est consacré à l’évaluation de l’IICS dans les adénomes hypophysaires.  
Adénomes hypophysaires
L’adénome hypophysaire est une tumeur bénigne qui se développe aux dépens des cellules hypophysaires. Il représente environ 10 % à 20 % de s tumeurs intracrâniennes. Il est habituellement retrouvé à l'occasion d'une hypersécrétion hormonale (ou bien d'un déficit hormonal secondaire), d'anomalies du champ visuel ou bien d'investigations radiologiques pour céphalées ou troubles cérébraux. On distingue les adénomes « non sécrétants », dans lesquels la symptomatologie clinique dépend principalement du volume tumoral et les adénomes « sécrétants » qui ont une expression clinique suivant la nature de l’hormone produite. On distingue ainsi : - l’acromégalie, lorsque la tumeur se développe aux dépens des cellules somatotropes, sécrétant l’hormone de croissance ; -est constituée de cellules lactotropes ; l’adénome à prolactine, lorsque la tumeur - aux dépens des cellules oppe le syndrome de Cushing, lorsque l’adénome se dével corticotropes, sécrétant de l’adrénocorticotrophine ou ACTH ;  les adénomes thyréotropes, où la sécrétion dethyroid stimulating hormone ou -thyréostimuline(TSH) est augmentée ; -  lesadénomes gonadotropes sécrétant des hormones qui agissent sur la production des hormones sexuelles (luteinizing hormone : LH, ou hormone lutéinisantelloFe-lci stimulating Hromoneou Hormone folliculo-stimulante : FSH).  La prise en charge thérapeutique des adénomes hypophysaires comprend la chirurgie, les traitements médicamenteux visant notamment à réduir e les sécrétions hormonales pathologiques, la radiothérapie conventionnelle, la radiochirurgie et la radiothérapie stéréotaxique. 
Objectifs de l’évaluation
1 -Évaluer les bénéfices des deux modalités, la RC et la RTSIF dans le traitement des adénomes hypophysaires selon les principaux critères de jugement suivants : le contrôle tumoral et la réduction de la sécrétion hormonale.  2 -Évaluer les risques en termes d’incidence des effets indésirables posttraitement. 3 -Comparer la balance bénéfices-risques si les données le permettent, entre :
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- intracrânienne en conditions stéréotaxiques et les traitements conventionnels l’irradiation de référence ; - la et la radiochirurgie radiothérapie stéréotaxique intracrânienne frac tionnée stéréotaxique ; - les différents appareils de radiochirurgie (Gamma Knife, accélérateurs linéaires).
MÉTHODE D’ÉVALUATION
La méthode utilisée pour ce rapport d’évaluation s’est appuyée sur l’analyse critique des données de la littérature scientifique et sur la position de professionnels réunis dans un groupe de travail.
Analyse de la littérature L’analyse critique de la littérature a été réalisée à partir d’une recherche documentaire en langue française et anglaise, effectuée par interrogation systématique des bases de données bibliographiques médicales et scientifiques (période de recherche : janvier 2005 – mars 2011).  Vingt-neuf articles ont été sélectionnés, dont la majorité correspond à des séries de patients traités par Gamma Knife (21 articles), une seule ét ude décrit une série traitée par accélérateur linéaire et une seule étude porte sur la RTSIF. Deux articles comparent la RTSIF à la RC et quatre articles évaluent la RC et/ou la RTSIF à la radiothérapie conventionnelle. Sur le plan méthodologique, il s’agit principalement de séries rétrospectives monocentriques, descriptives, avec de nombreux éléments d’hétérogénéité entre elles (types d’adénomes, méthode de mesure du contrôle tumoral ou de la sécrétion hormonale [diversité des critères biologiques], variabilité de présentation des résultats, durée de suivi, etc.). Elles présentent dans leur ensemble des limites méthodologiques qui ne permettent pas de conclure à un niveau de preuve élevé (niveau IV).
Consultation des professions et spécialités concernées La position des professionnels de santé est recueillie au sein d’un groupe travail constitué de 17 experts. La synthèse des données de la littérature a été présentée et discutée lors de la réunion de travail qui s’est déroulée le 9 décembre 2010, l’avis des experts a été recueilli et reporté dans le document final, après validation de tous les membres présents.
ANALYSE DE LA LITTÉRATURE
L’analyse des données de la littérature montre que l'âge médian des patients, dans ces études, est compris entre 37,5 et 54 ans. Le volume tumoral avant traitement varie de 0,01 cm3à 40,56 cm3. La majorité des patients (80 %) a bénéficié d’un tr aitement antérieur par chirurgie. Quelques études décrivent un traitement préalable p ar radiothérapie ou par radiochirurgie. Les traitements médicamenteux sont prescrits chez les patients soit pour réduire la sécrétion hormonale de l'adénome, soit pour pallier un déficit pituitaire. Dans les séries retenues, la durée médiane de suivi des patients varie de 23 à 96 mois.  Les principaux critères de jugement décrits dans la littérature sont :  1 - : il est défini comme étant le cumul desle contrôle tumoral ou réduction tumorale patients (en %) ayant une réduction et/ou une stabilité de la tumeur soit au dernier point de suivi, soit de manière actuarielle ;
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 2 - e il peut êtr exprimé en pourcentage dele contrôle de la sécrétion hormonale : patients ayant un taux normalisé, diminué ou inchangé au dernier point de suivi dans la série ou de manière actuarielle. Selon les études et les types de secrétions, les critères de normalisation varient. - Pour les adénomes somatotropes, suivi porte sur le taux d’hormone de croissancele (Growth factor esure du facteur de: GH), simple ou après test au glucose, et/ou la m croissance apparenté à l'insuline IGF-I (insulin-like growth factor) ajusté sur l'âge et sur le sexe. - Pour les prolactinomes, la guérison est généralement considérée comme obtenue lorsque le taux de prolactine est < 20 µg/l. - Pour les adénomes corticotropes,le suivi porte principalement sur le cortisol libre urinaire des 24 h, avec des seuils non définis ou inférieurs à 200g/dL, et sur la cortisolémie, avec des seuils très variables. 
Efficacité de la radiochirurgie
Radiochirurgie par Gamma Knife Les données d’efficacité sont présentées par types d’adénomes : non sécrétants ou sécrétants et par type de sécrétion. - études  Sixrétrospectives portent exclusivement sur les adénomes non sécrétants. - études rétrospectives portent uniquement sur les adénomes sécrétants dont : Treize
· 2 études sur les trois principaux types d’adénome, acromégalie, prolactinome, maladie de Cushing ;
 8 études exclusivement sur les acromégalies ; · · 2 études exclusivement sur les prolactinomes ;
· 1 étude exclusivement sur la maladie de Cushing. - Deuxétudes regroupent les résultats sur les adénomes non sécrétants et sécrétants.  Adénomes non sécrétants Les 6 études rétrospectives analysées ont un effectif qui varie de 43 à 100 patients et un suivi qui varie de 3 à 5 ans. Le critère de jugement principal est le contrôle tumoral et/ou la diminution du volume tumoral. Le contrôle tumoral est obtenu chez 87 % à 100 % des patients, la diminution du volume tumoral est observée chez 58 % à 89 % des patients.  Adénomes sécrétants Dans ces tumeurs, les critères de jugement sont l’évolution du volume tumoral et l’évolution de la sécrétion hormonale pathologique.  · orcAagéme li Les données sur l’acromégalie sont rapportées sur 11 études rétrospectives, dont l’effectif varie de 25 à 96 patients. Le contrôle tumoral est rapporté dans 7 études, il est obtenu chez 95 % à 100 % des patients. La diminution du volume tumoral varie selon les études, elle est obtenue chez 46 % à 92 % des patients, cette différence pouvant s’expliquer en partie par les durées de suivi moyen très variables d’une étude à l’autre. La rémission de la sécrétion hormonale varie de 17 % à 62 % des patients. Cette variabilité s’explique, comme pour le contrôle tumoral, par une efficacité différée dans le temps et des résultats qui dépendent en partie de la durée moyenne de suivi dans chaque étude.
· calorP emonit
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Cinq études rétrospectives présentent des données détaillées sur le prolactinome, dont 4 études incluent un petit nombre de patients (de 15 à 37) et une étude avec un effectif de 176 patients. Les résultats, en termes de contrôle tumoral, sont rapportés dans 4 articles, les taux varient de 89 % à 100 %. La diminution du volume tumoral est rapportée dans 3 études, elle varie de 46 % à 83 %. Le taux de patients ayant obtenu une rémission de la sécrétion hormonale, basée sur le dosage de prolactine, varie de 23 % à 50 % selon les études.  · Maladie de Cushing Les données sur la maladie de Cushing sont rapportées dans 5 études rétrospectives, avec un effectif qui varie de 18 à 90 patients. Les résultats en termes de contrôle tumoral sont décrits dans 4 études ; le taux varie de 77 % à 100 % des patients. Le pourcentage des patie nts qui ont diminué leur volume tumoral est rapporté uniquement dans 2 études, il est de 92,5 % et 95 %. La rémission de la sécrétion hormonale est évaluée sur le taux d’ACTH dans deux études : sur le cortisol libre urinaire dans une seule étude et sur l’ACTH et le cortisol dans la dernière étude. Elle est exprimée en termes de pourcentage de patients qui, selon les études, varie de 28 % à 54,4 %. Deux études précisent le délai moyen d’obtention d’ une rémission de la sécrétion hormonale ; il est enregistré à 13 et 28 mois.  Radiochirurgie par accélérateur linéaire Une seule étude rétrospective présente les résultats de la radiochirurgie par accélérateur linéaire, elle porte sur 142 patients, avec un suivi de plus de 12 mois et 175 adénomes traités, 37 adénomes non sécrétants et 105 sécrétants (64 acromégalies, 17 maladies de Cushing, 13 adénomes à prolactine, 9 tumeurs de Nelson et 2 adénomes thyréotropes). Le contrôle tumoral est obtenu chez 96,5 % des pati ents ; il varie de 88,2 % dans les maladies de Cushing à 100 % dans les adénomes à prolactine et dans les adénomes non sécrétants. Le taux de diminution du volume tumoral est de 32,4 % ; il varie de 23,4 % dans les acromégalies à 44,4 % dans les maladies de Nelson (sur 9 cas), et il est de 100 % sur les 2 cas d’adénomes thyréotropes. La normalisation de la sécrétion hormonale est de 45,7 % au dernier contrôle disponible. Le pourcentage de normalisation sans traitement hormonal (guérison) est de 35,2 %. Les taux actuariels de normalisation de la sécrétion hormonale sont de 34,3 % à 3 ans et de 51,1 % à 5 ans.
Efficacité de la radiothérapie stéréotaxique intracrânienne
Une seule étude rétrospective présente les résultats de traitement par RTSIF, elle porte sur 110 patients (63 adénomes non sécrétants et 47 un adénome sécrétant (31 acromégalies, 10 syndromes de Cushing, 4 prolactinomes et 2 adénomes sécrétants de l’hormone de croissance et de l’ACTH). Le volume tumoral médian avant radiothérapie stéréotaxique est de 4,2 cm3. Au total, 81 % des patients ont une RTSIF après une exérèse incomplète de l’adénome et 19 % des patients ont une RTSIF en première intention. Le suivi médian est de 82 mois avec une période de suivi minimale de 4 ans.  Parmi les 75 patients avec tumeur détectable persistante avant RTSIF, 98,7 % présentent un contrôle tumoral au dernier bilan, 89,3 % des patients ont une réduction tumorale. Une normalisation en l'absence de traitement suppresseur est observée chez 42,6 % des patients, avec une sécrétion hormonale persistante avant radiothérapie. Une normalisation ou une réduction supérieure à 50 % des dosages horm onaux associée à un traitement suppresseur a été retrouvée dans 100 % des cas.
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Les pourcentages de rémission complète de la sécrét ion hormonale par type d’adénome sont de : 25 % pour les prolactinomes, 29 % pour l’acromégalie et 100 % pour les adénomes corticotropes : 100 %
Complications de la radiochirurgie
Radiochirurgie par Gamma Knife Les principales complications décrites sont : - un déficit de la sécrétion pituitaire, retrouvé dans 15 études sur les 19 analysées, la fréquence varie de 2 % à 30 % et les atteintes endocrines sont très diverses ; - des altérations visuelles et du champ visuel, retrouvées dans 6 études, avec une fréquence comprise entre 1 % et 18 %. Pour la maladie de Cushing, une revue de la littérature, publiée fin 2010, présente une analyse de 29 séries avec 445 patients traités par radiochirurgie. Elle montre que l’apparition d’un déficit pituitaire est la principale complication, avec une fréquence variant entre les séries de 0 % à 52 %. 6 % des patients présentent des complications oculaires, allant d’une quadranopsie à la cécité complète. Les complications à type d’atteintes de nerfs crâniens sont rares et souvent transitoires (moins de 1 % des patients).
Radiochirurgie par accélérateur linéaire La seule étude analysée, portant sur la radiochirurgie par accélérateur linéaire, rapporte comme risque principal la survenue d'un nouveau déficit pituitaire. Il est évalué à partir des 142 patients, et est estimé à 13,2 % et à 18,3 %, respectivement à 3 et à 5 ans.
Complications de la radiothérapie stéréotaxique fractionnée
Dans la seule étude qui porte spécifiquement sur la radiothérapie stéréotaxique fractionnée, le principal risque rapporté est un déficit pituitaire sur au moins un axe chez 7 % des patients traités. Parmi les patients sans trouble visuel préopératoire, 2 ont présenté tardivement une baisse unilatérale de l'acuité visuelle non reliée à la radiothérapie stéréotaxique.
Risque de cancer radio-induit 
Aucun cas de cancer radio-induit n’est décrit sur l es adénomes hypophysaires. Il est cependant important de noter que très peu d’études portent sur des suivis suffisamment longs pour pouvoir voir apparaître ce type de tumeur.
Comparaison des traitements
Dans la littérature analysée, il n’a été identifié aucune étude qui compare les différents appareils de radiochirurgie (Gamma Knife et accélérateurs linéaires), de même qu’il n’a été identifié aucune étude comparant la radiochirurgie ou la RTSIF à la chirurgie. Mais ce type d’étude est cependant difficile à mener, dans la mesure où ces deux modalités d’irradiation sont le plus souvent des traitements adjuvants de la chirurgie.  Radiothérapie stéréotaxique fractionnée versus radiochirurgie stéréotaxique Seule une étude présente les résultats obtenus sur 64 patients ayant reçu une RTSIF et 61 patients ayant été traités par radiochirurgie Gamma Knife. Il s’agit d’une étude de faible niveau de preuve, rétrospective, non randomisée, avec des populations qui diffèrent en termes de volume tumoral médian (6 cm3pour la RTSIF et 3,2 cm3pour la radiochirurgie) et en termes de durée de suivi des patients.
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Il est difficile dans ce contexte de conclure à l’équivalence ou à la supériorité d’un traitement par rapport à l’autre.   Radiochirurgie ou RTSIF versus radiothérapie conventionnelle Deux études observationnelles rétrospectives, non randomisées, portant sur des petites séries comparent la RC et la RTSIF à la radiothérapie conventionnelle. La première présente les résultats obtenus sur une série de 66 patients atteints d'acromégalie, dont 26 patients sont traités par RC Gamma Knife et 40 patients par radiothérapie conventionnelle. Il s’agit d’une étude rétrospective, avec des groupes d’effectifs déséquilibrés, des délais de suivi et des caractéristiques initiales des patients différents entre les deux groupes. La deuxième étude regroupe des patients ayant bénéficié de RTSIF, avec des patients ayant eu une radiochirurgie pour former un groupe stéréotaxie assez hétérogène comparé à un groupe de 22 patients ayant reçu une radiothérapie conventionnelle. Les caractéristiques initiales des patients sont également différentes entre les deux groupes : dans le groupe stéréotaxie, les patients avec radiochirurgie sont significativement plus jeunes, avec moins de chirurgie préalable. La médiane du volume tumora l est de 1 cm3 le groupe dans radiochirurgie comparée à 11,9 cm3 le groupe RTSIF. Il est difficile dans ce contexte dans d’évaluer l’efficacité des différents traitements.  Compte tenu de la qualité méthodologique de ces 2 études, il est difficile de conclure quant à l’équivalence ou à la supériorité d’une modalité de traitement par rapport à une autre.
Place de l’IICS dans la stratégie thérapeutique
La prise en charge thérapeutique des adénomes hypophysaires comprend la chirurgie, les traitements médicamenteux visant notamment à réduir e les sécrétions hormonales pathologiques, la radiothérapie conventionnelle, la radiochirurgie et la radiothérapie stéréotaxique. Le choix initial d’une modalité de traitement par rapport à une autre dépend de l'histologie et de la taille de la tumeur, avec un choix particu lièrement difficile pour les « incidentalomes » (tumeurs de découverte fortuite) pour lesquels la décision relève d’un accord pluridisciplinaire. Cependant, le traitement de référence reste le traitement chirurgical, et en particulier la résection transsphénoïdale.  À l’analyse des études, il apparaît que les traitements par radiochirurgie ou RTSIF sont majoritairement utilisés en deuxième intention après un geste chirurgical et une résection présumée incomplète (70 % et plus dans la majorité des études). Plusieurs auteurs soulignent l’efficacité de la radiochirurgie ou de la radiothérapie stéréotaxique dans cette situation, de même que son intérêt en cas de facteu rs de risque contre-indiquant la chirurgie.  L’évaluation technologique de l’Agence d'évaluation des technologies et des modes d'intervention en santé québécoise (AETMIS) de 2002 et celle de l’agence australienne Medical Services Advisory Committee de 2006 ont également mis en évidence (MSAC) l’indication en deuxième intention de la radiochirurgie. L’évaluation technologique de l’AETMIS précise que l’exérèse chirurgicale permet de corriger rapidement l’hypersécrétion hormonale, contrairement à la radiochirurgie, ce qui justifie largement l’utilisation de la chirurgie en première intention. Cependant, elle a également conclut à une efficacité de la radiochirurgie par Gamma Knife, en première intention, dans les cas suivants :
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