Place de l’irradiation intracrânienne en conditions stéréotaxiques (radiochirurgie et radiothérapie stéréotaxique) dans le traitement de pathologies non cancéreuses – Rapport d'évaluation - Place de l’irradiation intracrânienne en conditions stéréotaxiques (radiochirurgie et radiothérapie stéréotaxique) dans le traitement de pathologies non cancéreuses : les schwannomes vestibulaires - Texte court du tome III

De
Mis en ligne le 28 déc. 2011 Ce travail a eu pour but de déterminer si l’irradiation intracrânienne en conditions stéréotaxiques peut constituer une modalité thérapeutique dans le traitement de pathologies non cancéreuses. Cette question a été étudiée dans cinq de ces maladies ; elles constituent près de 90 % des cas d’utilisation de l’irradiation intracrânienne en conditions stéréotaxiques (pour les maladies non cancéreuses) dans les pratiques actuelles. Chacune de ces maladies a donné lieu à la rédaction d’un document : les méningiomes (Tome I), les adénomes hypophysaires (Tome II), les schwannomes vestibulaires (Tome III), les malformations artérioveineuses (Tome IV) et la névralgie du trijumeau (Tome V). Le rapport d’évaluation comprend également un Tome VI consacré à l’évaluation médico-économique Mis en ligne le 28 déc. 2011
Publié le : mardi 1 novembre 2011
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TEXTE COURT DU RAPPORT D’ÉVALUATION TECHNOLOGIQUE  PLACE DE LIRRADIATION INTRACRÂNIENNE EN CONDITIONS STÉRÉOTAXIQUES (RADIOCHIRURGIE ET RADIOTHÉRAPIE STÉRÉOTAXIQUE)  DANS LE TRAITEMENT DE PATHOLOGIES NON CANCÉREUSES  TOME III:LES SCHWANNOMES VESTIBULAIRES 
               
 
Novembre 2011
Service Évaluation des actes professionnels Service Évaluation économique et santé publique
             
 
 
Irradiation intracrânienne en conditions stéréotaxiques : les schwannomes vestibulaires – Texte court du Tome III   
L’argumentaire scientifique de cette évaluation
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ÉQUIPE 
Pour la partie clinique, le texte court a été réalisé par MmeNadia ZEGHARI-SQUALLI, chef de projet au service Évaluation des actes professionnels, sous la responsabilité de M. Denis-Jean DAVID, adjoint au chef de service, et de MmeSun-Hae LEE-ROBIN, chef de service. Pour la partie médico-économique, le texte court a été réalisé par Mme Anne-Isabelle POULLIE, économiste de la santé, chef de projet au service Évaluation économique et santé publique, sous la responsabilité de M. Olivier SCEMAMA, adjoint au chef de service et de MmeCatherine RUMEAU-PICHON, chef de service.  Une partie de l’évaluation concernant l’analyse des données publiées et l’enquête de pratiques a été réalisée avec la contribution des prestataires externes : pour la littérature scientifique et médicale, MmeAgnès CHARLEMAGNE de la société CEMKA-EVAL et pour la partie économique, M. Stève BENARD de la société ST[È]VE CONSULTANTS.  La recherche documentaire a été effectuée par M. Philippe CANET, documentaliste, avec l’aide de Mme Sylvie LASCOLS, sous la responsabilité de Mme DEVAUD, adjointe Christine au chef de service, et de MmeFrédérique PAGES, chef de service. L’organisation des réunions et le travail de secrétariat ont été réalisés par Mme Stéphanie BANKOUSSOU et MmeSabrina MISSOUR. _________________________________  Pour tout contact au sujet de ce rapport : Tél. : 01 55 93 71 12 Fax : 01 55 93 74 35
Courriel :astnah-sae@ptcs.e.frtaonc  
 
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Irradiation intracrânienne en conditions stéréotaxi ques : les schwannomes vestibulaires – Texte court du Tome III  
TABLE DES MATIÈRES 
ÉQUIPE..................................................................................................................................3 TEXTE COURT DU RAPPORT D’ÉVALUATION « PLACE DE L’IR RADIATION INTRACRÂNIENNE EN CONDITIONS STÉRÉOTAXIQUES (RADIOC HIRURGIE ET RADIOTHÉRAPIE STÉRÉOTAXIQUE) DANS LE TRAITEMENT DE PATHOLOGIES NON CANCÉREUSES – TOME III : « LES SCHWANNOMES VESTIBULAIRES » ........................ 5   
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Irradiation intracrânienne en conditions stéréotaxi ques : les schwannomes vestibulaires – Texte court du Tome III  
TEXTE COURT DU RAPPORT DNO ÉVALUATI« PLACE DE LIRRADIATION INTRACRÂNIENNE EN CONDITIONS STÉRÉOTAXIQUES (RADIOCHIRURGIE ET RADIOTHÉRAPIE STÉRÉOTAXIQUE) DANS LE TRAITEMENT DE PATHOLOGIES NON CANCÉREUSES– TOME III: «LES SCHWANNOMES VESTIBULAIRES»
INTRODUCTION  L’irradiation intracrânienne en conditions stéréotaxiques  L’irradiation intracrânienne en conditions stéréotaxiques (IICS) comprend : la radiochirurgie stéréotaxique (RC) qui consiste à délivrer une dose élevée en une session unique et la radiothérapie stéréotaxique intracrânienne fractionnée (RTSIF) qui consiste à délivrer une dose totale fractionnée sur plusieurs séances d’irradiations en doses réduites.  Les principaux types d’appareils utilisés pour l’ir radiation intracrânienne en conditions stéréotaxiques se différencient principalement par leurs sources de rayonnement, photon X ou photons gamma. Leksell Gamma Knife(GK) : est un système dédié à la radiochirurgie stéréotaxique : il utilise des photons gamma émis par de multiples sources de rayonnement du cobalt 60, et dont les faisceaux convergent vers un foyer unique.  Les accélérateurs linéaires: émettent des photons X, ils peuvent être utilisés pour l’IICS et pour la radiothérapie conventionnelle. Pour l’IICS les différents types d’accélérateurs linéaires qui peuvent être utilisés sont : - l’accélérateur linéaire adapté ; - l’accélérateur linéaire dédié ; - le CyberKnife.  
Demande et champ d’évaluation  L’Autorité de sûreté nucléaire (ASN), suite à divers accidents d’exposition de patients à des doses excessives de rayonnements, saisi la HAS pour évaluer l’efficacité et la sécurité desa deux modalités de traitements (radiochirurgie et RTSIF) ainsi que celles des différentes techniques d’irradiation, photons X ou photons gamm a, dans les indications non cancéreuses.  Concernant la description des pratiques en France, les données sont issues de l’analyse des données de la base PMSI et de l’enquête exhaustive réalisée par la HAS. Peu de patients sont traités par IICS pour des pathologies intracrâniennes non cancéreuses (1 516 patients en tout pour l’année 2009), et seuls quelques centr es regroupent la quasi-totalité des traitements. Les méningiomes, les adénomes hypophys aires, les schwannomes vestibulaires, les malformations artério-veineuses cérébrales (MAVc) et les névralgies du trijumeau représentent 90,6 % de ces pathologies.  
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Selon la pathologie, la proportion de patients traités par IICS (radiochirurgie et RTSIF confondues) est variable : elle est de 0,94 % pour l’adénome hypophysaire, de 6,80 % pour le méningiome, de 9,34 % pour la névralgie du trijumeau, de 17,4 % pour les MAV et de 30,50 % pour le schwannome vestibulaire.  Les principales indications non cancéreuses retenues dans le cadre de cette évaluation sont donc : - méningiomes ; les - les malformations artério-veineuses ; - schwannomes vestibulaires ; les - les adénomes hypophysaires ; - les névralgies trigéminales.  Chacune de ces indications fait l’objet d’un rapport d’évaluation spécifique. Le présent document est consacré aux schwannomes vestibulaires.  Schwannomes vestibulaires Le schwannome du nerf vestibulaire appelé aussi neurinome de l’acoustique est la forme la plus fréquente de neurinome, tumeur bénigne des ner fs crâniens ou rachidien. Le schwannome représente 5 à 8 % des tumeurs cérébrales. La tumeur qui se développe dans le canal osseux naît, la plupart du temps, de la gaine du nerf vestibulaire et entraîne des vertiges et des t roubles de l’équilibre. Elle provoque également des lésions du nerf auditif, entraînant une surdité progressive et des acouphènes. Une tumeur plus évoluée peut comprimer le nerf facial et provoquer une paralysie faciale, puis comprimer le tronc cérébral ou le cervelet, car elle sort du canal du nerf vestibulaire.  En général, le schwannome est unilatéral, sauf dans les cas de maladie génétique, où l’on peut observer des formes bilatérales. La plus fréqu ente de ces maladies est la neurofibromatose de type II (NF2). Les schwannomes sporadiques, non génétiques, représentent 95 % des schwannomes et sont légèrement plus fréquents chez la femme que ch ez l’homme. Ils apparaissent généralement vers 45–50 ans, alors que les schwannomes survenant dans le cadre d’une NF2 apparaissent plutôt vers l’âge de 30 ans.  L’incidence des schwannomes est de l’ordre de 1 à 2 pour 100 000 personnes, et bien qu’il s’agisse de tumeurs le plus souvent bénignes, on ob serve chaque année entre 20 et 30 décès par tumeurs des nerfs crâniens en France. Ces décès surviennent majoritairement après 55 ans. En termes de taille, les tumeurs peuvent être considérées comme petites si leur taille est inférieure à 10 mm, moyennes entre 10 et 25 mm, grosses entre 25 et 40 mm et géantes au-delà de 40 mm. Les schwannomes ont généralement une croissance tum orale lente, mais variable de 1 mm à 1 cm par an, la progression de la maladie se fait de façon non linéaire, elle passe par 4 stades différents : - stade I : la tumeur se trouve dans le conduit auditif interne ; - stade II : la tumeur envahit l'espace ponto-cérébelleux sans toucher le tronc cérébral ; - le stade III : la tumeur touche le tronc cérébral sans le déformer ; - stade IV : la tumeur déforme le tronc cérébral, et peut provoquer une hydrocéphalie, une hyperpression intracrânienne, un coma ou un décès. Elle peut atteindre le nerf trijumeau et les nerfs mixtes.
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 L’objectif du traitement d’un schwannome vestibulaire est de prévenir les conséquences fonctionnelles de l’augmentation de volume de la tumeur et l’impact sur l’audition, en préservant les nerfs de l’angle ponto-cérébelleux. Le traitement du schwannome fait principalement appel à la chirurgie et aux techniqu es d’irradiation stéréotaxique : la radiochirurgie ou la radiothérapie stéréotaxique.  L’abstention thérapeutique avec surveillance cliniq ue et paraclinique régulière peut également être décidée, en cas de petites tumeurs sans expression, de malades très âgés ou dans un état précaire.   Objectifs de l’évaluation  1 - Évaluer les bénéfices des deux modalités, la RC et la RTSIF dans le traitement des schwannomes vestibulaires, selon les principaux critères de jugements suivants : le contrôle tumoral et la préservation de l’audition. 2 - Évaluer les risques en termes d’incidence des effets indésirables post-traitement. 3 - Comparer la balance bénéfices-risques si les données le permettent, entre : - l irradiation intracrânienne en conditions stéréotaxiques à la chirurgie ; - la radiothérapie stéréotaxique intracrânienne fra ctionnée et la radiochirurgie stéréotaxique ; - les différents appareils de radiochirurgie (Gamma Knife, accélérateurs linéaires).
MÉTHODE D’ÉVALUATION  La méthode utilisée pour ce rapport d’évaluation s’est appuyée sur l’analyse critique des données de la littérature scientifique et sur la position de professionnels réunis dans un groupe de travail.  Analyse de la littérature L’analyse critique de la littérature a été réalisée à partir d’une recherche documentaire en langue française et anglaise, effectuée par interrogation systématique des bases de données bibliographiques, médicales et scientifiques (pério de de recherche : janvier 2005– mars 2011). L’évaluation de l’efficacité et la sécurité de la r adiochirurgie, dans le traitement des schwannomes vestibulaires, repose sur 24 articles, dont la majorité correspond à des séries de patients traités par Gamma Knife (deux méta-anal yses, 3 études prospectives et 19 études rétrospectives). Une seule étude décrit une série traitée par accélérateur linéaire. Deux études traitent spécifiquement des schwannomes dans le cadre d’une neurofibromatose de type 2, avec respectivement 96 et 62 patients inclus.  L’efficacité de la radiothérapie stéréotaxique fractionnée est analysée dans 4 études rétrospectives qui utilisent des technologies différentes pour l’irradiation : 2 études utilisent le LINAC, une le CyberKnife et une le X-Knife. Les doses et les modalités de traitement varient selon les équipes en fonction du matériel utilisé.  Sur le plan méthodologique, toutes les études (radiochirurgie et RTSIF) portent sur des séries monocentriques, descriptives, qui présentent des éléments d’hétérogénéité entre
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elles, notamment en ce qui concerne les caractéristiques des tumeurs (taille et localisation, inclusion ou pas de patients atteints de neurofibromatose de type 2), la méthode de mesure du volume tumoral, les modalités de suivi et la durée de suivi, le mode de calcul du contrôle tumoral, actuariel ou par rapport à une durée médiane de suivi. De plus, toutes les séries présentent des faiblesses méthodologiques (biais de sélection, absence de définition de la diminution du volume tumoral, exclusion des perdus de vue du résultat du contrôle tumoral, hétérogénéité des méthodes de mesure entre patients, etc.), qui ne permettent pas de conclure avec un niveau de preuve élevé. Les deux méta-analyses, évaluant l’efficacité de la radiochirurgie, regroupent des séries de faible niveau de preuves, très hétérogènes. L’analyse de l’hétérogénéité interétude n’est pas réalisée, la validité statistique des résultats globaux est non établie.  Concernant la comparaison des différentes modalités de traitement, 1 article compare la RTSIF à la RC, 8 articles comparent la radiochirurg ie à la chirurgie. Six articles sont consacrés spécifiquement aux complications et facteurs de risques.  Consultation des professions et spécialités concernées La position des professionnels de santé a été recueillie au sein d’un groupe travail, constitué à partir d’une liste d’experts fournie par les diff érents organismes représentatifs des professionnels. La synthèse des données de la littérature a été présentée et discutée lors de la réunion du groupe de travail constitué de 17 experts. L’avis des experts a été recueilli et reporté dans le document final, après validation de tous les membres présents.
ANALYSE DE LA LITTÉRATURE  L’analyse des données de la littérature montre que, l'âge médian des patients inclus dans ces études, est compris entre 45 et 62 ans Le sexe-ratio est légèrement en faveur des 1 fLee mvmoleusm (ee tnuvimroonr a1l 2e s%t  gdée npélruasl eqmuee nlte sc ohmopmrims eesn)tr. e 0,75 et 10,8 cm3. Pour les études où les antécédents de chirurgie préalable sont précisés, la fréquence de la chirurgie préalable varie de 13 % (dans des séries de patients traités par radiothérapie stéréotaxique fractionnées), à 39 % dans une série de patients traités par Gamma Knife. Le traitement par gamma Knife est réalisé avec de doses médianes ou moyennes qui varient de 11 et 14 Gy pour la dose marginale et de 20 à 28 Gy pour la dose maximale. Pour la RTSIF, les modalités de traitement sont différents selon les appareils : pour le Linac le traitement est réalisé en général en 30 séances sur 6 semaines, avec une dose totale médiane de 54 et 58 Gy, pour le X-Knife une dose to tale de 50 Gy est administrée en 25 séances sur 5 semaines et pour le CyberKnife le traitement est administré en 3 séances espacées de 24 heures, avec une dose totale délivrée de 18 ou de 21 Gy.  Concernant la modalité de suivi, le plus souvent, les patients ont un premier contrôle à 6 mois, puis à 1 an et 2 ans et ensuite, le suivi est réalisé à intervalle de 2 à 3 ans. La durée moyenne ou médiane de suivi varie dans les études entre 14 mois et 12 ans, une dizaine d’études incluent des patients suivis sur plus de 10 ans. Le niveau d’audition des patients est très variable selon les études. Certaines ciblent des patients ayant un niveau d’audition « utile » au moment du traitement par radiochirurgie, d’autres études excluent les patients atteints de surdité profonde et d’autres études incluent tous les patients.                                                1Calculé sur l’ensemble de la population des séries analysées.  
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 Les principaux critères de jugement décrits dans la littérature sont : - le contrôle tumoral ou réduction tumorale : il définit le cumul des patients (en %) ayant une réduction et/ou une stabilité de la tumeur soit au dernier point de suivi, soit de manière actuarielle ; - la préservation de l’audition, avec des critères de définition et de mesure de la préservation de l’audition très hétérogènes selon l es études. Pour faciliter les comparaisons, les résultats en termes d’audition utile ont été privilégiés, mais cela ne garantit pas une homogénéité des résultats ; - le retentissement fonctionnel sur les autres nerf s crâniens : principalement le retentissement sur le fonctionnement du nerf facial et l’impact sur le nerf trijumeau ; - la qualité de vie.  Efficacité de la radiochirurgie  Radiochirurgie par Gamma Knife Le taux de contrôle tumoral est mesuré dans 16 études sur 19 (2 600 patients). Il varie de 87 % à 99 % des patients. Huit études présentent des taux de contrôle obtenus à 10 ans, ils varient entre 87 % et 97 %. Dans les 2 études ayant inclus spécifiquement les neurofibromatoses de type 2, ce taux est de 52% à 8 ans et de 81 % à 10 ans. La préservation de l’audition est évaluée par le maintien d’une audition utile ou fonctionnelle ; elle varie entre 37 % et 89 %, avec cependant une majorité d’études (13 études sur les 19) donnant des résultats autour de 60–70 %.  Concernant les facteurs qui semblent influencer l’efficacité en termes de contrôle tumoral, 4 études retrouvent : le volume tumoral initial (inversement corrélé au contrôle tumoral), le type de tumeur, le nombre d’isocentres utilisés, la dose marginale et le traitement chirurgical préalable.  Quant aux facteurs prédictifs d’une meilleure préservation de l’audition, 4 études trouvent que le niveau élevé d’audition au départ (stade GR I) est associé à un meilleur taux de préservation de l’audition ; d’autres facteurs tels l’âge inférieur à 50 ans, les stades d’évolution au moment du traitement, la dose marginale et la dose au niveau de la cochlée semblent également influencer les résultats.  Méta-analyse : radiochirurgie Une méta-analyse, publiée en 2009, évalue l’efficac ité de la radiochirurgie dans les schwannomes vestibulaires. Elle regroupe les résultats de 74 études totalisant en tout 5 825 patients traités par GK. En termes d’efficacité, les taux retrouvés sont sensiblement identiques à ceux qui se dégagent de l’analyse des articles de radiochirurgie par GK : le contrôle tumoral est de 94 %, le taux de préservation d’une audition utile recalculé est de 57 %.  Une deuxième méta-analyse, publiée en 2010, évalue l’efficacité de la radiochirurgie dans les schwannomes vestibulaire, elle regroupe les résultats de 37 séries traitées par GK et 5 séries traitées par accélérateur linéaire. Les résu ltats d’efficacité sont également comparables à ceux des séries publiées, le contrôle tumoral moyen recalculé est de 92,2 % (IC 95% : 89,1–92,8). Le taux de préservation d’une audition utile recalculé est de 59,3 % (IC 95% : 81,9–66,4).   
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Cas particulier des neurofibromatoses de type 2 Le taux de contrôle est de 52 % dans une étude, il est de 85 % à 5 ans, 81 % à 10 et 15 ans dans une deuxième étude. Les auteurs retrouvent le volume tumoral comme principal facteur prédictif du contrôle tumoral chez ces patients atteints de neurofibromatose de type 2. Les résultats en termes de préservation de l’audition sont de 37 % dans la première étude et de 73 %, 59 % et 48 % à 1 an, 2 ans et 5 ans dans la deuxième étude.  Radiochirurgie par accélérateur linéaire Une seule étude présente les résultats d’efficacité de la radiochirurgie par Linac, le traitement est réalisé avec une dose marginale médiane de 12,5 Gy et l’efficacité obtenue en termes de contrôle tumoral est de 98 % à 1 et 2 ans, 90 % à 5 ans.  Efficacité de la radiothérapie stéréotaxique intracrânienne En termes de contrôle tumoral, les résultats varient de 93 à 98 % à 5 ans ou au dernier point (avec un suivi médian de 48 mois). En termes de pré servation de l’audition, les taux rapportés dans les études varient de 77 à 95 %. Concernant les facteurs prédictifs de l’efficacité, une des études rapporte un taux plus important de reprise chirurgicale après radiochirurgie lorsque le volume tumoral initial est important (p = 0,001) et une deuxième étude rapporte un taux de préservation de l’audition plus faible en cas de neurofibromatose de type 2 (64 %vs98 %, p = 0,00062).  Complications  Dans les études analysées, toutes modalités de traitement confondues (Gamma Knife, radiochirurgie par Linac et RTSIF), les principales complications décrites sont des complications neurologiques ; elles concernent l’atteinte des nerfs crâniens, en particulier le nerf facial et le nerf du trijumeau. La fréquence des atteintes du nerf facial varie entre 1 et 7 %, dont environ 50 % sont transitoires. Celle du nerf trijumeau varie entre 1 et 6 %, avec également des atteintes transitoires. Des complications de type engourdissement facial sont décrites dans deux études avec des fréquences variant de 3 à 9 %. Des complications de type tumescence de la tumeur s ont décrites dans 2 études, respectivement chez respectivement 6 %. Des complications à type d’œdème sont rarement décrites : 1,7 % dans une étude. Un cas de macrokyste est décrit dans une étude.  Des cas d’hydrocéphalie, souvent nécessitant un shunt sont décrits dans 4 études, mais il est difficile de faire la part entre complication et absence d’efficacité, l’hydrocéphalie étant un des symptômes de l’évolution de la maladie.  Un taux global de 5,6 % (IC 95 % : 4,2–7,6) de complications autres que des atteintes des paires crâniennes est rapporté dans une méta-analyse ; il a été ajusté pour tenir compte de certains biais des publications. Il s’agit principalement d’hydrocéphalie, de troubles de l’équilibre, d’œdème réfractaire, de nécrose cérébelleuse et d’hémorragies intra-tumorales  Des cas de décès sont rapportés dans 6 études,mais il s’agit principalement de décès liés à d’autres causes. Seules deux études mentionnent des décès liés à la tumeur : 4 décès sur une série de 317 patients traités par Gamma Knife, dont 1 décès rapporté à 1 œdème, et 1 décès lié à la tumeur enregistré dans une série de 60 patients traités par radiothérapie stéréotaxique fractionnée.   
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Risque de cancer radio-induit Trois études rapportent chacune un cas de tumeur cérébrale maligne survenue au cours du suivi après traitement : 1 après radiochirurgie par GKS, 1 après radiochirurgie par GKS chez un patient atteint de neurofibromatose de type 2, 1 glioblastome après RTSIF. Mais aucune de ces tumeurs n’est considérées par le s auteurs comme imputable au traitement par radiochirurgie ou radiothérapie stéréotaxique. Une étude anglaise sur 5 000 patients traités par Gamma Knife, dont 856 patients traités pour un schwannome, n’a montré qu’un seul cas de survenue d’une tumeur maligne, qui ne concernait pas un patient porteur de schwannome vestibulaire. Une deuxième étude sur près de 500 patients, traité s par radiothérapie stéréotaxique fractionnée pour un schwannome vestibulaire, rapporte 2 cas de « possibles néoplasie radio-induite », soit 0,5 % de la population traitée, mais l’auteur ne donne pas plus de détails sur ces cas.   Comparaison des traitements  Dans la littérature analysée, il n’a été identifié aucune étude comparant les différents appareils de radiochirurgie (Gamma Knife et accélérateurs linéaires). De même, il n’a été identifié aucune étude comparant la RTSIF à la chirurgie.  Radiothérapie stéréotaxique fractionnéeussvreidarihcogrur  ei Une seule étude présente des résultats comparés de la radiochirurgie et de la radiothérapie stéréotaxique, sur respectivement deux groupes de 68 et 47 patients. Mais les groupes ne sont pas comparables, notamment en ce qui concerne l’âge médian (63,2 ansersusv 56 ans), le volume tumoral initial moyen (1,24 cm3 ussvre 5,79 cm3) et le niveau d’audition initiale (meilleur dans le groupe radiothérapie stéréotaxique fractionnée. Il est difficile, dans ce contexte, de conclure à l’équivalence ou à la supériorité d’un traitement par rapport à l’autre.  Radiochirurgie srevsu c ruhiierg Huit études sont identifiées dans la littérature comparant, en termes d’efficacité et de sécurité, la radiochirurgie à la chirurgie sur des populations et des critères de jugement très hétérogènes.   En termes d’efficacité (contrôle tumoral, préservation de l’audition ou conservation de la fonction du nerf facial):  - une étude prospective rapporte sur des patients de niveau d’audition initial équivalent, une meilleure efficacité sur l’audition dans le groupe radiochirurgie, avec un taux d’amélioration de 28 %vsreus0 % dans le groupe chirurgie, et une meilleure conservation de la fonction du nerf facial (46 % de déficit dans le groupe chir urgievs dans le groupe 2 % radiochirurgie) ;  - une autre étude rétrospective semble également favorable à la radiochirurgie pour le contrôle de l’audition et le taux de complication sur le nerf facial, mais ne relève pas de différence sur le contrôle tumoral ;  - une revue de la littérature, comparant les deux t echniques sur 5 études rétrospectives publiées entre 1995 et 2005, conclut à de meilleurs résultats avec la radiochirurgie, en termes d’audition et de fonctionnement du nerf facial.  
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