Place de l’irradiation intracrânienne en conditions stéréotaxiques (radiochirurgie et radiothérapie stéréotaxique) dans le traitement de pathologies non cancéreuses – Rapport d'évaluation - Place de l’irradiation intracrânienne en conditions stéréotaxiques (radiochirurgie et radiothérapie stéréotaxique) dans le traitement de pathologies non cancéreuses : les malformations artérioveineuses – Texte court du Tome IV

De
Mis en ligne le 28 déc. 2011 Ce travail a eu pour but de déterminer si l’irradiation intracrânienne en conditions stéréotaxiques peut constituer une modalité thérapeutique dans le traitement de pathologies non cancéreuses. Cette question a été étudiée dans cinq de ces maladies ; elles constituent près de 90 % des cas d’utilisation de l’irradiation intracrânienne en conditions stéréotaxiques (pour les maladies non cancéreuses) dans les pratiques actuelles. Chacune de ces maladies a donné lieu à la rédaction d’un document : les méningiomes (Tome I), les adénomes hypophysaires (Tome II), les schwannomes vestibulaires (Tome III), les malformations artérioveineuses (Tome IV) et la névralgie du trijumeau (Tome V). Le rapport d’évaluation comprend également un Tome VI consacré à l’évaluation médico-économique Mis en ligne le 28 déc. 2011
Publié le : mardi 1 novembre 2011
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TEXTE COURT DU RAPPORT D’ÉVALUATION TECHNOLOGIQUE
 PLACE DE LIRRADIATION INTRACRÂNIENNE EN CONDITIONS STÉRÉOTAXIQUES  (RADIOCHIRURGIE ET RADIOTHÉRAPIE STÉRÉOTAXIQUE)  DANS LE TRAITEMENT DE PATHOLOGIES NON CANCÉREUSES 
             
TOME IV:LES MALFORMATIONS ARTÉRIO-SUSEVEINE 
Novembre 2011
Service évaluation des actes professionnels Service évaluation économique et santé publique
Irradiation intracrânienne en conditions stéréotaxiques : les malformations artério-veineuses – Texte court du Tome IV    
             
 
 
L’argumentaire scientifique de cette évaluation
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ÉQUIPE 
Pour la partie clinique, le texte court a été réalisé par Mme Nadia ZEGHARI-SQUALLI, chef de projet au Service évaluation des actes professionnels sous la responsabilité de M. Denis-Jean DAVID, adjoint au chef de service, et de MmeSun-Hae LEE-ROBIN, chef de service. Pour la partie médico-économique, le texte court a été réalisé par MmeAnne-Isabelle POULLIE, économiste de la santé, chef de projet au Service évaluation économique et santé publique, sous la responsabilité de M. Olivier SCEMAMA, adjoint au chef de service et de Mmee erin htaC RUMEAU-PICHON, chef de service.  Une partie de l’évaluation concernant l’analyse des données publiées et l’enquête de pratiques a été réalisée avec la contribution des prestataires externes : pour la littérature scientifique et médicale, Mme la partie CHARLEMAGNE de la société CEMKA-EVAL et pour Agnès économique, M. Stève BENARD de la société ST[È]VE CONSULTANTS.  La recherche documentaire a été effectuée par M. Philippe CANET, documentaliste, avec l’aide de MmeSylvie LASCOLS, sous la responsabilité de MmeChristine DEVAUD, adjointe au chef de service, et de MmeFrédérique PAGES, chef de service. L’organisation des réunions et le travail de secrét ariat ont été réalisés par Mme Stéphanie BANKOUSSOU et MmeSabrina MISSOUR. _________________________________  Pour tout contact au sujet de ce rapport : Tél. : 01 55 93 71 12
Fax : 01 55 93 74 35 Courriel :.testncaoc.franteas-sap@h  
 
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Irradiation intracrânienne en conditions stéréotaxiques : les malformations artério-veineuses – Texte court du Tome IV  
 
TABLE DES MATIÈRES 
ÉQUIPE...................................................................................................................................3 TEXTE COURT DU RAPPORT D’EVALUATION « PLACE DE L’IR RADIATION INTRACRÂNIENNE EN CONDITIONS STÉRÉOTAXIQUES (RADIOC HIRURGIE ET RADIOTHÉRAPIE STÉRÉOTAXIQUE) DANS LE TRAITEMENT DE PATHOLOGIES NON CANCÉREUSES – TOME IV : LES MALFORMATIONS ARTÉRIO-VEINEUSES »....... 5 .........  
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Irradiation intracrânienne en conditions stéréotaxiques : les malformations artério-veineuses – Texte court du Tome IV   
TEXTE COURT DU RAPPORT DOITA NÉVALU« PLACE DE LIRRADIATION INTRACRÂNIENNE EN CONDITIONS STÉRÉOTAXIQUES (RADIOCHIRURGIE ET RADIOTHÉRAPIE STÉRÉOTAXIQUE)DANS LE TRAITEMENT DE PATHOLOGIES NON CANCÉREUSES– TOME IV: MALFORMATIONS ARTÉRIO LES-VEINEUSES»   
INTRODUCTION  Irradiation intracrânienne en conditions stéréotaxiques  L’irradiation intracrânienne en conditions stéréotaxiques (IICS) comprend : la radiochirurgie stéréotaxique (RC) qui consiste à délivrer une dose élevée en une session unique et la radiothérapie stéréotaxique intracrânienne fractionnée (RTSIF) qui consiste à délivrer une dose totale fractionnée sur plusieurs séances d’irradiations en doses réduites.  Les principaux types d’appareils utilisés pour l’ir radiation intracrânienne en conditions stéréotaxiques se différencient principalement par leurs sources de rayonnement, photon X ou photons gamma. Leksell Gamma Knifela radiochirurgie stéréotaxique : il utilise des(GK) est un système dédié à photons gamma émis par de multiples sources de rayo nnement du cobalt 60, et dont les faisceaux convergent vers un foyer unique.  Les accélérateurs linéairesémettent des photons X, ils peuvent être utilisés pour l’IICS et pour la radiothérapie conventionnelle. Pour l’IICS, les différents types d’accélérateurs linéaires qui peuvent être utilisés sont : - l’accélérateur linéaire adapté ; - l’accélérateur linéaire dédié ; - le CyberKnife.
 Demande et champ d’évaluation  L’Autorité de sûreté nucléaire (ASN), suite à divers accidents d’exposition de patients à des doses excessives de rayonnements, a saisi la Haute Autorité de Santé (HAS) pour évaluer l’efficacité et la sécurité des deux modalités de traitements (radiochirurgie et RTSIF) ainsi que celles des différentes techniques d’irradiation, photons X ou photons gamma, dans les indications non cancéreuses.  Concernant la description des pratiques en France, les données sont issues de l’analyse des données de la base PMSI et de l’enquête exhaustive réalisée par la HAS. Peu de patients sont traités par IICS pour des pathologies intracrâniennes non cancéreuses (1 516 patients en tout pour l’année 2009), et seuls quelques centres regroupent la quasi-totalité des traitements. Les méningiomes, les adénomes hypophysaires, les schwannomes vestibulaires, les malformations artério-veineuses cérébrales (MAVc) et les névralgies du trijumeau représentent 90,6 % de ces pathologies.   
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Selon la pathologie, la proportion de patients trai tés par IICS (radiochirurgie et RTSIF confondues) est variable : elle est de 0,94 % pour l’adénome hypophysaire, de 6,80 % pour le méningiome, de 9,34 % pour la névralgie du trijumeau, de 17,4 % pour les MAV et de 30,50 % pour le schwannome vestibulaire.  Les principales indications non cancéreuses retenues dans le cadre de cette évaluation sont donc : - les méningiomes ; - les malformations artério-veineuses ; - les schwannomes vestibulaires ; - les adénomes hypophysaires ; - les névralgies trigéminales. Chacune de ces indications fait l’objet d’un rapport d’évaluation spécifique. Le présent document est consacré à l’évaluation de l’IICS dans les malf ormations artério-veineuses cérébrales (MAVc).   Malformations artério-veineuses cérébrales  Les malformations artério-veineuses cérébrales (MAVc) sont relativement rares et généralement congénitales. Elles sont constituées par un réseau capillaire malformatif, caractérisé par d’importantes « tortuosités » vasculaires et par des zones de communication anormale directe entre des artères ayant une couche musculeuse déficiente et des veines (appeléesntuhs). Les veines sont souvent dilatées et tortueuses en raison de l’importance du flux sanguin. Le « cœur » de la malformation est appelénidus. Ces malformations peuvent être situées dans n’importe quelle région du cerveau et varient en taille, allant jusqu’à des malformations artério-veineuses géantes pouvant occuper la totalité d’un hémisphère.  Les présentations cliniques les plus fréquentes des MAVc sont : l’hémorragie intracrânienne, l’épilepsie, les céphalées chroniques et les déficits focaux non liés à une hémorragie. La découverte d’un certain nombre de malformations artério-veineuses se fait à l’occasion d’un épisode d’hémorragie cérébrale. Dans d’autres cas, la malformation artério-veineuse peut être diagnostiquée devant l’apparition de crises d’épilepsie ou d’un symptôme neurologique (troubles du langage, déficit moteur ou sensitif, troubles de l’équilibre, etc.). Enfin, dans un certain nombre de cas, la malformati on artério-veineuse est découverte fortuitement à l’occasion d’un examen d’imagerie cérébrale (scanner, IRM) réalisé pour un autre motif.   La prévalence des MAVc est généralement estimée à environ 10 pour 100 000, dont seulement 10 % sont détectées. En France, le nombre estimé par année de patients porteurs d’une MAVc est de 800 à 900, dont plus de 300 détectés après une première hémorragie intracrânienne et 500 patients porteurs d’une MAVc non rompue.  Le risque majeur d’une malformation artério-veineuse est la survenue d’une rupture avec hémorragie cérébrale, dont les conséquences neurologiques sont plus ou moins importantes en fonction de l’importance de l’hémorragie initiale, elles peuvent dans certains cas conduire au décès du patient. Le risque hémorragique dépend de la localisation de la MAVc, de l’âge, des antécédents d’épisodes hémorragiques, de la taille de la malformation, du drainage veineux et du débit. Après une première hémorragie, le risque de récidive est en général de 15 à 20 % au cours de la première année.  Les MAVc lobaires sous-corticales peuvent également se révéler par des crises d’épilepsie (environ 25 à 30 % des patients), des migraines rés istantes au traitement (10 à 50 % des
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Irradiation intracrânienne en conditions stéréotaxiques : les malformations artério-veineuses – Texte court du Tome IV   
patients) ou, plus rarement, par des déficits neurologiques progressifs liés à l’effet de masse de la malformation ou à un déficit de vascularisation dans des zones proches de la malformation.  Le traitement d’une MAVc a pour objectif d’oblitérer la malformation, afin de prévenir ou d’éviter le risque hémorragique. Il peut faire appel à plusi eurs modalités thérapeutiques : la microchirurgie, l’embolisation endovasculaire, la radiochirurgie mais, le plus souvent, il s’agit d’un traitement combiné associant ces différentes modalités.   Objectifs d’évaluation  1. Évaluer les bénéfices des deux modalités, la RC et la RTSIF dans le traitement des malformations artério-veineuses selon les principaux critères de jugements suivants : le taux d’oblitération et le taux d’hémorragie.
2. Évaluer les risques en termes d’incidence des effets indésirables post traitement.  3. Comparer la balance bénéfice-risques si les données le permettent, entre :  – intracrânienne en conditions stéréotaxiques et les traitements conventionnels l’irradiation (chirurgie et embolisation) ; – tionnée et la radiochirurgie la radiothérapie stéréotaxique intracrânienne frac stéréotaxique ; –les différents appareils de radiochirurgie (Gamma Knife, accélérateurs linéaires, CyberKnife). 
MÉTHODE D’ÉVALUATION
La méthode utilisée pour ce rapport d’évaluation s’ est appuyée sur l’analyse critique des données de la littérature scientifique et sur la position de professionnels réunis dans un groupe de travail.  
Analyse de la littérature L’analyse critique de la littérature a été réalisée à partir d’une recherche documentaire en langue française et anglaise, effectuée par interrogation systématique des bases de données bibliographiques médicales et scientifiques (période de recherche : janvier 2005–mars 2011). Seuls ont été retenus les articles, dont les donnée s d’efficacité et/ou de sécurité sont renseignées, ceux dont les critères de jugement d’efficacité sont : le taux d’oblitération et/ou le taux d’hémorragies et ceux dont l’effectif est supérieur à 30 patients (sauf pour les séries Gamma Knife, pour lesquelles ce seuil a été porté à 100, en raison du nombre important darticles). Quarante et un articles ont été sélectionnés, dont la majorité correspondent à des séries de patients traités par Gamma Knife (14 articles, très peu d’études décrivent les séries traités par les autres appareils de radiochirurgie (1 CyberKnife, 4 LINAC) et seule une étude porte sur la RTSIF ; 5 études rétrospectives analysent spécifiquement le traitement des grosses MAVc, 8 études rapportent les résultats de séries concernant spécifiquement les enfants. Il s’agit principalement de séries rétrospectives monocentriques, descriptives, avec de nombreux éléments d’hétérogénéité entre elles en termes de : - population : âge (enfants, adultes) et localisation des MAVc ;
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Irradiation intracrânienne en conditions stéréotaxiques : les malformations artério-veineuses – Texte court du Tome IV   
- d’expression de la taille dunidus(en volume ou diamètre) ; - de définition du critère de jugement principal (taux d’oblitération) ; - de méthodes de mesure de l’oblitération ;  - de modalités de calcul du taux d’oblitération ; - de durée du suivi d’une étude à l’autre ; - de prise en compte de la population perdue de vue dans le calcul du taux d’oblitération. Elles présentent dans leur ensemble des limites méthodologiques qui ne permettent pas de conclure avec un niveau de preuve élevé (niveau IV).  Par ailleurs, il n’existe aucune étude comparative contrôlée comparant la radiochirurgie à la RTSIF, ou l’une ou l’autre des deux modalités d’irr adiation à la microchirurgie, ou à l’embolisation endovasculaire, ni d’études comparant les différents appareils de radiochirurgie entre eux. Seules quatre études sont identifiées, elles comparent : - la radiochirurgieversusla chirurgie ; - la radiochirurgievsersula RTSIF ; - la radiochirurgie par Gamma Knifeversusla radiochirurgie par accélérateur linéaire ;
- la radiochirurgie par deux technologies différentes d’accélérateurs linéaires. Il s’agit principalement de comparaisons indirectes sur des séries rétrospectives avec des effectifs déséquilibrés et des caractéristiques de patients très différentes, notamment en termes de volume dunidus.  Consultation des professions et spécialités concernées La position des professionnels de santé a été recueillie au sein d’un groupe travail constitué à partir d’une liste d’experts fournie par les différ ents organismes représentatifs des professionnels. La synthèse des données de la littérature a été présentée et discutée lors de la réunion du GT, constitué de 16 experts. L’avis des experts a été recueilli et reporté dans le document final, après validation de tous les membres présents.  
ANALYSE DE LA LITTÉRATURE  L’analyse des données de la littérature montre que la moyenne d’âge des patients se situe entre 30 et 40 ans, et la plupart des séries incluent enf ants et adultes. Selon les études, les localisations MAVs sont très variables, profondes o u superficielles, dans une zone fonctionnelle ou une zone moins à risque. Le volume de la malformation (dunidus) varie de 1,43 à 4,5 cm3dans les séries Gamma Knife, de 2,8 à 9,1 cm3les séries Linac ; il est endans moyenne de 3,8 cm3dans la série CyberKnife. Cinq études portent spécifiquement sur les grosses MAVc de volume moyen dunidus compris supérieur à 9 cm3. Le taux de MAVc rompus (qui ont déjà saigné), avant traitement, varie de 44 à 100 % dans les séries. Concernant les traitements préalables, l’embolisation est la technique la plus pratiquée, elle est réalisée chez 13 à 47 % des patients, la chirurgie concerne 0 % à 19,4 % des patients, la radiochirurgie est rapportée dans deux études qui décrivent des taux respectifs de 17 % et 19 %. Globalement, le taux de patients prétraités varie selon les études de 18 à 50 %, ce qui
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Irradiation intracrânienne en conditions stéréotaxiques : les malformations artério-veineuses – Texte court du Tome IV   
ramène la proportion de patients traités en première intention par radiochirurgie à un taux moyen compris entre 50 et 82 %. Les doses maximales moyennes d’irradiation varient, de 13 à 25 Gy pour les séries Gamma Knife, de 22,5 à 30 Gy pour la série CyberKnife, de 15 à 24,4 Gy dans les séries LINAC. L’efficacité du traitement est évaluée sur des crit ères de taux d’oblitération et de taux d’hémorragie (en termes de pourcentage de patients).   Efficacité de la radiochirurgie Radiochirurgie par Gamma Knife En termes de taux d’oblitération, les résultats varient de 31 % à 81 % à 4 ans, et peuvent atteindre jusqu’à 91 % à 6 ans. Les résultats d’efficacité semblent être en fonction de la taille initiale dunidusDeux études présentent les résultats d’efficacité en fonction de la taille initiale. dunis.duLa première distingue 4 catégories (en cm3) : [1], [1 – 4], [4 – 10], [> 10]. Après une session de GKS, les taux d’oblitération complète obtenus à 5 ans, sont respectivement de 81, 72, 52 et 25 %. Après une ou deux sessions, les taux d’oblitération complète obtenus à 7 ans sont respectivement de 92, 89, 68 et 43 %. Dans la deuxième étude, cette différence est également retrouvée sur 3 catégories de tailles, le taux d’oblitération complète3),uop el r 1,3te %s gbros suenoest pour les petite sAMcV(  < 4mc3% 7,18 ed tse MA (Vc >41c m)3, ),i  lse ets d el urpo MAVc moyennes (4 – 14 cm il est de 5 12,5 %.  En termes de taux d’hémorragie, les résultats obtenus sont exprimés de manière différente selon les études : - sous forme de taux de saignement annuel : celui-ci varie de 0,7 à 5 % par an dans 4 études ; - sous forme de resaignement par rapport à l’ensemble des patients à la date du dernier suivi : les taux d’hémorragies enregistrés sont de 4,1, 8,1 et 13,9 respectivement dans trois études ; - sous forme de taux d’hémorragie observés pendant la période de latence qui sépare le diagnostic du traitement : le taux enregistré est de 2 % et 4.2 % dans deux autres études.  Radiochirurgie par CyberKnife
Une seule étude rétrospective de 279 patients avec un volume médian dunidus de 3,8 cm3 rapporte les données d’efficacité du CyberKnife. Parmi l’ensemble des patients 80 seulement ont réalisé une angiographie à 3 ans. Sur ces 80 patients, 65 (81,5 %) ont une oblitération complète  Analysés individuellement en fonction de la taille initiale dunidus, les taux d’oblitération complète semblent plus élevés dans les MAVc de petit volume (< 8), 91 %, que dans les MAVc de gros volume (> 8), 33,7 %. Les résultats en termes de taux d’hémorragie ne sont pas décrits dans cette étude.  Radiochirurgie par accélérateur linéaire Quatre études rétrospectives évaluent l’efficacité de la radiochirurgie par accélérateur linéaire, le volume moyen dunidus dans ces études varie de 2,8 à 9,1 cm3, le suivi moyen varie de 30 à 42 mois. Les résultats obtenus en termes de taux d’oblitération complète varient de 53 % à 69 %. Les résultats en termes de taux d’hémorragie ne sont renseignés que dans 2 études, dont l’une rapporte 38 cas sur 403 patients (soit 9.5 %) et la deuxième des taux variables en fonction du temps, il est de 3,7 % à 1 an, de 3 % à 2 ans et de 3,5 % à 3 ans.  
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Radiochirurgie des grosses MAvc Quatre études rétrospectives analysent plus spécifiquement le traitement des grosses MAVc. La première présente les résultats sur 133 patients avec unnidusde volume supérieur ou égal à 9 cm3, le taux d’oblitération obtenu est de 62 % après 1 à 3 sessions de traitement. La deuxième analyse une série de 37 patients avec des MAVc de volume supérieur à 10 cm3 ayant bénéficié d’une procédure en plusieurs sessions. Seule la moitié des patients ont atteint 3 ans de suivi, et le taux d’oblitération complète est obtenu chez 50 % de ces patients. rosse LMaA tVrco i(si>è 1m4e  cémt3imrè es. Après une pre ertà 43661 iom qugicoe rimpens iuivnus oiolr davec ), ag s surteor prè tdes patientse de 46 nu eésirtlta sds lesuréalane ys edu session de radiochirurgie, une oblitération complète est observée dans 38 % des cas et, sur les 5 patients ayant bénéficié d’une deuxième session, 4 patients ont obtenu une oblitération complète. La quatrième étude porte sur 14 patients avec des grosses MAVc (> 10 cm3) et un suivi moyen de 18 mois, ce qui est un recul insuffisant pour évaluer correctement l’efficacité du traitement.  Radiochirurgie des MAVc de l’enfant Sept études rapportent les résultats de séries concernant spécifiquement les enfants, 5 séries utilisant le Gamma Knife et 2 séries la technologie Linac. Pour les séries Gamma Knife, l’âge moyen des patients est compris entre 12 et 18 ans, le volume moyen dunidustraitement varie entre 2,4 et 3,8 cmavant 3. Pour les séries Linac, l’âge moyen des patients est de 12 ans et le volume moyen dunidusest de 7 cm3dans une étude, il n’est pas renseigné dans la deuxième étude. Les taux d’oblitération complète obtenus après 1 session varient de 54 % à 86 % en taux actuariel à 4 ans, toutes techniques de radiochirurgie confondues. Les taux d’oblitération semblent globalement meilleurs dans les MAVc petites (< 3 cm3) et moyennes (comprises entre 3 et 10 cm3) que dans les grosses (> 10cm3) Les résultats en termes de taux d’hémorragie varient de l’absence à 4 % d’hémorragie.  Efficacité de la radiothérapie stéréotaxique fractionnée Une seule étude rapporte les résultats defficacité par RTSIF, il sagit dunem s3érie de 28 patients d’âge moyen de 35 ans traités pour des larges MAVc (volume médian 39 c ). Les patients sont considérés comme non éligibles pour les traitements conventionnels, et 13 % d’entre eux présentent des antécédents d’hémorragie. Le traitement est réalisé avec une dose totale médiane de 42 Gy et une dose médiane par séance de 3,5 Gy à raison de 2 séances par semaines. Seuls 2 patients ont obtenu une oblitération complète, respectivement acquise à 2 et 5 ans, avec un taux d’hémorragie relativement important (risque annuel de 6 %) probablement en raison du volume important des MAVc de cette série.  Complications de la radiochirurgie Les complications décrites dans la littérature ne distinguent en général pas les complications précoces des complications tardives. Les principales complications notifiées sont : l’œdème cérébral qui varie de 2 à 7 % selon les études, la formation de kystes rapportée uniquement dans 3 études avec un taux variable de 1 à 5 %, la radionécrose rapportée dans une seule étude avec 6 cas (7 % des patients) dont 3 observés dans une série Linac et 3 dans une série traitée par BrainLab. L’aggravation des crises d’épilepsie est en général transitoire, elle est observée dans une seule étude chez 1,7 % des patients. Le taux global de complications dans les études analysées varie d’environ 2 % à 19 %, dont 50 % réversibles.   
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Irradiation intracrânienne en conditions stéréotaxiques : les malformations artério-veineuses – Texte court du Tome IV   
Complications de la radiothérapie stéréotaxique fractionnée Il est difficile de conclure en termes de sécurité pour cette modalité de traitement, seule une étude est identifiée dans la littérature. Elle mentionne très peu de symptômes neurologiques, elle rapporte en revanche 8 cas de décès (29 %), dont 5 par hémorragie intracrânienne (grosses malformations).   Risque de cancer radio-induit Parmi l’ensemble des séries analysées dans le cadre de l’évaluation de la sécurité (22 articles), une seule étude fait état de deux cas de méningiomes asymptomatiques chez deux enfants traités à l’âge de 7 et 12 ans et suivis pendant plus de 10 ans. Cependant, il est important de noter que très peu d’études portent sur des suivis suffisamment longs pour pouvoir observer ce type de complication.   Comparaison des traitements Dans la littérature identifiée, il n’existe aucune étude qui compare les deux modalités d’irradiation radiochirurgie et RTSIF à l’embolisation endovasculaire, de même qu’aucune étude ne compare la microchirurgie à la RTSIF.  Comparaison des techniques de radiochirurgie Deux études sont identifiées dans la littérature co mparant les différentes techniques de radiochirurgie (Linacvs Brainlab1 et Linacvs Knife). Mais compte tenu de Gamma l’hétérogénéité des patients dans les groupes comparés notamment en termes de volume médian des MAVc et de durée de suivi, il est difficile de conclure avec rigueur sur l’équivalence ou la supériorité d’une technique par rapport à l’autre.  Radiothérapie stéréotaxique fractionnéeversuschioad re giurir Une seule étude est identifiée dans la littérature comparant la radiochirurgie à la RTSIF. Les taux actuariels d’oblitération complète à 3 et 4 ans sont de 17 % et 33 % après RTSIF et de 47 % et 60 % après radiochirurgie par Linac. Il s’agit d’une étude rétrospective, non randomisée, avec des populations qui diffèrent en termes de volume médian des MAVc, plus important dans le g roupe des patients traités par radiothérapie stéréotaxique fractionnée (27 cm3pour la RTSIF et 7 cm3pour la RC). Il est difficile dans ce contexte de faible niveau de preuves de conclure à l’équivalence ou à la supériorité d’un traitement par rapport à l’autre.  Radiochirurgie versusm e urgichiricro Une seule étude rétrospective compare la microchirurgie à la radiochirurgie sur deux séries de 39 patients chacune appariée sur des critères d’âge, de sexe, de la localisation de la MAVc, de premiers symptômes à l’origine de la découverte de la MAVc et de grade de Spetzler-Martin, mais avec un volume denidusmoyen supérieur dans le groupe microchirurgie (31,4vs25). Le taux de saignements est plus important dans le groupe radiochirurgie 10 %versus 0 % (p = 0,04), mais le taux de complication (morbidité neurologique) est plus faible. La mortalité est de 3 % dans le groupe microchirurgieversus0 % dans le groupe radiochirurgie (différence non significative), le taux de déficit neurologique postthérapeutique est de 42 % dans le groupe microchirurgie versus % dans le groupe radiochirurgie (p = 0,0008), le taux de déficit lié au 38
                                               1  radiationsde Brainlab, accélérateur dédié à la prise en charge des irBrainLab : l’accélérateur linéaire Novalis en conditions stéréotaxiques. 
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