Revue de mortalité et de morbidité (RMM) - Aide pour l'analyse d'un cas

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Mis en ligne le 17 juin 2009 Date de l'étude : juin 2009Les points clés OÙ mettre en œuvre ?En établissement de santé, dans un réseau de santé, au sein de groupes d'analyse de pratiques entre pairs,  quel que soit le secteur d'activité.de QUOI s'agit-il ?Une revue de morbidité et de mortalité (RMM) est une analyse collective, rétrospective et systémique de cas marqués par la survenue d'un décès, d’une complication, ou d’un évènement qui aurait pu causer un dommage au patient, et qui a pour objectif la mise en œuvre et le suivi d'actions pour améliorer la prise en charge des patients et la sécurité des soins.L'analyse systémique, menée lors de la RMM, est une analyse globale de la situation, prenant en comptetous les éléments (organisationnels, techniques et humains) en interaction ayant contribué à la prise en charge d'un patient. De ce fait, elle permet de dépasser la seule réflexion centrée sur un ou des individus. A l'issue de cette analyse des enseignements sur les forces et les vulnérabilités existantes peuvent être tirés afin de mener des actions d'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins. Il s'agit de décrire les faits et d'analyser des situations s'étant produites, pour apprendre et comprendre afin d'agir ensemble pour renforcer la qualité et la sécurité des soins, sans porter de jugement sur les personnes, ni rechercher un coupable ou un responsable.QUI peut le faire ?L'équipe médico-soignante qui regroupe des professionnels qui travaillent habituellement ensemble et qui contribuent à la prise en charge d'un patient. Une revue de morbidité et de mortalité (RMM) est une analyse collective, rétrospective et systémique de cas marqués par la survenue d'un décès, d’une complication, ou d’un évènement qui aurait pu causer un dommage au patient, et qui a pour objectif la mise en œuvre et le suivi d'actions pour améliorer la prise en charge des patients et la sécurité des soins.L'analyse systémique, menée lors de la RMM, est une analyse globale de la situation, prenant en comptetous les éléments (organisationnels, techniques et humains) en interaction ayant contribué à la prise en charge d'un patient. De ce fait, elle permet de dépasser la seule réflexion centrée sur un ou des individus. A l'issue de cette analyse des enseignements sur les forces et les vulnérabilités existantes peuvent être tirés afin de mener des actions d'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins. Il s'agit de décrire les faits et d'analyser des situations s'étant produites, pour apprendre et comprendre afin d'agir ensemble pour renforcer la qualité et la sécurité des soins, sans porter de jugement sur les personnes, ni rechercher un coupable ou un responsable. Documents complémentaires Modèle de procédure RMM ( 9,56 Ko) Fiche de suivi d'action ( 6,28 Ko) Critères de qualité d'une RMM ( 6,94 Ko) Modèle de procédure RMM ( 9,56 Ko) Fiche de suivi d'action ( 6,28 Ko) Critères de qualité d'une RMM ( 6,94 Ko) Mis en ligne le 17 juin 2009
Publié le : lundi 1 juin 2009
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Source : http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_434817/fr/revue-de-mortalite-et-de-morbidite-rmm?xtmc=&xtcr=24
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Guide de revue de mortalité et de morbidité (RMM) 
Aide pour l'analyse d'un cas
Étape 1. Présentation du cas
Questions: Qu'est-ce qui est arrivé ?Quand est-ce arrivé ? Où est-ce arrivé ?
Objet:Description chronologique desfaits, complète, précise et non interprétative.
Étape 2. Recherche et identification de problème(s) de soins
Questions: Comment est-ce arrivé ?   Quel(s) est (sont) le(s) problème(s) rencontré(s) ? · · des éléments de cette prise en charge posent question ?Est-ce que  Objet:Identification du (des)problème(s) rencontré(s), des processus défaillants,  des pratiques non optimales, des problèmes liés aux soins.  En l'absence de problème rencontré (notamment en cas de pathologie expliquant le décès ou la complication), y avait-il une (des) alternative(s) à la prise en charge ? Si Oui passer à l'étape 4. Si Non, l'analyse est terminée.
Étape 3. Recherche de causes et analyse de la récupération
  
Questions :Pourquoi cela est-il arrivé ?(approche systémique)   utiliser le document Analyse systémique. · Qu'est-ce qui a été nécessaire et suffisant pour que cela arrive ? · Qui a vu, compris, réagi ?Quand et comment avons-nous vu, compris, réagi ?  Objet :Recherche descauses, des facteurs favorisants ou contributifs, pour chaque problème           et analyse de la rencontré,ucérarépnoitmise en œuvre pour rétablir la situation.
Étape 4. Proposition d'un plan d'action
Questions: Qu'avons-nous appris ? Quels changements mettre en œuvre ? · Quels enseignements tirer des étapes précédentes ? ·  et la sécurité des soins ? ualitéactions mettre en œuvre pour améliorer la qQuelles (hiérarchisation et choix) Les actions mises en œuvre évitent-elles la récidive du (des) problème(s) rencontré(s) (actions de prévention) et/ou réduisent-elles sa (leur) sinistralité (actions de protection) ? Ces actions peuvent-elles être généralisables au sein de l'établissement (en lien avec la structure de gestion des risques) ? · Comment le suivi et l'évaluation des actions mises en œuvre sont-ils assurés ?
· si les actions mises en œuvre sont efficaces ?Comment saurons-nous · Comment la communication et l'information des équipes sont-elles réalisées ? Objet:Mise en œuvre et suivi d'actionsd'amélioration de la qualité et de la sécurité utiliser le document Fiche de suivi d’action.  
 
HAS / Service évaluation et amélioration des pratiques -1 -
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