Risque de paraplégie/tétraplegie lié aux injections radioguidées de glucorticoïdes au rachis lombaire ou cervical - Mise au point

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Recommandations - Médicaments
07/04/2011
Publié le : jeudi 7 avril 2011
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Sommaire
Introduction uels sont les glucocorticoïdes disposant d’une  pour les injections rachidiennes 
réquence des complications neurologiques
uel est le mécanisme supposé de ces accidents neurologiques  uels sont les facteurs de risque de ces accidents neurologiques 
récautions à prendre lors de la réalisation d’une injection cortisonique radioguidée au rachis cervical
récautions à prendre lors de la réalisation d’une injection cortisonique radioguidée au rachis lombaire
ibliographies
nnee I : écanismes supposés des accidents neurologiques
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Mise au point  2011 mars isque de paraplég au injectionAioadi ersgPéi  étrateide  slp légoculg edïocitrocs éeidu au rachis lombaire ou cervical Messages clés En octobre 2008, une enquête officielle de pharmacovigilance a été réalisée concernant les effets indésirables neurologiques après injections radioguidées de suspensions de glucocorticoïdes au rachis lombaire et cervical, suite à la survenue de cas de paraplégietétraplégie après injections radioguidées par voie foraminale c’estàdire intraforaminale dans des pathologies rhumatismales
ette enquête a montré  un risque plus élevé d’infarctus médullaire après infiltration lombaire par voie foraminale radioguidée sur rachis opéré he les patients aant un antécédent de chirurgie du rachis lombaire, ces accidents ont également été observés après infiltration épidurale et articulaire postérieure  un risque d’accident vasculaire cérébral potentiellement fatal et d’infarctus médullaire après infiltration au rachis cervical
Indications des injections cortisoniques radioguidées au rachis cervical évralgies cervicobrachiales évoluant depuis plusieurs mois et résistantes au traitements médicau bien conduits,chez un patient bien informé des risques inhérents à cette pratiquesont considérés comme une alternative au traitement chirurgical et ne sont es gestes indiquées qu’après évaluation individuelle du rapport bénéficerisque ependant, leur efficacité n’a pas été formellement démontrée
Indications des injections cortisoniques radioguidées au rachis lombaire es injections foraminales radioguidées ne doivent pas être réalisées en première intention et s’adressent au traitement des lombo radiculalgies communes, rebelles au traitement médical pouvant inclure des injections épidurales interépineuses bien conduit et chez un patient informé des risques d’accidents neurologiques.
En conséquence, il est important :  d’informer le patient du risque de tétraparaplégie inhérent à la réalisation de ce tpe d’injection      de ne pas cathétériser les foramens cervicau ou lombaires afin de rester à distance d’éventuelles artères à destinée médullaire   d’éviter de réaliser une injection radioguidée sur rachis opéré.
Introduction
lucocorticoïdes  disposant d’une 
neurologiques
Introduction
Risque de paraplégie/tétraplégie lié aux injections radioguidées de glucocorticoïdes au rachis lomaire ou cerical
neurologiques
acteurs de risque des accidents
récautions lors d’ injection récautions lors d’injection au rachis cervical au rachis lombaire
ibliographies
Les injections cortisoniques sont de pratique courante en rhumatologie et en radiologie ostéo-articulaire. Des effets indésirables neurologiques graves ont été rapportés aux Centres Régionaux de Pharmacovigilance CRP au décours d’injections radioguidées de glucocorticoïdes au rachis lombaire ou cervical réalisées pour traiter des pathologies rachidiennes communes. La survenue de ces complications graves justifie leur examen afin de déterminer leur fréquence l’existence d’éventuels facteurs de risque et leur impact sur les pratiques professionnelles.
Quels sont les glucocorticoïdes disposant d’une AMM pour les injections rachidiennes ?
n rance seules deux suspensions  l’acétate de prednisolone drocortancl® et le cortivasol ltim® disposent d’une  dans les injections rachidiennes.
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nnee I
Risque de paraplégie/tétraplégie lié aux injections radioguidées de glucocorticoïdes au rachis lomaire ou cerical r équennceeu droelso cgoiqmupelications   uaitnoih sr caicalcervautirécsrol snocejnid u  aonti lischramoabriebiilgoarphiesnnee Inueoroljncedi ro ssnl utiorécantscideca sed  euqsir e drseuctaesqugi s
Fréquence des complications neurologiques
Données de l’enquête française de pharmacovigilance
Accidents des injections d’hydrocortancyl
Avec l’Hydrocortancyl® :, les données françaises de notification spontanée sont les suivantes
  au rachis lombaire : 5 cas d’infarctus médullaire ont été rapportés au cours de l’enquête de pharmacoviilance et de  cas déclarations rétrospectives survenus après la fin de cette enquête, soit  cas au total inq d’entre eu avaient été opérés au rachis lomaire  des patients avaient reçu des inections épidurales médianes,  des inections foraminales et  une inection articulaire postérieure es trois autres patients non opérés avaient tous eu une inection foraminale
  au rachis cervical :un infarctus médullaire avec tétrapléie et trois infarctus cérérau dont deu d’évolution fatale ont été déclarés après inections foraminales radiouidées n des patients avait des antécédents de chirurie à l’étae inecté n cas d’infarctus céréral mortel a été oservé après inection radiouidée  pour névralie d’Arnold
Accidents des autres dérivés cortisoniques
Aucun accident de ce type n’a été retenu sur le territoire français, avec les autres lucocorticoïdes, en particulier l’Altim®
Fréquence des accidents
Huit cas ont été rapportés au rachis lomaire et quatre au rachis cervical, mais le nomre d’inections radiouidées effectuées pendant la période est inconnu, il est donc impossile de déterminer une fréquence à partir des cas rapportés
ême si ces accidents paraissent rares, il faut tenir compte de la sousnotification, haituelle en pharmacoviilance5
1 ’nquête de Pharmacoigilance réalisée par le RP de l’P a été réalisée depuis la commercialisation des deux corticoïdes injectales jusqu’au 1/0/0 lle a concerné les spécialités AM® RRA® AR® AR® PMR® S® PRS® SMR® RRS® PSPA S  AMAS MR® MPRS MR®
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Risque de paraplégie/tétraplégie lié aux injections radioguidées de glucocorticoïdes au rachis lomaire ou cerical réquence des complications neurologiquessibliphieogra hcarl siabmorsloi decnjontircéuaitno s  ontiecnj ids orl snoituacérstncides ac  desque eirsrd tcuesealoroqugieun au ire
au rachis cervical
Tous les accidents ont été rapportés après injection d’Hydrocortancyl®, mais, du fait des habitudes des praticiens, il semble que ce produit ait été quasi-exclusivement utilisé pour les injections cortisoniques rachidiennes radiouidées e ce fait, il n’y a pas de donnée disponible permettant d’établir l’inocuité de l’ltim®
Données de la littérature
ans la littérature examinée dans l’enquête nationale de pharmacoviilance de , des accidents du même type ont été rapportés avec plusieurs dérivés cortisoniques injectables ar la suite, d’autres publications ont complété ces données, , 
  thoracique, la recherche biblioraphique a recensé  articlesux étaes lombaire et , , , , , , , décrivant  cas d’atteinte neuroloique avec déficit sensitivo-moteur ou moteur dans les suites immédiates quelques minutes à  jour d’une infiltration rachidienne radiouidée de corticoïdes inq patients sur  avaient un antécédent de chirurie du rachis es infiltrations ont été réalisées par voie épidurale  cas et par voie foraminale  cas es molécules utilisées lors de la dernière injection sont la triamcinolone  cas, la bétaméthasone  cas, la méthylprednisolone  cas, le cortivaol  cas et la prednisolone  cas
  À l’étae cervical,  articles, , , , , , , , , , , , ont été recensés, reroupant  complications neuroloiques parésies ou paralysies focales, hémiparésie ou parésie homolatérale et controlatérale, tétraparésies, tétrapléies ou coma a voie d’infiltration radiouidée avait été épidurale interlamaire dans  cas et foraminale dans  cas es lucocorticoïdes impliqués étaient la triamcinolone  cas, la méthylprednisolone  cas et la prednisolone  cas ’évolution a été fatale dans  cas et source de séquelles neuroloiques raves dans les autres cas où elle est connue ne étude a cherché à déterminer le type de complications observées et leur incidence après infiltrations foraminales cervicales  un questionnaire a été adressé à   membres de l’merican ain ociety en  et l’analyse des  réponses obtenues ,  a permis de recenser  complications raves après infiltrations foraminales cervicales, dont  documentées et  cas d’infarctus cérébral ou médullaire ans  cas une évolution fatale a été observée
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nnee I
neurologiques
Risque de paraplégie/tétraplégie lié aux injections radioguidées de glucocorticoïdes au rachis lomaire ou cerical
écanisme des accidents neurologiques
acteurs de risque des accidents
récautions lors d’ injection récautions lors d’injection au rachis cervical au rachis lombaire
ibliographies
Quel est le mécanisme supposé de ces accidents neurologiques ?
À l’étage cervical, les accidents observés après injections épidurales interlamaires - peu pratiquées en France et non rapportés dans l’enquête de pharmacovigilance - semblent faire suite à un traumatisme direct de la moelle, compréhensible du fait de l’étroitesse de l’espace épidural postérieur au rachis cervicalinjecté, sans topographie vasculaire des lésionsou à un effet toique à distance du produit vues en , 
ans les accidents lombaires ou survenant au décours d’injections foraminales lombaires ou cervicales, la brutalité de survenue des déficits, au décours immédiat de l’injection, et les données des eamens d’imagerie par résonance magnétique qui montrent un aspect ischémique d’un territoire artériel du cerveau, de la moelle, ou du cône terminal permettent d’affirmer que ces accidents sont d’origine artérielle, , ,  es artères en cause paraissent être des artères vertébrales ou foraminales à destinée médullaire dans les accidents cervicau  des artères foraminales à destinée médullaire dans les accidents lombaires lusieurs mécanismes peuvent être avancés pour epliquer ces lésions ischémiques nnee  ur rachis opéré, plusieurs facteurs peuvent epliquer ce risque accru  les ones cicatricielles sont hper vascularisées, et les artères  sont fiées par la fibrose
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nnee I
neurologiques
Risque de paraplégie/tétraplégie lié aux injections radioguidées de glucocorticoïdes au rachis lomaire ou cerical
neurologiques
acteurs de risque des accidents
récautions lors d’ injection récautions lors d’injection au rachis cervical au rachis lombaire
ibliographies
Quels sont les facteurs de risque de ces accidents neurologiques ?
Antécédent de chirurgie rachidienne
Les accidents rapportés au rachis lombaire dans l’enquête de pharmacovigilance française ou dans la littérature l’ont été en majorité sur rachis opéré. Cela est d’autant plus significatif que ces injections sur rachis opéré ne représentent qu’une minorité de l’ensemble des injections rachidiennes radioguidées.
Voie d’injection
  À l’étage cervical la voie interlamaire epose au risque de plaie médullaire. La majorité des accidents rapportés concerne la voie transforaminale où l’aiguille peut venir au contact des vaisseau.
  À l’étage lombaire non opéré les accidents ont été rapportés avec des injections eclusivement foraminales.
À l’étage lombaire sur rachis lombaire opéré plusieurs voies ont été source d’accidents  foraminale interapophsaire interlamaire épidurale médiane.
Étage intéressé, vaisseaux incriminés
  u rachis cervical les injections transforaminales à l’origine d’accidents ont habituellement été pratiquées à un étage bas situé CC CC ou C ce qui s’accorde avec la prédominance des atteintes radiculaires au rachis cervical bas. Les artères intéressées semblent être l’artère médullaire inférieure qui chemine souvent dans un de ces foramens ou une branche à destinée médullaire de l’artère radiculaire cheminant dans le foramen les variations anatomiques étant nombreuses. L’enquête de pharmacovigilance rapporte en outre un accident en CC et un autre en CC.
  et L qui sont souvent le siègeÀ l’étage lombaire tous les étages peuvent être en cause  compris les deu derniers étages LL des compressions radiculaires crurales et sciatiques. ême si l’artère d’damieic émerge le plus souvent des étages dorsau bas on sait par les travau anatomiques ou angiographiques que tous les foramens lombaires peuvent contenir une artère radiculomédullaire destinée au cône terminal souvent appelée en rance artère de esproges otteron lorsqu’elle est L ou . L’eistence de ces variations anatomiques eplique la possibilité d’accidents.
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neurologiques
Risque de paraplégie/tétraplégie lié aux injections radioguidées de glucocorticoïdes au rachis lomaire ou cerical
neurologiques
acteurs de risque des accidents
récautions lors d’injectionr au rachis cervical
écautions lors d’injection au rachis lombaire
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nnee I
neurologiques
Risque de paraplégie/tétraplégie lié aux injections radioguidées de glucocorticoïdes au rachis lomaire ou cerical
neurologiques
acteurs de risque des accidents
récautions lors d’ injectionrécautions lors d’injection au rachis cervicalau rachis lombaire
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Précautions à prendre lors de la réalisation d’une injection cortisonique radioguidée au rachis lombaire
Rachis non opéré
La survenue de ces accidents concerne uniquement les injections foraminales radioguidées. Leur connaissance doit rendre prudent dans la réalisation de ces gestes.
 I ndications Les injections foraminales radioguidées ne doivent pas être réalisées en première intention et s’adressent au traitement des lombo-radiculagies communes, rebelles au traitement médical (pouvant inclure des injections épidurales interépineuses bien conduit et ce un patient informé des risques d’accidents neurologiques.
  Technique l est conseillé de pratiquer un bilan d’émostase avant l’injection et il est nécessaire de recercer la présence d’éventuelles contre-indications telles que  anticoagulants, troubles de la coagulation, anti agrégants plaquettaires… (cf.  d’ltim®et d’drocortancl®. L’arrêt d’un traitement par aspirine doit être soigneusement évalué après établissement du rapport bénéfice-risque.
Avoir une imagerie (scanner ou IRM)et la disposition anatomique de la région à infiltrer.afin de vérifier la concordance clinico-radiologique
Le geste devra être réalisé sous contrôle d’imagerie(scanner ou scopie.
Aiguille de ponction e pas utiliser d’aiguille intramusculaire.
oie d’aord e pas catétériser le foramen lombaire afin de rester à distance des artères.
ontrôle du positionnement de l’aiguille  l est recommandé de pratiquer une aspiration lente à la recerce d’un reflu sanguin et d’injecter un produit de contraste à la recerce d’une anomalie vasculaire, tout en sacant que l’absence d’opacification ne permet pas d’être certain de l’absence de piqûre artérielle.
Médicament e pas injecter plus de  ml d’drocortancl®, ou , ml d’ltim®, correspondant au posologies maimales recommandées par l’.
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neurologiques
Rachis lombaire opéré
Risque de paraplégie/tétraplégie lié aux injections radioguidées de glucocorticoïdes au rachis lomaire ou cerical
neurologiques
acteurs de risque des accidents
récautions lors d’ injectionrécautions lors d’injection au rachis cervicalau rachislombaire
ibliographies
Il est déconseillé de réaliser une injection radioguidée sur rachis opéré. Le cas échéant, la décision devra être motivée par une réunion de concertation pluridisciplinaire.
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
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neurologiques
Risque de paraplégie/tétraplégie lié aux injections radioguidées de glucocorticoïdes au rachis lomaire ou cerical
neurologiques
acteurs de risque des accidents
récautions lors d’ injection r au rachis cervical
écautions lors d’injection au rachis lombaire
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neurologiques
Risque de paraplégie/tétraplégie lié aux injections radioguidées de glucocorticoïdes au rachis lomaire ou cerical
neurologiques
acteurs de risque des accidents
récautions lors d’ injection r au rachis cervical
écautions lors d’injection au rachis lombaire
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