Ventilation liquide - Rapport Ventilation liquide

De

Mis en ligne le 01 févr. 2006 L'objectif de ce rapport est d'évaluer la ventilation liquide qui est une technique alternative à la ventilation conventionnelle dans les détresses respiratoires aiguës. Mis en ligne le 01 févr. 2006

Publié le : mercredi 1 février 2006
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VENTILATION LIQUIDE,PAR24SEURE H

Classement CCAM : 06.04.02 - Code : GLLD010

FEVRIER2006

Service évaluation des actes professionnels

2 avenue du Stade de France 93218 Saint-Denis La Plaine CEDEX Tél. : 01 55 93 70 00 Fax : 01 5593 74 00 rf-sastn.e:ptthah.www//
N°SIRET : 180 092 041 00011 Code APE : 751 C

Ventilation liquide



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Tél. : +33 (0)1 55 93 70 00 - Fax +33 (0)1 55 93 74 00

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Haute Autorité de santé/Service évaluation des actes professionnels/Février 2006
- 2 -

L’E

QUIP

E

Ventilation liquide

Ce dossier a été réalisé par le Dr Benoît Vincent (Chargé de projet) avec la collaboration
du Dr Isabelle Gautier-Lhermite, Chef de projet au Service évaluation des actes
professionnels.

La recherche documentaire a été effectuée par Marie Georget et Maud Lefèvre,
documentalistes, sous la direction du Dr Frédérique Pagès, docteur ès sciences.
Christine DEVAUD

L’organisation de la réunion et le secrétariat ont été réalisés par Félix Muller.


--------------------------------------------------------------------------

Pour tout contact au sujet de ce dossier :
Tél. : 01 55 93 71 12
Fax : 01 55 93 74 35
E-mail : contact.seap@has-sante.fr

Service évaluation des actes professionnels
Chef de service, Dr Sun Hae Lee-Robin
Adjoint au chef de service, Dr Denis Jean David, docteur ès sciences

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TABLE DES MATIERES

Ventilation liquide

L’EQUIPE................................................................3.......................................................................

SYSENTHE..................................................................................................................................5...

LISTE DES ABREVIATIONS..................................................................................................7.............

IITNODOCUNRT.............................................................................................8..................................

CNOTXETE....................................................................9.................................................................

I. DESCRIPTION TECHNIQUE......................................................................9................................
I.1 ................................lérp snoitoN......s.reaiinim................................................................9................
I.2
II.

Description technique......................................................................................................................9
PATHOLOGIE CONCERNEE......................................................................................................10

III. TECHNIQUES ALTERNATIVES..................................01................................................................
IV. CONDITION ACTUELLE DE LA PRISE EN CHARGE ENFRAENC.....................................0...1............
V. IDENTIFICATION DANS LES NOMENCLATURES ETRANGERES1...0...................................................
MEHETDO...........................................................................................................................1.1..........

I. RECHERCHE DOCUMENTAIRE........11.........................................................................................

I.1

Sources d’informations...................................................................................................................11

I.2 tarteigé te usératltdes a lchreS.................................e..rehc........................11..................................
ANALYSE CRITIQUE DES DONNEES DE LA LITTERATURE.....1..3.............................................................
I. CRITERES DE SELECTION DES ARTICLES.31................................................................................
II. EFFICACITE DE L’CTEA..................13.........................................................................................
II.1 Chuda’l ze.....etl................................................................................................................................31.
II.2 ........................................................................1...5’l zehC........enfant..................................................
III. SURECEIT,COMPLICATIONS DE L’ACTE................................................................5.....1..............
AVIS DU GROUPE DE TRAVAIL1.7.........................................................................................................

I.

VOTE.................................................................7..1.................................................................

II. DUSSCIONSI..71........................................................................................................................

AXESENN..................1.....8................................................................................................................

I. METHODE GENERALE D’EVALUATION DES ACTES PAR LE SERVICE EVALUATION DES ACTES
PROFESSIONNELS..................................................18................................................................

II. MEMBRES DU GROUPE DE TRAVAIL....02.....................................................................................
REFECNERES..............................................2...1................................................................................

AVIS DE LAHAUTE AUTORITE DE SANTE..........................................................................23................

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SYNTHEES

Ventilation liquide

INTRODUCTION

La ventilation liquide VL a été proposée comme technique alternative à la ventilation
conventionnelle VC dans les détresses respiratoires aiguës. Le principe est d’emplir les
poumons de liquide, ce qui abolit l’interface physiologique liquide-air, et permet en théorie
une augmentation de la compliance statique pulmonaire.
L’acte n’a pas été identifié dans les nomenclatures étrangères (Australie, Belgique, États-
Unis, Québec) ou la NGAP.
Il figure à la CCAM au chapitre 06.04.02 avec le code GLLD010.
L’évaluation de « ventilation liquide» a été demandée par l’UNCAM.
La Haute Autorité de santé a évalué le Service attendu de cet acte.

MÉTHODE

La méthode proposée par la HAS pour évaluer le Serv ice attendu des actes
professionnels est fondée sur les données scientifi ques identifiées et l’avis de
professionnels réunis dans un groupe de travail. Une recherche documentaire sans limite
de temps a été effectuée par interrogation des prin cipales bases de données
bibliographiques médicales (Medline, The Cochrane L ibrary, National guideline
clearinghouse et HTA Database). Huit documents ont été obtenus, dont 6 ont été retenus
pour l’analyse.

RÉSULTATS

Littérature analysée

Indications : actuellement aucune indication validée.
Efficacité :
 et 11), de niveau IV, un essai contrôlé = 10Chez l’adulte deux essais pilotes (n :
randomisé (n = 90) de niveau III, ne permettant pas de conclure sur l’efficacité de la VL.
Chez l’enfant : un essai pilote (n = 13) et un essai randomisé contrôlé (n = 13, dont 8 en

VL) qui ne permettaient pas de conclure, un essai contrôlé randomisé (ECR) portant sur
182 patients, de niveau III, arrêté précocement alo rs que seulement 20 % du
recrutement était atteint. La mortalité à J 28 était de 22 % dans le groupe VLversus
14 % dans le groupe VC (différence non significative à ce stade). Les raisons pour
lesquelles l’essai a été arrêté ne sont pas clairement exposées.
Sécurité :
Parmi les complications, ont été décrits :
 durant la procédure de ventilation par VL et/ou dans l’évolutionChez l’adulte :
ultérieure : bouchons de mucus, pneumothorax (5/10 dans un essai), lacération
pulmonaire, empyème, hyper bilirubinémie, insuffisance rénale, hémorragie, infarctus ou
œdème cérébral, paralysie, pancréatite, saignement sur trachéotomie et sur sonde
d’intubation, rash cutanés, etc.
Chez l’enfant : insuffisance rénale aiguë, hypertension artérielle







Avis du groupe de travail

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Ventilation liquide

Actuellement la technique n’est pas utilisée en France, et il n’y pas de recherche clinique
en cours : rien ne justifie l’inscription à une nomenclature.


CONCLUSION

L’intérêt thérapeutique de la technique n’a pas été démontré. Le Service attendu est
insuffisant. L’Amélioration du service attendu est sans objet.






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- -

LISTE DES ABREVIATIONS


CNAMTS :
CO2:
CRF :
PFC :
SDRA :
VLP :
VLT :
VMC :

Ventilation liquide

Caisse nationale des travailleurs salariés.
Dioxyde de carbone.
Capacité résiduelle fonctionnelle.
Perfluorocarbones.
Syndrome de détresse respiratoire aiguë.
Ventilation liquide partielle.
Ventilation liquide totale.
Ventilation mécanique conventionnelle.

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IDORTNNOITCU

Ventilation liquide

Dans le cadre de ses missions, la Haute Autorité de santé (HAS) évalue le Service
attendu des actes professionnels, et rend un avis sur les conditions de réalisation de
ces actes, sur leur inscription à la liste prévue à l’article L. 162-1-7 du Code de la
sécurité sociale ainsi que sur leur radiation de cette liste. L’avis est rendu en vue de la
décision d’admission de ces actes au remboursement par l’Union Nationale des
caisses d’assurance maladie (UNCAM).

L’évaluation du Service attendu de l’acte prend en compte l’intérêt diagnostique ou
thérapeutique et l’intérêt de santé publique. Dans l’appréciation de l’intérêt
diagnostique ou thérapeutique, sont considérées l’efficacité, la sécurité et la place de
l’acte dans la stratégie diagnostique ou thérapeutique. L’intérêt de santé publique est
évalué en termes d’impact sur la santé de la population (mortalité, morbidité, qualité de
vie, besoin thérapeutique non couvert, eu égard à la gravité de la pathologie), d’impact
sur le système de soins, et d’impact sur les progra mmes et politiques de santé
publique. Ces différents critères d’évaluation du Service attendu de l’acte sont définis
dans l’article R. 162-52-1 du Code de la sécurité sociale.

Ce rapport décrit les résultats de l’évaluation de l’acte :
« Ventilation liquide, par 24 heures. »



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-

CONTEXTE

I.

I.1

I.2

DESCRIPTION TECHNIQUE

Ventilation liquide

Notions préliminaires
Il est maintenant bien établi que la ventilation mécanique conventionnelle (VMC) en
phase gazeuse peut en soit générer ou aggraver des lésions pulmonaires, ce qui a
pour conséquence d’une part une altération structurale du poumon, et d’autre part le
déclenchement d’une cascade inflammatoirein situ (pulmonaire) et systémique. La
ventilation liquide fait partie des modes ventilatoires alternatifs qui ont été développés,
dans le but de diminuer la survenue des lésions induites par la ventilation mécanique
conventionnelle.

Description technique
En remplissant les poumons de liquide, l’interface physiologique liquide-air est abolie,
et l’on obtient une augmentation théorique de la compliance statique pulmonaire. Dès
le début des années 60 des expériences ont montré qu’en condition hyperbare, il était
possible de maintenir en vie des souris totalement immergées dans du sérum salé.
Bien que le sérum salé présente de nombreux inconvé nients pour effectuer une
ventilation liquide optimale (sa viscosité est élevée, l’oxygène y est peu soluble, et le
dioxyde de carbone y diffuse faiblement), il permet tait, lors de ces expériences
préliminaires, d’obtenir une oxygénation compatible avec la survie des animaux.
En 1966, Clark et Gollan ont montré qu’il est possi ble d’assurer l’oxygénation en
condition normobare d’animaux totalement immergés dans un perfluorocarbone. Les
perfluorocarbones (PFC) sont des hydrocarbures, dont les atomes d’hydrogènes ont
été remplacés par des atomes de fluor. Les PFC ne sont pas métabolisés, et ne sont
pas chimiquement toxiques. Ils ne sont pas miscibles à l’eau et sont inodores, et
translucides. L’oxygène et le dioxyde de carbone y sont particulièrement solubles. Les
PFC possèdent une densité supérieure à l’eau et une tension de surface inférieure.
Les premières expériences de ventilation liquide totale (VLT), menées sur des modèles
animaux de détresse respiratoire aiguë néonatale, o nt permis de préciser les
mécanismes d’action des PFC : abolition de l’interf ace liquide-air, réouverture de
territoires pulmonaires collabés, en raison de leur densité élevée et à la stabilisation
des alvéoles lésés grâce à leur propriétés tensioactives, ces différents mécanismes
permettant d’obtenir une augmentation de la capacit é résiduelle pulmonaire.
Malheureusement, l’effondrement considérable des débits ventilatoires en ventilation
liquide entraîne une augmentation considérable du travail ventilatoire, interdisant leur
emploi au cours d’une ventilation spontanée. Il a donc fallu développer des respirateurs
spéciaux permettant de délivrer l’intégralité du volume courant sous forme liquide. Par
ailleurs, l’hypoventilation alvéolaire relative, associée à la ventilation liquide, imposait le
plus souvent d’y adjoindre une circulation extracorporelle afin d’épurer le CO2. Bedyl ra
Fuhrman a montré en 1991 qu’il est possible d’associer ventilation mécanique gazeuse
conventionnelle et ventilation liquide avec PFC. Av ec cette nouvelle technique,
dénommée ventilation liquide partielle (VLP), la ventilation mécanique est pratiquée
avec un ventilateur classique, selon des modalités ventilatoires « habituelles », mais
après un remplissage partiel des poumons par un volume de PFC administré par voie
intratrachéale, et correspondant à la CRF. La ventilation gazeuse permet de renouveler
le contenu gazeux des PFC et d’assurer les échanges.

Haute Autorité de santé/Service évaluation des actes professionnels/Février 2006
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II.


III.

IV.

V.

PATHOLOGIE CONCERNEE

Ventilation liquide

La ventilation liquide a été proposée comme une technique alternative à la ventilation
conventionnelle dans les détresses respiratoires aiguës.

TECHNIQUES ALTERNATIVES

La technique alternative est la ventilation mécanique conventionnelle.

CONDITION ACTUELLE DE LA PRISE EN CHARGE ENFCENAR

L’acte n’est pas inscrit dans la NGAP. Il est inscrit à la CCAM.

IDENTIFICATION DANS LES NOMENCLATURES ETRANGERES

L’acte n’a pas été identifié dans les nomenclatures étrangères (américaine [CPT 2004],
australienne [MBS 2005], belge [2005], québécoise [2005] ou la NGAP.

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