Intérêt de l’utilisation des tests de diagnostic rapide du paludisme sur le coût et l’efficacité de la prise en charge des patients fébriles à Yaoundé, Cameroun, Relevance of the use of rapid diagnostic test for malaria on the cost and effectiveness of management of febrile patients in Yaoundé, Cameroon

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Sous la direction de Jean Delmont
Thèse soutenue le 30 avril 2010: Aix Marseille 2
Cette étude a été réalisée dans un centre de santé de Yaoundé avec pour objectif de rationaliser la prise en charge des patients fébriles à l’aide d’un test de diagnostic rapide du paludisme (TDR). Les patients évoquant un accès palustre non compliqué et remplissant les critères d’inclusion étaient inclus et traités de façon présomptive par des antipaludiques (bras présomptif) ou selon le résultat du TDR (bras TDR). La première phase de l’étude (novembre 2007-janvier 2008), menée chez 313 enfants et adultes en utilisant le TDR DiaSpot®, a permis de démontrer l’impact du TDR sur l’amélioration du taux de guérison des enfants de moins de 5 ans, malgré une sensibilité de 71,4%. Par contre, cet outil s’est montré de peu d’intérêt chez les patients de plus de 5 ans. Au cours de la seconde phase (octobre 2008-janvier 2009), 382 patients < 5 ans ont été recrutés. Le paludisme était la quatrième cause de morbidité (14,7%); 42,9% présentaient une fièvre sans cause apparente, probablement d’origine virale et nécessitant uniquement un antipyrétique. Les enfants souffraient essentiellement d’infections respiratoires aiguës (31,4%) et de diarrhée (16,2%). Le TDR Paracheck-Pf® a été utilisé avec une sensibilité de 96,2% et une spécificité de 97,6%. Cet outil a occasionné 13,7% de traitements antipaludiques abusifs à cause de résultats faussement positifs, contre 84% pour la stratégie présomptive. Après 3 jours de suivi, les taux d’amélioration de l’état de santé des patients inclus dans le bras présomptif et le bras TDR étaient respectivement de 68,4% et 80,5%. Un cas de paludisme traité a coûté en moyenne 20 euros dans le groupe présomptif contre 8,40 euros dans le groupe TDR ; soit un coût marginal de 2,30 euros par faux positif évité grâce au nouvel outil diagnostic. Un model interactif variant ces paramètres économiques en fonction de la prévalence du paludisme a été réalisé dans un tableur Excel. Théoriquement, la stratégie TDR demeure la moins coûteuse des deux méthodes lorsque la proportion des fièvres palustres reste < 80% et le prix du test < 2,65 euros. Sur la base de ces résultats, la stratégie TDR est recommandée pour améliorer la prise en charge des patients fébriles à un moindre coût et pour limiter les traitements antipaludiques abusifs à Yaoundé.
-Tests de diagnostic rapide
-Cameroun
-Efficacité
-Paludisme
-Coût
This study was conducted in a health center in Yaoundé with the aim to develop a rational management of febrile patients with the use of a rapid diagnostic test for malaria (RDT). Patients suspected to be suffering from uncomplicated malaria and satisfying the inclusion criteria were enrolled and treated with antimalarial drugs based on a presumptive diagnosis (presumptive arm) or the test result (RDT arm). The first phase of the study (November 2007-January 2008), performed in 313 children and adults using the RDT DiaSpot® showed the impact of RDT on the improvement of cure rate in children less than five years of age despite the sensitivity of 71.4%. On the contrary, RDT was not useful in patients > 5 years. During the second phase of the study (October 2008-January 2009), 382 patients < 5 years were enrolled. Malaria was the fourth cause of morbidity (14.7%); 42.9% of them had fever of unknown origin, probably of viral origin, requiring only antipyretics. Children suffered essentially from acute respiratory infections (31.4%) and diarrhea (16.2%). The RDT Paracheck-Pf® was used and showed a sensitivity of 96.2% and a specificity of 97.6%. The use of RDT resulted in 13.7% of unjustified antimalarial treatment due to false-positives, as compared to 84% of unjustified antimalarial treatment in the presumptive strategy. After 3 days of follow-up, the recovery rates in the presumptive and RDT arms were 68.4% and 80.5%, respectively. Treatment of a malaria case cost, in average, 20.00 euros in the presumptive arm, as compared with 8.40 euros in the RDT arm, i.e. an incremental cost of 2.30 euros per false positive averted due to the use of the novel diagnostic tool. An interactive model based on these economic parameters in relation with malaria prevalence was developed with Excel spreadsheet. Theoretically, of the two methods, the RDT-based management is less expensive if the proportion of malaria-related fever is < 80% and the price of RDT is < 2.65 euros. Based on these results, the use of malaria RDT is recommended to improve management of febrile patients at a lower cost and reduce the unjustified use of antimalarial drugs in Yaoundé.
Source: http://www.theses.fr/2010AIX20663/document
Publié le : dimanche 30 octobre 2011
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UNIVERSITÉ DE LA MÉDITERRANÉE
FACULTE DE MÉDECINE DE MARSEILLE
INTÉRÊT DE L’UTILISATION DES TESTS DE DIAGNOSTIC RAPIDE DU PALUDISME SUR LE COÛT ET L’EFFICACITÉ DE LA PRISE EN CHARGE DES PATIENTS FÉBRILES À YAOUNDÉ, CAMEROUN
T H È S E
Présentée et publiquement soutenue devant
LA FACULTÉ DE MÉDECINE DE MARSEILLE
Par
Le 30 Avril 2010
Monsieur DJEUTCHOUANG SAYANG Collins
Né le 08 novembre 1977 à Mamfé (Cameroun)
Pour obtenir le grade de DOCTEUR de L’UNIVERSITÉ de la MÉDITERRANÉE
SPÉCIALITÉ : PATHOLOGIE HUMAINE
MENTION : RECHERCHE CLINIQUE ET SANTÉ PUBLIQUE
Membres du Jury de la Thèse:
Professeur Jean DELMONT, Faculté de Médecine, Marseille
Professeur Christophe ROGIER, Faculté de Médecine, Marseille
Professeur Bruno MARCHOU, CHU Toulouse
Docteur Antoine BERRY, CHU Rangueil, Toulouse
Docteur Pascal MILLET, Faculté de Médecine, Bordeaux
Docteur Leonardo BASCO, IRD, Marseille
Directeur de thèse
Examinateur
Rapporteur
Rapporteur
Examinateur
Examinateur
“Families could go without food to pay for malaria treatment for a child who is actually dying from pneumonia”
Anna Marriott, OXFAM, on PHMExchange People’s Health Movement, June 2009.
REMERCIEMENTS
Cette thèse est le fruit de plus de trois ans de recherches bibliographiques et opérationnelles effectuées au Centre de Formation et de Recherche en Médecine et Santé Tropicales, au Laboratoire de Santé Publique de la Faculté de Médecine de Marseille, à l’Organisation de Coordination pour la lutte Contre les Endémies en Afrique Centrale (OCEAC) et au Dispensaire Catholique Monseigneur Jean ZOA (CASS) à Yaoundé. Nombreux sont ceux qui nous ont encouragés et soutenus. Nous leur adressons nos sincères remerciements. Professeur Jean DELMONT, mon directeur de thèse. Vous avez cru en moi et en mon potentiel. Malgré vos multiples occupations, vous êtes toujours disponible. J’ai reçu de vous de la générosité et un soutien permanent. Pour moi, vous êtes un modèle. Merci pour tout. Docteur Georges SOULA, vous avez orienté avec patience mes premiers pas dans la recherche et l’épidémiologie. Votre appui méthodologique et personnel est inestimable. Je vous suis infiniment reconnaissant. Que cette thèse soit pour vous un motif de satisfaction. Docteur Leonardo BASCO et Docteur Rachida TAHAR, votre rigueur scientifique, vos conseils, votre disponibilité tant au Cameroun qu’à Marseille m’ont été précieux. Que cette œuvre soit un motif d’encouragement. Au Service de Coopération et d’Action Culturelle de l’Ambassade de France à Yaoundé pour le financement indispensable à la conduite de cette étude. A l’Agence Universitaire de la Francophonie (AUF), pour la bourse d’étude. Pr. Christophe ROGIER, Pr. Bruno MARCHOU, Dr. Pascal MILLET, Dr. Antoine BERRY et Dr. Pascal RINGWALD, merci d’avoir accepté d’évaluer ce travail. Pr. Philippe NAQUET, Pr. Roland SAMBUC, Pr. Pascal AUQUIER, vous m’avez fait confiance en m’accueillant respectivement à l’Ecole Doctorale ED62 et au Laboratoire de Santé Publique. J’espère avoir été à la hauteur de vos espérances. Dr. Pierre GAZIN, qui s’est grandement investi dans le projet et dans sa lourde responsabilité de la lecture experte des lames au microscope. Pr. Nadine AZZAZ et Pr. Francis FUMOUX, pour les microscopes mis à notre disposition. Au Secrétaire Général de l’OCEAC et au Pr. Roger MOYOU, pour votre accueil au Cameroun. A toi Michel MANGA, pour m’avoir tendu la main, tout a commencé à ce moment là. A mes parents Monsieur et Madame SAYANG, à mes frères et sœurs, et toutes mes connaissances au Cameroun, que ce document et ce parcours qui s’achève soient pour vous la justification de tant d’années d’éloignement et de sacrifice. A FANSI M, MBOW M, ENDJA JM, aux amis et connaissances, pour votre présence. A David ZOMBRE, ton aide à l’analyse économique des résultats a été précieuse. Un clin d’œil particulier à tout le personnel du dispensaire CASS et à tous nos patients pour avoir contribué de façon significative au bon déroulement des études. A toi Olivia FOSSI, ta présence et ton soutien tout au long de cette thèse ont rendu ce long parcours possible. Merci chérie !!!
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Intérêt de l’utilisation des tests de diagnostic rapide du paludisme sur le coût et l’efficacité de la prise en charge des patients fébriles à Yaoundé, Cameroun.
RESUME
Cette étude a été réalisée dans un centre de santé de Yaoundé avec pour objectif de rationaliser la prise en charge des patients fébriles à l’aide d’un test de diagnostic rapide du paludisme (TDR). Les patients évoquant un accès palustre non compliqué et remplissant les critères d’inclusion étaient inclus et traités de façon présomptive par des antipaludiques (bras présomptif) ou selon le résultat du TDR (bras TDR). La première phase de l’étude (novembre 2007janvier 2008), menée chez 313 enfants et ® adultes en utilisant le TDR DiaSpot , a permis de démontrer l’impact du TDR sur l’amélioration du taux de guérison des enfants de moins de 5 ans, malgré une sensibilité de 71,4%. Par contre, cet outil s’est montré de peu d’intérêt chez les patients de plus de 5 ans. Au cours de la seconde phase (octobre 2008janvier 2009), 382 patients < 5 ans ont été
recrutés. Le paludisme était la quatrième cause de morbidité (14,7%); 42,9% présentaient une fièvre sans cause apparente, probablement d’origine virale et nécessitant uniquement un antipyrétique. Les enfants souffraient essentiellement d’infections respiratoires aiguës ® (31,4%) et de diarrhée (16,2%). Le TDR ParacheckPf a été utilisé avec une sensibilité de 96,2% et une spécificité de 97,6%. Cet outil a occasionné 13,7% de traitements antipaludiques abusifs à cause de résultats faussement positifs, contre 84% pour la stratégie présomptive. Après 3 jours de suivi, les taux d’amélioration de l’état de santé des patients inclus dans le bras présomptif et le bras TDR étaient respectivement de 68,4% et 80,5%. Un cas de paludisme traité a coûté en moyenne 20 euros dans le groupe présomptif contre 8,40 euros dans le groupe TDR ; soit un coût marginal de 2,30 euros par faux positif évité grâce au nouvel outil diagnostic. Un model interactif variant ces paramètres économiques en fonction de la prévalence du paludisme a été réalisé dans un tableur Excel. Théoriquement, la stratégie TDR demeure la moins coûteuse des deux méthodes lorsque la proportion des fièvres palustres reste < 80% et le prix du test < 2,65 euros. Sur la base de ces résultats, la stratégie TDR est recommandée pour améliorer la prise en charge des patients fébriles à un moindre coût et pour limiter les traitements antipaludiques abusifs à Yaoundé. Mots clés : tests de diagnostic rapide, paludisme, coût, efficacité, Yaoundé.
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Relevance of the use of rapid diagnostic test for malaria on the cost and effectiveness of management of febrile patients in Yaoundé, Cameroon.
ABSTRACT
This study was conducted in a health center in Yaoundé with the aim to develop a rational management of febrile patients with the use of a rapid diagnostic test for malaria (RDT). Patients suspected to be suffering from uncomplicated malaria and satisfying the inclusion criteria were enrolled and treated with antimalarial drugs based on a presumptive diagnosis (presumptive arm) or the test result (RDT arm). The first phase of the study (November 2007January 2008), performed in 313 children ® and adults using the RDT DiaSpot showed the impact of RDT on the improvement of cure rate in children less than five years of age despite the sensitivity of 71.4%. On the contrary, RDT was not useful in patients > 5 years. During the second phase of the study (October 2008January 2009), 382 patients < 5 years were enrolled. Malaria was the fourth cause of morbidity (14.7%); 42.9% of them had fever of unknown origin, probably of viral origin, requiring only antipyretics. Children suffered essentially from acute respiratory infections (31.4%) and diarrhea (16.2%). The RDT ® ParacheckPf was used and showed a sensitivity of 96.2% and a specificity of 97.6%. The use of RDT resulted in 13.7% of unjustified antimalarial treatment due to falsepositives, as compared to 84% of unjustified antimalarial treatment in the presumptive strategy. After 3 days of followup, the recovery rates in the presumptive and RDT arms were 68.4% and 80.5%, respectively. Treatment of a malaria case cost, in average, 20.00 euros in the presumptive arm, as compared with 8.40 euros in the RDT arm, i.e. an incremental cost of 2.30 euros per false
positive averted due to the use of the novel diagnostic tool. An interactive model based on these economic parameters in relation with malaria prevalence was developed with Excel spreadsheet. Theoretically, of the two methods, the RDTbased management is less expensive if the proportion of malariarelated fever is < 80% and the price of RDT is < 2.65 euros. Based on these results, the use of malaria RDT is recommended to improve management of febrile patients at a lower cost and reduce the unjustified use of antimalarial drugs in Yaoundé. Key words: rapid diagnostic test, malaria, cost, effectiveness, Yaoundé.
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LISTE DES TABLEAUX
TABLE DES MATIERES
LISTE DES FIGURES ET PHOTOGRAPHIES
LISTE DES SIGLES ET ABBREVIATIONS
INTRODUCTION
CHAPITRE I. LE CAMEROUN ET SES SYSTEMES DE SANTE
I. 1. Généralités sur le Cameroun…………………………………………………... I. 1. 1. Situation géographique du pays ………………………………………… I. 1. 2. Un relief diversifié et des écosystèmes multiples……………………… I. 1. 3. Situation administrative…………………………………………………… I. 1. 4. Situation socioéconomique……………………………………………… I. 1. 5. Situation démographique………………………………………………… I. 2. Le secteur de la santé au Cameroun………………………………………… I. 2. 1. La politique nationale de santé………………………………………….. I. 2. 2. L’organisation du système de santé……………………………………. I. 2. 3. La protection sociale……………………………………………………… I. 2. 4. Les intervenants dans le secteur de la santé au Cameroun…………. I. 2. 5. Le financement du système de santé au Cameroun………………….
CHAPITRE II. LE PALUDISME ET SA PRISE EN CHARGE AU CAMEROUN
II. 1. Les espèces plasmodiales et les vecteurs du paludisme au Cameroun…. II. 2. La dynamique de la transmission…………………………………………….. II. 3. Les formes cliniques du paludisme………………………………………….. II. 4. La résistance deP. falciparumaux antipaludiques………………………… II. 5. L’ampleur du paludisme au Cameroun………………….…………………… II. 6. Les groupes à risque…………………………………………………………… II. 7. Le poids socioéconomique…………………………………………………… II. 8. L’impact du paludisme et les objectifs du millénaire (ODM)……………….. II. 9. Le Programme National de Lutte contre le Paludisme au Cameroun……. II. 9. 1. Rappel historique de la lutte contre le paludisme au Cameroun……. II. 9. 2. L’ère du concept de l’éradication du paludisme (19501959)………..
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II. 9. 3. L’ère du concept du contrôle (19601987)…………………………….. II. 9. 4. L’ère du concept de la lutte intégrée (1988 à présent)………………. II. 10. Le Plan Stratégique de lutte contre le paludisme 20072010…………… II. 10. 1. Axe stratégique I : la prévention………………………………………. II. 10. 2. Axe stratégique 2 : le traitement………………………………………. II. 10. 3. La problématique du traitement antipaludique………………………. II. 10. 4. La problématique du diagnostic biologique au microscope…………
CHAPITRE III. LES TESTS DE DIAGNOSTIC RAPIDE DU PALUDISME (TDR)  III. 1. Principes………………………………………………………………………...  III. 2. Types de TDR…………………………………………………………………..  III. 3. Choix du test de diagnostic rapide du paludisme…………………………..  III. 4. Utilisation du TDR en France…………………………………………………  III. 5. Utilisation du TDR au Cameroun……………………………………………..
CHAPITRE IV. LES OBJECTIFS ET HYPOTHESES DE L’ETUDE
IV. 1. Objectif général………………………………………………………………... IV. 2. Objectifs spécifiques………………………………………………………….. IV. 3. Hypothèses de travail…………………………………………………………
CHAPITRE V. METHODOLOGIE
V. 1. Type d’étude……………………………………………………………………. V. 2. Zone d’étude……………………………………………………………………. V. 3. Critères d’inclusion et randomisation………………………………………… V. 4. Critères cliniques et parasitologiques de diagnostic………………………..
V. 5. Réalisation de la goutte épaisse et du TDR…………………………………
V. 6. Déroulement de l’étude……………………………………………………….. V. 7. Analyse des coûts……………………………………………………………… V. 8. Considérations éthiques………………………………………………………. V. 9. Taille de l’échantillon………………………………………………………….. V. 10. Analyses statistiques…………………………………………………………
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CHAPITRE VI. RESULTATS
® VI. I. Première partie : phase d’utilisation du TDR Diaspot …………………….. VI. I. 1. Profil de la population totale incluse…………………………………… VI. I. 2. Résultat des gouttes épaisses………………………………………….. ® VI. I. 3. Sensibilité, spécificité et valeurs prédictives du TDR Diaspot ……... VI. I. 4. Causes de la fièvre………………………………………………………. VI. I. 5. Impact de la méthode diagnostique sur la décision thérapeutique…. VI. I. 6. Impact du test de diagnostic rapide sur l’évolution clinique…………. ® VI. II. Deuxième partie : utilisation du TDR ParacheckPf ……………………... VI.II. 1. Profil de la population étudiée………………………………………….. VI. II. 2. Résultats de la microscopie de référence…………………………….. ® VI. II. 3. Validité du ParacheckPf ……………………………………………… ® VI. II. 4. Prévalence des pathologies et impact du ParacheckPf sur la décision thérapeutique le jour de la consultation……………………. VI. II. 5. Impact des stratégies sur l’issue clinique des patients……………… VI. II. 6. Analyse des coûts et de l’efficacité de chaque stratégie diagnostique……………………………………………………………... VI. II. 7. Analyse de sensibilité et essai de modélisation…………………….. VI. II. 8. Faisabilité opérationnelle du test par le personnel soignant………..
CHAPITRE VII. DISCUSSION……………………………………………………………
CONCLUSIONS……………………………………………………………………………
BIBLIOGRAPHIE…………………………………………………………………………..
ANNEXES
ANNEXE I. Plan stratégique de lutte contre le paludisme…………………………….
ANNEXE II. Liste des TDR évalués par le CDC et l’OMS et notice d’utilisation…....
ANNEXE IIIa. Comparaison entre TDR détectant HRP2 et pLDH selon l’OMS……
ANNEXE IIIb. Comparaison entre TDR et microscopie selon l’OMS ……………….
ANNEXE IV. Dossier patient utilisé dans l’étude……………………………………….
ANNEXE V. Consentement éclairé des patients……………………………………….
ANNEXE VI. Publications et communications personnelles
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LISTE DES TABLEAUX
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Tableau I. Principaux indicateurs de la santé au Cameroun……………………………. 6
Tableau II. Fréquence des manifestations cliniques du paludisme sévère…………….
Tableau III. Echecs thérapeutiques rapportés au Cameroun de 2002 à 2006………...
Tableau IV. Evolution de la population à risque par rapport à la population totale…………….
® Tableau V. Les performances du TDR Paracheck Pf (HRPII) sur le terrain………...
® Tableau VI. Les performances du TDR OptimalIT (pLDH) sur le terrain…………….
Tableau VII. Procédure d’inclusion et de suivi des patients de J0 à J7………………...
Tableau VIII. Circuit des patients et répartition des tâches……………………………..
Tableau IX. Répartition de la population totale par classes d’âge et par bras…………
Tableau X. Résultat des gouttes épaisses par classes d’âge dans la population totale……………………………………………………………………………..
® Tableau XI. Performance du TDR Diaspot selon les groupes d’âge………………… Tableau XII. Proportions des causes selon les groupes d’âge dans la population totale……………………………………………………………………………..
Tableau XIII. Prévalences des maladies selon la stratégie choisie……………………..
Tableau XIV. Evolution clinique à J7 selon l’âge………………………………………….
Tableau XV. Evolution clinique à J7 selon l’âge et par stratégie diagnostique………..
Tableau XVI. Résultat de la microscopie de référence…………………………………..
® Tableau XVII. Validité du TDR ParacheckPf à Yaoundé selon l’âge..………………..
Tableau XVIII. Proportions des pathologies infectieuses dans la population et par bras…………………………………………………………………………...
Tableau XIX. Impact de la stratégie choisie sur l’adéquation du traitement…………...
Tableau XX. Bilan du suivi des patients à J3 et J7……………………………………….
Tableau XXI. Résumé des paramètres de sensibilité du modèle………………………. Tableau XXII. Variation du rapport coûtefficacité marginal et par stratégie en fonction de la prévalence du paludisme……………………………………
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LISTE DES FIGURES
Figure 1. Situation géographique du Cameroun……………………………………..
Figure 2. Organisation du système de santé au Cameroun………………………...
Figure 3. Les grands faciès épidémiologiques du paludisme au Cameroun……...
Figure 4. Arborescence simplifiée des problèmes et des solutions………………...
Figure 5. Cas de paludisme et autres motifs de consultation des enfants de moins de 5 ans au dispensaire CASS de Nkolndongo, Yaoundé en 2006……...
Figure 6. Protocole d’inclusion et de suivi des patients……………………………….
Figure 7. Proportions de traitements antipaludiques adéquats, abusifs et manquants chez les individus5 ans et6 ans selon la stratégie………
Figure 8. Prescriptions d’antipaludiques et d’antibiotiques par stratégie…………….
Figure 9. Variation des rapports coûtefficacité en fonction de la prévalence du paludisme……………………………………………………………………………….
LISTE DES PHOTOGRAPHIES
® Photo 1. Photographie du TDR DiaSpot …………………………………………….
® Photo 2. Photographie de 2 bandelettes TDR Immunoquick Malaria positive et négative………………………………………………………………………..
® Photo 3. Photographie de 2 bandelettes TDR Immunoquick Malaria aux résultats non valides……………………………………………………………………...
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