La Géographie de la santé au Liban : espaces, enjeux territoriaux, inégalités, The geography of health in Lebannon : spaces, territorial issues, inequlities

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Sous la direction de Michaël Davie
Thèse soutenue le 18 mars 2010: Tours
Cette recherche porte sur la géographie de la santé au Liban, thématique peu étudiée en géographie. La géographie de la santé permet d'appréhender les disparités sanitaires, les comportements de populations et les enjeux sociaux, économiques et politiques qui les sous-tendent.Au Liban, la rareté et la concentration spatiales des établissements sanitaires, l’attrait toujours plus grand pour Beyrouth, l’ampleur des besoins, la juxtaposition de plusieurs systèmes de soins, la dimension confessionnelle, sont autant de facteurs qui concourent à établir des logiques et des stratégies complexes.Nos hypothèses se fondent sur le lien étroit entre la géographie de la santé et une géographie du pouvoir. Les divers acteurs se disputent l’espace de la santé et il est donc question de territorialisation : les espaces sont appropriés par un groupe d’acteurs, puis hiérarchisés, stratifiés et fragmentés. La complexité des acteurs, leurs diverses stratégies d’appropriation, leurs logiques spatiales font que le Liban est fragmenté en plusieurs territoires, souvent politiques ou confessionnels, ayant chacun des logiques spécifiques de fonctionnement interne. Les enjeux de la défense des territoires créent ou aggravent les inégalités sociospatiales de la santé ; la santé recouvre une dimension géopolitique.Des méthodes quantitatives et les approches qualitatives ont été combinées, afin d’aboutir à un Système d’Information Géographique (SIG) de la répartition spatiale des équipements sanitaires.
-Géographie
-Santé
-Géopolitique
-Inégalités
-Liban
-Territorialisation
-Pouvoir
This research focuses on the geography of health, thematic poorly studied in Geography. The geography of health captures the health disparities, behavior of populations and the social, economic and political issues that underlie it. In Lebanon, the scarcity and spatial concentration of health facilities, the large appeal for Beirut, the magnitude of needs, the juxtaposition of several health care systems, the religious dimension, are all factors that contribute to establish logical and complex strategies. Our assumptions are based on the close link between health geography and geography of power. The various players compete for the health and it is question of territoriality: the spaces are appropriated by a group of actors, and hierarchical, stratified and fragmented. The complexity of actors, their various strategies of appropriation, their logical space are that Lebanon is fragmented into several territories, often political or religious, each with specific logical internal functioning. The challenges of defending territories create or exacerbate the socio-spatial inequalities of health, health covers a geopolitical dimension.Quantitative methods and qualitative approaches were combined to achieve a Geographic Information System (GIS) spatial distribution of health facilities.
Source: http://www.theses.fr/2010TOUR1502/document
Publié le : samedi 29 octobre 2011
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UNIVERSITÉ FRANÇOIS - RABELAIS
DE TOURS


ÉCOLE DOCTORALE Sciences Humaines et Sociales

THÈSE présentée par :
Béatrice PUYO

Soutenue le : 18 Mars 2010


Pour obtenir le grade de : Docteur de l’université François - Rabelais
Discipline/ Spécialité : Géographie

La Géographie de la santé au Liban : espaces,
enjeux territoriaux, inégalités


THÈSE dirigée par :
DAVIE Michael F. Professeur, Université François – Rabelais de Tours
RAPPORTEURS :

SALEM Gérard. Professeur, Université Paris-X Nanterre
AMAT-ROZE Jeanne-Marie. Professeur, Paris 12-Val de Marne


JURY :

BUSSI Michel Professeur, Université de Rouen
BARGES ANNE MCF, Université François-Rabelais de Tours


1 Remerciements

Des remerciements à mon Directeur de thèse, Monsieur Michael Davie, qui a eu la
patience de me guider et de me conseiller tout au long de ces longues années. Son
soutien permanent a été essentiel dans la réalisation de cette thèse. Remerciements aussi
à tous ses stylos rouges qu'il a épuisés pour corriger et annoter mon texte de si
nombreuses fois…

Des remerciements à ma mère qui n’a cessé de m’encourager et qui m’a précieusement
permis d’aller jusqu’au bout de cette incroyable expérience. Son aide a été
déterminante. Je n’oublierai pas sa phrase préférée « Quand vas-tu finir cette thèse ? ».

Mes remerciements vont à tous les Libanais que j’ai pu croiser le temps d’un entretien,
le temps d’une conversation, qui m’ont soutenue, qui m’ont permis de progresser dans
la connaissance de la question de la santé, dans la connaissance de leur pays. Un merci
spécial pour le Dr Ahmad Jamalledine et le Dr Arbid.

Enfin, des remerciements à tous ces Libanais qui m’ont offert leurs amitiés et qui m’ont
surtout aidé à vivre le Liban et à le chérir. Le Liban est difficile à comprendre, mais il
est facile de succomber à son charme. Chaque voyage fut une nouvelle expérience.


Vous avez votre Liban et j'ai le mien
(Khalil Gibran)





2 Résumé
Cette recherche porte sur la géographie de la santé au Liban, thématique peu étudiée en
géographie. La géographie de la santé permet d'appréhender les disparités sanitaires, les
comportements de populations et les enjeux sociaux, économiques et politiques qui les
sous-tendent.
Au Liban, la rareté et la concentration spatiales des établissements sanitaires, l’attrait
toujours plus grand pour Beyrouth, l’ampleur des besoins, la juxtaposition de plusieurs
systèmes de soins, la dimension confessionnelle, sont autant de facteurs qui concourent
à établir des logiques et des stratégies complexes.
Nos hypothèses se fondent sur le lien étroit entre la géographie de la santé et une
géographie du pouvoir. Les divers acteurs se disputent l’espace de la santé et il est donc
question de territorialisation : les espaces sont appropriés par un groupe d’acteurs, puis
hiérarchisés, stratifiés et fragmentés. La complexité des acteurs, leurs diverses stratégies
d’appropriation, leurs logiques spatiales font que le Liban est fragmenté en plusieurs
territoires, souvent politiques ou confessionnels, ayant chacun des logiques spécifiques
de fonctionnement interne. Les enjeux de la défense des territoires créent ou aggravent
les inégalités sociospatiales de la santé ; la santé recouvre une dimension géopolitique.
Des méthodes quantitatives et les approches qualitatives ont été combinées, afin
d’aboutir à un Système d’Information Géographique (SIG) de la répartition spatiale des
équipements sanitaires.
Mots clés : Géographie, santé, inégalités, géopolitique, acteurs, territorialisation,
pouvoir, Liban.

3 Résumé en anglais
This research focuses on the geography of health or thematic poorly studied in
Geography.
The geography of health captures the disparities of health, the behavior of populations
and the social, economic and political issues that underlie them.
In Lebanon, the scarcity and spatial concentration of health facilities, the attractiveness
of Beirut, the magnitude of needs, the juxtaposition of several health care systems, the
religious dimension, are all factors that contribute to establish complex strategies. Our
assumptions are based on the close link between health geography and the geography of
power. The various players compete to ensure the health and it is thus a question of
territoriality: the spaces are appropriated by a group of actors, and hierarchical, stratified
and fragmented. The complexity of actors, their various strategies of appropriation, their
space make Lebanon fragmented into several territories, often political or religious,
each with specific internal functioning logics. The challenges of defending territories
create or exacerbate the socio-spatial inequalities of health; health thus covers a
geopolitical dimension.
Quantitative methods and qualitative approaches were combined to produce a
Geographic Information System (GIS) spatial distribution of health facilities.
Key words: Geography, health, inequalities, geopolitics, territory, power, Lebanon.








4 Résumé en espagnol
Esta investigación se apoya en la geografía de la salud en el Líbano, temática poco
estudiada en geografía. La geografía de la salud permite aprehender las disparidades
sanitarias, los comportamientos de poblaciones y las puestas sociales, económicas y
políticas que los subtienden. En Líbano, la rareza y la concentración espaciales los
establecimientos sanitarios, el atractivo cada vez mayor para con Beirut, la amplitud de
las necesidades, la yuxtaposición de varios sistemas de cuidados, la dimensión
confesional, son tantos factores que concurren a establecer lógicas y estrategias
complejas.
Nuestras hipótesis se basan en el lazo estrecho entre la geografía de la salud y la
geografía del poder. Los diversos actores rivalizan por el espacio de la salud y es pues
cuestión de territorializacion: los espacios son adaptados por un grupo de actores, que
luego son jerarquizados, estratificados y fragmentados. La complejidad de los actores,
sus estrategias diversas de apropiación, sus lógicas espaciales hacen que el Líbano esté
fragmentado en varios territorios, a menudo políticos o confesionales, teniendo cada
uno sus lógicas específicas de funcionamiento interno. Las apuestas por la defensa de
los territorios crean o agravan las desigualdades socioespaciales de la salud; la salud
recubre una dimensión geopolítica.
Métodos cuantitativos y los enfoques cualitativos han sido combinados, con el fin de
acabar en un Sistema de Información Geográfica (SIG) de la repartición espacial de los
equipos sanitarios.
Palabras claves : geografía, salud, disparidades, geopolítica, territorio, Libano.



5 Table des matières

Remerciements ..................................................................................................................2
Résumé ..............................3
Résumé en anglais .............4
Résumé en espagnol ..........................................................................................................5
Table des matières .............6
Liste des tableaux ............11
Liste des figures ...............................................................................................................12
Liste des annexes .............18
Introduction......................19
PREMIERE PARTIE: PROBLEMATIQUE ET METHODOLOGIE....................39
Chapitre 1 : PROBLEMATIQUE ........................................................................... 40
I. POURQUOI UNE PROBLEMATIQUE LIEE A LA GEOGRAPHIE DE LA SANTE AU
LIBAN ? ................................................................................................................... 40
II. DEFINITIONS DES PRINCIPAUX CONCEPTS DE NOTRE PROBLEMATIQUE ......... 41
A. La santé : une ou plusieurs définitions ?.................... 41
B. De nombreux concepts pour expliquer la géographie de la santé ........... 52
III. ANNONCE DE NOTRE PROBLEMATIQUE........................................................... 53

Chapitre 2: METHODES ET TECHNIQUES PAR LES SIG :
UN OUTIL UTILE POUR LA GEOGRAPHIE DE LA SANTE ........................ 58
I. LES SIG : CONCEPT ET ROLE .............................................................................. 60
A. Définitions ..................................... 60
B. Les SIG : la mise en place............ 62
C. Les SIG, outil pour l’analyse spatiale ....................................................... 67
D. Le retard des géographes dans l’utilisation des SIG ................................ 69
II. LES SIG ET LA SANTE ......................................................... 70
A. Les thématiques............................................................ 70
B. Les SIG et l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS) .......................... 80
C. Les SIG et les ONG, les situations de crise ................................................ 82
D. Les SIG, la santé et le retard français ........................ 82
6 III. NOTRE DEMARCHE DANS LE PROJET DES SIG ET DE LA SANTE AU LIBAN ....... 85
A. Un travail non existant ................................................................................ 86
B. Un point de départ dans l’étude du territoire sanitaire ........................... 86
C. Les SIG : un outil utile au Liban dans la connaissance du territoire de la
santé ................................................................................................................... 87
D. Notre projet de SIG de la santé au Liban .................. 89

Chapitre 3: METHODE ET TECHNIQUES PAR L’ENQUÊTE ....................... 97
I. LA DEMARCHE DE L’ENQUETE............................................................................ 97
A.Quelle méthode ?........................................................................................... 97
B. Préparation de l’enquête ............. 98
C. Le choix de l’échantillon, un choix stratégique ......................................... 99
II. L’ANALYSE DU DISCOURS DES ACTEURS ......................................................... 103

DEUXIEME PARTIE: LA TERRITORIALISATION DE LA SANTE :
UNE QUESTION GEOPOLITIQUE QUI FAVORISE LES INEGALITES
TERRITORIALES ? ...................................................................................................108
Chapitre 1: LE TERRITOIRE DE LA SANTE ET SES INEGALITES .......... 109
I. POURQUOI UNE APPROCHE TERRITORIALE ?................................................... 109
A. De l’espace au territoire ............................................ 109
B. L’approche territoriale face à notre problématique............................... 112
C. Quand le territoire recontre la santé….................................................... 113
II. LES INEGALITES TERRITORIALES ................................................................... 123
A. La pauvreté du concept d’inégalité chez les géographes ........................ 123
B. L’intérêt d’un apport philosophique ................................ 124
C. L’INTERFACE ENTRE LES INEGALITES, LE TERRITOIRE ET LA SANTE ....... 132

Chapitre 2: LA TERRITORIALISATION DE LA SANTE ET SA DIMENSION
GEOPOLITIQUE ................................................................................................... 158
I. LES ACTEURS ET LA TERRITORIALISATION...................... 158
A. La notion d’acteur et sa capacité à agir ................................................... 159
B. L’acteur et son rapport au territoire........................ 162
7 C. Les catégories d’acteurs dans la géographie de la santé ........................ 166
D. Les acteurs, guidés par leur territorialité ................................................ 169
E. Les logiques et stratégies de territorialisation ......... 178
II. IDENTIFICATION DES ACTEURS DE LA SANTE DANS LE CAS DU LIBAN............ 180
A. L’État : garant de l’équilibre territorial de la santé ?............................ 180
B. Les ONG, des acteurs de la santé sur le devant de la scène. .................. 195
III. LA TERRITORIALISATION ET SA DIMENSION GEOPOLITIQUE ....................... 209
A. Le territoire, objets d’enjeux .................................................................... 211
B. L’aménagement du territoire et sa dimension politique ........................ 212
C. La territorialisation et la recherche du pouvoir ..... 216
D. La territorialisation et sa dimension religieuse ....................................... 221

TROISIEME PARTIE : LE TERRITOIRE DE LA SANTE AU LIBAN ET SES
DESEQUILIBRES TERRITORIAUX ......................................................................224
Chapitre 1: LE CONTEXTE DU LIBAN ET SON INFLUENCE SUR LA
SANTE ..................................................................................................................... 225
I. L’IMPORTANCE DU RELIEF ............... 225
II. L’INFLUENCE DU CONTEXTE LIBANAIS SUR LE SYSTEME DE SANTE .............. 226
III. L’ÉTAT DE SANTE DE LA POPULATION LIBANAIS E........................................ 240
IV. PRINCIPALES CARACTERISTIQUES DU S YSTEME DE SANTE LIBANAIS .......... 250

Chapitre 2: LA RENCONTRE ENTRE LA SANTE ET LE TERRITOIRE
LIBANAIS ............................................................................................................... 256
I. L’OFFRE DE SOINS AU LIBAN ............ 256
A. Les établissements de santé ....... 256
B. Le dispositif actuel des hôpitaux publics.................................................. 259
C. La dominance du secteur privé au Liban ................ 266
D. Les dispensaires.......................................................................................... 276
E. Les services de secours............... 278
F. Le cas particulier des réfugiés palestiniens :............................................ 281
II. REPARTITION ET CONCENTRATION SPATIALE DU PERSONNEL MEDICAL ...... 282
A. Les médecins............................................................................................... 282
8 B. Les dentistes ................................................................................................ 286
C. Les pharmaciens ........................ 289
D. Les infirmières............................ 289
III. LA CONSOMMATION ET L’ACCES AUX SOINS................................................. 291
IV. UN MANQUE D’INTERET POUR LA NOTION DE BESOIN AU LIBAN.................. 305

Chapitre 3: ANALYSE TERRITORIALE DE LA SANTE AU LIBAN........... 307
I. LES INEGALITES SOCIALES DE LA SANTE ......................................................... 307
II. INEGALITES TERRITORIALES DE LA SANTE AU LIBAN : « BEYROUTH ET LE
DESERT LIBANAIS » ?............................................................ 310
III. TENTATIVE D’UNE ÉTUDE : LA METHODE DES BASSINS DE SANTE PEUT-ELLE
ETRE ADAPTEE AU MODELE LIBANAIS OU COMMENT ENVISAGER LE TERRITOIRE
SANITAIRE AU LIBAN? .......................................................................................... 324

QUATRIEME PARTIE :LES DESEQUILIBRES TERRITORIAUX DE LA
SANTE AU LIBAN, UNE QUESTION GEOPOLITIQUE ....................................332
Chapitre 1 :LA FAIBLESSE DU MINISTERE DE LA SANTE AU LIBAN... 334
I. LE ROLE DU MINISTERE DE LA SANTE AU LIBAN ............................................ 334
II. LE MSP ET LE TERRITOIRE............................................ 339

Chapitre 2: SYNDICATS ET ORDRES, QUEL ROLE TERRITORIAL DANS
LA SANTE ? ........................................................................................................... 348
I. LE SYNDICAT DES HOPITAUX PRIVES 348
II. LES ORDRES : QUEL POUVOIR ? ..... 349

Chapitre 3 : LES ONG DE LA SANTE AU LIBAN ASSURENT-ELLES LA
JUSTICE TERRITORIALE DE LA SANTE ? ................................................... 351
I. LES ONG INTERNATIONALES ........................................... 353
II. LES ONG NATIONALES ................... 356
III. LES ONG LOCALES........................................................................................ 366
Chapitre 4: ANALYSE GEOPOLITIQUE DE LA SANTE AU LIBAN .......... 375
I. LE TERRITOIRE DE LA SANTE AU LIBAN, OBJET D’ENJEUX ............................. 375
9 II. LA VOLONTE POLITIQUE D’AMENAGER LE TERRITOIRE DE LA SANTE AU LIBAN
.............................................................................................................................. 376
III. AU-DELA DU POLITIQUE, LES RIVALITES DE POUVOIR. ................................ 379
IV. LA JUSTICE TERRITORIALE DE LA SANTE PASSE-T-ELLE PAR LES ACTEURS
PRIVES DE LA SANTE ? .......................................................................................... 383

Conclusion .....................................................386
Bibliographie .................................................................................397
Annexes .........................416
















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