Morbi-mortalité liée à la consommation de tabac au cours de l'infection par le VIH : évaluation et prévention

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Sous la direction de Patrick Mercié
Thèse soutenue le 15 décembre 2009: Bordeaux 2
L'amélioration de la prise en charge thérapeutique des patients infectés par le VIH, en diminuant les causes de morbi-mortalité dues à l'infection et en prolongeant la durée de vie des patients, a fait émerger la problématique du tabagisme. Nous avons mené nos travaux de recherche autour de deux axes dont les principaux résultats sont les suivants. 1) Importance du tabagisme (fréquence et complications). La prévalence du tabagisme est plus élevée chez les patients infectés par le VIH (51%), en comparaison à la population générale (27%), et la consommation de tabac se poursuit à des âges plus avancés, augmentant le risque de complications liées au tabac. Nous montrons aussi que l’arrêt du tabagisme est bénéfique pour prévenir les pneumopathies bactériennes, quel que soit le niveau d'immunodéficience. 2) Prévention du tabagisme. Si 40% des patients infectés par le VIH sont motivés pour arrêter de fumer, ils sont confrontés à des obstacles majeurs tels qu'une dépendance élevée avec, fréquemment, des co-dépendances et des symptômes dépressifs. Près de 90% des fumeurs infectés par le VIH nécessitent une prise en charge médicale spécialisée pour arrêter de fumer. Nous montrons également que les tentatives d'arrêt du tabagisme sont fréquentes et que celles-ci ne sont pas liées à la sévérité de l'infection à VIH. Ces résultats nous ont permis de définir les mesures de prévention les mieux adaptées et de mettre en place un essai clinique randomisé, en double insu, dont l'objectif est d'évaluer l'efficacité et la tolérance de la varénicline dans l'aide au sevrage tabagique chez les patients infectés par le VIH, avec une prise en charge systématique des épisodes dépressifs.
-Virus de l'immunodéficience humaine
-Tabagisme
-Prévalence
-Moribidité
-Mortalité
-Prévention
The Improvement of the therapeutic management of HIV-infected patients, reducing the causes of morbidity and mortality due to HIV and increasing the life expectancy of patients, yielded to an emergence of the issue of tobacco smoking. We have conducted our research around two axes; the main results are as follows. 1) Burden of tobacco smoking (frequency and complications). Smoking prevalence is higher among HIV-infected patients (51), compared to the general population (27%), and tobacco consumption continues to older ages, increasing the risk of tobacco-related complications. We also show that smoking cessation is beneficial in preventing bacterial pneumonia whatever the level of immunodeficiency. 2) Prevention of tobacco smoking. If 40% of HIV-infected patients are motivated to quit smoking, they face major obstacles such as high dependency with frequent co-dependencies and depressive symptoms. Nearly 90% of HIV-infected smokers motivated need a specialized medical management to quit smoking. We also show that smoking cessation attempts are frequent in HIV-infected patients and that they are not related to the severity of infection. These results enabled us to identify the most adapted preventive measures and to implement a randomized double-blind clinical trial aiming at evaluating the efficacy and safety of varenicline for smoking cessation in HIV-infected patients, with a systematic management of depressive symptoms.
Source: http://www.theses.fr/2009BOR21698/document
Publié le : jeudi 27 octobre 2011
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UNIVERSITE VICTOR SEGALEN – BORDEAUX 2

ECOLE DOCTORALE DES SCIENCES DE LA VIE ET DE LA SANTE

Doctorat
MENTION : SCIENCES, TECHNOLOGIE, SANTE
OPTION : EPIDEMIOLOGIE ET SANTE PUBLIQUE


Thèse n°1698
Présentée et soutenue publiquement par
Antoine BÉNARD
Né le 2 mai 1975 à Asnières-sur-Seine

Le 15 Décembre 2009


MORBI-MORTALITE LIEE A LA CONSOMMATION DE TABAC
AU COURS DE L’INFECTION PAR LE VIH :
EVALUATION ET PREVENTION


Directeur de thèse :
M. Patrick MERCIÉ
Professeur des Universités, Praticien Hospitalier, HDR

Membres du Jury :
M. Jean-Luc PELLEGRIN PU-PH, HDR Président
M. Eric BONNET PH, HDR Juge
Mme Geneviève CHÊNE PU-PH, HDR Juge
M. Henri-Jean AUBIN Rapporteur
Mme Laurence MEYER PU-PH, HDR

REMERCIEMENTS


Je tiens ici à remercier tout spécialement Monsieur le Professeur Patrick MERCIÉ pour
avoir accepté de diriger ce travail de thèse. Je le remercie pour ses excellents conseils de
cliniciens et, particulièrement, pour la confiance qu'il m'a accordée au cours de ces trois
dernières années. J'espère que nous continuerons à travailler ensemble au-delà de l'essai
ANRS 144 Inter-ACTIV.


Je remercie Madame de Professeur Geneviève CHÊNE pour avoir dirigé mon travail
bien au-delà de cette thèse, pour sa rigueur scientifique et pour ce qu'elle a su construire
dans le domaine de la recherche clinique. Qu'elle trouve ici le témoignage de ma
reconnaissance et de mon profond respect.


Je remercie Madame le Professeur Laurence MEYER et Monsieur le Professeur Henri-
Jean AUBIN pour avoir répondu favorablement et avec intérêt à notre proposition d’être
rapporteurs de cette thèse. J’adresse également mes plus vifs remerciements à Monsieur
le Docteur Eric BONNET pour avoir accepté de juger ce travail de thèse. Qu'ils trouvent
ici le témoignage de ma grande reconnaissance.


Je voudrais remercier Monsieur le Professeur Jean-Luc PELLERGIN pour m’avoir fait
l’honneur d’accepter de présider le jury de cette thèse. Qu’il soit assuré de ma gratitude
et de mon profond respect.
2
Je remercie également,

Monsieur le Professeur Jean-Michel MOLINA pour avoir su reconnaître très tôt l'intérêt
d’évaluer la varénicline dans l'aide au sevrage tabagique chez les patients infectés par le
VIH et, avec monsieur le Professeur Jean-François DELFRAISSY, directeur de
l’agence nationale de recherches sur le sida et les hépatites virale, pour avoir toujours
soutenu la mise en place de l’essai ANRS 144 Inter-ACTIV. Qu'ils trouvent ici le
témoignage de ma profonde reconnaissance.

Monsieur le Professeur Fabrice BONNET pour son regard critique sur les résultats de
cette thèse,

Madame le Professeur Dominique BREILH pour sa participation active à notre étude
sur les effets de la consommation de tabac sur la concentration des médicaments
antirétroviraux,

Ahmadou ALIOUM et Pierre JOLY pour leurs conseils avisés et leur disponibilité,

Gaëlle ENCRENAZ pour avoir pris, pour une étape, la barre du navire «tabac et VIH»
et l'avoir mené à bon port,

Evelyne MOUILLET, Coralie THORE et Christian WELLER pour leurs conseils, leur
disponibilité et leur capacité à dénicher les articles en version pdf.

les équipes soignantes des services hospitaliers ayant participé à l’étude des facteurs liés
à la réussite du sevrage tabagique chez les patients infectés par le VIH, pour la qualité
de leur accueil, leur bonne humeur, leur volonté, pour tout ce qui fait que cette étude a
pu être effectuée,

le Docteur Nathalie WIRTH pour sa relecture, sa grande connaissance de l’aide au
sevrage tabagique et sa disponibilité,

3
le Docteur Jean-François TESSIER, qui était de nos premières discussions sur la
thématique de la consommation de tabac chez les patients infectés par le VIH, pour ses
encouragements et sa convivialité,

le Docteur Hélène FOSSOUX qui nous a accompagné dans les différents projets de
cette thèse,

le Docteur Christian SPADONE pour ses conseils précieux dans la prise en charge
psychiatrique des patients au cours du sevrage tabagique,

les Docteurs Xavier DUVAL et Bruno SPIRE et le TRT-5 pour leurs remarques
constructives dans l'élaboration de l'essai ANRS 144 Inter-ACTIV.

Je voudrais enfin remercier Monsieur le Professeur Roger SALAMON, pour tout ce qui
fait la qualité de l’enseignement et de la recherche en Epidémiologie et Biostatistique à
Bordeaux, pour la culture de l’exigence scientifique qu’il a su mettre en place et dont
nous profitons tous les jours.



4
Pour Anne,
pour Simon.

5
RESUME
L'amélioration de la prise en charge thérapeutique des patients infectés par le VIH, en
diminuant les causes de morbi-mortalité dues à l'infection et en prolongeant la durée de
vie des patients, a fait émerger la problématique du tabagisme. Nous avons mené nos
travaux de recherche autour de deux axes dont les principaux résultats sont les suivants.
1) Importance du tabagisme (fréquence et complications).
La prévalence du tabagisme est plus élevée chez les patients infectés par le VIH (51%),
en comparaison à la population générale (27%), et la consommation de tabac se poursuit
à des âges plus avancés, augmentant le risque de complications liées au tabac.
Nous montrons aussi que l’arrêt du tabagisme est bénéfique pour prévenir les
pneumopathies bactériennes, quel que soit le niveau d'immunodéficience.
2) Prévention du tabagisme.
Si 40% des patients infectés par le VIH sont motivés pour arrêter de fumer, ils sont
confrontés à des obstacles majeurs tels qu'une dépendance élevée avec, fréquemment,
des co-dépendances et des symptômes dépressifs. Près de 90% des fumeurs infectés par
le VIH nécessitent une prise en charge médicale spécialisée pour arrêter de fumer. Nous
montrons également que les tentatives d'arrêt du tabagisme sont fréquentes et que
celles-ci ne sont pas liées à la sévérité de l'infection à VIH.
Ces résultats nous ont permis de définir les mesures de prévention les mieux adaptées et
de mettre en place un essai clinique randomisé, en double insu, dont l'objectif est
d'évaluer l'efficacité et la tolérance de la varénicline dans l'aide au sevrage tabagique
chez les patients infectés par le VIH, avec une prise en charge systématique des
épisodes dépressifs.

MOTS-CLEFS
Virus de l'immunodéficience humaine ; Tabagisme; Prévalence ; Moribidité ; Mortalité ;
Prévention.

Intitulé et adresse de l'unité de recherche
Centre de Recherche Inserm, Epidémiologie et Biostatistique, U897. Equipe «infection
par les VIH et maladies associées». Institut de Santé Publique, d'Epidémiologie et de
Développement (ISPED). Université Victor Ségalen Bordeaux 2. 146, rue Léo Saignat,
33076 Bordeaux Cedex.
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ABSTRACT
The Improvement of the therapeutic management of HIV-infected patients, reducing the
causes of morbidity and mortality due to HIV and increasing the life expectancy of
patients, yielded to an emergence of the issue of tobacco smoking. We have conducted
our research around two axes; the main results are as follows.
1) Burden of tobacco smoking (frequency and complications).
Smoking prevalence is higher among HIV-infected patients (51), compared to the
general population (27%), and tobacco consumption continues to older ages, increasing
the risk of tobacco-related complications.
We also show that smoking cessation is beneficial in preventing bacterial pneumonia
whatever the level of immunodeficiency.
2) Prevention of tobacco smoking.
If 40% of HIV-infected patients are motivated to quit smoking, they face major
obstacles such as high dependency with frequent co-dependencies and depressive
symptoms. Nearly 90% of HIV-infected smokers motivated need a specialized medical
management to quit smoking. We also show that smoking cessation attempts are
frequent in HIV-infected patients and that they are not related to the severity of
infection.
These results enabled us to identify the most adapted preventive measures and to
implement a randomized double-blind clinical trial aiming at evaluating the efficacy and
safety of varenicline for smoking cessation in HIV-infected patients, with a systematic
management of depressive symptoms.

KEYWORDS
HIV-infection; Tobacco, smoking; Prevalence; Moribidity; Mortality; Prevention.

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LISTE DES ABREVIATIONS

Afssaps Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé
ANRS Agence nationale de recherches sur le sida et les hépatites virales
AOMI Artériopathie oblitérante des membres inférieurs
AVC Accident vasculaire cérébral
BPCO Broncho-pneumopathie chronique obstructive
CDC Centers for diseases control and prevention
CépiDc Centre d’épidémiologie sur les causes médicales de décès
CES-D Center for epidemiologic studies depression
CPP Comité de protection des personnes
CV(F) Capacité vitale (forcée)
FTND Fagerström test for nicotine dependence
HAD Hospital anxiety and depression scale
IC Intervalle de confiance à 95%
IDM Infarctus du myocarde
IIQ Intervalle inter-quartile
IMT Epaisseur intima-media (intima media thickness)
INSERM Institut national de la santé et de la recherche médicale
MADRS Montgomery and Asperg depression rating scale
OMS Organisation mondiale de la santé
RC Rapport de cotes
RR Risque relatif
Sida Syndrome d'immunodéficience acquise
VEMS Volume expiratoire maximal en une seconde
VIH Virus de l'immunodéfience humaine

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LISTE DES PUBLICATIONS DU CANDIDAT SUR LE SUJET

Articles dans des revues à comité de lecture

Articles publiés
Bénard A, Bonnet F, Tessier JF, Fossoux H, Dupon M, Mercié P, Ragnaud JM,
Viallard JF, Dabis F, Chêne G; Groupe d'Epidémiologie Clinique du Sida en
Aquitaine (GECSA). Tobacco addiction and HIV infection: toward the
implementation of cessation programs. ANRS CO3 Aquitaine Cohort. AIDS
Patient Care STDS. 2007;21:458-68.

Bénard A, Tessier JF, Rambeloarisoa J, Bonnet F, Fossoux H, Neau D, Dutronc
H, Lazaro E, Dabis F, Chêne G et le Groupe d’Epidémiologie Clinique du Sida en
Aquitaine (GECSA). HIV infection and tobacco smoking behaviour: prospects
for prevention? ANRS CO 3 Aquitaine Cohort, 2002. Int J Tuberc Lung Dis.
2006;10:378-83.

Article en révision

Encrenaz G, Bénard A, Rondeau V, Bonnet F, Lazaro E, Neau D, Dupon M,
Dabis F, Mercié P, Chêne G and the Groupe d’Epidémiologie Clinique du Sida en
Aquitaine (GECSA). HIV infection characteristics and smoking cessation
attempts among HIV-infected patients. Results from an hospital-based
prospective cohort. Curr HIV Res. 2009.

Article soumis

Bénard A, Mercié P, Alioum A, Bonnet F, Lazaro E, Dupon M, Neau D, Dabis
F, Chêne G and the Groupe d’Epidémiologie Clinique du Sida en Aquitaine
(GECSA). Bacterial pneumonia among HIV-infected patients: decreased risk
after tobacco smoking cessation. ANRS CO3 Aquitaine Cohort, 2000-2007. Plos
One. 2009.


Communications orales invitées

Bénard A. Tobacco and HIV. 38th Union World Conference on Lung Health,
November 8-12, 2007 Cape Town, South Africa.

Bénard A. Tobacco Smoking and HIV infection – Description of the situation.
1st African Conference on Tobacco or Health. December 06-09, 2006,
Casablanca, Morocco.


Communications orales sélectionnées

Bénard A, Mercié P, Alioum A, Bonnet F, Dupon M, Neau D, Dabis F, Chêne G
et le Groupe d'Epidémiologie Clinique du Sida en Aquitaine (GECSA). Risque de
pneumopathie bactérienne lié à la consommation de tabac chez les patients
infectés par le VIH : qu’en est-il en cas d’immunodépression sévère ? 2ème
Conférence Francophone d’Epidémiologie Clinique, Nancy, 22-23 mai 2008.

9
Bénard A, Bonnet F, Tessier JF, Fossoux H, Rambeloarisoa J, Dupon M, Neau
D, Dabis F, Chêne G et le Groupe d’Epidémiologie Clinique du Sida en
Aquitaine. Le tabagisme chez les patients infectés par le Virus de
l'Immunodéficience Humaine (VIH) – Dépendance, dépression et motivation pour
arrêter. ANRS CO 3 Cohorte Aquitaine, 2004. 6èmes Journées Nationales
d'Infectiologie, Nice, 8-10 Juin 2005.

Bénard A, Tessier JF, Rambeloarisoa J, Fossoux H, Neau D, Dutronc H,
Pellegrin JL, Dabis F, Chêne G et le Groupe d’Epidémiologie Clinique du Sida en
Aquitaine. Consommation de tabac chez les patients infectés par le Virus de
l’Immunodéficience Humaine (VIH) en Aquitaine et comparaison à la population
générale. Congrès de l'ADELF, Bordeaux, 15-17 septembre 2004.


Communications affichées

Bénard A, Mercié P, Alioum A, Bonnet F, Dupon M, Neau D, Dabis F, Chêne G,
and the ANRS CO3 Aquitaine Study Group. Tobacco smoking and the risk of
bacterial pneumonia among HIV-infected patients in the era of cART: is it still a
concern in case of severe immunosuppression ? 12th International Workshop on
HIV Observational Databases. 27-30 March 2008, Malaga.

Encrenaz G, Bénard A, Bonnet F, Lazzaro E, Neau D, Dupon M, Dabis F, Chêne
G, and the ANRS CO3 Aquitaine Study Group. Smoking cessation attempts
among HIV-infected smokers in the era of combinaison antiretroviral therapy.
11th International Workshop on HIV Observational Databases. 22 – 25 March
2007, Monte Carlo.

Bénard A, Bonnet F, Tessier JF, Fossoux H, Rambeloarisoa J, Dupon M, Neau
D, Dabis F, Chêne G et le Groupe d’Epidémiologie Clinique du Sida en
Aquitaine. Tobacco addiction among HIV infected patients – Dependence,
depression and motivation to quit. Aquitaine Cohort (France), 2004. 10th
European AIDS Conference / EACS November 17-20, 2005 Dublin, Ireland.

Bénard Abeloarisoa J, Dupon M, Neau Epidémiologie Clinique du Sida en
Aquitaine. Tobacco addiction among HIV infected patients – Dependence,
depression and motivation to quit. Aquitaine Cohort (France), 2004. 36th Union
World Conference on Lung Health, 18-22 Octobre 2005, Paris-France.




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