1Mr G ans Cm Kg

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1Mr G, 30 ans, 170 Cm, 75 Kg • ATCD : éthylisme chronique • Douleur épigastrique intense, irradiant dans le dos, permanente. • Vomissements Examen clinique • Apyrétique • TA = 85/60 mm Hg, FC = 110/min • Polypnée • Défense épigastrique et météorisme • Ecchymose péri ombilicale

  • iléus diffus du grêle

  • hospitalisation en milieu chirurgical

  • traitement

  • pronostique de la pancréatite aiguë

  • score de balthazar

  • pancréas normal

  • défense épigastrique

  • défaillance rénale

  • critères tdm injecté

  • douleur épigastrique intense


Publié le : mardi 19 juin 2012
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Source : uvp5.univ-paris5.fr
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Mr G, 30 ans, 170 Cm, 75 Kg
• ATCD : éthylisme chronique
• Douleur épigastrique intense, irradiant dans
le dos, permanente.
• Vomissements
Examen clinique
• Apyrétique
• TA = 85/60 mm Hg, FC = 110/min
• Polypnée
• Défense épigastrique et météorisme
• Ecchymose péri ombilicale
2
Examens complémentaires
NFS: HLPNN (18000), Ht = 50%, VGM = 103μ
3
Iono sang normal, urée = 12 mmol/l, créat = 175 μmol/l
Glycémie = 12 mmol/l
Calcémie = 1,98 mmol/l
Amylasémie = 1200 UI/l
ASAT = 6N, ALAT = 3N, LDH = 2N, γgt = 3N, bilirubine normale
CRP = 175
GDS : alcalose respiratoire modérée, Po
2
= 80, Pco
2
= 35
E
C
G
n
o
r
m
a
l
Rx thorax : épanchement pleural gauche
ASP : iléus diffus du grêle
Échographie abdominale (difficile du fait d’interposition gazeuse) :
vésicule alithiasique a paroi fine, voies biliaires fines, pancréas semblant
augmenté de volume
Quel diagnostic ?
Quelle prise en charge ?
3
pancréatite aiguë : traitement
• Hospitalisation en milieu chirurgical ± réa
• Antalgiques
• SNG si vomissements
• Repos digestif
• Nutrition artificielle a discuter
• Traitement des défaillances viscérales
Respiratoires
Rénales
hémodynamiques
hématologiques
Sur quels arguments prévoir le
pronostic ?
4
Pronostique de la pancréatite
aiguë
Critères clinico biologiques
(Score de Ranson)
A l’arrivée:
A
g
e
>
5
5
a
n
s
GB > 16000
Glycémie > 11 mmol/l
LDH > 1,5 N
A
S
A
T
>
6
N
A la 48
ième
heure:
Chute de l’Ht de plus de 10 points
Élévation de l’urée de plus de 1,8 mmol/l
Calcémie < 2 mmol/l
P
o
2
< 60 mm Hg
Chute des bicar > 4 mEq/l
Séquestration liquidienne > 6 l
Taux de la CRP > 150
Critères TDM injecté a 48 heures
(score de Balthazar)
A : pancréas normal
B : oedème pancréatique
C : pancréas hétérogène et
densification de la graisse péri
pancréatique
D : coulée péri pancréatique unique
E : coulées multiples ou bulles de
gaz au sein d’une coulée
Évolution
• Ranson a 48 heures a 9
• SDRAA nécéssitant l’intubation
• Fièvre a 39 °C
• Défaillance circulatoire avec recours aux
amines vaso pressives
• Défaillance rénale nécéssitant l’épuration
• Leucocytose a 25000/mm
3
, CRP a 300
5
TDM injecté
TDM injecté
+ Ponction pour bactériologie des coulées : E coli
6
CAT devant une surinfection de
la nécrose pancréatique ?
Drainage chirurgical
• Nécrosectomie ± résection-stomie digestives
• Lavage péritonéal
• Drainage avec module de lavage
• Cholécystectomie
• Jéjunostomie d’alimentation
• ± trachéotomie
• Antibiothérapie adaptée aux prélèvements
• Traitement des défaillances viscérales
7
Drainage percutané
• Drains de bon calibre
• Approche postérieure rétro péritonéale
• Collections uniques
• Collections résiduelles post opératoires
Étiologie des pancréatites aiguës
• Lithiase biliaire : 40%
(age>50 ans, sexe féminin,
ALAT>ASAT, échographie vésiculaire)
• Alcool : 40%
• Non alcoolique non biliaire (contexte +++)
Métaboliques
(hyperlipémie, hypercalcémie, médicaments)
Traumatiques
(externe, post op, cpre)
Obstructive
(tumeur, pancréas divisum, ascaris)
Autres
(virus, venin de scorpion)
Auto immunes et idiopathiques
8
CPRE et pancréatite aiguë
Seule indication :
angiocholite et/ou ictère obstructif quelle que
soit la durée d’évolution et la gravité
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