Ecole doctorale Materialität und Produktion

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1 École Doctorale Matérialité et Production Dossier de candidature à une bourse 1. Informations sur le candidat 1.1 État civil Nom : Prénom usuel : Autres prénoms : Dernier diplôme obtenu : Sexe : Féminin Masculin Date de naissance (JJ/MM/AAAA) : Lieu de naissance (Localité, pays) : Nationalité : État civil : Célibataire Marié Divorcé Veuf Nombre d'enfants dans le ménage1 : Est-ce que une garde d'enfants est souhaitée ? Oui Non 1.2 Adresse de correspondance Institut/département : Université : Complément d'adresse : Rue, N° : Code postal : Ville : Pays : 1.3.
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Publié le : mardi 27 mars 2012
Lecture(s) : 23
Source : phil-fak.uni-duesseldorf.de
Nombre de pages : 16
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D ossier


de

Candidature ee

NOM :……………………………
PRENOM :…………………….…
« Les Ateliers

de la
Gentilhommière »
12 bis rue de Versailles
92430 MARNES LA COQUETTE
Tel : 01 47 10 92 75 - Fax : 01 47 01 49 43








PHOTO
OBLIGATOIRE





NOM : __________________________________ Prénom :______________________________
Date de naissance : _________________________ Lieu : ______________________________
Célibataire – Marié(e) – Veuf(ve) – Divorcé(e) (Rayer la mention inutile)
Adresse du domicile :______________________________________________________________
Code Postal : _____________ Ville : ______________________ Tél. : _______________________

Vous êtes : Actuellement en établissement :
 Oui  Non
Si Oui lequel :___________________________________________________________________
______________________________________________________________________

Vous relevez d’un amendement CRETON :  Oui  Non

Nationalité : ___________________________ Naturalisation : _________________________
Titre de séjour : ________________ N° __________________________________
Délivré le ____________ par ______________ Valable du ______________au ____________


Conditions de vie actuelle :  Seule  en famille  en collectivité
Composition de la famille (époux, parents, nombre de frères et sœurs, enfants) : ____________________
______________________________________________________________________________

Nom et adresse des parents ou de la famille la plus proche à prévenir en cas d’urgence : ________________
______________________________________________________________________________ _________________

Statut légal :
 Ordinaire  Curatelle  Tutelle aux prestations  Tutelle complète

Nom et coordonnées du tuteur ou curateur (joindre la photocopie du jugement) : __________________
______________________________________________________________________________





Service social de référence : ________________________________________________________

Référence de l’aide sociale départementale (Conseil Général)
Adresse :______________________________________________________________________
Code Postal : _____________ Ville : ______________ Tél. : _______________________
Autres : _______________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________




















































SITUATION ADMINISTRATIVE




Régime Sécurité Social : ________________________ N° S.S. : ______________________________

 Assuré Obligatoire  Assuré Volontaire  Ayant Droit

Si ayant droit, Nom et prénom de l’assuré ________________________________________________
Centre : Numéro : _________________________________ Téléphone : ______________________
Adresse : __________________________________________________________________
Code Postal : ___________ Ville :_______________________

Mutuelle : _______________________________________________________________________

Prestations Familiales :
N° Matricule : ___________________________________________________________________
Caisse : Nom : ____________________________ Téléphone : _______________________
Adresse : ____________________________________________________________________
Code Postal : ___________________ Ville : ________________________________________



M.D.P.H

Adresse : _________________________________________________________________________
Code Postal : ___________ Ville : _____________________________
Nom du Référent :_________________________________________________________________

NATURE DATE DUREE TAUX N° DOSSIER
A.A.H.
CARTE

D’INVALITE
A.C.T.P./P.C.H
R.Q.T.H.
(E.S.A.T/Foyer

d’Hébergement)
Orientation C.A.T.

avec Hébergement
Période d’essai

RESSOURCES


NATURE ORGANISME PRESTATAIRES MONTANT MENSUEL
Pension Invalidité
Rentes
A.A.H.
A.C.T.P./P.C.H
Autres Ressources (A.P.L)


Questionnaire rempli par :_________________________________________________________

NOM : ________________________________ Prénom :___________________________________
Qualité : _____________________________________________________________
Adresse : __________________________________________________
Code Postal : ___________________ Ville : ________________________________





Date : _______________
signature :


Joindre impérativement une lettre de motivation de l’intéressé


















POTENTIEL INTELLECTUEL, PROFESSIONNEL
CULTUREL ET ARTISTIQUE




Nom : _____________________________________
Prénom : _____________________
Date de naissance : __________________________



ORIGINE

Situation de la personne au moment du dépôt de la candidature :

 IMPRO  FAMILLE  ETS FORMATION PROF. :  Type LEP
 EREA  IME  CENTRE MEDICO-SCOLAIRE  Type FPA
 ESAT  CENTRE HEBERGEMENT SPECIALISE
 EA  ETS SCOLAIRE SPECIALISE
 FOYER DE VIE  CENTRE REED. FONCT.
 F.J.T.  AUTRE (Préciser) ________________


NIVEAU SCOLAIRE ET PROFESSIONNEL SCOLAIRE

PRIMAIRE :

 C.E.
 C.M.


SECONDAIRE :

ème ème ème ème 6  5  4  3
 SES  Autres (préciser) ____________________________________________________
______________________________________________________________________________
ème 2 cycle (préciser) ________________________


ENSEIGNEMENT SUPERIEUR :

Niveau : _________________________________________________________________________
____________________________________________

Diplômes Obtenus : _________________________________________________________________
____________________________________________

ACTIVITES PROFESSIONNELLES DEJA EXERCEES
(Préciser les dates et joindre les rapports de stage)




Stage dans le cadre de la scolarité : _____________________________________________
_______________________________________________________________________________ ______________________________

Stage en milieu ordinaire : ____________________________________________________
_______________________________________________________________________________ ________________

Stage en milieu protégé : ______________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________

GOUT ET DISPOSITIONS
Musique – Peinture – Poésie – Arts graphiques – Photographie – Cinéma – Activités manuelles,
etc …
________________________________________________________________________________________________________________

DIFFICULTES PARTICULIERES
Mémoire – Situation dans le temps et dans l’espace – Abstraction – Compréhension des
consignes
______________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

OBSERVATION
________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________


Questionnaire rempli par :_________________________________________________________

NOM : ________________________________ Prénom : ___________________________________
Qualité : ___________________________________________________________________
Adresse : ____________________________________________
Code Postal : ___________________ Ville : ______________________________________


Date : _______________
Signature :

RENSEIGNEMENTS MEDICAUX
(Confidentiel – A remplir par le médecin))




Nom : _____________________________________
Prénom : _____________________
Date de naissance : __________________________



HISTOIRE DE LA MALADIE OU DU HANDICAP

Nature :_____________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________

Origine :____________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________


ETAT FONCTIONNEL

Paralysie Tremblement Absence
ou Ou MEMBRES Atrophie Déformation Total Moyenne Légère
Incoordination Amputation
Droit
Supérieur

Gauche
Droite
Main

Gauche
Droit
Inférieur

Gauche


Cage thoracique :  Atrophiée  Déformée  Normale

Colonne vertébrale :  Déformée  Normale





DEPLACEMENT



Se déplace seul :
A pied :  Oui  Non En fauteuil :  Oui  Non En fauteuil électrique :  Oui  Non

Se déplace avec l’aide de quelqu’un :
A pied :  Oui  Non En fauteuil :  Oui  Non

Possède :
 Cannes  Fauteuil  Fauteuil électrique  Autres : ____________

Distance possible à pied sans fatigue, seul _____________________________________________



(2) POSSIBILITES FONCTIONNELLES



Le candidat peut-il / La candidate peut-elle :

AIDE
NEANT DIFFICILEMENT NORMALEMENT HUMAINE
SOUHAITEE
Se coiffer
Se déboutonner
Porter un objet
Membres supérieurs
Ecrire
Taper à la machine
Lacer ses souliers
Se tenir de bout
(1)(avec appareil)
(1)(sans appareil)
S’asseoir
Marcher
(avec cannes)
Membres inférieurs (sans cannes
Monter quelques

marches
Monter un
escalier

(avec rampe)
(sans rampe
Manger seul(e)
Boire seul(e)
Couper sa viande
Se lever seul(e)
Dépendance Aller seul(e) au

WC
Faire sa toilette
Prendre un bain
Faire son lit

Aides techniques ou
humaines nécessaires
autres


Observations : __________________________________________________________________
______________________________ ________________________________________________________________
______________________________

(1) Rayer les mentions inutiles
(2) Mettre une croix dans la case correspondante

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