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Page 1 P O L Y N E S I E F R A N Ç A I S E DIRECTION GENERALE DES AFFAIRES ECONOMIQUES DEMANDE DE LICENCE DE DEBIT DE BOISSONS Délibération n° 59-53 du 04 septembre 1959 modifiée réglementant le commerce des boissons OPERATION(S) SOLLICITEE(S) (cocher la ou les cases correspondantes) o Création Demande de nouvelle licence o Transfert Demande de transfert d'une licence à un autre titulaire o Transformation Demande de changement de classe de licence (voir liste) o Translation Demande de changement de lieu d'exploitation o Changement d'enseigne Demande de changement d'enseigne commerciale o Changement d'exploitant Demande d'agrément d'une
  • lieu d'exploitation
  • changement d'affectation
  • adresse géographique
  • vente en gros
  • restaurant snack
  • boissons d'alimentation et de boissons hygiéniques
  • n° registre de commerce
  • n° registre du commerce
  • n° de registre du commerce
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Publié le : mercredi 28 mars 2012
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DIRECTION GENERALE DES AFFAIRES ECONOMIQUES
P O L Y N E S I E F R A N Ç A I S E
DEMANDE DE LICENCE DE DEBIT DE BOISSONS
Délibération n° 59-53 du 04 septembre 1959 modifiée réglementant le commerce des boissons
OPERATION(S) SOLLICITEE(S) (cocher la ou les cases correspondantes) Création Demande de nouvelle licence Transfert Demande de transfert d’une licence à un autre titulaire Transformation Demande de changement de classe de licence (voir liste) Translation Demande de changement de lieu d’exploitation Changement Demande de changement d’enseigne commerciale d’enseigne Changement Demande d’agrément d’une personne physique responsable de l’exploitation du débit d’exploitant Radiation Demande de radiation de la licence qui cesse alors de produire ses effets Autre (à préciser)
La présente demande est à déposer ou envoyer à la : Direction générale des affaires économiquesB.P. 82 – 98713 Papeete Tél. : 50.97.97 – Fax : 45.28.87 Email :dgae@economie.gov.pf- Site Internet :www.dgae.gov.pfOuvert au public : Du lundi au jeudi de 7h30 à 15h30 Le vendredi de 7h30 à 14h30
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RENSEIGNEMENTS SUR LA LICENCE ACTUELLE(à remplir entièrement sauf pour les créations)
Lettre d’autorisation n°.............................................................................................. du .....................................................................................
TITULAIRE :
Personne physiqueo
M, Mme, Mlle(rayer la mention inutile):
Personne morale o Type de société : …………………………………………………………………...
Nom : ......................................................................................Nom de la société : ………………………………………………………………...
Nomdépouse:......................................................................Adresse du siège social :…………………………………………………………… Prénom(s) : ............................................................................. Commune : ……………………… Adresse postale : ……………………………..  N° T.A.H.I.T.I :……………………………………………………………………. Né(e) le ……………………..à …………………………….N° Registre du Commerce :………………………………………………………... Nationalité : ............................................................................ Représentant légal : M, Mme, Mlle(rayer la mention inutile)Nom : …………………………Nom d’épouse :…………………………………. N° T.A.H.I.T.I :…………………………………………….Prénom (s) : ……………………………………………………………………….. N° Registre du Commerce :………………………………... Né(e) le …………………………………à…………………………..…………….. Adresse géographique : .......................................................... Nationalité : ……………………………………………………………………….. ………………………..Commune :………………………. Tél 1 :……………………………….Tél 2 :………………………………………. Adresse postale :…………………………………………… Fax :……………………………E- mail :…………………………………………. Tél 1:……………………………Tél 2 :……………………EXPLOITANT – PERSONNE PHYSIQUE RESPONSABLE: Lien avec le titulaire : Fax :………………………………………………………...  Gérant libre Gérant salarié Autre(à préciser)o o o E-mail :…………………………………………….………. M, Mme, Mlle :……………………Nom d’épouse :……………………………… Prénom(s) : ………………………………………………………………………... Né(e) ………………………………….………à …………………………………. Etes-vous présent de façon permanente pendant les heures Nationalité : ................................................................................................ ………… ouvrables ? Oui Non o o Est–t-il présent en permanence pendant les heures ouvrables ? Oui Non o o Si non, préciser…………………………………………… Si non, préciser ……………………………………………………………………. Exercez-vous une autre activité professionnelle Exerce-t-il une autre activité professionnelle parallèlement ? Oui Non parallèlement ? Oui Nono o o o Si oui, préciser ……….…………………………………………………………….Si oui, préciser……………………………………………LIEN DU TITULAIRE AVEC LE FONDS DE COMMERCE :PropriétaireLocataire-géranto o CLASSE DE LA LICENCE:(cocher la case qui convient)AUTRES CAS ère ème ème ème ème ème ème ème ème ème 1 2 4 5 6 8 1010 bis 3 7 o o o o o o o o o o DEBIT:(lieu d’exploitation) Ile:.........................................Commune:..............................................Communeassociée:........................................................................Adresse géographique : - Quartier, lotissement , immeuble : ...................................................................................................................................................................... - P.K, rue, chemin : ............................................................................................................................................................................................... -Précision(prèsde,enfacede,côté):.............................................................................................................................................................Téléphone : ....................................................... Fax ……………………………ACTIVITE DU DEBIT DE BOISSONS(à préciser):…………………………………………………………………………… Si vente ambulante :........................................... . N° d’immatriculation…………………………………..Marque du véhicule : ENSEIGNE COMMERCIALE: ....................................................................................................................................................... (En cas de transfert)Je soussigné(e)(nom de l’ancien titulaire), ........................................................................................., accepte le transfert de la licence n° ............................................ du .............. .................................. à(nom du demandeur) ............................................................ Fait à ………………., le………………….. Signature
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RENSEIGNEMENTS SUR L’OPERATION DEMANDEETITULAIRE :Personne physiquePersonne moraleo o M, Mme, Mlle(rayer la mention inutile):Type de société : …………………………………………………………………... Nom:......................................................................................Nom de la société : ………………………………………………………………... Nomdépouse:.......................................................................Adresse du siège social :…………………………………………………………… Prénom(s) : .............................................................................. Commune : …………………………………………………………………………  Adresse postale : …………………………………………………………………... Né(e)le...................................................................................Représentant légal : M, Mme, Mlle(rayer la mention inutile)
Nationalité : .............................................................................Nom : …………………………Nom d’épouse :…………………………………. Adresse géographique : ...........................................................Prénom (s) : ……………………………………………………………………….. ................................................................................................. Né(e) le …………………………………à…………………………..…………….. Commune :…………………………………………………. Nationalité : ……………………………………………………………………….. Adresse postale :…………………………………………… Tél 1 :……………………………….Tél 2 :………………………………………. Tél 1 :……………………………………………………… Fax :……………………………E- mail :…………………………………………. Tél 2 :………………………………………………………. N° T.A.H.I.T.I :……………………………………………………………………. Fax :………………………………………………………... N° Registre du Commerce :………………………………………………………... E-mail :…………………………………………….……….EXPLOITANT – PERSONNE PHYSIQUE RESPONSABLE: Lien avec le titulaire : N° T.A.H.I.T.I :……………………………………………. Gérant libre Gérant salarié Autre(à préciser)o o o N° Registre du Commerce : M, Mme, Mlle :……………………Nom d’épouse :……………………………… …………………………………………………………….. Prénom(s) : ………………………………………………………………..………... Né(e) ………………………………….………à ………………………..…………. Nationalité : ………………………………………………………………………… Serez-vous présent de façon permanente pendant les heures Sera–t-il présent de façon permanente pendant les heures ouvrables ? ouvrables ? Oui Non o o Si non, préciser…………………………………………… Oui Non o o Exercerez-vous une autre activité professionnelle Si non, préciser ……………………………………………………………………. parallèlement ? Oui Non o o Exercera-t-il une autre activité professionnelle parallèlement ? Oui Non o o Si oui, préciser……………………………………………Si oui, préciser ……….…………………………………………………………….LIEN DU TITULAIRE AVEC LE FONDS DE COMMERCE :PropriétaireLocataire-gérant o o
CLASSE DE LA LICENCE:(cocher la case qui convient)AUTRES CAS ère ème ème ème ème ème ème ème ème ème 1 2 4 5 6 8 1010 bis3 7o o o o o o o o o o DEBIT:(lieu d’exploitation) Ile:.........................................Commune:..............................................Communeassociée:........................................................................Adresse géographique : - Quartier, lotissement , immeuble : ...................................................................................................................................................................... - P.K, rue, chemin : ............................................................................................................................................................................................... -Précision(prèsde,enfacede,côté):.............................................................................................................................................................Téléphone:................................................Fax.......................................................................ACTIVITEDU DEBIT DE BOISSONSVente ambulante Si oui, N° d’immatriculation ………………………………..Marque du véhicule : ………………………. o Restauration Pension de famille Distillerie o o o Magasin Navire Brasserie o o o Hôtellerie Snack Avion o o o Aéronef Pizzeria Traiteur o o o Dépôt/vente Restauration rapide Vente par correspondance o o o Pâtisserie Crêperie Autre (à préciser) o o o ………………………………………………………………………………………………………………………………………..
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AUTRE ACTIVITE Y a-t-il une autre activité dans le local ? Oui Non o o Si oui, laquelle ?…………………………………………………………………………………………………………………………………………..
ENSEIGNE COMMERCIALE: - ...........................................................................................................................................................................
Je soussigné(e)(nom du demandeur)…………………………………., certifie l’exactitude des renseignements ci-dessus
Fait à Papeete le
Signature :
Art 441-6, 441-7 & 441-12 du Nouveau Code Pénal : Art 441-6 :« Le fait de se faire délivrer indûment par une administration publique ou par un organisme chargé d’une mission de service public, par quelque moyen frauduleux que ce soit, un document destiné à constater un droit, une identité ou une qualité ou à accorder une autorisation est puni de deux ans d’emprisonnement et de 200 000 FF (3 636 360 FCFP) d’amende. Est puni des mêmes peines le fait de fournir une déclaration mensongère en vue d’obtenir d’une administration publique ou d’un organisme chargé d’une mission de service public une allocation, un paiement ou un avantage indu. » 441-7 :« Indépendamment des cas prévus au présent chapitre, est puni d’un an d’emprisonnement et de 100 000 FF (1 818 180 FCFP) d’amende le fait : 1° d’établir une attestation ou un certificat faisant état de faits matériellement inexacts; 2° de falsifier une attestation ou un certificat originairement sincère ; 3° de faire usage d’une attestation ou d’un certificat inexact ou falsifié. Les peines sont portées à trois ans d’emprisonnement et à 300 000 FF (5 454 545 FCFP) d’amende lorsque l’infraction est commise en vue de porter préjudice au Trésor public ou au patrimoine d’autrui. »Art. 441-12 :« Les personnes morales peuvent être déclarées responsables pénalement, dans les conditions prévues par l'article 121-2, des infractions définies au présent chapitre. Les peines encourues par les personnes morales sont : 1° L'amende, suivant les modalités prévues par l'article 131-38; 2° Les peines mentionnées à l'article 131-39.
L'interdiction mentionnée au 2° de l'article 131-39 porte sur l'activité dans l'exercice ou à l'occasion de l'exercice de laquelle l'infraction a été commise.
INFORMATIONS NOMINATIVES
En application de l’article 27 de la loi du 6 janvier 1978, les demandeurs sont informés : - que les réponses au présent formulaire présentent un caractère obligatoire ; - qu’en cas de défaut de réponse, le dossier sera incomplet et donc considéré comme irrecevable ; - que les destinataires de ces informations sont les services territoriaux chargé de l’instruction de la demande, ainsi que la commune d’implantation du débit de boissons ; - qu’elles disposent d’un droit d’accès et de rectification aux dites informations.DOCUMENTS A JOINDRE A LA PRESENTE DEMANDE :  Page 4
 licence actuelle du débit (lettre d’autorisation) r  2 enveloppes affranchies au tarif en vigueur, libellées à l’adresse postale du demandeur r 1/ DEMANDEUR – Personne physique  1 copie de la carte d'identité ou du passeport en cours de validité r  1 fiche du Centre de Formalités des Entreprises délivrée par la C.C.I.S.M. r  1 carte d’identité spéciale de commerçant pour les étrangers r 2/ DEMANDEUR – Personne morale  1 copie signée, datée et enregistrée des statuts de la société r 1 fiche du Centre de Formalités des Entreprises délivrée par la C.C.I.S.M. r Représentant légal : 1 copie de la carte d'identité ou du passeport en cours de validité r tout document établissant la qualité du représentant légal (P.V d’assemblée générale) r certificat de non-faillite délivré par le Greffe du Tribunal de Commerce 1 r Exploitant ( personne physique responsable) : 1 copie de la carte d'identité ou du passeport en cours de validité r tout document attestant sa fonction dans l’entreprise (salarié, associé, autres…) r certificat de non-faillite délivré par le Greffe du Tribunal de Commerce 1 r 3/ FONDS DE COMMERCE :titre de propriété r contrat de location-gérance et annonce légale r 4/ DEBIT:  1 plan de situation délivré par le Service du Cadastre r  1 plan des locaux détaillé r  permis de construire(cf. fiche de renseignement sur le local d’exploitation)r  certificat de conformité(cf. fiche de renseignement sur le local d’exploitation) r  bail commercial ou tout document attestant les droits sur le localr 5/ ACTIVITE PROFESSIONNELLE:  1 projet professionnel, présentant : r  l’activité envisagée :exposé de l’activité, clientèle visée, horaires, caractéristiques du produit ou de la ä prestation, nombre d’emplois créés, etc...  Informations supplémentaires pour les hôtels : description détaillée de toutes les prestations proposées à la ä clientèle (restaurants, bars, room service, salle de banquet ou de conférence, autres…) Pour toutes les demandes de 4è, 5è et 10è classe, le projet professionnel doit justifier d’un intérêt touristique : ä type de cuisine proposée, qualification professionnelle de l’exploitant et du personnel de cuisine et de salle, intérêt touristique du lieu où sera exercé le commerce et de son environnement immédiat, moyens mis en place pour attirer la clientèle touristique (décoration, animation, autres…), mode de commercialisation.6/ ROULOTTES (ET VEHICULES DE VENTE AMBULANTE) : 1 copie de la carte grise r 1 autorisation provisoire d’ouverture et d’exploitation délivrée par le centre d’hygiène et de salubrité r tout document précisant le lieu d’exercice (autorisation d’occupation du domaine public, autres …) r 7/ NAVIRES : 1 acte de francisation r 1 permis de navigation en cours de validité r
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P O L Y N E S I E F R A N Ç A I S E
DIRECTION GENERALE DES AFFAIRES ECONOMIQUES FICHE DE RENSEIGNEMENT SUR LE LOCAL D’EXPLOITATION A remplir obligatoirement, sauf pour les roulottes (Article D 114-6 du code de l’aménagement et de l’urbanisme, Article 127 et 130 de l’arrêté n° 583/S du 9 avril 1954) Demandeur : Nom…………………………Nom d’épouse…………………….……….Prénom…………………………………………… Tél :………………….Tél 2 :……………………………Fax :……………………………………………………………….. Débit: Adresse :…………………………………………………………………………Tél :………………………………………….. Connu sous l’enseigne ………………………………………………………………………..………………………….. DANS LE CAS D’UN IMMEUBLE OU D’UN LOCAL NEUF : r PIECES(article 24 de la délibération n° 59-53 du 4 septembre 1959, modifiée) AFOURNIR|Vous devez produire un permis de construire et un certificat de conformitél’affectation de précisant l’immeuble ou du local à usage de débits de boissons (restaurant, snack, hôtel, pension de famille, magasin d’alimentation…). Permis deNpermis de construire suffit pour instruire la demande. Toutefois, la licence n’est délivrée que sur.B : Le r production d’un certificat de conformité. construire Références du permis : n°……………...……..du………………………… Certificat de r Références du certificat de conformité : n°………………………..du……………………….……conformité DANS LE CAS D’UN IMMEUBLE OU D’UNLOCAL DEJA CONSTRUIT : r |Vous devez produire un permis de construiresi vous effectuez des travaux ou si l’immeuble ou le local fait l’objet d’une réaffectation (changement d’affectation). ème ème ème Pour les 4 , 5 et les 10 classes, le permis de construire suffit pour instruire la demande. Toutefois, la licence n’est délivrée que sur production d’un certificat de conformité. CASE Références du permis : n°……………...……..du…………………….…… RESERVEE Références du certificat de conformité : n°………………………..du……………………………… A L’ADMINISTRATION1°) L’immeuble ou le local est-il actuellement un débit de boissons ?(restaurant, snack, hôtel, pension de famille, magasin d’alimentation…)Oui Non r r SERVICE DE L’HYGIENE Dans la négative, quelle était l’utilisation précédente de l’immeuble ou du local ? Ancienne destination:………………………………………………………………………… 2°) Allez-vous faire ou avez-vous fait des travaux ?Oui Non r r SERVICE DESi oui, lesquels ?L’URBANISMEbâtiments (façades, construction, extension du bâtiment…) r réseau d’assainissement r réseau d’adduction et distribution d’eau r tout autre projet de nature à modifier l’état des lieux (extension du local, modification de r l’aménagement ou de la distribution des locaux…) MAIRIE autre:………………………………………………………………………………………….r Descriptif des travaux :………………………………………………….…………….….…… ………………………………………………………………………………………………… Je certifie sur l’honneur l’exactitude des renseignements portés ci-dessus et m’engage à porter sans délai à la connaissance de l’administration toute modification qui pourrait intervenir. Fait à ................................, le ....................... Signature
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VENTE A EMPORTER :
1ère classe
2ème classe
CLASSIFICATION DES LICENCES
vente en gros ou en détail de toutes boissons à emporter
vente en gros ou en détail de boissons d'alimentation à emporter
VENTE A CONSOMMER SUR PLACE :
4ème classe
5ème classe
6ème classe
8ème classe
9ème classe
10ème classe
10ème classe bis
CAS PARTICULIER
3ème classe
7ème classe
vente de toutes boissons à consommer sur place.
vente de toutes boissons d'alimentation et de boissons hygiéniques à consommer sur place.
vente, par un restaurateur, de boissons d'alimentation et de boissons hygiéniques à consommer sur place à l'occasion des principaux repas et comme accessoires de la nourriture.
vente de boissons hygiéniques à consommer sur place.
débits temporaires, pour la consommation sur place : a) de toutes boissons b) de boissons d'alimentation et de boissons hygiéniques c) de boissons hygiéniques
vente de toutes boissons à consommer sur place pendant les repas (ce type de licence exclut l'existence d'un bar dans l'établissement).
vente à consommer sur place, par un hôtelier, de toutes boissons, aux seuls clients régulièrement inscrits sur les registres de l'hôtel.
vente en gros ou en détail, à emporter, de bière légère
vente à consommer sur place de boissons hygiéniques et de bière légère.
INFORMATION SUR LES ZONES PROTEGEES Les distances devant séparer les commerces de boissons des édifices et établissements suivants : - édifices consacrés à un culte quelconque, maisons de prières (fare Putuputuraa), - cimetières,- établissements d’hospitalisation publics ou privés, dispensaires, infirmeries,- établissements d'enseignement publics ou privés,- stades, piscines sportives, terrains de sports collectifs publics ou privés,- établissements pénitentiaires,sont fixéessuivant la catégorie de licence exploitée : - Licences de 4ème, 5ème et 7ème classes : 100 mètres ; - Licences de 6ème et de 10ème classes : 50 mètres ; - Licences de 1ère, 2ème et 3ème classes : 50 mètres.
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Magasin
Magasin
Restaurant-Bar Hôtel Restaurant-Bar Hôtel Pension Restaurant Snack Hôtel Pension Snack Roulottes Associations Comités organisateurs de fêtes Restaurant Hôtel Pension Hôtel Pension
Magasin
Restaurant Snack
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