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  • cours - matière potentielle : l' adolescence
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Douleurs rachidiennes de l'enfant et de l'adolescent Dirigé par K. PATTE, M. PORTE, J. COTTALORDA, J. PÉLISSIER, V. GAUTHERON F. ACCADBLED, J-C. BERNARD, G. BOLLINI, C. BOULAY, S. BOURELLE, E. BOURGEOIS, B. CHABROL, G. CHATELAIN, J. COTTALORDA, J. DECEUNINCK, M. DE SÈZE, A. DESVERGÉE, J-F.
  • points d'ossifications secondaires
  • susceptibilité particulière de la matrice osseuse
  • approche biomécanique du rachis
  • scoliose
  • surve- nue des courbures rachidiennes
  • modalités de croissance vertébrale
  • douleurs
  • douleur
  • adolescentes
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  • enfant
Publié le : mardi 27 mars 2012
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Douleurs rachidiennes
de l’enfant
et de l’adolescent
Dirigé par K. PATTE, M. PORTE, J. COTTALORDA, J. PÉLISSIER, V. GAUTHERON
Avec la collaboration de
F. ACCADBLED, JC. BERNARD, G. BOLLINI, C. BOULAY, S. BOURELLE, E. BOURGEOIS, B. CHABROL, G. CHATELAIN, J. COTTALORDA, J. DECEUNINCK, M.DESÈZE, A. DESVERGÉE, JF. DUHAMEL, E. EBERMEYER, JL. FERRAN, D. FORT, V. GAUTHERON, Y. GLARD, JY. GUINCESTRE, C. HALBERT, C. HÉRISSON, M. JACQUEMIER, JL. JOUVE, M. JULIA, M. LAURANS, Y. LEFÈVRE, M. L’KAISSI, D. LOUAHEM, C. LUDWIG, C. MARCELLI, P. MAZEAU, J. PAYSANT, M. RODIÈRE, J. SALES DE GAUZY, B. SESBOÜÉ, E. VIEHWEGER
11, boulevard Henri IV  34000 Montpellier email : sauramps.medical@wanadoo.fr
DANS LA MÊME COLLECTION
Expertise après traumatisme crânien Sous la direction de A. Laurent-Vannier, J. Pélissier 9782840236603 - 2010
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SOMMAIRE
Avantpropos 7 J. COTTALORDA, J. PÉLISSIER..............................................................................................................................
 A 
LE RACHIS EN CROISSANCE
Approche biomécanique du rachis, modalités de croissance vertébrale et introduction à la pathologie mécanique : exemple de la constitution des déviations rachidiennes et de leurs relations à la douleur M.DESÈZE.....................................................................................................................................................................9
Points clefs de la surveillance d’un rachis en croissance C. BOULAY, E. VIEHWEGER, Y. GLARD, M. JACQUEMIER, C. HALBERT, B. CHABROL, G. BOLLINI...................................................................... ..............................21 ................................
Nutrition et apport calcique en période de croissance J.Y. GUINCESTRE, C. MARCELLI, A. DESVERGÉE, B. SESBOÜÉ, C. MARCELLI, JF. DUHAMEL.............................................................................................................................................................29
 B 
APPROCHE DIAGNOSTIQUE DES RACHIALGIES DE L’ENFANT ET DE L’ADOLESCENT
Dos douloureux de l’enfant. Interrogatoire et examen clinique : arbre diagnostic et décisionnel initial Y. LEFÈVRE...................................................................................................................................................................43
Les douleurs rachidiennes de l’enfant : quelle imagerie indiquer ? L. F 49 JERRAN................................................................................................................................................................
Douleurs rachidiennes non spécifiques de l’enfant et de l’adolescent : existetil des facteurs de risque ? Modalités de prise en charge D.ORT, G. CHATELAIN, J. PAYSANT........................................................................................................... F 65
 C 
CADRES NOSOLOGIQUES SPÉCIFIQUES À L’ENFANT ET À L’ADOLESCENT
Dystrophie rachidienne de croissance (maladie de Scheuermann) : diagnostic, imagerie, traitement rééducatif et modalités du traitement orthopédique, évolution à l’âge adulte JC. BERNARD, J. DECEUNINCK, D. FORT................................................................................................83
Spondylolyse et spondylolisthésis de l’enfant JL. JOUVE, G. BOLLINI...... ..............................101 ................................................................................................
Pathologie discale chez l’adolescent : mythe ou réalité ? P. MAZEAU, D. LOUAHEM, M. L’KAISSI, E. BOURGEOIS, J. COTTALORDA......................125
Pathologie tumorale osseuse et neurologique F. ACCADBLED, J.SALES DEGAUZY...........................................................................................................131
Les douleurs rachidiennes de l’enfant et de l’adolescent : la place des pathologies rhumatologiques C. LUDWIG, M. RODIÈRE.................................................................................................................................139
 D 
SCOLIOSE ET DOULEUR
Scoliose idiopathique et douleur : quelle relation ? E. EBERMEYER.......................................................................................................................................................151
Peuton prédire qu’une scoliose idiopathique de l’enfant devienne douloureuse à l’âge adulte E. E 161 BERMEYER.......................................................................................................................................................
 E 
QUESTIONS PARENTALES LORS DES CONSULTATIONS
Influence du port du cartable sur les douleurs et déformations rachidiennes J. COTTALORDA, P. MAZEAU, D. LOUAHEM, M. L’KAISSI, E. BOURGEOIS, S. BOURELLE, V. GAUTHERON......................................................................................................................169
Douleurs rachidiennes de l’enfant et de l’adolescent. Quid du renforcement musculaire ? M. JULIA, C. HÉRISSON.....................................................................................................................................181
Rachis de l’enfant et les sports à risque D. LOUAHEM, P. MAZEAU, M. L’KAISSI, E. BOURGEOIS, J. COTTALORDA........................191
AVANTPROPOS
7
Les douleurs de dos constituent actuellement un problème de santé publique, le “mal du siècle” pour certains auteurs. Elles sont très fréquentes à l'âge adulte puisqu'elles touchent, de manière chronique, environ un adulte sur trois. Les rachialgies sont même le second motif de consultation chez un médecin aux EtatsUnis. Contrairement à ce que l'on a cru pendant de nombreuses années, les rachialgies sont aussi fréquentes en période de croissance. Elles augmentent de manière importante au cours de l'adolescence puisqu’elles touchent moins de 10 % des enfants âgés de moins de 10 ans pour atteindre plus de 50 % des adolescents. Il est d’ailleurs actuellement admis que l’existence de rachialgies chez l'enfant est un facteur de risque important de la même pathologie à l'âge adulte. Il s'agit donc d'un sujet d'actualité qu'il était important de traiter dans cette collection et il faut remercier Karine Patte, Mélanie Porte et Vincent Gautheron d'avoir accepté de travailler sur cet ouvrage. Pour cela, ils ont fait appel à des experts venant d'horizons différents. Tous les aspects, à la fois diagnostiques mais également les différentes possibilités thérapeutiques, sont exposés dans ce volume. Ils ont été scindés volontairement en des chapitres différents, dans un but didactique et de clarté. Cette notion de multidisciplinarité dans la prise en charge des douleurs du rachis de l'enfant est absolument essentielle, car face à un sujet qui est souvent complexe, c'est dans cet esprit de multidisciplinarité qu'il faut travailler. L'ouvrage débute par des rappels de la biomécanique du rachis et un descriptif de la croissance rachidienne. Puis, l’aspect diagnostique, tant par la clinique que par l’imagerie, est développé. Toutes les grandes pathologies spécifiques à l'enfant et à l'adolescent sont ensuite abordées : les dystrophies vertébrales de croissance, les lyses isthmiques, les spondylolisthésis, la pathologie discale, la pathologie tumorale ou encore les atteintes rhumatologiques. Car, même si ces douleurs restent souvent sans étiologie bien définie, il importe de ne pas passer à côté d'une cause qui pourrait bénéficier d'un traitement spécifique.
8
Bien entendu, un chapitre est consacré à la scoliose, qui peut entraîner des douleurs du rachis, même en dehors de tout phénomène tumoral, contrairement à ce qui a été enseigné pendant des années dans nos Facultés. L'influence du port du cartable sur les douleurs et les déformations rachidiennes est aussi évoquée, s’agissant d'un sujet d'actualité qui soulève de nombreux questionnements parentaux. Ce livre aborde enfin l’approche rééducative des douleurs rachidiennes ainsi que leur lien complexe avec la pratique sportive. Nul doute que le lecteur qui aura lu l'ensemble de cet ouvrage aura une approche multidisciplinaire de la pathologie douloureuse rachidienne de l’enfant et de l’adolescent. Ainsi, cet ouvrage est à même d'intéresser des internes en médecine générale, en médecine du sport, en rééducation fonctionnelle, en rhumatologie ou en orthopédie. Quant aux seniors, ils trouveront dans chaque chapitre l'essentiel des connaissances actuelles avec une bibliographie riche et récente leur permettant d'approfondir le sujet, si nécessaire. Il faut remercier les auteurs de chaque chapitre pour la clarté de leurs exposés et pour avoir accepté quelques modifications souhaitées par le comité de lecture, afin de donner à l'ensemble de cet ouvrage une cohérence qui en fait toute sa valeur.
J. COTTALORDA
J. PÉLISSIER
« Douleurs rachidiennes de l’enfant et de l’adolescent »a fait l’objet d’une session coordonnée par K. Patte, M. Porte, V. Gautheron, J. Cottalorda e et J. Pélissier, lors des XXXIX Entretiens de Médecine Physique et de Réadaptation, à Montpellier (Corum, Palais des Congrès), le 3 mars 2011.
Cet ouvrage est une publication del’association Entretiens de Médecine Physique et de Réadaptation Fonctionnelles (E.R.R.F.)Montpellier
A
LE RACHIS EN CROISSANCE
APPROCHE BIOMÉCANIQUE DU RACHIS, MODALITÉS DE CROISSANCE VERTÉBRALE ET INTRODUCTION À LA PATHOLOGIE MÉCANIQUE : exemple de la constitution des déviations rachidiennes et de leurs relations à la douleur
M. DE SÈZE*
Les nombreux échecs des tentatives de correction des troubles de l’équilibre du rachis, permettent d’entrevoir la complexité d’un système qui, quand tout va bien, parait si simple ! L’objectif de ce travail est de proposer une synthèse sur les mécanismes de la croissance rachidienne et ceux impliqués dans la surve nue des courbures rachidiennes physiologiques et pathologiques, pour,in fine, les mettre en relation avec les douleurs rachidiennes de l’enfant.
* CHU de Bordeaux  Service de MPR, unité de médecine orthopédique  Université de Bordeaux, EA 4136 handicap et système nerveux  Hôpital TastetGirard  Groupe hospitalier Pellegrin  Place Amélie RabaLéon  33076 Bordeaux mail: Mathieu.deseze@chubordeaux.fr
10
M. DE SÈZE
LES MODALITÉS DE CROISSANCE VERTÉBRALE
In utéro
La métamérisation
e Au 21 jour, la neurulation se termine, laissant en place la notochorde en avant du tube neural individualisé et fermé, tous deux entourés, de part et e d’autre, de tissus sclérodermiques. Au cours de la 4 semaine, des cellules des sclérotomes migrent et viennent entourer le tube neural et la notochorde. Un processus de métamérisation longitudinale s’engage alors pour aboutir à la for mation de vertèbres précartilagineuses, séparées de disques intervertébraux. e Au cours de la 6 semaine, apparaissent au sein des vertèbres précartilagineuses des points de chondrification (deux points pour le centrum, deux pour l’arc pos térieur, et un point pour chaque processus costal) [18, 36, 74].
L’ossification vertébrale
e La vertèbre osseuse apparaît, par phénomène d’ossification, dès le 2 mois de la vie intrautérine, et cette ossification va se prolonger tard après la nais sance et jusqu’à l’âge adulte. Les points d’ossifications primaires (2 pour le cen trum, 2 pour l’arc neural et 1 pour chaque processus costal) apparaissent d’abord dans la région dorsolombaire. Les points d’ossification du centrum (corps vertébral) fusionnent dès la huitième semaine. Les points d’ossifications des hémiarcs postérieurs fusionneront après la naissance durant la première année. Il persistera donc deux synchondroses centroneurales situées entre le corps vertébral et l’arc postérieur qui vont jouer un rôle majeur dans la crois sance rachidienne de l’enfant [74].
La croissance postnatale
La croissance se fait en hauteur et dans le sens antéropostérieur. Le carti lage neurocentral assure la croissance du canal rachidien dont le diamètre maximal est atteint à 5 ans, alors que le corps vertébral augmente de taille dans les sens antéropostérieur et longitudinal jusqu’à l’âge adulte. Elle dépend des points d’ossifications secondaires qui apparaissent après la naissance. En dehors des points apophysaires transversaires, épineux, articulaires et costaux, il existe un point d’ossification secondaire dont le rôle est fondamental, le listel marginal ou anneau épiphysaire.
Les vertèbres se comportent comme des os longs dont les noyaux épiphy saires seraient les plateaux cartilagineux et l’arc postérieur. Ainsi, le cartilage neurocentral assure d’une part la croissance, en partie, du 1/3 postérieur par allongement des pédicules de la vertèbre et d’autre part la croissance sagittale des corps vertébraux, par apposition cartilagineuse sous les plaques cartilagi neuses et le listel marginal [6, 18, 31, 36, 63, 64].
16
M. DE SÈZE
Des modifications des résistances aux déformations ?
Une baisse de la densité minérale osseuse des jeunes patients scoliotiques suggère une susceptibilité particulière de la matrice osseuse à la déformation [9, 11]. Une action des hormones œstroprogestatives est suggérée par la reprise évolutive des scolioses en période postménopausique [50]. A partir d’expérimentations animales, le rôle pathogène de la mélatonine a également été incriminé [46, 72]. Une fois encore, d’autres équipes ont obtenu des résultats contradictoires chez le singe [12, 13, 68]. Chez l’homme, des taux de métatonine plus bas ont été observés chez les adolescents porteurs de sco liose [47]. Les travaux sur ce sujet qui nous paraissent les plus convaincants sont ceux de Moreauet al.qui semblent pouvoir prédire l’évolutivité des petites scolioses à partir de l’analyse d’activité des récepteurs à la mélatonine [1]. Enfin, des auteurs se sont intéressés aux taux de calmoduline plaquettaire, protéine réceptrice se fixant au calcium et capable d’influer sur la qualité de la croissance osseuse [35, 45].
Une asymétrie du tonus musculaire ?
En dehors des scolioses neurologiques connues, l’IRM, par la découverte d’anomalies telles que des moelles attachées ou des syrinxa minimaa fait émettre l’hypothèse selon laquelle la scoliose pourrait être une tentative de pro tection d’un cordon médullaire trop court, induisant la mise en accordéon du rachis. Cependant, la rareté des complications neurologiques, lors des correc tions, ne plaide pas en faveur de cette hypothèse [14, 15, 60].
Le contrôle proprioceptif et postural semble perturbé chez les patients sco liotiques. Encore une fois il semble difficile de trancher entre cause et consé quence [10, 26]. De la même manière, l’interprétation des modifications d’activité et de nature des muscles rachidiens observées dans la convexité de la scoliose [12, 21] est gênée par les difficultés de considérer la lésion comme cause ou conséquence.
La relation scoliose  douleur
“Toute scoliose douloureuse doit être, a priori, considérée comme symptoma tique”.Cet adage, qui nous a été enseigné et que nous transmettons, vise à sti muler la méfiance du médecin pour éviter de considérer trop vite une scoliose comme idiopathique.
En revanche, il tend à faire penser que les scolioses idiopathiques sont absolument indolores. En conséquence, l’origine de la douleur de l’enfant est souvent mise en relation avec une souffrance morale, ellemême liée aux troubles esthétiques de la scoliose. Pourtant, l’expérience des consultations
APPROCHE BIOMÉCANIQUE DU RACHIS
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montre que, dans de nombreux cas, une plainte douloureuse est à l’origine de la découverte des scolioses. Les mécanismes des douleurs des enfants scoliotiques ont fait l’objet de peu d’explorations et les rachialgies sont plus souvent décrites chez les adultes [75]. Les douleurs lombaires semblent alors plus fréquentes que dans la population généra le et en relation avec l’importance de l’angle de Cobb [30, 38]. La physiopathologie des douleurs met en avant des phénomènes de traction dans les convexités, de compression dans les concavités et de tractiondistorsion dans les zones de contre courbure [75, 79]. La fréquence des douleurs augmente avec l’avancée en âge des scoliotiques. Elles seraient dues à la dislocation rotatoire [23, 57]. Le déséquilibre antérieur des scolioses vieillissantes est aussi une source d’augmentation des douleurs. Dans ce cas, la pathogénie des douleurs met en avant des mécanismes de tension musculaire luttant contre [22, 30, 75].
CONCLUSION
Si les étapes du développement vertébral et de la croissance rachidienne sont assez bien connues, les facteurs déterminants les valeurs des courbures rachidiennes ne peuvent encore être rapportés avec précision. Au final, l’harmonie des courbures a pour objectif de préserver le rachis de la fatigue et de la douleur. Mais des facteurs constitutionnels et méca niques s’associent parfois pour générer des courbures pathologiques et/ou des rachialgies. En introduction à la pathologie mécanique rachidienne douloureuse, l’approche pathogénique des déformations rachidiennes nous révèle une certai ne complexité. Les douleurs qui en résultent peuvent être liées soit aux disten sions capsuloligamentaires associées, soit aux compensations musculaires qui tentent de maintenir l’équilibre rachidien.
RÉSUMÉ
Les nombreux échecs des tentatives de correction des troubles de l’équilibre du rachis, permettent d’entrevoir la complexité d’un système qui, quand tout va bien, parait si simple ! L’objectif de ce travail est de proposer une synthèse sur les mécanismes de la croissance rachidienne et ceux impliqués dans la surve nue des courbures rachidiennes physiologiques et pathologiques, afin de les mettre en relation avec les douleurs rachidiennes de l’enfant.
Les modalités de croissances sont détaillées en différenciant les périodes pré et post natales. Les modalités et les déterminants des courbures rachi diennes sont exposés. Les pathogénies des cyphoses et des scolioses sont préci sées. Les topographies des douleurs posturales sont mises en relation avec les les courbures rachidiennes pathologiques. Ces douleurs rachidiennes semblent liées aux compensations qui visent à maintenir l’équilibre rachidien malgré la présence des courbures pathologiques.
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M. DE SÈZE
RÉFÉRENCES
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