CHAPITRE V L'OSTEOPOROSE

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59 CHAPITRE V : L'OSTEOPOROSE I- Introduction II- Physiopathologie de l'Ostéoporose III-Diagnostic de l'ostéoporose IV- Examens biologiques à effectuer V- Les traitements de l'ostéoporose A- Le traitement hormonal substitutif de la ménopause (THS) B-Les SERMs (Specific Estradiol Receptor Modulator) C- Les bisphosphonates D- La Parathormone (PTH) 1-34 ou Tériparatide E- Le Ranélate de Strontium F- Les calcitonines G- Calcium et vitamine D H- Mesures annexes VI- Le suivi thérapeutique VII- Conduite à tenir devant une ostéoporose masculine VIII- Conduite à tenir devant une ostéoporose cortisonique Item 56 : Objectifs terminaux Diagnostiquer une ostéoporose Argumenter l'attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient Dernière remise à jour : mars 2007

  • bilan phosphocalcique de base

  • traitement

  • résorption osseuse

  • réponse au traitement anti

  • risque fracturaire ultérieur

  • ostéoporose

  • incidence des fractures vertébrales

  • dmo inférieure


Publié le : jeudi 1 mars 2007
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Source : medecine.ups-tlse.fr
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CHAPITREV :L’OSTEOPOROSE
I-Introduction II- Physiopathologie de l'Ostéoporose III-Diagnostic de l'ostéoporose
IV- Examens biologiques à effectuer V- Les traitements de l'ostéoporose A- Le traitement hormonal substitutif de la ménop ause (THS)B-Les SERMs (Specific Estradiol Receptor Modulator) C- Les bisphosphonates
D- La Parathormone (PTH) 1-34 ou Tériparatide
E- Le Ranélate de Strontium
F- Les calcitonines
G- Calcium et vitamine D
H- Mesures annexes
VI- Le suivi thérapeutique
VII- Conduite à tenir devant une ostéoporose masculine
VIII- Conduite à tenir devant une ostéoporose cortisonique
Item 56 : Objectifs terminaux
Diagnostiquer une ostéoporose
Argumenter l’attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient
Dernière remise à jour : mars 2007
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CHAPITREV :L’OSTEOPOROSE
I-IntroductionL'ostéoporose associe sur le plan anatomo-pathologique:
- une diminution d'épaisseur des corticales osseuses
- une diminution d'épaisseur des travées osseuses de l'os spongieux
- des modifications de l'architecture osseuse
L'os reste cependant normalement minéralisé.
Cette raréfaction osseuse, ces troubles de l'architecture osseuse aboutissent à une diminution de la solidité osseuse, favorisant les fractures pour des traumatismes minimes (figure 1). Aux Etats-Unis, le nombre de fractures du poignet est évalué à 250000 par an; le nombre de tassement vertébraux ostéoporotiques à 1 million par an.
L'ostéoporose concernera plus de 30% des femmes ménopausées et près de 10% des hommes. II- Physiopathologie de l'Ostéoporose
L'os est en perpétuel remodelage: sans cesse, il se résorbe et se forme. Ce remodelage osseux permanent assure l'homéostasie phosphocalcique. La résorption osseuse est assurée par des cellules multinuclées dénommées ostéoclastes. La formation de tissu ostéoïde qui se
minéralisera ultérieurement sous l'action de la vitamine D est assurée par les ostéoblastes. Il
existe un équilibre strict entre résorption osseuse et formation osseuse. Dès que cet équilibre est rompu, soit parce que les ostéoclastes sont hyperactifs, soit du fait d'une déficience ostéoblastique, l'ostéoprose peut survenir.
Chez la femme ménopausée, la baisse du taux d'oestrogènes entraîne une hyperrésorption ostéoclastique non compensée par une augmentation des fonctions ostéoblastiques. Chez le sujet âgé, quel que soit son sexe, la carence en calcium et vitamine D induit un hyperparathyroïdisme réactionnel qui stimule anormalement la résorption osseuse et entraîne, lui aussi, une ostéoporose.
L'acquisition du capital osseux, l'épaisseur des travées osseuses, se constituent lors de l'adolescence, essentiellement dans la période pré-pubertaire. Ce gain de masse osseuse dépend
de l'activité physique, des apports calciques, et, pour 70%, est génétiquement déterminé. Une
mauvaise acquisition de ce capital osseux pourra expliquer, chez certains malades, la survenue
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précoce d'une ostéoporose. Ce déterminisme génétique explique le caractère familial de l'ostéoporose.
A l'âge adulte, un traitement par corticoïdes, une hyperthyroïdie ou encore une hyperparathyroïdie primitive peuvent aussi favoriser la déminéralisation. La ménopause favorise aussi l'ostéoporose. De même la faible poids car après la ménopause les androgènes surrénaliens sont aromatisés en oestrogènes dans le tissu graisseux. Sont ainsi résumés les principaux facteurs de risque de l'ostéoporose : âge, âge de la ménopause, antécédents familiaux, faible BMI. III- Diagnostic de l'ostéoporose
L'ostéoporose est parfois diagnostiquée à l'occasion de ses complications fracturaires que nous envisagerons ultérieurement. Elle doit, de nos jours, être diagnostiquée avant les fractures par unemesure de la densité minérale osseuse (DMO). L'examen le plus performant pour définir ce paramètre est
actuellementl'Absorptiométrie à rayons XouOstéodensitométrieouDEXA. Il s'agit d'une méthode juste, précise (1 à 2%), reproductible (coefficient de variation: 0,5 à 1%), non irradiante. L'appréciation de la DMO, exprimée en g/cm2, est très prédictive du risque fracturaire ultérieur. Toute diminution de 10% ou d'une déviation standard de la DMO multiplie par 2 le risque fracturaire. La DMO peut être exprimée en grammes par cm2 ou bien en % ou déviations standards (DS)
par rapport à un sujet de même sexe et de même âge:Z scoreou de même sexe et de masse
osseuse maximum (entre 25 et 40 ans):T score. L'ostéoporose est définie par l'OMS à partir de critères densitométriques exprimés en T score: Le sujet est considéré normal si sa DMO est comprise entre -1 et 0 DS, il est ostéopénique
pour une DMO comprise entre -1 et 2,5 DS et ostéoporotique pour une DMO inférieure à -
2,5 DS. La DEXA doit être réalisée dès que l'on évoque l'ostéoporose, elle sera remboursée lorsqu'existent des facteurs de risque d'ostéoporose: antécédents fracturaires personnels, antécédents fracturaires familiaux, faible poids (BMI < 19), précocité de la ménopause (< 40
ans), maladie vectrice d'ostéoporose ou corticothérapie
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Le diagnostic d'ostéoporose peut aussi être porté devant desfractures ostéoporotiques. Lafracture du poignet ou de Pouteau-Collesle plus souvent après une chute, mais survient plusieurs études épidémiologiques ont démontré que les femmes qui avaient eu une fracture
du poignet avaient une densité minérale osseuse inférieure à la normale. Lestassements vertébrauxsurviennent entre 60 et 75 ans. Ils sont dans 75% des cas responsables d'un dorsalgo ou d'un lumbago survenu après un effort de soulèvement minime. 20% des
tassements vertébraux, indolores, passent inaperçus. L'intégrité des murs postérieurs vertébraux, lors des tassements ostéoporotiques explique l'absence de complications neurologiques. Tout lumbago de la femme de 65 ans ou plus doit faire évoquer un tassement vertébral et implique
un examen clinique pour écarter une compression neurologique, chercher un cancer primitif éventuel ( sein, thyroide etc..) une endocrinopathie (hyper thyroidie, hypercorticisme) la réalisation de radiographies du rachis dorsal et lombaire (de face et de profil) (figure 2). Lesfractures du col fémoralsurviennent surtout après 80 ans. Les fractures du col sont graves sur le plan fonctionnel puisque 50% des femmes ne retrouveront pas leurs possibilités physiques
antérieures. Certaines devront être institutionnalisées. 20% de ces femmes, après 75 ans, décéderont durant les 6 mois suivant la fracture, de décompensation de maladies associées.
A noter que l'ostéoporose est indolore lorsqu'elle n'est pas fracturaire, quelle que soit sa gravité densitométrique et que les fractures ostéoporotiques guérissent après immobilisation ou ostéosynthèse comme les fractures sur os normal. Il peut exister desfractures par insuffisance osseuseet qui concernent essentiellement les membres
inférieurs: pieds, chevilles, col fémoral et sacrum. Elles se traduisent par des douleurs mécaniques, survenant à la mise en charge, avec hyperfixation à la scintigraphie au pyrophosphate de technétium, alors que les radiographies sont très souvent normales. La mise en décharge durant 15 à 20 jours guérit les patients.
IV- Examens biologiques à effectuer
Quel que soit le type d'ostéoporose (densitométrique ou fracturaire), le bilan biologique a pour but d'éliminer une déminéralisation maligne, une ostéopathie endocrinienne. Certes, plus de 90% des ostéoporoses sont secondaires à la ménopause mais la découverte d'une ostéopathie
secondaire, nécessitant un traitement spécifique, est indispensable.
Le bilan biologique minimum comprend donc:
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- une VS - une électrophorèse des protides
- un dosage de la TSH immunosensible - un bilan phosphocalcique avec dosage de la calcémie et de la phosphorémie, de la créatininémie, de la calciurie, de la phosphaturie, de la créatininurie, sur les urines de 24 heures
ou selon la méthode de Nordin (urines recueillies le matin à jeun pendant 2 heures avec calcul
des rapports ca/creat. ou Ph/creat.). Ce bilan permettra d'écarter un myélome, des métastases osseuses, une hyperparathyroïdie, une
ostéomalacie, une hyperthyroïdie des tubulopathies ( hypercalciurie, diabète phosphoré). Dans l'ostéoporose post-ménopausique, ce bilan est strictement normal. Il ne doit pas être renouvelé au cours du suivi thérapeutique.
Les dosages de la vitamine D ou de ses dérivés hydroxylés et de la parathormone ne doivent
être effectués que si le bilan phosphocalcique de base est anormal. Les nouveaux marqueurs biologiques de remodelage osseux:
Le CTX sérique est actuellement le marqueur le plus reproductible. Il s'agit d'une molécule de pontage du collagène osseux libéré en excès en cas d'hyper remodelage (comme c'est le cas après la ménopause) . Dosé à JO puis à 3 ou 6 mois, il permet de vérifier l’observance et prédit la réponse au traitement anti résorptif, motivant les malades à poursuivre celui-ci. Il augmente de 30 à 50% après la ménopause revient aux valeur pré ménopausiques sous traitement anti résorptif ( bisphosphonates, SERM, oestrogènes) V- Les traitements de l'ostéoporose
Le traitement a pour but d'éviter les fractures, qu'il soit administré à un malade ayant eu une fracture (traitement dit curatif) ou à un malade dont la densitométrie est basse (traitement dit préventif). A- Le traitement hormonal substitutif de la ménopause (THS)Il réduit l'incidence des fractures vertébrales et non vertébrales ( - 30 % dans l'étude WHI) pendant le temps où il est administré. Il est à noter que le THS a d'autres actions bénéfiques: amélioration des bouffées de chaleur et action trophique cutanéo-muqueuse entre autres. En revanche, il majore le risque thrombo-embolique et augmente le risque de cancer du sein. Cet effet négatif sur le cancer du seion dépend de la voie d'administration et des produits administré. L’effet bénéfique suspecté sur la prévention du risque cardio-vasculaire n’a pas été
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retrouvé dans l’étude américaine WHI mais il s’agissait d’hormones équines et de femmes âgées ayant de nombreux facteurs de risque vasculaire
Les contre-indications absolues sont les antécédants de cancer du sein, les antécédants thrombo-emboliques et les néoplasies de l'endomètre. L’absence d’études controlées conséquentes fait que le THS ne doit pas être isolément prescrit dans l’ostéoporose fracturaire. Le THS est particulièrement adapté au traitement préventif de l'ostéoporose en post ménopause selon une durée limitée à 5 à 7 ans. B- Les SERMs (Specific Estradiol Receptor Modulator) Ils peuvent représenter une alternative au THS. Le Raloxifène (Evista* ou Optruma*) 60 mg/jour en 1 prise, est commercialisé en France. Cette molécule a été développée pour conserver les actions bénéfiques des oestrogènes sur l'os, sur le métabolisme lipidique et écarter les effets néfastes sur le tissu mammaire et les récepteurs utérins. Les SERMs n'ont pas d'action sur les manifestations climatériques et le risque thrombo-embolique est identique à celui des oestrogènes. Le Raloxifène* réduit de 30 % le risque de tassement vertébral sans avoir d’action sur les fractures périphériques. Il diminue de
50 % l’incidence du cancer du sein. Coût mensuel : 35,5 euros. C- Les bisphosphonates
Plusieurs molécules sont disponibles.
Le Fosamax* (Alendronate); cp à 70 mg: 1 cp par semaine diminue de près de 50 % le risque
de fracture vertébrale et du col fémoral. Il est contre indiqué chez l'insuffisant rénal et les sujets atteints de pathologies oesophagiennes retardant le transit. Parmi les effets indésirables, citons les oesophagites et les ulcérations oesophagiennes. Coût mensuel du traitement : 37,5
euros. Le Fosavance* récemment commercialisé associe Fosamax hebdomadaire à 2000 UI de Vitamine D3. Il a surtout été commercialisé pour éviter le générique… L'Actonel* (Risédronate) est équivalent au Fosamax* en terme d’efficacité, peut-être mieux toléré sur le plan digestif. ( 35 mg/semaine) Coût mensuel : 37,5 euros.
Le Bonviva ( Ibandronate) est administré à la dose de 150 mg une fois par mois. Il réduit de 62 % le risque de fracture vertébrale mais l'effet sur les fractures périphériques n'est pas démontré. Coût sensiblement identique aux autres BP.
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En pratique: Ces drogues doivent être associées à du calcium (1 gr/j) et à des doses physiologiques de vitamines D dès que les apports alimentaires sont inférieurs à 1 g/jr .
Les bisphosphonates doivent être pris à distance des repas pour être absorbés. En raison de
leur toxicité digestive potentielle (toxicité par contact direct avec la muqueuse), le Fosamax* l’Actonel* et le Bonviva* doivent être pris avec 1 verre d'eau, sans que le malade ne se couche après la prise. Ces médicaments sont remboursés en cas de fractures ostéoporotiques ou en cas de T-score
inférieur à - 3 DS ou à - 2.5 associé à un facteur de risque de fracture ( âge > 60 ans, faible
BMI, antécédents familiaux de fracture) D- La Parathormone (PTH) 1-34 ou Tériparatide Administrée par injection sous-cutanée, la PTH stimule plus la formation que la résorption osseuse. Elle a, de plus, une action bénéfique sur l’architecture osseuse.
Le gain densitométrique est important, de l’ordre de 10 % par an au rachis. La PTH prévient
les fractures vertébrales et périphériques. L’efficacité est peut-être supérieure à celle des autres molécules ( - 65 pour les fractures vertébrales, - 53 % pour les fractures du col), mais les critères d’inclusion des patients concernés par l’étude princeps ayant validé l’efficacité de la
PTH étaient différents (ostéoporose plus sévère).
Les effets secondaires sont des céphalées, des nausées, des hypotensions orthostatiques. Une hypercalcémie asymptomatique transitoire survient dans 20% des cas dans les heures qui suivent l’injection. Le Forstéo* s’administre à 20 micro-grammes par jour, par voie sous cutanée. La durée de traitement est, au maximum, de 18 mois. Le remboursement est autorisé si la malade a au
moins 2 fractures vertébrales.
Les contre-indications sont : maladie de Paget, antécédents de radiothérapie, hypercalcémie.
Le Coût du traitement mensuel est de 390 euros.E- Le Ranélate de Strontium est commercialisé sous le nom de Protélos*: Cette molécule est originale par son mode d’action : elle stimule la formation osseuse et freine la résorption. Il réduit de 41 % l'incidence des fractures vertébrales et de 36 % l'incidence des fractures du col chez des malades de plus de 74 ans. Les effets secondaires sont rares et bénins (diarrhée). L'augmentation du nombre de phlébites par rapport au groupe placébo ( nombre faible dans l'absolu) doit le faire contre indiquer en cas d'antécédents thrombo emboliques graves. Pour être absorbé et actif il doit être
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pris 2 heures avant ou après les repas à la posologie de 2g par jour (cout et remboursement identique aux BP et au Raloxifène)F- Les calcitonines
En France, les calcitonines ne sont commercialisées que sous forme injectable et n'ont d'intérêt
que dans le traitement antalgique du tassement vertébral récent. G- Calcium et vitamine D Calcium et vitamine D ne sont pas des traitements de l'ostéoporose. Administrés isolément ils
n'ont démontré d'efficacité sur la prévention des fractures du col du fémur que dans une
population de femmes de plus de 80 ans en institution.
Ils doivent être associés aux traitements de l'ostéoporose vus précédemment dès que les apports alimentaires sont déficients ou mieux, lorsque la calciurie des 24 h est basse, inférieure à 3 mmol/24 heure. Il faut donner 1g de Ca par jour et 400 UI de Vitamine D3 et s'adapter au gout des malades ( sachets, comprimés à croquer, cp effervescents etc… Chez les sujets âgés en institution des doses de charge de Vitamine D2 peuvent être prescrites :
Stérogyl 15 buvable ou injectable tous les 6 mois : ainsi on sera sur qu'elles seront prises !
Comment choisir la molécule ?
Chez une femme récemment ménopausée,dont la DMO est < -3 DS, le THS doit être privilégié. La durée d’administration sera de 5 à 7 ans. En cas de CI : BP si bouffées de chaleur, Raloxifène
si absence de bouffées de chaleur. Entre 60 et 75 ans, en en cas de DMO < - 2.5 DS ou de fracture ostéoporotique on optera
plutôt vers le raloxifène avant 70 ans pour prévenir, outre les fractures vertébrales, le cancer du
sein dont le pic de fréquence se situe à 65 ans. Après 70 ans, on choisira un bisphosphonate
ou du Ranélate de strontium (RS). Après 80 ans: Calcium vitamine D pour tout le monde, Bisphosphonate ou RS si fracture et absence de contre indication digestive, prévention des chutes et protecteurs de hanche (intégrés dans la culotte) si démence . H- Mesures annexes
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La suppression des facteurs de risque (alcoolisme, tabagisme) est nécessaire. L'activité physique type footing ou pratique de bicyclette, n'augmente pas de façon significative, la densité minérale osseuse. Il est toutefois possible que l'augmentation du tonus
musculaire et des réflexes de posture diminue les chutes et le risque de fractures. Une activité physique en charge et spécifique faisant travailler certains chefs musculaires augmente, elle, de façon claire la DMO des os sur lesquels ces muscles s'insèrent. C'est pour cela que des programmes spécifiques d'exercices physiques adaptés aux sujets ostéoporotiques ont été développés. Chez les sujets âgés, la prévention des chutes par des mesures de "bon sens" (arrêt des hypnotiques, ergothérapie, suppression de la descente de lit, correction des troubles de la vue…)
est capitale et
probablement plus utile que le traitement médicamenteux. VI- Le suivi thérapeutique
Ce suivi a pour but de dépister les effets indésirables des médicaments, de diagnostiquer les nouvelles fractures et surtout de motiver le malade à poursuivre le traitement. Les patients
doivent être vus tous les 6 mois.
Avec les BP ou le Raloxifène le CTX sera dosé à 6 mois. Une nouvelle DXA sera réalisée à 3 ans ou en fin de séquence thérapeutique (introduction d'un nouveau traitement).
Avec le RS, le dosage du CTX est inutile, une DXA peut être réalisée à un an, elle
sera faussé par la masse atomique du strontium augmente artificiellement le gain de DMO de 50 % mais une corrélation entre le gain de DMO à 1 an et la prévention des fractures à 3 ans a été démontrée.
Avec Forstéo*, une DXA à 18 mois, en fin de traitement doit être réalisée. Des radiographies seront faites en cas de douleurs évocatrices ou de perte de taille ( mesurée à
chaque suivi clinique) VII- Conduite à tenir devant une ostéoporose masculine
L'ostéoporose masculine n'est pas rare : elle touche environ 7 à 8% des sujets mâles.
Les facteurs de risque, les signes cliniques , radiologiques, sont les mêmes que chez la femme,
mais du fait de l'absence de véritable andropause , les ostéoporoses secondaires sont fréquentes
( 50% des cas) et une enquête étiologique exhaustive est indispensable :Cliniquement
il faut chercher
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- des signes d'Hypogonadisme(baisse de la libido, diminution de pilosité, gynécomastie, atrophie des organes génitaux)
- des signesd'Hypercorticismeiatrogène (interrogatoire) ou endogène (HTA, répartition facio-
tronculaire des graisses, vergetures etc...)
- des signes de maladies rares déminéralisantes: Lobstein (fractures corticales à l'adolescence, antécédents familiaux), Mastocytose (urticaire pigmenté avec signe de Darrier), Ehlern-Dahnlos, Marfan, lithiases rénales calciques récidivantes parHypercalciurie, Intolérance au Lactose ( nausées, diarrhée après ingestion de lait).
Le bilan biologique
comprend, en plus du bilan d'ostéoporose féminine
- le dosage de laTestostéronémie
- un test auDectancyl court(Dexaméthasone 1 mg à 24 heures et dosage du cortisol plasmatique le lendemain matin à 8 heures,
- 2bilans phosphocalciques urinairespour dépister une tubulopathie (diabète phosphoré, ou
hypercalciurie)
Le traitement
Fosamax* et Actonel* sont les seuls médicaments a avoir l'AMM dans l'ostéoporose masculine
idiopathique. L'arrêt d'une exogénose ou d'une intoxication tabagique, souvent associées à l'ostéoporose masculine est capitale. VIII- Conduite à tenir devant une ostéoporose cortisonique
Les Corticoïdesinduisent une ostéoporosepar plusieurs mécanismes : - dépression des ostéoblastes
- stimulation des Ostéoclastes par hyperparathyroidisme secondaire
- diminution de l'absorption calcique
- diminution de la synthèse des dérivés actifs de la Vitamine D
- diminution des hormones sexuelles par freination de l'axe hypothalamo-hypophysaire
Ilsfavorisent les fractures par augmentation du risque de chute secondaire à l'atteinte musculaire.
Les fractures peuvent êtregraves, chez des patients fragilisés par la maladie qui a justifié la prescription de Cortisone : un asthmatique peut aggraver son insuffisance respiratoire si des
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fractures de cotes l'empêchent de tousser, une polyarthritique peut être rendue grabataire par
une fracture du col. L'importance de l'Ostéoporose cortisonique dépend: de la dose de Corticoïdes, de la voie
d'administration, et du malade ( ménopause, carence calcique associée).
La perte osseuse sous corticoïdes est rapide, et apparaît sur l'ostéodensitométrie, dès le 6éme
mois. On admet que les corticoïdes ont pratiquement toujours un effet délétère sur l'os lorsqu'ils sont prescrits à plus de 7,5 mg d'équivalent Prednisone pendant plus de 6 mois.
Devant un patient ayant à prendre plus de 7,5 mg / jr de Cortisone pendant 6 mois au moins il faudra :- évaluer les autresfacteurs de risque d'Ostéoporose et les corriger si possible : prescription d'un THS, en l'absence de contre-indications
- effectuer unbilan phospho-calcique, un dosage deTHS, deTestostéronechez l'homme
- quantifier l'Ostéoporose parDEXA
- débuter un traitement associantActonel* (ou Fosamax) Calcium et Vitamine D
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