CHAPITRE X TROUBLES NUTRITIONNELS CHEZ LE SUJET AGE

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121 CHAPITRE X : TROUBLES NUTRITIONNELS CHEZ LE SUJET AGE I- Introduction II- Les besoins nutritionnels A- Les protéines B- Les glucides C- Les lipides D- Les fibres E- Les vitamines F- Les minéraux et les oligo-éléments G- L'eau III- La dénutrition du sujet âgé A- L'insuffisance d'apports B- Situations d'hypercatabolisme C- Conséquences de la dénutrition IV- Les moyens diagnostiques V- Prise en charge et suivi VI- Conclusion Item 61 : Objectifs terminaux Diagnostiquer un trouble nutritionnel chez le sujet âgé. Argumenter l'attitude thérapeutique et planifier le suivi de l'évolution Dernière remise à jour : avril 2007

  • vitamines

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  • protéines animales

  • diminution progressive de la consommation alimentaire

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  • réintroduction de fibres dans le régime alimentaire

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Publié le : dimanche 1 avril 2007
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CHAPITREX :TROUBLES NUTRITIONNELS CHEZ LE SUJET AGE
I- Introduction II- Les besoins nutritionnels A-Les protéines B-Les glucides C-Les lipides D-Les fibres E-Les vitamines F-Les minéraux et les oligo-éléments G-L’eau III- La dénutrition du sujet âgé A- L’insuffisance d’apports B- Situations d’hypercatabolisme
C- Conséquences de la dénutritionIV- Les moyens diagnostiques e en charge et s V-Pris uivi VI-Conclusion
Item 61 : Objectifs terminaux
Diagnostiquer un trouble nutritionnel chez le sujet âgé. Argumenter l’attitude thérapeutique et planifier
le suivi de l’évolution
Dernière remise à jour : avril 2007
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CHAPITREX :TROUBLES NUTRITIONNELS CHEZ LE SUJET AGE
I-Introduction La diminution progressive de la consommation alimentaire est une caractéristique du sujet vieillissant.
Par ailleurs, les réserves nutritionnelles sont amoindries. En effet, le vieillissement se caractérise par une réduction de la masse maigre au dépend des muscles squelettiques, liée en partie à une baisse de l'activité physique. La diminution des besoins énergétiques liée au vieillissement est toutefois minime car les
grandes fonctions vitales (respiration, circulation, etc.) doivent être assurées comme chez le sujet jeune. De plus, les moins bons rendements musculaire et métabolique des personnes âgées nécessitent des apports énergétiques supérieurs à ceux de personnes plus jeunes. Les précédentes recommandations
conseillaient des apports énergétiques équivalents aux dépenses de base multipliées par un facteur compris entre 1,1 et 1,5. Les nouvelles recommandations proposent un facteur compris entre 1,5 et 1,8 pour tenir compte des spécificités du métabolisme énergétique des personnes âgées.
Les différentes origines des dépenses énergétiques : - les dépenses énergétiques de repos (environ 60% des dépenses totales) : dépenses énergétiques incompressibles correspondant principalement au métabolisme de base ; - les dépenses énergétiques liées à l’effet thermique des aliments (environ 10% des dépenses totales) : restent inchangées chez les personnes âgées ; - les dépenses énergétiques liées à l’activité physique : part variable des dépenses. En moyenne, les besoins énergétiques sont de l’ordre de 30 kcal/kg/jour chez le sujet âgé sédentaire, de l’ordre de 36 kcal/kg/jour chez le sujet âgé actif. Les différents tableaux qui vont suivrent sont pour la majorité d’entre eux indiquée à titre
indicatif. II- Les besoins nutritionnels
A- Les protéines A la différence des glucides et des lipides, dont l'organisme possède des réserves mobilisables (respectivement glycogène et tissu adipeux), une diminution des apports exogènes en protéines ne peut être compensée qu'au détriment des tissus musculaires. Le sujet âgé en bonne santé a besoin, comme l'adulte jeune, d'un apport quotidien de 1 gr/kg de poids par jour (12% de la ration énergétique).
Pour une utilisation optimale, les protéines doivent être accompagnées d'un apport énergétique suffisant, essentiellement sous forme d'hydrates de carbone (rapport glucides/protéines en g/jr proche de 3).
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Les protéines animales contiennent tous les acides aminés indispensables ; de plus leur composition en acides aminés est mieux équilibrée. Les aliments apportant des protéines végétales sont tout aussi nécessaires car ils contiennent des nutriments indispensables comme l'amidon, les minéraux, les vitamines et les fibres (tableau 1). Il est indispensable de consommer à la fois des protéines d'origine animale et d'origine végétale, dans un rapport de 1/1.
Tableau 1 : Equivalences protidiques
20g de protéines animales sont contenues dans : - 100g de viande, d'abats, de jambon ou de volaille - 100g de poisson - 2 œufs - 100g de moules (sans leurs coquilles) - 600ml de lait - 4 yaourts - 250g de fromage blanc - 80g de camembert - 70g de gruyère 20g de protéines végétales sont contenues dans : - 300g de haricots blancs (poids cuit) - 250g de lentilles (poids cuit) - 250g de pain blanc - 100g d'amandes ou noisettes
B- Les glucides
Les glucides (environ 50-55% de l’apport énergétique total), indispensables au fonctionnement des muscles et du cerveau, constituent la source d'énergie la plus rapidement utilisable par l'organisme et sont impliqués dans l'anabolisme des protéines. Les sujets âgés conservent une appétence pour les produits sucrés mais réduisent leurs apports en glucides complexes. Néanmoins un excès de sucre risque d'induire trop rapidement la sensation de
satiété et de réduire l'ingestion des aliments protéiques ou riches en vitamines et minéraux. Les apports glucidiques quotidiens doivent provenir en majorité des glucides complexes, les sucres « purs » ayant pour intérêt d'ajouter le plaisir et la convivialité. C- Les lipides Les lipides sont indispensables pour l’apport en acides gras essentiels et en vitamines liposolubles mais aussi pour la texture et l’arôme qu’ils donnent aux aliments. Chez le sujet âgé en bonne santé, la
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digestion des graisses n’est pas altérée. Quantitativement, l’apport doit être normal soit 35 % de l'apport
énergétique total. Avec l’âge, certaines enzymes comme les désaturases, sont moins actives. En conséquence, les acides gras essentiels ne sont plus seulement les acides linoleïque et  linolénique mais aussi leurs dérivés supérieurs
(normalement obtenus par l'action de ces désaturases): acide arachidonique, acide eicosapenténoïque
(EPA) et acide docosahexaenoïque (DHA).
Pour couvrir ces besoins en acides gras, les sources de lipides doivent être variées et n’exclure aucun
aliment (tableau 2).
D- Les fibres
Tableau 2 : Sources alimentaires d’acides gras essentiels
acide linoléique : huile de tournesol, maïs et arachide
acide alpha linolénique : beurre et huile de colza et de soja
mais aussi chez les personnes âgées :
acide arachidonique : viande et œufs
acide eicosapenténoique : poissons gras
Les fibres alimentaires sont les constituants majeurs des membranes des cellules végétales. Elles ne sont
pas hydrolysées par les enzymes de l’intestin grêle mais par les enzymes bactériennes qui se trouvent dans
le côlon. Elles ont un rôle régulateur de la motricité digestive, des fonctions de digestion et d'absorption. Les principales fibres sont : la cellulose, l'hémicellulose, la pectine et la lignine. Une alimentation optimale devrait apporter au sujet âgé environ 20 à 25 g/j de fibres alimentaires de source variée et de préférence soluble et insoluble. L’apport de fibres devrait se faire par une alimentation variée favorisant les fruits, les légumes et les céréales complètes(tableau 3).
Une consommation trop faible peut être à l’origine d’un ralentissement du transit intestinal. Lors de l'introduction ou de la réintroduction de fibres dans le régime alimentaire d'un sujet âgé, il faut en augmenter progressivement les quantités afin d'éviter les flatulences et les douleurs abdominales. A l’inverse, les fibres peuvent interférer avec l’action de certains médicaments (anticoagulants, hypoglycémiants). Ces modifications doivent rendre le prescripteur attentif.
Tableau 3 : Teneurs en fibres ( / 100g d'aliments)
Produits céréaliers son 44 pain complet 8,5 flocon d'avoine riz brun 4,3 pain blanc 2,7 riz blanc 2,4Légumes secs haricot sec 25,5 pois cassé 23
7,2
Fruits secs et oléagineux figues 18,3 amandes 14 dattes 8,7 noix et olives 5Fruits frais framboises 7,4 groseilles 6,8 poires (avec peau) 2,4 pêche 2,3
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pois chiche 22,8Légumes verts lentilles 12 épinards, petits pois 6 soja 12-14mâche 4,3  artichaut 4,2 pomme de terre 3,5 haricots verts 3,2 E- Les vitamines Les personnes âgées constituent un groupe à haut risque de déficience vitaminique. Les déficits les plus fréquents concernent les vitamines C, D, E, et celles du groupe B, en particulier chez les sujets âgés institutionnalisés et ceux confinés à leur domicile. En effet, ces personnes dépendantes et malades ont des besoins augmentés, des apports alimentaires diminués et s'exposent peu au soleil. Ces carences
peuvent entraîner à long terme des états pathologiques (tableau 4). Les besoins en vitamine C sont de 100 à 120 mg chez le sujet âgé. Un déficit en vitamines B6, B9 et B12 peut être à l’origine d’une augmentation du taux sanguin d’homocystéine, issue de la dégradation de la méthionine. L’homocystéine, acide aminé souffré, est particulièrement toxique pour la paroi vasculaire.
Tableau 4 : Carences vitaminiques et conséquences cliniquesCarence en vitamines B1, B3, B6, B9, B12, C: Troubles du comportement et de l’humeur (anorexie, troubles mnésiques, syndromes dépressifs, voire états démentiels)
Carence en vitamines B9, B12: Anémie macrocytaire
C rence en vitamines B6, B9, C, D, E: Déficits immunitaires Carence en vitamine D: Hyperparathyroidie secondaire, ostéomalacie et fractures
F- Les minéraux et les oligo-éléments Les besoins en micro-nutriments sont couverts si les apports énergétiques totaux sont supérieurs à 1 600 kcal/j. Des enquêtes alimentaires ont montré que près de 12 % des hommes et 30 % des femmes âgés à domicile ont des apports énergétiques inférieurs à 1 500 kcal par jour et sont donc exposés à des carences en micro-nutriments.
Les apports alimentaires en calcium des sujets âgés sont souvent inférieurs aux recommandations qui
sont de 1200 mg/j. L’avance en âge peut s’accompagner d’une perte des capacités à absorber un apport
supplémentaire de calcium en cas de carence. L’absorption est, par ailleurs, modulée par la vitamine D dont la synthèse cutanée et la transformation rénale en calcitriol sont souvent altérées chez les personnes âgées. Tous ces facteurs concourent à diminuer le calcium ionisé plasmatique et à entraîner une hyperparthyroidie secondaire. L'obtention d'une ration calcique suffisante doit faire largement appel aux sources alimentaires de Calcium (tableau 5).
L’apport en magnésium est directement lié à l’apport calorique, souvent insuffisant chez les personnes âgées. Les signes cliniques de l'hypomagnésémie ne sont pas spécifiques: asthénie, vertiges, troubles
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psychiques. Les principales sources de magnésium sont le chocolat, les légumes secs, les fruits secs et les produits céréaliers mais aussi la viande et les produits laitiers. Une supplémentation peut être nécessaire en cas de stress, d'éthylisme ou si le sujet âgé reçoit un traitement diurétique ou corticoïde au long cours. Les besoins en fer (10 mg/j) sont en général couverts par les apports alimentaires. Les supplémentations systématiques sont inutiles d’autant plus qu’un excès en fer pourrait avoir un effet délétère du fait de ses propriétés oxydantes. L’anémie des personnes âgées est plus souvent due à un syndrome inflammatoire ou à une spoliation sanguine qu'à une carence d'apport. On veillera chez la personne âgée au maintien de la consommation de viande qui apporte le fer héminique mieux absorbé que le fer non-héminique d’origine végétale (tableau 6).
Le zinc est un cofacteur indispensable de nombreux enzymes: une carence peut être suspectée devant une
agueusie, une anosmie avec anorexie et une plus grande susceptibilité aux infections. Les besoins sont de
15 mg/jour. G – L’eau
La diminution de l’eau corporelle totale avec l’âge explique en partie l’augmentation des troubles de l’hydratation du sujet âgé et leur gravité. Les apports conseillés en eau sont donc plus élevés chez le sujet âgé. Il est nécessaire d’obtenir 1.5 à 2 litres d’apport hydrique par jour, dont 1200 ml au moins sous
formes de boissons.Certaines eaux minérales peuvent être une source intéressante de calcium.
Tableau 5 : Sources alimentaires de calcium
On trouve 300mg de calcium dans :  250 ml de lait  2 yaourts 500g de poisson  10 petits suisses 750g de pain complet  200g de fromage blancou850g de choux  30g d'emmenthal 1Kg d'oranges  80g de camembert Une ration calcique quotidienne équilibrée nécessite de consommer un produit laitier à chaque repas et/ou collation. A poids égal, plus un fromage est riche en eau, moins il comporte de calcium. Le mode de fabrication intervient également : une pâte cuite apporte plus de calcium qu'une pâte non cuite. Le lait enrichi utilisé dans toutes les préparations à base de lait (lait ordinaire + poudre de lait ou lait concentré non sucré) est un moyen efficace pour augmenter la ration en calcium (et en protéines). Privilégier les recettes à base de lait : purées, béchamels, quiches, gratins, soufflés au fromage, ainsi que crèmes, flans, crêpes, riz et semoule au lait.
Tableau 6 : Sources de Fer
Les besoins sont d'environ 10-15 mg par jour ; 3 mg de fer sont apportés par :
20 g de boudin noir
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25 g de foie
100 g de viande (en moyenne) 300 g de poulet 300 g à 500 g de poissonIII- La dénutrition du sujet âgé
Le vieillissement n'est pas responsable à lui seul de la dénutrition ; mais, avec l'âge, les causes d'une diminution des apports alimentaires deviennent de plus en plus nombreuses. L'apparition d'une dénutrition est favorisée par les modifications liées à l'âge (tableau 7), par les insuffisances d'apports et la dénutrition endogène. A- Insuffisance d’apports Elle résulte de l'association d'incapacités physiques et de causes psychologiques: 1-diminution des capacités masticatoires, troubles de la déglutition, déficits moteurs, perte d'autonomie, etc. 2-isolement social, erreurs diététiques et thérapeutiques: (régimes, consommation abondante de médicaments, abus d'alcool, etc), dépression (sensation d'inutilité, isolement, veuvage, difficulté à
accepter les incapacités, etc.).
B- Situations d'hypercatabolisme
Tous les états inflammatoires aigus ou chroniques (infections, cancers, etc.), les défaillances d'organe
(insuffisance cardiaque ou respiratoire), l'hyperthyroïdie, augmentent les dépenses énergétiques. L’intensité et la durée de l'hypercatabolisme dépendent de l'étendue des lésions, de la rapidité de guérison et de la vitesse de cicatrisation. La production de cytokines inflammatoires est à l’origine, entre autre, de modifications métaboliques ayant pour but l’apport aux cellules inflammatoires des nutriments dont elles ont besoin: acides aminés, acides gras, glucose et calcium. Les cytokines ont, en outre, un effet
anorexigène propre. C- Conséquences de la dénutrition Multiples et variées, elles peuvent aboutir au décès en l'absence de prise en charge précoce: Altération de l'état général: la dénutrition s'accompagne d'un amaigrissement, d'une asthénie et d'une
anorexie qui ne font qu'aggraver le cercle vicieux:
hypercatabolisme - dénutrition - hypercatabolisme plus grave - dénutrition plus sévère - etc. On parle de
spirale de la dénutrition. Epuisement des réserves de l'organisme: tout accident aigu, qu'il s'agisse d'une infection, d'une destruction tissulaire (infarctus, accident vasculaire cérébral) ou d'une cicatrisation (fractures, escarres), aboutit à la
surconsommation de nutriments. En l'absence d'augmentation des apports alimentaires, les nutriments
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sont prélevés sur les réserves de l'organisme. Or une personne âgée ne reconstitue jamais totalement ses
réserves après un épisode aigu (figure 1). Déficience immunitaireplus spécifique de la dénutrition protéino-énergétique, elle se traduit par une : lymphopénie et concerne aussi bien l'immunité à médiation cellulaire, l'immunité humorale et
l'immunité non spécifique.Toxicité médicamenteuse: le risque de toxicité des médicaments à marge thérapeutique étroite (antivitamines K, digitaliques) est particulièrement accru du fait de la baisse du taux d'albumine plasmatique qui a pour conséquence une augmentation de la forme libre et active du médicament.
IV- Les moyens diagnostiques
L’évaluation de l'état nutritionnel fait partie de l'examen clinique du sujet âgé. Elle se base sur l'appréciation de marqueurs clinique simples : poids et évaluation des prises alimentaires. 2 2 /taille ) ;(poids en kg poids, taille, indice de Quetelet ou index de masse corporelle (IMC) en m omise en évidence d’une perte de poids (importance, rapidité) oIMC < 21 Grille de surveillance alimentaire, calcul des ingesta par un diététicien . Le risque de dénutrition peut être facilement et rapidement (10’ environ) dépisté par leMini
Nutritional Assessment ou MNA. LePNNS (Programme National Nutrition Santé) propose pour les sujets âgés le schéma suivant : Niveau 1 : MNA court
Niveau 2 :
Niveau 3 :
oSi MNA court > 12 : Suivi pondéral (mensuel à domicile, hebdomadaire en court séjour et SSR) Surveillance alimentaire oSi MNA court < 12 : MNA global . MNA global > 23.5 : bon état nutritionnel MNA global entre 17 et 23.5 : risque nutritionnel MNA global < 17 : altération de l’état nutritionnel.
oBon état nutritionnel : surveillance oRisque nutritionnel : Intervention diététique Prise en charge oMauvais état nutritionnel : Intervention de l’équipe de nutrition Prise en charge spécialisée.
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V- Prise en charge et suivi
La prise en charge nutritionnelle doit être intégré dans le projet de soin. Les questions éthiques doivent donc être systématiquement débattues au préalable. La SFNEP (Société Nationale de Nutrition Entérale et Parentérale) propose le schéma suivant : Evaluation de l’état nutritionnel Normal dénutrition Ingesta normaux ingesta < 2 /3 des besoins ingesta> 2 /3 des besoins ingesta<2/3 tube digestif fonctionnelAlimentation enrichie
Prises insuffisantes
Nutrition entérale
VI- Conclusion
oui
non
Nutrition parentérale
Une alimentation variée, équilibrée et adaptée, est un facteur important de bonne santé, de bien être et
de vieillissement réussi. Elle permet de couvrir les besoins quantitatifs et qualitatifs en nutriments et de
répondre aux besoins d’ordre social et affectif. D’une manière générale, les régimes restrictifs stricts sont
à proscrire chez le sujet âgé. En effet, ces régimes ont comme principal inconvénient de retentir sur la qualité et la quantité des apports. Il faut donc comme toujours évaluer le rapport bénéfice/risque de tels régimes. Les personnes âgées qui vieillissent avec succès conservent leurs capacités grâce à une alimentation riche, variée et suffisante associée à des exercices physiques et des stimulations intellectuelles. En fin de vie, l’alimentation et l’hydratation impliquent la recherche prioritaire du confort du malade.
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Tableau 7 : Modifications physiologiques liées à l’âge
Altération du goût: souvent aggravée par la prise de médicaments qui induisent une sécheresse de la bouche, une élévation du seuil de certaines sensations gustatives ou de nausées. Parfois aggravée par la prise des médicaments avant le repas. De plus, cette prise avant le repas n'est pas toujours justifiée et peut être rapidement responsable d'une sensation de satiété. Altération de la denture ou des gencives :rend la mastication douloureuse. Atrophie de la muqueuse gastrique :parfois à l'origine d'une diminution de la sécrétion d'acide
chlorhydrique qui retarde l'évacuation gastrique et favorise la pullulation microbienne. Diminution des sécrétions enzymatiques :elle s'accompagne d'un retard à l'assimilation des nutriments dans l'intestin grêle.
Ralentissement du transit intestinal :souvent en relation avec la diminution d'activité physique.
Modification des métabolismes :la masse musculaire diminue avec l'âge (de 50% entre 20 et 80 ans). Altération du contrôle glycémique est source d'hyperglycémie postprandiale ; Ostéoporose surtout
chez la femme en période post-ménopausique. La masse hydrique diminue (perte de 20% à 60 ans) et ses mécanismes régulateurs sont perturbés : le seuil de perception de la soif est plus élevé et le pouvoir de concentration des urines diminué.
Chez la personne âgée, la déshydratation doit être prévenue par un apport hydrique régulier et
systématique.
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