L'incontinence est fréquente et pose un p roblème grave pour les personnes vieillissantes et âgées Souvent cachée elle peut conduire un isolement qu'il faut évi ter Aborder ce thème de façon systéma tique permet une prévention et un traite ment partir d'un diagnostic précis La prise en charge médicamenteuse réédu cative et psychologique voire en dernier recours chirurgicale s'avère le plus sou vent efficace

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109 e L'incontinence est fréquente et pose un p roblème grave pour les personnes vieillissantes et âgées. Souvent cachée elle peut conduire à un isolement qu'il faut évi- ter. Aborder ce thème de façon systéma- tique permet une prévention et un traite- ment à partir d'un diagnostic précis. La prise en charge médicamenteuse, réédu- cative et psychologique, voire en dernier recours chirurgicale s'avère le plus sou- vent efficace. Définitions 1 Chapitre 10 - Incontinen du suj Plan du chapitre Définitions / Prévalence Incontinence urinaire 1. Facteurs de risque 2. Physiologie de la continence urinaire : effets du vieillissement 3. Mécanismes physiopathologiques Incontinence urinaire transitoire Incontinence urinaire chronique 4. Sémiologie Examen clinique Examens complémentaires de première intention Démarche diagnostique par étapes successives 5. Traitements Moyens thérapeutiques Indications Incontinence fécale 1. Facteurs de risque - Etiologies 2. Sémiologie 3. Traitements Traitement médical Traitement chirurgical Modalités pratiques du traitement Corpus de Gériatr L'incontinence urinaire est définie par une perte involontaire d'urines objectivement constatée. L'incontinence anale est définie par l'exo- nération involontaire de matières fécales (gaz, selles liquides ou solides). Prévalence La prévalence de l'incontinence urinaire permanente dans la population commu- nautaire âgée de plus de 65 ans est élevée. Elle atteint environ 10 % des sujets âgés de 70 à 75 ans et un quart des sujets après 85 ans.

  • traitement

  • résidu post-mictionnel nul

  • perte involontaire d'urines

  • résidu post-mictionnel

  • incontinence sphinctérienne

  • inution des contractions du détrusor

  • incontinence urinaire

  • atteintes du système vésico

  • permanente dans la population commu- nautaire âgée


Publié le : samedi 1 janvier 2000
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du sujet ‚gÈ
PrÈvalence
Incontinence urinaire et fÈcale
Ces dÈficiences sont ‡ lÕorigine de pr o-blËmes hygiÈniques et sociaux, dÕisole-ment et de restriction des activitÈs sociales. Elles ont un co˚t important.
Incontinence urinaire
DÈfinitions / PrÈvalence
1. Facteurs de risque
DÈfinitions
Incontinence fÈcale 1. Facteurs de risque - Etiologies 2. SÈmiologie 3. Traitements Traitement mÈdical Traitement chirurgical ModalitÈs pratiques du traitement
Chapitre 10 -
Le vieillissement et la dÈpendance phy -sique et/ou mentale sont les principaux facteurs favorisant la survenue d'une incontinence urinaire. La prÈvalence de lÕincontinence urinaire augmente avec lÕ‚ge. Elle atteint environ 10% des sujets ‚gÈs de 70 ‡ 75 ans et un quart des sujets aprËs 85 ans. La survenue d'une inconti -nence urinaire est fortement liÈe au dÈclin cognitif : 90 % des sujets ayant une dÈmence avÈrÈe ont une incontinence uri -naire permanente.
LÕincontinence anale est dÈfinie par lÕexo-nÈration involontaire de matiËres fÈcales (gaz, selles liquides ou solides).
Incontinence urinaire 1. Facteurs de risque 2. Physiologie de la continence urinaire : effets du vieillissement 3. MÈcanismes physiopathologiques Incontinence urinaire transitoire Incontinence urinaire chronique 4. SÈmiologie Examen clinique Examens complÈmentaires de premiËre intention DÈmarche diagnostique par Ètapes successives 5. Traitements Moyens thÈrapeutiques Indications
Plan du chapitre
Corpus de GÈriatrie - Janvier 2000
LÕincontinence est fr quente et pose un p roblËme grave pour les personnes vieillissantes et ‚gÈes. Souvent cachÈe elle peut conduire ‡ un isolement quÕil faut Èv-i ter. Aborder ce thËme de faÁon systÈma -tique permet une prÈvention et un traite -ment ‡ partir dÕun diagnostic prÈcis. La prise en charge mÈdicamenteuse, rÈÈdu -cative et psychologique, voire en dernier recours chirurgicale sÕavËre le plus sou -vent efficace.
LÕincontinence urinaire est dÈfinie par une perte involontaire dÕurines objectivement constatÈe.
La prÈvalence de lÕincontinence fÈcale dans la population communautaire ‚gÈe de plus de 65 ans est estimÈe chez les hommes ‡ 11 ä et ‡ 13 ä chez les femmes. Elle est de 30 % ‡ 50 % dans les unitÈs de long sÈjour et les unitÈs de psychogÈria -trie.
La prÈvalence de lÕincontinence urinaire permanente dans la population commu -nautaire ‚gÈe de plus de 65 ans est ÈlevÈe. Elle atteint environ 10 % des sujets ‚gÈs de 70 ‡ 75 ans et un quart des sujets aprËs 85 ans. Elle est estimÈe entre 50 et 70 % des sujets ‚gÈs vivants en institution. Sa frÈ -quence augmente avec lÕ‚ge et elle est Ètroitement associÈe ‡ la dÈpendance.
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I Chapitre 10 - ncontinence urinaire et fÈcale du sujet ‚gÈ
2. Physiologie de la continence urinaire : effets du vieillissement
La continence urinaire nÈcessite lÕintÈgritÈ dÕun systËme de rÈservoir musculaire dis-tensible et compliant (la vessie), d'un appa-reil rÈsistif sphinctÈrien (associant un sphincter lisse et striÈ), d'un systËme de soutien (le pÈrinÈe). La vessie et son sys -tËme sphinctÈrien sont compris dans lÕen-semble de pression abdominale. Lors dÕune augmentation de la pression abdo -minale, la poussÈe de pression sÕexerce aussi sur le sphincter et empÍche les fuites. Le fonctionnement de cet appareil vÈsico-sphinctÈrien est coordonnÈ par le systËme nerveux central et pÈriphÈrique (Figure 1).
Lors du remplissage vÈsical, le systËme parasympathique est inhibÈ, ce qui empÍche la contraction du dÈtrusor et le systËme sympathique est activÈ, ce qui entraÓne la contraction du spincter lisse. La distension progressive du muscle vÈsi -cal entraÓne la sensation de besoins arbi -traiermentdÈnommÈsB1oupremier besoin (pour 100 cc environ), B2 ou besoin normal (pour 250 cc environ) et B3 ou besoin impÈrieux (au del‡ de 350 cc envi -ron). La miction fait suite ‡ une sensation de besoin. Elle nÈcessite une contraction vÈsicale (rÈcepteurs fl adrÈnergiques du
dÈtrusor) et un relachement des sphinc -ters lisse (rÈcepteursaadrÈnergiques) et striÈ (volontaire). Une miction normale doit permettre lÕÈvacuation complËte dÕurine sans rÈsidu post-mictionnel.
Le contrÙle neurologique de la continence nÈcessite lÕintÈgritÈ du systËme nerveux central et des nerfs pÈriphÈriques.
Le vieillissement entraine les modifica-tions suivantes :
nune augmentation relative du nombr e des rÈcepteurs parasympathiques, ce qui dÈsÈquilibre le systËme et entraine des contractions vÈsicales Òacciden-tellesÓ,
nune baisse de la qualitÈ du contrÙle inhibiteur du dÈtrusor assurÈ par les structures sous-corticales du cerveau, ce qui contribue aussi aux contractions vÈsicales accidentelles,
nla rÈduction des capacitÈs mÈcaniques du dÈtrusor et des sphincters par infil -tration de fibres collagËnes dans les faisceaux musculaires,
nchez la femme ‚gÈe, une carence en estrogËnes entraÓnant des troubles tr o-phiques musculaires et des muqueuses,
nchez lÕhomme une augmentation de volume de la prostate,
Figure 1 : Appareil vÈsico-sphinctÈrien et son innervation
Corpus de GÈriatrie - Janvier 2000
å: sympathique Paraå: para-sympathique + a: alpha-adrÈnergique
I Chapitre 10 - ncontinence urinaire et fÈcale du sujet ‚gÈ
n-une augmentation du volume de diu rËse la nuit secondaire ‡ la rÈduction des capacitÈs tubulaires de concentra -tion des urines (nycturie).
3. MÈcanismes physiopathologiques
LÕincontinence urinaire a des causes mul -tiples et intriquÈes.
On diffÈrencie lÕincontinence organique de lÕincontinence fonctionnelle. LÕincon-tinence organique rassemble les causes liÈes aux atteintes du systËme vÈsico-sphinctÈrien. LÕincontinence fonctionnelle est liÈe aux difficultÈs de tous ordres de la personne et de son environnement (handi-cap physique, difficultÈs de communica -tion, Èloignement des toilettes,...).
Dans tous les cas la prÈsence dÕune infec -tion urinaire est un facteur aggravant.
LÕincontinence urinaire transitoire, en rapport avec une circonstance Ètiologique aiguÎ est le plus souvent rÈversible. NÈgli -gÈe ou non traitÈe ‡ temps, elle risque de devenir chronique. LÕincontinence urinaier quel que soit son stade mÈrite toujours une prise en charge active. Erreur ‡ ne pas commettre : mettre des couches aux patients ‚gÈs dËs quÕapparaÓt une inconti-nence. Cette faÁon dÕagir est un court cir -cuit intellectuel, nocif pour le patient. Ce geste ne peut quÕaggraver lÕincontinence et la rendre dÈfinitive. Autre erreur ‡ ne pas commettre : plaÁer une sonde urinaire.
3.1
Incontinence urinaire transitoire
LÕincontinence urinaire transitoire est sou-vent rÈversible.
111
Ses Ètiologies sont : ¥ les incontinences urinaires fonction-nelles : immobilisation pour thrombose veineuse profonde, fracture du bassin, accident vasculaire cÈrÈbral, toilettes non repÈrÈes dans un nouveau lieu de sÈjour ... ¥ les causes iatrogËnes (tableau 1), ¥ lÕinfection urinaire symptomatique ou non, ‡ lÕorigine dÕune irritation vÈsicale qui entraÓne des contractions vÈsicales ¥ le fÈcalome rectal responsable de contractions vÈsicales ou dÕune rÈten -tion aiguÎ dÕurine. ¥ la confusion mentale et le syndrome de rÈgression psychomotrice.
3.2
Incontinence urinaire chronique
On dÈcrit diffÈrents types dÕincontinence urinaire chronique (tableau 2) : ¥lÕincontinence urinaire fonctionnelle liÈe ‡ des pathologies altÈrant la mobi -litÈ et/ou le contrÙle neuro l o g i q u e (maladie de Parkinson, sÈquelles dÕhÈ -miplÈgie, polyarthrose, dÈmence,..), ¥les mictions par regorgementdues ‡ un obstacle ou ‡ une atonie du dÈtru -sor, ¥lÕinstabilitÈ vÈsicale ou impÈriositÈ mictionnelle, consÈquence de contrac-tions prÈmaturÈes du dÈtrusor, ¥lÕincontinence sphinctÈrienne ou incontinence dÕeffort, d˚e ‡ une dÈfi -cience pÈrinÈale au moment dÕune h y p e repssrion abdominale brutale : effort de toux, rire, changement de position (notamment au premier lever le matin).
Tableau 1 : Incontinence urinaire transitoire : les causes iatrogËnes MÈdicaments Effets DiurÈtiques Remplissage vÈsical brutal Anticholinergiques Inhibition des contractions vÈsicales SÈdatifs et hypnotiques Confusion mentale OpioÔdes Inhibition des contractions vÈsicales Agonistes alpha-adrÈnergiques Hypertonie sphinctÈrienne Antagonistes alpha-adrÈnergiques Hypotonie sphinctÈrienne Antagonistes calciques Diminution des contractions du dÈtrusor
Corpus de GÈriatrie - Janvier 2000
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I Chapitre 10 - ncontinence urinaire et fÈcale du sujet ‚gÈ
Tableau 2 : Incontinence urinaire chronique organique : causes principales Type dÕincontinence MÈcanisme Causes ImpÈriositÈ mictionnelle ¥ inflammation chronique ¥ lithiase, sonde vÈsicale (vessie instable) ¥ obstacle mictionnel ¥ adÈnome prostatique, sclÈrose du col vÈsical, prolapsus ¥ contrÙle neurologique altÈrÈ ¥ dÈmence ¥ rÈduction capacitÈ vÈsicale ¥ tumeur Incontinence sphinctÈrienne ¥ troubles de la statique ¥ carence ÏstrogÈnique (incontinence d'effort) pelvienne ¥ accouchements dystociques ¥ prolapsus ¥ traumatisme sphinctÈrien ¥ sÈquelles chirurgicales dÕadÈnomectomie Miction par ¥ obstacle urÈtral ¥ adÈnome et cancer de prostate regorgement ¥ sclÈrose du col vÈsical ¥ stÈnose urÈtrale ¥ atonie du dÈtrusor ¥ vessie Ò claquÈe Ó ¥ diabËte ¥ mÈdicaments
LÕincontinence urinaire mixteest lÕasso-ciation simultanÈe de plusieurs mÈca-nismes (l'urgence mictionnelle + inconti -nence sphinctÈrienneÉ).
4. SÈmiologie
4.1
Examen clinique
LÕinterrogatoiredu malade et/ou de son entourage (familial ou professionnels de santÈ) prÈcise : ¥ lÕanciennetÈ du symptÙme et sa frÈ -quence (incontinence urinaire quoti-dienne ou non), ¥ les circonstances dÈclenchantes (ex : effort), ¥-la quantitÈ et les horaires des fuites uri naires (utilitÈ dÕun calendrier miction -nel),
¥
¥
¥
lÕexistence dÕune impÈriositÈ, dÕune dysurie, dÕune constipation distale ou dÕune incontinence fÈcale associÈe, les antÈcÈdents (mÈdicaux, chirurg i-caux, obstÈtricaux), les traitements mÈdicamenteux notam -ment ceux rÈcemment administrÈs.
Les donnÈes de lÕanamnËse les plus discri-minantes permettant dÕÈvoquer les mÈca -nismes de lÕincontinence urinaire sont rÈsumÈes dans le tableau 3.
Chez la femme, lÕexamen du pÈrinÈe recherche un prolapsus et une atrophie vulvaire tÈmoignant dÕune carence oestro-gÈnique. La responsabilitÈ du prolapsus dans lÕincontinence est apprÈciÈe par la manoeuvre de Bonney : la rÈduction aux doigts du prolapsus supprime la fuite uri -naire provoquÈe par la toux. Le toucher rectal prÈcise lÕÈtat du tonus sphinctÈrien
Tableau 3 : SÈmiologie comparative et rÈsultat du rÈsidu post mictionnel chez un malade ayant une incontinence urinaire Malade ayant une Incontinence Mictions par urgence mictionnelle sphinctÈrienne regorgement Besoins impÈriositÈ normaux dysurie (ou pollakiurie) (ou pollakiurie) Incontinence - diurne oui oui oui - nocturne oui non oui DÈclenchement par lÕeffort + +++ ++ FrÈquence des mictions normale ou{normale}, normale,{ RÈsidu post-mictionnel nul ou faible nul ou faible important
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I Chapitre 10 - ncontinence urinaire et fÈcale du sujet ‚gÈ
anal et recherche un fÈcalome, un adÈ -nome prostatique. La palpation et la per -cussion de lÕhypogastre recherchent un globe. On apprÈcie, si possible, les condi -tions de rÈalisation dÕune miction : temps dÕattente, efforts de poussÈe, puissance du jet, durÈe de la miction et volume.
Puis viennent lÕexamen neurologique et lÕÈvaluation des compÈtences cognitives et motrices.
LÕestimation des consÈquences psycholo -giques et sociales doit complËter lÕexamen clinique.
4.2
Examens complÈmentaires de premiËre intention
LÕexamen cytobactÈriologique des urines-, en cas de positivitÈ des bande lettes rÈactives, est systÈmatique pour rechercher une infection urinaire basse. Le traitement dÕune infection urinaire symp -tomatiquelorsdÕuneincontinenceurinaire rÈcente restaure parfois la continence uri -naire.EncasdÕincontinenceurinairechro-nique, le traitement dÕune infection uri -naire est moins efficace.
Le rÈsidu post-mictionnel (RPM)e s t mesurÈ par Èchographie ou, chez la femme, par sondage avant un test de rem-plissage. Cet examen mesure le volume post-mictionnel, rapportÈ au volume mic -tionnel. Un rÈsidu post-mictionnel signifi -
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catif correspond soit ‡ 20 % du volume mictionnel Èmis naturellement ou ‡ un rÈsidu³100 ‡ 150 ml .
Un test de remplissage vÈsical, progres-sif, ‡ lÕeau stÈrile ou au sÈrum physiolo -gique tiÈde, dÈtecte les contractions vÈsi -cales prÈmaturÈes ou intempestives et Ètudie le seuil de perception du besoin mictionnel. Il est rÈalisÈ au lit du malade aprËs la mesure du rÈsidu post-mictionnel par la sonde mise en place dans la vessie. Il dÈmasque, lors dÕun effort volontair e dÈclenchÈ sur ordre (ex : toux) lÕexistence dÕune incontinence pÈrinÈale et/ou sphin -c tÈrienne. Cet examen de rÈalisation simple chez la femme peut remplacer dans bien des cas les examens urodynamiques clas -siques qui obligent au dÈplacement du patient vers le service spÈcialisÈ.
On estime que le test de remplissage vÈsi -cal a une bonne sensibilitÈ et spÈcificitÈ par rapport ‡ un bilan urodynamique clas-sique de rÈfÈrence pour dÈpister une instabilitÈ vÈsicale.
LÕexamen urodynamiqueutilise un matÈ-riel spÈcialisÈ et repose sur des tests dont les plus utilisÈs chez la personne ‚gÈe sont les suivants :
nLadÈbimÈtrieest lÕÈtude du dÈbit uri-naire cÕest ‡ dire la relation volume urinÈ / unitÈ de temps. Le dÈbit enr e-gistrÈ est la rÈsultante entre les forces
Figure 2 : La dÈbimÈtrie
Corpus de GÈriatrie - Janvier 2000
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I Chapitre 10 - ncontinence urinaire et fÈcale du sujet ‚gÈ
dÕexpulsion et les rÈsistances sphinctÈ-riennes. Un dÈbit de pointe infÈrieur ‡ 15 ml/s indique une obstruction du col vÈsical ou un dÈtrusor insuffisant (figure 2).
nLacystomanomÈtrieconsiste ‡ mesu -rer la pression intra-vÈsicale durant un remplissage vÈsical et durant les mic -tions, gr‚ce ‡ une sonde urÈtro-vÈsi -cale munie dÕun capteur. On constate une augmentation progressive de la pression intravÈsicale durant le rem -plissage et un pic de pression au
moment de la contraction du dÈtrusor . Cet examen peut mettre en Èvidence une hypo ou une hyperactivitÈ du dÈtrusor (figures 3, 4 et 5).
nLasphinctÈromÈtrieapprÈcie le tonus du sphincter et donc sa pression de clÙ-ture.Elleestefficacesielleatteint 80 cm dÕeau et inefficace si elle est infÈ-rieure ‡ 30 cm dÕeau.
LÕexamen urodynamique est indiquÈ : ¥ en cas dÕincontinence urinaire rÈcente chez un malade ‚gÈ coopÈrant et motivÈ,
Figure 3 : La cystomanomÈtrie normale
Corpus de GÈriatrie - Janvier 2000
I Chapitre 10 - ncontinence urinaire et fÈcale du sujet ‚gÈ
Figure 5 : La cystomanomÈtrie dÕune vessie instable
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¥ systÈmatiquement lorsquÕun traitement tions complÈmentaires: bilan urodyna -chirurgical de lÕincontinence urinair e mique, explorations urologiques, Ècho-(ex : cure de prolapsus ou dÕadÈnome graphie prostatique transrectale,... prostatique) est envisagÈe, ¥ lorsque lÕexamen clinique ne permet5. Traitements pas dÕidentifier la cause de lÕinconti -Le traitement de lÕincontinence urinair e nenceouencasdÕincontinenceurinaier implique une approche multidisciplinair e mixte. en milieu gÈriatrique. Le choix dÕun traite-¥ en lÕabsence de rÈponse clinique aprËs ment doit rÈpondre ‡ des critËres objectifs un traitement mÈdicamenteux dÕefficacitÈ et prendre en compte les diffÈ-dÕÈpreuve bien menÈ. rentes pathologies ou handicaps du 4.3 DÈmarche diagnostiquemalade. par Ètapes successives Le traitement de la composante fonction -nelle de lÕincontinence repose principale -LÕapopcrhecliniquedÕunmaladegÈ ment sur lÕadaptation optimale du malade incontinent urinaire comporte quatre ‡ son environnement, connaissance et Ètapes successives : repÈrage des lieux, moyens dÕappel acces-1) Recherche dÕune incontinence urinaire sibles, vÍtements commodes, disponiblitÈ fonctionnelle liÈe ‡ lÕincapacitÈ du de lÕentourage, ainsi quÕ‡ lÕadaptation de maladerÈaliserlamictiondansdeslÕenvoinrnementauxpossibilitÈsdu conditions satisfaisantes. patient. Toute infection urinaire symptomatique 2) R e c h cehre et traitement de facteurs doit Ítre traitÈe en prÈalable. aggravants ou prÈcipitants : fÈcalome, infection urinaire, effets secondaires de Le traitement de lÕincontinence urinair e mÈdicaments. organique dÈpend des Ètiologies. 3) Mesure du rÈsidu post-mictionnel. Un 5.1 Moyens thÈrapeutiques rÈsidu nul ou faible est en faveur dÕune vessie instable ou dÕune incontinence nLes rËgles hygiÈno-diÈtÈtiques sphinctÈrienne. Un rÈsidu important et comportementales est en faveur dÕune vessie atone ou dÕun La gestion des boissons. Le volume obstacle urÈtral. quotidien de boissons ne doit pas Ítr e 4) Si besoin, rÈalisation dÕautres explora -rÈduit comme le font spontanÈment Corpus de GÈriatrie - Janvier 2000
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certaines personnes ‚gÈes inconti-nentes. En cas dÕincontinence ‡ prÈdo-minance nocturne on conseille de reporter la majoritÈ des prises sur la premiËre partie de la journÈe.
Grille ou calendrier mictionnel des 24 heures: Remplie par le malade ou son entourage, elle prÈcise lÕespace -ment des mictions, la sensation du besoin, la survenue des pertes uri-naires. Elle contribue au choix et ‡ lÕadaptation thÈrapeutique. Elle permet dÕÈtablir des protocoles de mictions u r i n aeisr programmÈes, destinÈs ‡ rÈduire la frÈquence et la gravitÈ de l'incontinence. Ces protocoles de soins sont motivants et efficaces, malgrÈ les difficultÈs dÕutilisation liÈes ‡ la mobi -litÈ des malades et aux limites liÈes ‡ des effectifs soignants insuffisants.
Les sondages itÈratifs sont parfois pr o-posÈs en cas dÕincontinence urinair e avec rÈtention urinaire rÈcidivante sans besoin mictionnel volontaire. Ils doi -vent Ítre rÈalisÈs dans des conditions rigoeuursesdÕasepsieetÍtrelimitÈs dans le temps compte-tenu de lÕirrita -tion locale et du risque infectieux quÕils peuvent provoquer.
nTraitements mÈdicamenteux
Les anticholinergiques (oxybutinine, imipramine) inhibent les contractions vÈsicales et sont donc indiquÈs dans lÕurgence mictionnelle. Ils sont contre-indiquÈs en cas de troubles cognitifs quÕils peuvent dÈclencher ou aggraver, de glaucome ‡ angle fermÈ et dÕobs -tacle cervico-prostatique patent ou latent o˘ ils peuvent entraÓner une rÈtention vÈsicale aiguÎ.
Leur prescription : 1) se fait ‡ dose progressive avec une surveillance Ètroite particuliËrement dans les premiers jours du traite -ment, 2)doit Ítre reconsidÈrÈe aprËs 3 semaines de traitement o˘ ils seront interrompus en lÕabsence dÕefficacitÈ objectivÈe par la grille mictionnelle.
Les cholinergiques (prostigmine) amÈ -liorent la contraction du dÈtrusor et sont indiquÈs dans les atonies vÈsi -cales. Les antagonistes alpha-adrÈnergiques (tamsulosine, alfuzosine) inhibent le tonus sphinctÈrien alpha. Chez lÕhomme, ils sont proposÈs en cas dÕh-y pertonie urÈtrale associÈe ‡ un adÈ -nome prostatique. Chez la femme ils a m È l i eonrt une dissynergie vÈsico-sphinctÈrienne. Ces mÈdicaments alpha-bloquants, souvent potentialisÈs par dÕautres mÈdicaments antihyper -tenseurs, malgrÈ leur sÈlectivitÈ, expo -sent les malades au risque dÕhypoten -sion orthostatique et donc de chute.
Les traitements hormonaux substitutifs dÕapplication locale sont utilisÈs pour traiter la trophicitÈ urÈtrale et la mus -culature du plancher pelvien.
nLa rÈÈducation pÈrinÈale et le biofeedback
Leur indication malades motivÈs.
est
rÈservÈe
aux
La rÈÈducation pÈrinÈale est indiquÈe, ‡ raison de 2 ‡ 3 sÈances hebdoma -d a iers, en cas dÕhypotonie urÈtrale associÈe ‡ une faiblesse musculaire pÈrinÈale. Elle peut Ítre associÈe ‡ lÕÈlectrostimulation.
Le biofeedback est indiquÈ dans la prise en charge des vessies instables.
LÕefficacitÈ de ces techniques doit tou -jours Ítre objectivement mesurÈe aprËs deux mois.
Ces techniques ont une place primor -diale dans la stratÈgie de la prÈvention p r i m aei rde lÕincontinence urinaire chez lÕadulte jeune.
nLe traitement chirurgical
Un traitement chirurgical de lÕinconti -nence urinaire doit Ítre proposÈ aux malades ayant des mictions par regor -gement pour corriger une stÈnose urÈ -trale ou une hypertrophie prostatique obstructive. Pour les femmes ‚gÈes
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I Chapitre 10 - ncontinence urinaire et fÈcale du sujet ‚gÈ
ayant des dÈficiences pÈrinÈales majeures, on propose une cervicopexie et, en cas de contre-indication chirurgi-cale la pose dÕun pessaire reste une solution possible.
Le recours au sphincter artificiel reste exceptionnel.
nLes traitements palliatifs
LÕutilisation de sondages vÈsicaux (intermittents ou ‡ demeure) est uni -quement rÈservÈe aux cas de vessie rÈtentionnelle.
LÕutilisation de couches de protection reprÈsente aujourdÕhui la solution pal -liative habituelle. Elle nÕest lÈgitime quÕaprËs Èchec ou non-indication des a u ters thÈrapeutiques. Son co˚t est ÈlevÈ et ‡ la charge du malade.
Chez les hommes atteints dÕinconti-nence urinaire sans rÈtention, lÕutilisa -tion dÕÈtui pÈnien peut Ítre proposÈe, si le malade lÕaccepte et le supporte.
5.2
Indications
Trois circonstances sont ‡ pre n der en compte :
nVessie instable
RËgles hygiÈno-diÈtÈtiques, calendrier mictionnel, anticholinergiques sÕils ne sont pas contre-indiquÈs, biofeedback.
nVessie atone et dyssynergie vÈsico-sphinctÈrienne
Cholingieqrues,alpha-bloquantsen complÈment si dissynergie, sondages itÈratifs.
nObstacle
117
Alphabloquants, adÈnomectomie ou rÈsection endoscopique, dilatation urÈ-trale.
En cas dÕobstacle prostatique avec rÈsidu post-mictionnel, le traitement chirurgical doit Ítre envisagÈ.
5.3
PrÈvention de lÕincontinence urinaire
La prÈvention de lÕincontinence urinaire, par la rÈÈducation pÈrinÈale, doit interve -nir systÈmatiquement dans le post-par -tum. Cette prÈvention spÈcifique est diffÈ -rente de la rÈÈducation visant ‡ restaurer une tonicitÈ de la paroi musculaire abdo -minale.
Le traitement hormonal substitutif de la mÈnopause est le second moyen efficace de prÈvention de la dÈficience pÈrinÈale et sphinctÈrienne en lÕabsence de contre -indications gÈnÈrales.
Les autres modalitÈs de prÈvention pri -maire ou secondaire passent par lÕÈviction ou la rÈduction de la iatrogÈnie (incluant les sondages vÈsicaux abusifs ou la mise en place abusive de couches), le traitement dÕune constipation distale et la rÈÈvalua -tion pÈriodique des traitements mÈdica -menteux au long cours.
Corpus de GÈriatrie - Janvier 2000
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I Chapitre 10 - ncontinence urinaire et fÈcale du sujet ‚gÈ
Incontinence fÈcale
LÕincontinencefÈcale,estdÈfinieparlÕex-o nÈration involontaire de selles liquides ou solides.
1. Facteurs de risque Etiologies
La prÈvalence de lÕincontinence fÈcale augmente avec lÕavancÈe en ‚ge, sous lÕin-fluence de la dÈpendance physique et ou mentale.
Les Ètiologies de l'incontinence fÈcale du sujet ‚gÈ se rÈpartissent en deux groupes selon l'existence ou non d'une atteinte pÈrinÈale. Les Ètiologies de l'incontinence fÈcale du sujet ‚gÈ sont rÈsumÈes dans le Tableau 4.
Les Ètiologies les plus frÈquentes de l'in -continence fÈcale du sujet ‚gÈ sont la diar-rhÈe et la constipation chronique en parti -culier le fÈcalome qui est une forme clinique de constipation distale.
2. SÈmiologie
L'examen clinique d'un malade ‚gÈ atteint d'incontinence fÈcale recherche des ÈlÈ -ments anamnestiques de constipation chronique,notammentdeconstipation distale, la notion de chirurgie abdomino-pelvienne, de traumatismes obstÈtricaux et l'existence d'une incontinence urinaire. L'association d'une incontinence fÈcale et d'une incontinence urinaire est frÈquente (observÈe chez 90 % des malades ‚gÈs avec incontinence fÈcale quotidienne) et peut
relever de mÈcanismes communs (ex : ptose pÈrinÈale).
L'examen de la statique pelvienne, la recherche d'un prolapsus rectal et la rÈali -sation de touchers pelviens sont fonda -mentaux. Le toucher rectal permet dÕÈva -luer la tonicitÈ de la contraction volontair e du sphincter anal et de rechercher un fÈca-lome.
Des examens complÈmentaires (ex : anu -scopie, rectoscopie, coloscopie, dÈfÈcogra-phie, Èlectromyographie, manomÈtrie ano-erctale...)peuventÍtresecondaire-ment discutÈs, leurs indications Ètant fon -dÈes sur les donnÈes de l'examen clinique et leur faisabilitÈ.
3. Traitements
Le traitement de l'incontinence fÈcale du sujet ‚gÈ reste difficile. La prise en charge thÈrapeutique est limitÈe parce que les Ètiologies sont souvent peu accessibles au traitement (ex : incontinence fÈcale secon -daire ‡ une atteinte neurogËne pÈriphÈ -rique idiopathique) et ‡ une altÈration des capacitÈs cognitives. Peu de travaux vali -dÈs ont ÈtÈ ‡ ce jour publiÈs sur le thËme du traitement spÈcifique de l'incontinence fÈcale en gÈriatrie
3.1
Traitement mÈdical
nLes mÈdicaments et la prise en charge fonctionnelle
Les mÈdicaments utilisÈs pour traiter l'incontinence fÈcale chez un sujet ‚gÈ ont pour but la rÈgularisation du transit. Les diarrhÈes peuvent Ítre modulÈes par des freinateurs du transit non atro-
Tableau 4 : Etiologies de l'incontinence fÈcale chez les sujets ‚gÈs I. Incontinence fÈcale sans lÈsion pÈrinÈale : ¥ DiarrhÈe aiguÎ ou chronique : infectieuse, abus de laxatifs, entÈrite et colite radiques, cÙlon irritable ¥ Constipation et obstruction rectale : fÈcalome, nÈoplasie rectale ¥ Neurologique : dÈmence, sÈquelles d'AVC, polyneuropathie (ex : diabËte), pathologies cÈrÈbrales ou de la moÎlle ÈpiniËre. II.Incontinence fÈcale associÈe ‡ une atteinte pÈrinÈale : ¥ Traumatique : sÈquelles de chirurgie anorectale, traumatismes obstÈtricaux ¥ Incontinence fÈcale neurogËne idiopathique (dÈnervation pÈrinÈale) : post-obstÈtricale, prolapsus rec -tal, syndrome du pÈrinÈe descendant
Corpus de GÈriatrie - Janvier 2000
I Chapitre 10 - ncontinence urinaire et fÈcale du sujet ‚gÈ
piniques type lopÈramide ou opioÔdes, de ralentisseurs du transit associÈs ‡ de l'atropine, de la cholestyramine. L'utili -sation prolongÈe de cholestyramine est particuliËrement indiquÈe en cas d'in -continence fÈcale secondaire ‡ une diarrhÈe chez un malade ayant un antÈ-cÈdent de cholÈcystectomie. En cas d'utilisation prolongÈe, la cholestyra -mine qui se lie avec une grande affinitÈ ‡ certains mÈdicaments (ex : warfarine, fl-bloquants) doit faire l'objet d'une surveillance particuliËre. En cas de constipation associÈe ‡ une incontinence fÈcale le traitement est basÈ sur les mesures comportementales nÈcessitant une coopÈration Ètro i t e entre les soignants ou l'entourage du malade (ex : conduite systÈmatique aux toilettes) et sur l'utilisation de laxatifs non irritants. Les laxatifs osmotiques type lactulose ou ‡ base de polyÈthylËne glycol comme les macrogols sont les plus adaptÈs dans cette situation. L'association d'une constipation distale et d'une incontinence fÈcale justifie l'emploi des laxatifs utilisÈs par voie rectale (ex : suppositoire de glycÈrine) combinÈs ‡ des lavements Èvacuateurs et la mise rÈguliËre des patients sur les toilettes (et non le bassin au lit !). La surveillance de la rÈgularitÈ de lÕexonÈ-ration et un toucher rectal pÈriodique dÈtectent prÈcocement une rÈcidive de fÈcalome chez les patients ‡ risque comme les malades alitÈs, et les sujets dÈmentsÉ
nLes mesures physiologiques et Èlectrophysiologiques
Ces traitements nÈcessitent une coopÈ -ration active des malades. La frÈquence ÈlevÈe des altÈrations cognitives chez les malades ‚gÈs est le principal facteur limitant leur application. La musculation du pÈrinÈe et du sphincter anal externe pourra Ítre pro-posÈe aux sujets valides, sans atteinte cognitive patente en cas d'hypotonie anale sans rupture sphinctÈrienne ni atteinte neurogËne associÈe. Elle vise ‡ Èduquer le malade pour amÈliorer le
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contrÙle de la sangle pubo-rectale et du sphincter anal externe. La musculation peut Ítre renforcÈe par l'Èlectrostimulation. Le biofeedback est une mÈthode instru-mentale qui nÈcessite la coopÈration d'un patient motivÈ dont le but est de visualiser les Ètapes du dysfonctionne -ment anorectal impliquÈ dans les mÈca-nismes de l'incontinence fÈcale asso -ciÈe ‡ une constipation distale. Elle est couplÈe ‡ un apprentissage de la sensi -bilitÈ rectale rÈalisÈe au moyen de bal -lonnets en position intrarectale disten -dus avec des volumes cro i s s a n t s destinÈs ‡ restaurer une sensation du besoin d'exonÈration. Cette mÈthode reste cependant peu envisageable chez la majoritÈ des sujets ‚gÈs.
3.2
Traitement chirurgical
La restitution anatomique d'une intÈgritÈ pÈrinÈale ou d'un appareil sphinctÈrien n'est pas le plus souvent envisageable chez le sujet ‚gÈ. La cure chirurgicale d'un pro-lapsus rectal ou dÕune rectocËle (recto -pexie) et dans un but palliatif, la rÈalisation d'une colostomie de propretÈ sont deux traitements chirurgicaux ‡ discuter.
3.3
ModalitÈs pratiques du traitement
La prise en charge thÈrapeutique de l'in -continence fÈcale doit porter en premier lieu sur les causes curables au premier rang desquelles figure la constipation dis -tale et la rÈgularisation du transit en cas de diarrhÈe. La durÈe de ce traitement est liÈe ‡ sa tolÈ-rance. Son efficacitÈ doit Ítre ÈvaluÈe sur la frÈquence de l'incontinence en utilisant des catalogues d'exonÈration (proches des catalogues mictionnels utilisÈs en cas d'in-continence urinaire). Dans la plupart des cas, le traitement de l'incontinence fÈcale reste palliatif et non curatif. Lorsque l'incontinence fÈcale est quotidienne, plurifactorielle secondaire ‡ des lÈsions perinÈales et/ou neurogËnes ÈvoluÈes Le recours aux protections est la solution adaptÈe.
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