Poly Sémiologie cardiaque B

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162

  • intérieur de la membrane cellulaire et des charges positives

  • dipôle

  • charge négative

  • électrodes situées

  • produit par l'activation cardiaque

  • activation

  • extérieur de la membrane

  • champ electrique


Publié le : lundi 18 juin 2012
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162V- SEMIOLOGIE ELECTROCARDIOGRAPHIQUE


































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ECG 1 – normal p 1
















164 V-1. ELECTROPHYSIOLOGIE ELEMENTAIRE
V- 1.1. POLARISATION DE MEMBRANE
La fibre myocardique au repos est polarisée : il existe des charges négatives à l'intérieur de la membrane cellulaire et des charges
positives à l'extérieur. Il n'y pas pas de différence de potentiel entre 2 électrodes situées à l'extérieur des cellules (figure) . Il y a une
différence de potentiel entre l'intérieur et l'extérieur de la cellule (figure): on peut enregistrer ce potentiel de repos
transmembranaire en introduisant une micro électrode dans la cellule. Il est de l'ordre de -90 mv(figure).
. Lorsque la cellule est activée, l'extérieur de la membrane devient électronégatif, et l'intérieur électropositif(figure),
2 conséquences : - le potentiel de repos fait place à un potentiel d'action : + 20
- la cellule activée est électronégative par rapport à sa voisine encore au repos.
Entre 2 électrodes situées à l'extérieur des cellules apparaît une différence de potentiel. Il se produit un passage de courant
électrique qui va des cellules activées aux cellules encore au repos(figure).
. L'activation se propageant d'une cellule à l'autre, à mesure que les cellules s'activent, la différence de potentiel
augmente puis diminue et lorsque toutes les cellules sont activées il n'y a plus de différence de potentiel entre les 2
électrodes placées à l'extérieur de la cellule(figure).
. Puis la repolarisation commence, les cellules reviennent à l'état de repos et récupèrent leurs charges positives à l'extérieur.
Les cellules repolarisées en premier sont positives, et il va exister un passage de courant des cellules activées à celles déjà
repolarisées (figure). Ce courant disparaît lorsque toutes les cellules sont repolarisées (figure).
Ainsi - l'activation . donne un courant qui va des cellules déjà activées à celles encore au repos et qui a le même sens que
l'activation (figure) . peut être considérée comme un dipôle qui avance avec la positivité en tête
. est un phénomène rapide.
- la repolarisation . suit l'activation, avec le même sens, sur des cellules isolées.
. donne un courant qui va en sens inverse
. peut être considérée comme un dipôle qui avance avec la négativité en tête.
. est un phénomène lent.
V-1.2. THEORIE DU DIPOLE
Le dipôle est un système électrique composé de 2 charges électriques égales et de sens contraire situées très près l'une de l'autre
- dans un milieu conducteur, le dipôle produit un champ électrique dans un plan perpendiculaire à la ligne joignant les 2 pôles
(figure).
- lorsqu'une fibre myocardique est plongée dans un milieu conducteur au moment de son activation, on observe une distribution
du potentiel qui est semblable à celle d'un dipôle (figure)
. avec le pôle + en avant de l'onde de dépolarisation
. avec le pôle - en arrière.
Pendant la repolarisation, l'orientation est inverse.
- l'activité électrique du dipôle peut se représenter par un vecteur caractérisé par :
- sa direction - son sens - son amplitude
- si on place les électrodes exploratrices dans le milieu conducteur, près de la cellule activée (figure)
. celles placées sur l'axe électrique du dipôle, correspondant à la direction de l'onde d'activation, enregistrent
- une déflexion + si elles voient venir l'excitation, le vecteur de dépolarisation
éflexion - si elles voient partir l'excitation, le vecteur
. Les électrodes placées en dehors de cet axe enregistrent d'abord une positivité puisqu'elles voient venir le pôle +
du dipôle puis une négativité ensuite.

V-2. APPLICATION A L'ETUDE DE L'E.C.G. CHEZ L'HOMME
V-2.1. HYPOTHESE D'EINTHOVEN
Il a posé en postulat 3 points
V-2.1.1. le corps humain représente un milieu conducteur homogène
V-2.1.2. A condition d'être suffisamment éloigné du coeur, c'est à dire en se plaçant à la surface du corps,
dans le plan frontal , on peut considérer l'ensemble des cellules cardiaques comme un dipôle unique équivalent et la somme des
vecteurs élémentaires comme un vecteur unique résultant
V-2.1.3. Le dipôle cardiaque peut être considéré comme situé au centre d'un triangle équilatéral dont les
sommets sont - l'épaule D
l'épauleG - et le pubis (figure)
Ainsi, l'E.C.G. va être l'enregistrement à la surface du corps des variations du champ électrique produit par l'activation
cardiaque.
- pour cela on va disposer des électrodes connectées 2 par 2 à un galvanomètre
- la disposition des électrodes et leur connection s'appellent des DERIVATIONS.

165 ECG 1 – normal p 2


























166V.2.2.LES DERIVATIONS
On utilise en électrocardiographie 2 types de dérivations
- les dérivations bipolaires ou dérivations standards : 3 (figure)
- les dérivations unipolaires : 2 types - périphériques des membres : 3 (figure)
- précordiales : 6 (figure)
Donc au total : 12 dérivations qui constituent l'E.C.G. classique.
V-2.2.1. DERIVATIONS BIPOLAIRES OU STANDARD.
Ce sont les côtés du triangle. Elles sont obtenues par la combinaison de 2 électrodes placées au somment du triangle. En pratique,
les membres étant d'excellents conducteurs, on placera les électrodes au poignet et à la cheville (figure).
Dériv. 1 D1 : mesure de la différence de potentiel entre le bras Dt et le bras G
" 2 D2 : " " " " " Dt et la jambe G
" 3 D3 : " " " " " G " G
. Elles forment donc les côtés du triangle d'Einthoven
. Dans chaque dérivation, la grandeur et la direction de la DDP enregistrée est donnée par la projection du vecteur d'activation
cardiaque sur le côté du triangle représentant la dérivation (figure).
Ainsi la DDP sera maximale lorsque la direction du vecteur sera parallèle à l'axe de la dérivation. Elle sera nulle si il lui est
perpendiculaire.
V-2.2.2. DERIVATIONS UNIPOLAIRES
Les dérivations unipolaires sont des dérivations où la différence de potentiel est enregistrée entre
- une électrode exploratrice
- et une électrode indifférente, de potentiel nul ; celle ci est obtenue en réunissant les 3 dérivations D1, D2, D3 à une borne
centrale (Wilson) où leur somme est = à zéro. On admet qu'elle est localisée au centre du triangle (figure).
V-2.2.2.1. Dérivations unipolaires des membres
le triaxe de Bayley : L'électrode exploratrice est successivement placée à chacun des sommets du triangle (figure) :
- bras droit : R (right) - bras gauche : L (left) - jambe gauche : F (foot)
le potentiel est artificiellement amplifié : a (augmented ) - a VR - a VL - a VF
Ces 3 dérivations unipolaires explorent l'activité cardiaque le long d'une ligne qui va du centre du triangle (zéro ) vers l'électrode.
Elles forment ainsi les bissectrices du triangle, avec leur positivité au sommet du triangle. C'est un système triaxial. Ici encore,
dans une dérivation, l'amplitude d'une déflexion est proportionnelle à la projection du vecteur sur cette dérivation.
On est passé, par commodité, du triangle, à une figure plus simple : le double triaxe de Bayley (figure).
Pour cela on a effectué une translation des lignes des dérivations standard qui passent maintenant par le centre du triangle, on n'a
gardé que la partie positive des 6 dérivations, et on a respecté bien sûr leur direction.
On a alors un schéma qui donne dans le plan frontal les directions d'exploration des 6 dérivations périphériques et qui montre
quelles sont les régions du coeur que ces dérivations explorent électivement (figure)
D1 et VL recueillent les potentiels de la paroi latérale du VG
D3 et VF " " de la paroi infér. du VG
D2 " " de la pointe du VG
VR " " négatifs des orifices auriculo-ventriculaires
cette figure permettra aussi de situer l'axe du coeur.
V-2.2.2.2. Dérivations précordiales
Ce sont des dérivations unipolaires rapprochées. L'électrode exploratrice est placée en différents points de la région précordiale, et
donc assez près du coeur. De ce fait ce sont des dérivations semi-directes (figure) :
. elles explorent certes le vecteur instantané
. mais en outre elles sont influencées par les variations de potentiel de la surface épicardique sous jacente.
. enfin elles ne sont pas équidistantes du coeur.
Les points : sont fixés par convention par rapport aux repères osseux (figure).
V1 : 4e EiC Dt, à ras bord du droit du sternum
V2 : 4e " G, " gauche "
V4 : 5e " , sur la ligne médioclaviculaire
V3 : à mi chemin entre V2 et V4 (le seul qui n'ait pas de définition directe par rapport au squelette)
V5 : horizontale passant par V4, sur la ligne axillaire antérieure
V6 : " " " " " moyenne

167ECG 1 – normal p 3

Triangle d’Einthoven Dérivations bipolaires (« standard ») Dérivations unipolaires

Passage du triangle d’Einthoven au double triaxe de Bayley



Dérivations bipolaires Dérivations unipolaires













168NB:bien remarquer qu' il n' y a qu'un espace entre V2 et V4 +++, puisque V3 n'est pas défini par un espace mais par la mi-
distance entre V2 et V4, et éviter la tentation habituelle de placer V3 dans le 5e espace, et V4 dans le 6e, ce qui décale aussi V5
et V6 !
Eviter la tentation de suivre l'espace intercostal, au lieu de l' horizontale
De même, ne pas se laisser influencer par la présence du sein chez la femme, avec une hauteur oh combien variable, et éviter
la tentation instinctive de placer les électrodes sous le sein; il faut les placer dessus, le cas échéant, et la conduction électrique
est parfaite
V7 : " " " " " postér.
V8 : " " " à la pointe de l'omoplate
V9 : " " " sur la colonne vertébrale
V3R : symétrique de V3 à Dte
V4R : symétrique de V4 à Dte
VE : sur l'appendice xyphoïde.
Ces dérivations explorent le coeur dans un plan grossièrement horizontal (figure).
V1 et V2 explorent le VD et le septum : "droites"
V3 et V4 : la pointe et la face antérieure du VG: 'transitionnelles".
V5 et V6 : la paroi latérale du VG : "gauches"

V-3. E.C.G. NORMAL
V-3.1 ENREGISTREMENT DE L'E.C.G.
L'appareillage comporte
- des électrodes en alliage spécial, réalisant un bon contact électrique avec la peau, à l'aide d'une pâte conductrice
- des amplificateurs un galvanomètre
- un système d'enregistrement graphique et/ou de visualisation scopique.
- un syst'étalonnage et de contrôle.
Le sujet doit être en relâchement musculaire complet.
L'amplification est réglée de telle sorte que 1 mV = 1 cm c'est à dire que 1 signal de 1 mV entraîne une déflexion de 10 mm sur le
papier(figure)
La vitesse de déroulement du papier est par convention de 25 mm/sec. ; mais il est possible de la modifier (12,5 ; 50 ; 100). Dans
ces conditions - 1 petit carreau (1 mm) = 0;04 secondes
-1 gros carreau (5 petits) (5 mm) : 0,2 secondes (figure)
Pour calculer la fréquence cardiaque sur un tracé on compte le nombre de complexes QRS sur 3 secondes de tracé (3 fois 5 gros
carreaux soit 7,5 cm) et on x 20.
V-3.2. ACTIVATION CARDIAQUE NORMALE V-3.2.1.ONDE DE DEPOLARISATION, VECTEUR INSTANTANE
L'activité électrique commence normalement dans le noeud sinusal. Elle gagne la paroi des 2 oreillettes en se propageant, puis
l'onde d'excitation arrive au noeud A.V., qui est la seule voie de passage, et qui la freine considérablement. Puis elle passe par le
tronc du faisceau de His, puis ses branches et elle gagne le réseau de Purkinje, et enfin le myocarde ventriculaire en allant de
l'endocarde vers l'épicarde.
Ainsi, le vecteur résultant instantané va à chaque instant changer d'amplitude et de direction.
V-3.2.2. ACTIVATION AURICULAIRE - ONDE P
L'activation auriculaire donne l'onde P. Elle commence par l'O.D., qui est responsable des premières 0,06 sec de P avec un vecteur
dirigé en bas, en avant et un peu à G. Puis après 0,04 sec, commence l'activation de l'O.G., qui dure 0,06 sec. avec un vecteur
dirigé en haut, en arrière et à gauche (figure).
Le vecteur résultant sera dirigé - en avant, - en bas et - à G - et dans le plan frontal. Il se projette autour de + 60°. De ce fait,
l'onde P sera bien vue en D2, VF, et elle est négative en VR (figure) .
V-3.2.3. ACTIVATION VENTRICULAIRE ET COMPLEXE QRS (3 vecteurs)
A la différence de ce qu'on a vu pour les oreillettes, le VG va parler nettement plus fort que le VD.
V.3.2.3.1. L'activation commence au niveau de l'endocarde du septum du côté G, de manière
simultanée à partir des filets antérieurs, moyens et postérieurs de la branche gauche du faisceau de His, en 3 points différents :
- 1 pt postéro inférieur proche de la pointe
- 1 pt moyen - 1 pt antéro supérieur, basal

169ECG 1 – normal p 4

1 seul espace intercostal entre V2 et V4
une horizontale de V4 à V6
le sein ne gêne pas



























ACTIVATION AURICULAIRE










170Le vecteur correspondant à la dépolarisation septale est dirigé vers - la droite - l'avant - le bas
- c'est le vecteur 1, septal (figure)
V.3.2.3.2. L'onde d'activation envahit ensuite à peu près simultanément la paroi libre des 2
ventricules droit et gauche. Comme la paroi libre du VG est 2 fois plus épaisse que la droite, son activité électrique est
prépondérante. Le vecteur résultant est dirigé - vers la gauche, - et un peu oblique en bas.
- C'est le vecteur 2, moyen.
V.3.2.3.3. Les dernières zones activées sont les régions basales du coeur (région postéro basale du
VG, du septum et du VD, et infundibulum pulmonaire du VD).
Le vecteur résultant est dirigé - vers le haut - l'arrière - légèrement vers la droite
- C’est le vecteur 3, terminal
V-3.2.4. VECTOCARDIOGRAMME
C'est la courbe enveloppe des vecteurs instantanés. On peut l'enregistrer dans les 3 plans – horizontal - frontal- sagittal à l'aide d'un
appareil spécial (figure).
V-3.2.5. LA REPOLARISATION
Elle commence après un certain délai. Au niveau du VG, elle se fait en sens inverse de la dépolarisation, contrairement à ce qu'on
observe sur la fibre isolée. On explique cette anomalie par la forte pression systolique qui règne dans le VG. Elle se fait donc de
l'épicarde vers l'endocarde. L'électrode exploratrice voit encore le pôle + du dipôle et enregistre une onde de repolarisation positive
: l'onde T qui a le même sens que la dépolarisation (figure).
V-3.3.MORPHOLOGIE DE P, QRS, ST, T, U
- onde P : traduit la dépolarisation auriculaire
- espace PR ou PQ : se mesure du début de P au début de QRS ; correspond au temps de conduction A.V. (figure)
- segment PQ : le fragment de ligne isoélectrique entre la fin de P et le début de QRS ; doit être sur la ligne isoélectrique
(attention, celle-ci ne correspond pas nécessairement à une ligne du papier d'enregistrement !)
- complexe QRS (complexe rapide, complexe ventriculaire) traduit la dépolarisation ventriculaire (figure).
On appelle R la 1ère deflexion positive
Q " " négative avant R
S " " " après R
Les ondes positives ou négatives ultérieures éventuelles sont appelées R' ou S'.
Quand le complexe se résume à une négativité unique, on l'appelle QS
Lorsque les ondes ont une amplitude > 5 mm elles sont appelées Q,R,S ; lorsque l'amplitude est < 5 mm, elles deviennent q,
r, s. (figure)
- point J : point de jonction de QRS (de la pente ascendante de R, ou de la fin de S) avec le segment ST.
- segment ST : entre QRS et l'onde T ; il doit être sur la ligne isoélectrique .
- onde T : (onde lente). Traduit la repolarisation ventriculaire. Normalement, elle est asymétrique, avec une pente
ascendante plus faible que sa pente descendante, et avec un sommet mousse.
- intervalle QT : se mesure du début de QRS à la fin de T ; il correspond à la "systole électrique ventriculaire". Sa durée est
fonction de la fréquence cardiaque. L'intervalle QT théorique ou QT "corrigé" = 0,4 x racine carrée de R-R
- Onde U : inconstante, vue surtout dans les précordiales, et de signification mal connue (repolarisation du réseau de Purkinje?)
V-3.4. ASPECT DANS LES DIFFERENTES DERIVATIONS
V-3.4.1. DERIVATIONS DU PLAN FRONTAL
La projection du vectocardiogramme sur les côtés du triangle permet de comprendre la genèse des aspects du tracé. On va mesurer
dans les dérivations standard diverses valeurs (figure) .
. L'onde P : durée normale < 0,12 sec., amplitude < 3 mm. Elle est normalement positive en D1, D2 et négative en VR (figure)
. Espace PR ou Pq : ≥ 0,12 sec. ≤ 0,21 sec.
. QRS : - largeur < 0,10 sec ; positif ou nul en D1, négatif en VR
- l'onde q normale : < 0,04 sec, < 1/4 R qui la suit
Indice de LEWIS : (R1-R3) + (S3-S1) : normale entre - 14 mm et + 17 mm
. T : normalement positive en D1, D2, négative en aVR.
. espace QT : doit se mesurer dans ces dérivations et nous avons vu sa valeur théorique.
V-3.4.2. DERIVATIONS DU PLAN HORIZONTAL
`aspect en V1 V2 : r Sr' (droites) (figure)
. aspect en V5 V6 : qRs (gauches)
. aspect intermédiaire en V3, V4 : RS (transitionnelles)

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