VI SEMIOLOGIE ECHOCARDIOGRAPHIQIQUE

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283 VI . SEMIOLOGIE ECHOCARDIOGRAPHIQIQUE

  • cd pour les appareils récents

  • vibrations ultra sonores

  • vibratoires aux lois de la réfraction et de la réflexion

  • véritable coupe anatomique du coeur battant


Publié le : lundi 18 juin 2012
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Source : medecine.ups-tlse.fr
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VI . SEMIOLOGIE ECHOCARDIOGRAPHIQIQUE
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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 Echocardiographie page 1
Ultrasons  Production
PropagationPlus on est perpendiculaire à linterface, mieux cest Faisceau incident Faisceau réfléchi
Faisceau incident
Faisceau réfléchi
+ on est -mieux c est
           
Faisceau réfracté
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VI. SEMIOLOGIE ECHOCARDIOGRAPHIQUE Utilisation d'ultrasons pour l'étude dynamique des diverses structures cardiaques. Le principe utilisé est celui du Sonar, employé dans la marine pour apprécier les profondeurs sous marines, et détecter les bancs de poissons ou les sous-marins.    VI.1. LES ULTRASONS Les ultrasons sont des vibrations de fréquence élevée, non audibles pour l'oreille humaine. On utilise en cardiologie une fréquence de 3 méga Hertz.    ULTRASONSVI.1.1. PRODUCTION DES . On utilise un cristal piézoélectrique  - propriété : lorsqu'il est soumis à un courant alternatif, présente des variations de forme et produit ainsi des vibrations ultra sonores. Il se comporte là en émetteur  - il a aussi la propriété lorsqu'il est soumis à des vibrations ultra sonores de produire une variation de potentiel synchrone : il se comporte aussi en récepteur. . En pratique, un cristal, contenu dans une sonde, fonctionne comme un émetteur très rapide et périodique, et dans les intervalles comme un récepteur.   VI.1.2. PROPAGATION DES US . Les US se propagent très mal dans l'air, mais parfaitement dans l'eau et les liquides, et dans les milieux solides homogènes. . Ils sont soumis comme tous les autres mouvements vibratoires aux lois de la réfraction et de la réflexion. . Chaque interface séparant deux milieux conducteurs de densité différente se comporte comme un réflecteur partiel donnant lieu à un écho. Celui-ci sera d’autant plus net que le faisceau d’US sera bien perpendiculaire à l’interface échogène.   VI.1.3 ENREGISTREMENT DES ECHOS . Mode A (amplitude de l'écho) : donne une visualisation instantanée des différents échos correspondant aux différents interfaces, et permet de mesurer la distance les séparant de la sonde (en (f) de la vitesse de propagation). . Mode TM : temps mouvement. La courbe de déplacement en (f) du temps est enregistrée sur papier portant en même temps l'E.C.G. Cette courbe permet de visualiser le mouvement des différentes structures par rapport au capteur et entre elles en (f) du temps. . Mode bidimensionnel. Le faisceau d'ultrasons se déplace sur un angle de 90° à grande vitesse, à partir du capteur. On a ainsi une véritable coupe anatomique du coeur battant, avec outre la dimension profondeur en fonction du temps, la dimension en largeur. Cela permet un meilleur repérage des structures anatomiques, et aide à se placer le plus perpendiculairement possible aux structures anatomiques lorsqu'on effectue des mesures en mode TM. . Mode 3 D : une sonde spéciale permet d’étudier un volume et non plus un seul plan de coupe. La commercialisation débute. Par convention, les images sont représentées avec le capteur positionné en haut de l’image. Ces images peuvent être photographiées ( copie d’écran), enregistrées sur bande vidéo ou CD pour les appareils récents. Les images peuvent faire l'objet d'un traitement informatisé facilitant les calculs de distance, de surface, de vitesse, etc…    DE L ECHOCARDIOGRAMMEVI. 2 REALISATION Les US ne franchissent pas l'air et le poumon. Aussi, un gel conducteur est placé entre la sonde et la peau, Coupe long axe : la sonde est placée près du sternum, à gauche, où il n'y a pas d'interposition de languette pulmonaire, et dans un espace intercostal pour éviter d'avoir à traverser une côte: fenêtre acoustique. Le sujet est en décubitus dorsal ou latéral. On débute en mode bidimensionnel, ce qui permet un repérage rapide, et on oriente le capteur de manière à observer les diverses structures : la cavité ventriculaire G, l'appareil mitral puis l'origine de l'aorte. On effectue les mesures de diamètre et d’épaisseur en mode TM, en positionnant le faisceau d’ultrasons au niveau ventriculaire, puis mitral, puis aortique. On complète par la coupe court axe. Puis on passe à la coupe apicale (4 et 5 cavités), et on complète éventuellement par les coupes sous costale et sus sternale.
 
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Echocardiographie page 2  tseremtnEnregi              
 
  
                 
               
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Echocardiographie page 3 Enregistrement de léchocardiogramme
             
   
 
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Echocardiographie page 4 Coupe parasternale long axe
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  LONG AXEVI.3.1. COUPE     ANATOMIEVI . 3 . 1. 1      Le faisceau d'ultrasons traverse le thorax d'avant en arrière et rencontre une série d'interfaces de plus en plus profonds générant chacun un groupe d'échos. Après la paroi thoracique et le péricarde, il y a le ventricule droit et sa voie d’éjection, le septum interventriculaire et la paroi antérieure de l’aorte, la cavité ventriculaire gauche, l’appareil mitral et l’orifice aortique avec la paroi postérieure de l’aorte, et plus en arrière la paroi postérieure du VG et de l’OG, et le péricarde. On peut donc observer ces différentes structures, leur morphologie et leur cinétique. Le faisceau d’US est positionné à 3 niveaux définis pour effectuer des mesures en mode TM :  - transventriculaire ( sous la mitrale)  - transmitral  - transaortique ( au niveau de l’orifice)  VI . 3 . 1 . 2ECHO TM VI . 3 . 1 . 2. 1 1ère incidence : LES CAVITES VENTRICULAIRES     Dans cette incidence, le faisceau d’US rencontre 3 groupes d'échos  . la paroi antérieure : 1er groupe d'échos homogènes qui comprend, d'avant en arrière : - la peau - la paroi musculaire - le péricarde pariétal et viscéral    - la paroi antérieure du ventricule droit puis un vide = le VD  . Le septum interventriculaire : 2e groupe d'échos : 2 échos battants, synchrones répondant aux 2   interfaces sang-paroi musculaire et paroi musculaire - sang.  . La paroi postérieure du ventricule gauche avec en avant l'endocarde et en arrière le péricarde. On peut ainsi mesurer  - le diamètre du VD en diastole : 13 + - 3 mm  en diastole, au début du QRS : septum = paroi postérieure = 7 à 11 mm  et en systole.  - le diamètre de la cavité ventriculaire gauche  en diastole: - diamètre télédiastolique = 38 à 56 mm  en systole, où le septum et la paroi postérieure se rapprochent :  - diamètre télésystolique = 22 à 40 mm  - fraction de raccourcissement (DTD - DTS ) x 100 = de 24 à 46 % en moyenne 35 %  DTD  mesure de la contractilité du myocarde  - le rapport VD/VG, normalement < 1/3.  VI . 3 . 1 . 2. 2 2e incidence : LA VALVULE MITRALE L'écho le plus facile à obtenir est celui de la grande valve mitrale, qui est la plus antérieure et la plus importante en étendue. La petite valve ou valve postérieure peut aussi être étudiée mais il faut parfois modifier la position du capteur. . pendant la diastole : la courbe du déplacement en (f) du temps de l'écho de la grande valve décrit un M et  celle de la petite valve lui est opposée, décrivant un W.  - 1er jambage du M : remplissage diastolique rapide, ouvertrue diastolique jusqu'à un 1er sommet :  ouverture maximale.  - puis : remplissage lent, avec une descente du tracé car la grande valve revient dans une position  intermédiaire.  - puis 2e jambage : fermeture de la valvule au début de la contraction isovolumétrique. . pendant la systole : les valves sont accolées et forment une ligne unique qui va légèrement vers l'avant.  VI . 3 . 1 . 2. 3 3e incidence : LA VALVULE AORTIQUE Le faisceau d'US est orienté vers l'épaule droite. Il rencontre d'avant en arrière  . la paroi antérieure : 1er groupe d'écho  . Un vide : l'infundibulum pulmonaire  . l'aorte : 2e groupe d'échos :  - l'anneau aortique et la racine de l'aorte donnent 2 courbes parallèles, d'aspect sinusoïdal, qui  représentent la partie antérieure et postérieure de la racine et de l'anneau aortique.  - entre les 2 courbes, un aspect de boîte en systole correspond à la sigmoïde antéro- gauche et  postérieure ouvertes ; à la diastole elles sont fermées et forment une ligne continue.
  
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Echocardiographie page 5 Coupe parasternale long axe
Trans ventr mitral aortique
                                   
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Echocardiographie page 6 Coupe parasternale long axe
    
Incidence transventriculaire
SIV à 11 mmPP 7 DTS 22 à 40 mm DTD 38 à 56 mm Fraction de raccourcissementDTD  DTS 0,35  DTD
            
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Echocardiographie page 7 Coupe parasternale long axe Incidence transmitrale
Incidence trans aortique
Racine aorte : 38 mm Ouverture  26 mm: 19 OG < 40 mm  
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. En arrière : un vide : l'OG puis sa paroi postérieure. On peut ainsi étudier - les dimensions de l'infundibulum,         - " " de l'aorte (anneau29 mm, ascendante < 37 mm)  - le jeu des sigmoïdes ( ouverture 15 à 26 mm)  - le diamètre de l'OG : < 40 mm    COURT AXEVI.3.2. COUPE     A partir de la même fenêtre acoustique parasternale décrite plus haut, on utilise ensuite la coupe court axe : au lieu d'être longitudinale, elle est transversale et on va voir en remontant de l'apex vers l'aorte  - la cavité ventriculaire gauche et droite, avec les piliers de la mitrale  - l'appareil valvulaire mitral puis l'anneau mitral  -l'anneau aortique, marqué par l’image des sigmoïdes en étoile de Mercédés, avec à sa droite l'OD, la  tricuspide et le VD, et à sa gauche l'infundibulum, l'orifice pulmonaire ,et l'artère pulmonaires et ses  branches de division   VI.3.3. COUPE APICALE  Le capteur est positionné à l'endroit du choc de pointe, et en tournant légèrement le capteur sur lui même, on obtient - une coupe " 4 cavités" avec les 2 oreillettes et les 2 ventricules ainsi que les 2 appareils valvulaires , - une coupe 2 cavités avec le VG et l’OG - une coupe" 5 cavités", avec en plus l'orifice aortique et le début de l'aorte. La fraction d’éjection du VG peut être calculée en mesurant la surface du VG en diastole et systole dans les coupes 2 et 4 cavités.  VI.3.4. COUPES SOUS COSTALE ET SUS STERNALE La coupe sous costale permet de voir les cavités ventriculaires et l'arrivée de la veine cave inférieure au VD ; elle est à l’état normal non dilatée et son diamètre diminue en inspiration La coupe sus sternale étudie l'aorte horizontale   L'appréciation de la cinétique ventriculaire est possible, en sachant la correspondance entre les divers territoires et leur artère nourricière ( cf schéma ). Le myocarde normal s'épaissit en systole, et se contracte vers la cavité. Le myocarde ischémique se contracte moins bien ou pas du tout. Le myocarde nécrosé ne s'épaissit pas et ne se contracte pas . La morphologie des différentes cavités et celle des valves, ainsi que leur jeu est observée. .Le péricarde peut aussi être vu.     VI.4.ECH-OODPPEL R Dans un deuxième temps, l'introduction de la méthode de DOPPLER, a permis de préciser le flux sanguin au sein des structures étudiées. Le couplage de l'effet doppler à l'imagerie bidimensionnelle a encore augmenté la possibilité d'exploration non invasive du coeur et des vaisseaux. En plus de l'image anatomique, on peut obtenir avec le doppler des indications précieuses sur les écoulements sanguins intracardiaques. A la différence de l’imagerie échographique où il faut être perpendiculaire à l’interface échogène, l’enregistrement d’un flux par effet döppler nécessite d’être le plus possible dans l’axe du flux sanguin. Le doppler pulsé à l'avantage de permettre l'enregistrement des flux à l'endroit du coeur où on place le "volume d'échantillonnage", avec la combinaison "échocardiogramme bidimensionnel - doppler pulsé". Mais il ne permet pas d'enregistrer les vitesses élevées. Pour cela on doit utiliser le doppler continu qui enregistre toutes les vitesses dans la direction du faisceau d' US, sans permettre de savoir à quelle profondeur elle est située; il est donc utilisé pour l'étude des gradients de pression au travers des orifices sténosés, où la vitesse est élevée.( par exemple, un rétrécissement aortique serré voit le jet sanguin transorificiel passer à 7 m / sec) Le doppler pulsé codé en couleur surimposé à l’échocardiogramme bidimensionnel offre la possibilité de visualiser instantanément les flux à l'intérieur des différentes cavités et fait gagner du temps en permettant un positionnement plus efficace du volume de mesure döppler. Le flux qui vient vers le capteur est codé en rouge; celui qui s'en éloigne, en bleu. Lorsque l'écoulement n'est plus laminaire mais tourbillonnant, on a une mosaïque de couleurs, qui en témoigne. Les écoulements sanguins intracardiaques.  au niveau des orifices auriculoventriculaires: - onde E : remplissage rapide  puis diastasis : remplissage lent passif  puis onde A : coup de pompe auriculaire  on mesure l'aire sous la courbe : intégrale temps – vitesse (ITV)
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