2e cycle MIB Hématologie Dysmyelopoïèse Année Universitaire

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2e cycle – MIB – Hématologie – Dysmyelopoïèse Année Universitaire 2007 - 2008 Faculté de Médecine Montpellier-NîmesS. TONDEUR (Mise ligne 16/05/08 – LIPCOM-RM) DYSMYELOPOIESE Dr Sylvie Tondeur Laboratoire d'Hématologie Hôpital St-Eloi CHU Montpellier Diagnostiquer une dysmyélopoïèse Une femme, 64 ans, vous consulte pour la première fois pour une anémie connue et traitée depuis 2 ans sans amélioration. A l'examen clinique: pâleur intense isolée sans syndrome tumoral hématopoïétique • anémie macrocytaire • traitée par vitamine B12 et folates Contrôle de la NFS après arrêt du traitement NFS : GR: 2.25 T/L Hb : 7,4 g/dl VGM 114 fl CCMH 31,9 Réticulocytes:20G/L Leucocytes: 2,5 G/L Polynucléaires neutrophiles: 40% (1,0 G/L) Lymphocytes : 45% (1,1 G/L) Monocytes: 15% (0,4 G/L) Plaquettes: 79 G/L Anémie macrocytaire non régénérative Leuco-neutropénie Thrombopénie Examens complémentaires: • dosage vitamine B12 et folates • myélogramme

  • insuffisance médullaire

  • anémie

  • lignées myéloïdes

  • maturation des précurseurs anormale

  • anomalies de croissance des progéniteurs en culture

  • nfs

  • anomalies morphologiques des cellules hématopoïétiques

  • cytopénies périphériques

  • anomalies de la numération sanguine


Publié le : mardi 29 mai 2012
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Source : med.univ-montp1.fr
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2ecycle –MIB –HmétalogoeiD–syymopelèsoïnneA Uéeevintisreria002 008F7 -2tédeaculceniM détnep eoMNîr-iellTO. sSmeiM(RUEDNengil es 8L–PIOC1 /6500/M-RM)
DYSMYELOP OIESE Diagnostiquer une dysmyélopoïèse
Examens complémentaires: dosage vitamine B12 et folates myélogramme
Dr Sylvie Tondeur
Laboratoire d Hématologie Hôpital St-Eloi CHU Montpellier
Une femme, 64 ans, vous consulte pour la première fois pour une anémie connue et traitée depuis 2 ans sans amélioration. A l'examen clinique: pâleur intense isolée sans syndrome tumoral hématopoïétique anémie macrocytaire traitée par vitamine B12 et folates
Contrôle de la NFS après arrêt du traitement
NFS : GR: 2.25 T/L Hb : 7,4 g/dl VGM 114 fl CCMH 31,9 Réticulocytes:20G/L Leucocytes: 2,5 G/L Leuco-neutropénie Polynucléaires neutrophiles: 40% (1,0 G/L) Lymphocytes : 45% (1,1 G/L) Monocytes 15% (0,4 G/L) : Plaquettes: 79 G/L Thrombopénie
Anémie macrocytaire non régénérative
ysmyie–DologémateéU Aennïosèlepo00 2reaiitrsveniedétlucaF8002- 7IM– H– Bce2elcy)-MMRM déceni eoMtnepllier-NîmesS. TOUEDNiM(Rl esengi6/ 1/005–L8 COIP
DYSMYELOPOIESE
DEF INITION: Dysplasie des cellules myéloïdes médullaires
Cytopénies périphériques Moelle riche Atteinte qualitative et quantitative dune ou plusieurs lignées de lhématopoïèse
DYSMYELOPO IESE  = Anomalies morphologiques et fonctionnelles des cellules myéloïdes de la MO Prolifération et différenciation anormales des progéniteurs hématopoïétiques
 Insuffisance médullaire qualitative conduisant à des cytopénies périphériques
Etiologies : - Dysmyélopoïèse vitaminique (carence ou troubles du métabolisme de vitamine B12, acide folique): anémie mégaloblastique - Saturnisme (Pb), éthylisme aigu
-Syndromes myélodysplasiques: Ex: anémie réfractaire
CPMOR-)MmseyolopèïesnAén –Hématologie–Dy700202- aF80tlucUne erivtasie irilreptlese.SN-mîMédeéde  Moncine0/61 engIL– 80/5URDEON Tlie is(M
Cytopénies périphériques: anémie neutropénie thrombopénie
Moelle osseuse de richesse normale ou augmentée
Syndromes myélodyspl asiques (SMD)
Evolution naturelle vers la Leucémie Aigue ou linsuffisance médullaire
Hématopoïèse inefficace T r o u b l e s  d e m a t u r a t i o n avec « avortement intra-médullaire » des précurseurs des 3 lignées myéloïdes
 Groupe hétérogène dhémopathies acquises  Atteinte clonale de la cellule souche myéloïde multipotente
Aspect normal
Syndromes Myélodysplasiques Cytopénies périphériques
Moelle (Objx10)
HIST ORIQUE:  Au siècle dernier: « une forme danémie réfractaire aux traitements »  1907: « anemia pseudoaplastica »  1938: publication de 100 cas danémie réfractaire  1949: « anémie pré-leucémique » (Hamilton-Paterson)  1953: inclusion des cytopénies multilignées (12 cas de cytopénies réfractaires évoluant en LA)  1973: pathologie primitive médullaire avec cytopénies périphériques, hypercellularité médullaire, maturation des précurseurs anormale, transformation ultime en LAM  1976: classification FAB  1982: révision classification FAB  1997: IPSS  2001: classification WHO  2005: WPPS
Moelle (Objx10)
Sang (Objx10) MO riche
Sang (Objx10)
2ecycle –MIB
CIRC ONSTANCES DE DIAGNOSTIC: -Signes dappel cliniques : dûs aux cytopénies: Ané mie : asthénie, dyspnée deffort, pâleur cutanéo-muqueuse Neutropén i e : infections (bactériennes+++) - fréquent Thrombopén i e : syndrome hémorragique Souvent -Signes dappel biologiques : asymptomatique Anomalies de lhémogramme: Découverte fortuite dune cytopénie isolée (anémie normo ou macrocytaire) le plus souvent, ou de cytopénies associées (bi-ou tri-cytopénie)
Formes primitives, de novo, majoritaires (90%) Formes secondaires (10%): chimiothérapies anti-néoplasiques (alkylants, inhibiteurs topoisomerase II), irradiations, benzène, maladies hématologiques acquises: aplasie médullaire, Sd Down, Sd Fanconi Pronostic très péjoratif des formes secondaires
ETIOLOGIE:
Physiopathologie encore mal connue: Mutation de la cellule souche myéloïde multipotente (donc toutes les lignées myéloïdes sont atteintes)  Avantage prolifératif +++  Apoptose augmentée
PHY SIOPATHOLOGIE:
Pathologies + fréquentes chez le sujet âgé > 60 ans Médiane dâge: 70 ans Exceptionnel chez lenfant Incidence en augmentation + (4-5 pour 100 000 pers/an) ++
EPIDEMIOLOGIE:
OC-MMR)056/ 1neIP–L8 /0(RUEDNOTgil esiMier-pellsS. NîmedéceedM oMtnni ecaF8étlu 700002-aiit 2reni UrsvesèAenneéymlepoïoogie–Dys–Hématol BIM– elcyce2
moelDlea noss lsae u Frottis médullaire ou myélogramme se Précurseurs Érythroblastiques Granuleux Confirmation du diagnostic Mégacaryocytaires
Diagnostic essentiellement biologique: La NFS oriente le diagnostic Le myélogramme suffit à affirmer le diagnostic -Anomalies de la numération sanguine -Anomalies morphologiques des cellules hématopoïétiques sanguines et médullaires +++ - Anomalies de croissance des progéniteurs en culture -Anomalies cytogénétiques et moléculaires
ns le sa Da ng Numération GR Frottis PNN sanguin plaquettes Diagnostic fortement évoqué
n Dans le sa g Numération GR Frottis PNN sanguin plaquettes Diagnostic fortement évoqué
DIAGNOSTIC BIOLOGIQUE: = anomalies de la NFS et du myélogramme Ano malies Lignée érythroïde : Anémie quan titatives Lignée granuleuse: Neutropén i e Lignée plaquettaire: Thrombopén i e Ano malies Lignée érythroïde: D y sérythropoï è se quali tatives Lignée granuleuse: D y sgranulopoï è se (morphologiques et fonc tionnelles) Lignée mégacaryocytaire: D y smégacaryopoï è se
opoleymsyD–eigolerivUne néAnseïèe2ycmato –Hé–MIBcle e li(Mis16/0gne – IL/580R-)MCPMOnecion MeltperlimîN-.SseNOT RUEDsitaire 2007 -2080aFuctldé eéMed
)MR-MOén eesnAopèïeyolDysmgie–toloHémadétlucaF8002- 7020e irtasierivUnmîse.ST leilreN-ne Montpe Médeci– 80CPIL61 e/50/e isgnliDEON(MUR2eclcy–Me  –IB
ANOMALIES DE LA LIGNEE GRANULEUSE: Numération: neutropénie Frottis sanguin:  Anomalies morphologiques des polynucléaires neutrophiles Noyau Cytoplasme + anomalies fonctionnelles ( bactéricidie)
Numération:  Anémie normo ou macrocytaire  Non régénérative (réticulocytes < 150G/L) Frottis sanguin:  Anomalies morphologiques des GR Anisocytose : anomalies de taille Poïkilocytose : anomalies de forme
Sang
GR normaux
Sang ANOMALIES DE LA LIGNEE ERYTHROIDE:
Sang
Anisocytose Poïkilocytose Corps de Jolly Dacryocytes Ponctuations basophiles
Sang
S y ndromes Myélodysplasiques
S y ndromes Myélodysplasiques Anomalies morphologiques des polynucléaires neutrophiles: - Noyau hyposegmenté ou au contraire hyper segmenté
Pseudo-Pelger - Cytoplasme: granulations polynucléaire anormalement réparties, dégranulation neutrophile ou hypergranulation
+ anomalies fonctionnelles (thrombopathie)
moelDlea noss slae use Frottis médullaire ou myélogramme Précurseurs Érythroblastiques Granuleux Confirmation du diagnostic Mégacaryocytaires
Erythroblaste acidophile
Erythroblaste polychromatophile
Moelle osseuse S y ndromes Myél o d y s p l a s i q u e s : Anomalies nucléaires Proérythroblaste des érythroblastes - bi ou plurinucléarité Erythroblaste - fragmentation basophile - lobulation
Sang A NOM ALIES DE L A  LI GNEE PL AQ UETTAI R E: Numération: thrombopénie Frottis sanguin: Plaquettes géantes, disparition des granulations
Moelle osseuse ANOMALIES DE LA LIGNEE ERYTHROIDE: DYSERYTHROPOIESE Myélogramme: Hyperplasie lignée érythroblastique  Gigantisme des érythroblastes Anomalies nucléaires Anomalies cytoplasmiques  Anomalie de lincorporation du fer ( coloration de Perls ): sidéroblastes en couronne
e inntMollper-ieemîN .SsDNOT(RUEMise ligne 16/050/ 8L–PIOC-MMR)ys–DieogoïopelmyeénnAesèsrevinU re 2itai-200007 luétF8cadéceedM 2cecy–Hématolle –MIB 
COLORATION DE PERLS Mise en évidence du fer médullaire Normalement présent dans les macrophages et en petite quantité dans les ér y t h rob l a s t e s (1 à 5 grains cytoplasmiques) qui sont alors appelés s i d éroblastes S y ndromes Myél od ysplasiques: macrophage Anomalie de lincorporation du fer: dane olmhaèlimee  du métabolisme enzymatique Très nombreux grains tout autour du noyau (grains de fer mitochondriaux) « sidéroblastes en couronne »
sidéroblaste
Erythroblaste polychromatophile
Erythroblaste acidophile
Moelle osseuse S y ndromes Myél o d y s p l a s i q u e s : Myéloblaste Anomalies de la lignée granuleuse Promyélocyte Excès de cellules immatures (blastes)
Moelle Syndro mes Myélodysplasiques: osseuse Anomalies cytoplasmiques Proérythroblaste des érythroblastes -ponctuations basophiles -deshémoglobinisation (aspect feuilleté) -vacuoles Erythroblaste basophile
Moelle osseuse ANOMALIES DE LA LIGNEE GRANULEUSE: DYSGRANULOPOIESE myélogramme Excès de blastes Anomalies nucléaires Anomalies cytoplasmiques
Myélocyte Dégmraynéulloactyitoensdes Mét myélocyte Hyposegmentation a des PNN
e2yclc eM–BI– éHmatologie–DysmyeesèïopolnU eénnAtasieriv0720e ir80aF- 02dé euctlcineMédetpel Mon eilng eEDRUM(siesS. TONlier-Nîm)MR-LI –OMPC/016085/
MOCP)MR-80/5IL– T NOEDRUN-mîse.Sgne 16/0(Mise liedéM edétlucaF80erlieltpon Mnecivire enUnAénèïes -202007ire sitae clIB–MH頖tomaigolyD–eeymsopole2yc
Cary otype médullaire Anomalies acquises Retrouvées dans + de 50% des SMD Non spécifiques Souvent plusieurs anomalies associées (caryotype complexe) Perte de matériel chromosomique : délétion, monosomie: chromosome 5, chromosome 7, ou 11, 12, 20 Gain de matériel chromosomique: trisomie 8 (+ rare) Translocations: + rares
Moelle osseuse A NOMALIES DE LA LIGNEE MEGACARYOCYTAIRE: DYSMEGACARYOPOIESE myélogramme Nombre de mégacaryocytes normal ou augmenté Anomalies nucléaires: hypolobulation Anomalies cytoplasmiques Anomalies de taille: micromégacaryocytes
Moelle S y ndromes Myél o d y s p l a s i q u e s : osseuse Anomalies de la lignée mégacrayocytaire Mégacaryoblaste Mégacaryocyte basophile Mégacaryocyte granuleux H polobulation du noyau y
Mégacaryocyte mature Micromégacaryocyte
ANOMALIES CYTOGENET IQUES:
Anomalies cytogénétiques = f a c t e u r  p r o n o s t i q u e +++ : Bon pronostic: délétion 5q-Syndrome 5q-Mauvais pronostic: monosomie 7
éenneAèsrsveni UsyD–eigoïopoleymMIB le –atol–Hémcecy2MR)OC-ML–PI0/ 86/05ne 1 ligMiseDNOT(RUEemîN .Ssllper-iee inntMoedM déceF8caluét007 -200itaire 2
Points % blastes Caryotype Cytopénies (nbre médullaires lignées atteintes) 0 <5 dNelo5rqm, adle, l-2Y0, q 0 à 1 0,5 5-10 autres 2 à 3 Complexe 1 / (>3anomalies), anomalies du 7 1,5 11-20 2 21-30
Greenberg P et al, Blood 1997
Médiane de survie Bon pronostic: score=0 6 ans Pronostic intermédiaire-1: score=0,5  1 3,5 ans Pronostic intermédiaire-2: score=1,5  2 1,2 ans Mauvais pronostic: score 2,5 6 mois
Détermination de groupes pronostiques selon le score:
CLASSIFICATION FAB (1982): French-American-British Nest plus Anémie réfractaire utilisée – Dysérythropoïèse, dysgranulopoïèse – < 15% sidéroblastes en couronne Anémie réfractaire avec excès de blastes – Dysmyélopoïèse sur les 3 lignées – Excès de cellules immatures dans la moelle • 5 à 20%: AREB • 20 à 30%: AREB-T (en transformation) Anémie sidéroblastique idiopathique acquise de l'adulte (ASIA) – Sidéroblastes type III (en couronne) représentant > 15% des érythroblastes – Blastes < 5%
KomrojiR et al., Curr Opinion Hematology, 2007
SCORE PRONOSTIQUE INT ERNATIONAL: IPSS (International Prognostic Scoring System)
yeloDysmgie–toloéHamBI–  eM–yclc -0720e irtasiervinU eénnAesèïopontpellidecine Mtldé eéM0280aFucgnli16e (MURe isT .SEDNON-resemî)M08 –/05/OM-RLIPCe2
DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL:
SMD: démarche diagnostique
KomrojiR et al., CurrOpinion Hematology, 2007
CLASSIFICATION OMS (1999): Anémies réfractaires (AR): anémie, dysérythropoïèse AR avec sidéroblastes en couronne (ARS): idem + >15% sideroblastes en couronne – ARS avec dysplasie de la seule lignée érythroblastique – ARS avec dysplasie multilignée ( ARSMD ) Cytopénie réfractaire avec dysplasie multilignée (CRMD) Cytopénies diversement associées Anémie réfractaire avec excès de blastes (AREB) – AREB-1 ( 5 à 10% de blastes médullaires) – AREB-2 (10 à 20% de blastes médullaires) Myélodysplasies non classables Myélodysplasies associées à une anomalie isolée: 5q-Bennett etal, Int J Hematol 2000
CLASSIFICATION FAB (1 982) sui Nest plus utilisée Syndromes myélomonocytaires chroniques (leucémie myélomonocytaire chronique) – NFS : • anémie macrocytaire arégénérative et thrombopénie, • hyperleucocytose (taux variable) avec parfois petite myélémie monocytose > 1000/mm3 et représentant > 15% des cellules circulantes – Myélogramme : • dysmyélopoïèse avec excès de cellules monocytaires et présence de blastes (5 à 30 %) - Splenomégalie Cytopénies réfractaires
 Leucémie aigüe débutante Autres causes de pancytopénie (aplasie, LA, métastases) Autres causes de dysmyélopoïèse (anémie mégaloblasique,), anémies sidéroblastiques secondaires (saturnisme, carence B6, alcool)
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