2ème cycle MIE Troubles expression somatique du nourrisson Item Année Universitaire

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2ème cycle – MIE – Troubles à expression somatique du nourrisson (Item 32) Année Universitaire 2009-2010 Faculté de Médecine Montpellier-Nîmes M.BIENFAIT/A.GRAMOND (Mise ligne 14/10/09 – LIPCOM-RM) Troubles à expression somatique du nourrisson 32Item Généralités (1) • Classification Zero to three (1998) • Difficultés / troubles: - perturbations de l'interaction mère-nourrisson: souvent le seul indice de difficultés et de troubles en voie de constitution - Diverses modalités d'expression symptomatique du nourrisson - Corps: lieu d'expression privilégié dans la première enfance Généralités (2) - Expression somatique très diversifiée: Siège Étendue Importance Participation psychologique Mécanisme de la transposition de la souffrance psychique dans une souffrance corporelle (trouble fonctionnel, maladie à participation psychosomatique…) L f é d if t ti ti h l i• a r quence es man es a ons soma ques c ez e nourr sson entraîne deux risques : - de voir du relationnel partout et négliger la réalité organique - négliger l'importance de la dimension relationnelle et affective en présence d'une atteinte organique avérée. Troubles du sommeil (1) • Le bébé peut faire ses nuits après 3 mois ou 5kg, régularisation par le cycle sommeil-obscurité assurée au 5ème mois. • Retentissements considérable sur la vie familiale.

  • importance participation psychologique

  • expression somatique du nourrisson

  • phénomène transitionnel de winnicott

  • troubles chroniques

  • troubles du sommeil

  • retentissement considérable sur la vie familiale

  • corrélation négative entre durée du sommeil diurne

  • réalité organique

  • compréhension des troubles du sommeil


Publié le : mardi 29 mai 2012
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ème
cycle –
MIE
– Troubles à expression somatique du nourrisson (Item 32)
Année Universitaire 2009-2010
aculté de Médecine Montpellier-Nîmes
.BIENFAIT/A.GRAMOND
(Mise ligne 14/10/09 – LIPCOM-RM)
Troubles à expression
somatique du nourrisson
Item 32
Généralités (1)
Classification
Zero to three
(1998)
Difficultés / troubles:
-
perturbations de l’interaction mère-nourrisson: souvent le seul indice
de difficultés et de troubles en voie de constitution
-
Diverses modalités d’expression symptomatique du nourrisson
-
Corps: lieu d’expression privilégié dans la première enfance
Généralités (2)
-
Expression somatique très diversifiée:
Siège
tendue
Étendue
Importance
Participation psychologique
Mécanisme de la transposition de la souffrance psychique dans une
souffrance corporelle (trouble fonctionnel, maladie à participation
psychosomatique…)
La fréquence des manifestations somatiques chez le nourrisson
entraîne deux risques :
- de "voir du relationnel partout" et négliger la réalité organique
- négliger l'importance de la dimension relationnelle et affective
en présence d’une atteinte organique avérée.
Troubles du sommeil (1)
Le bébé peut faire ses nuits après 3 mois ou 5kg, régularisation par le cycle
sommeil-obscurité assurée au 5ème mois.
Retentissements considérable sur la vie familiale. Climat d’énervement peut
majorer les troubles initiaux. Fréquence croissante.
Indicateur privilégié de difficultés du nourrisson
En dehors d’une intervention thérapeutique spécialisée, tendance à se
pérenniser et à conduire à des troubles chroniques
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(Mise ligne 14/10/09 – LIPCOM-RM)
Troubles du sommeil (2)
Compréhension dans une triple dimension: médicale, éducative et
psychologique.
Deux influences majeurs à l’organisation du sommeil: génétique,
environnementale
Éliminer une cause organique (douleurs, troubles urinaires ou
respiratoires, neurologiques…)
rescription de traitements rares à réserver à des cas extrêmes et
Prescription de traitements rares, à réserver à des cas extrêmes et
jamais en première intention
Sommeil
Chez le nouveau-né à terme
états de sommeil
2 états de sommeil
(C. Dreyfus-Brisac, N. Monod (1965), H. Pretchi (1974)):
-
S
t
a
d
e
1
:
Sommeil calme
: yeux fermés, pas de mouvement oculaire
ou corporel, respiration régulière
-
S
t
a
d
e
2
:
Sommeil agité
: yeux fermés ou mi-clos, mouvements
oculaires rapides, mouvements corporels globaux et des membres,
mimiques faciales, respiration irrégulière, érections
+ sommeil transitionnel
Sommeil
Chez le nouveau-né à terme
• Durée moyenne de sommeil 16-17h
• Rythme ultradien de 3-4 h endogène,
indépendant des prises alimentaires
(Salzarulo P. et al., 1980)
ycle de sommeil court de 50- 0 minutes
Cycle de sommeil court de 50 60 minutes
• Endormissement en sommeil agité
Evolution des états de sommeil
Diminution du sommeil de
jour avant 6 ans
Diminution des périodes de
siestes:
-
3 siestes à 6 mois
-
2 siestes entre 9 et 12 mois
-
1 sieste à partir de 15-18
mois
A partir de 2 ans, corrélation
négative entre durée du
sommeil diurne et nocturne
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MIE
– Troubles à expression somatique du nourrisson (Item 32)
Année Universitaire 2009-2010
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(Mise ligne 14/10/09 – LIPCOM-RM)
S
ommeil Mise en place des rythmes
veille-sommeil
Maturation du cycle circadien:
- Rythme ultradien jusqu’à 4 semaines
ythme en libre cours de 25 heures entre 3
semaines
- Rythme en libre cours de 25 heures entre 3-4 semaines
et 3-4 mois
- Rythme circadien de 24 heures après 4 mois
Importance des donneurs de temps:
- interactions mère-enfant dans les premières semaines
de vie,
-
alternance jour/nuit,
- suppression des alimentations nocturnes, repas à heure
régulière
-
heure de lever précoce et régulière,
Evolution de la durée de sommeil
Diminution du sommeil de jour avant 6 ans
Diminution des périodes de siestes:
-
3 siestes à 6 mois
-
2 siestes entre 9 et 12 mois
-
1 sieste à partir de 15-18 mois
A partir de 2 ans, corrélation négative entre durée du
sommeil diurne et nocturne
( Iglowstein et al., 2003)
Troubles du sommeil
Généralités
es troubles du sommeil du nourrisson à
• Les troubles du sommeil du nourrisson à
certaines périodes du développement ( 1
er
semestre, 2
ème
année) sont un indicateur
privilégié de ses difficultés.
D
e
f
r
équence croissante actuellement.
• Le plus souvent bénins mais ne doivent être ni
banalisés, ni négligés.
Troubles du sommeil
Généralités
• Retentissement considérable sur la vie
miliale
familiale
• Compréhension des troubles du sommeil
dans une triple dimension: médicale,
éducative et psychologique
• En première intention, éliminer une
pathologie organique
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Insomnies
précoces (1
er
semestre):
description
2 types
Insomnie commune:
ériodes de sommeil brèves, réveils, pleurs et cris
périodes de sommeil brèves, réveils, pleurs et cris
fréquents
Insomnie précoce sévère:
- Insomnie agitée: cris, hurlements, agitation incessants,
ne s’apaisant que lors de courts moments
d’effondrement. Parfois accompagné de mouvements
rythmés: violents balancements, voire conduite auto-
y
,
agressive
- Insomnie calme: le BB reste dans son lit, les yeux
grands ouverts, silencieux de jour comme de nuit. Il
parait ne rien demander, ne rien attendre
Insomnies précoces (1
er
semestre):
étiologie
Conditions environnementales ou éducatives
défavorables:
- Environnement inadéquat pour le sommeil:
ruits chaleur excessive changements
bruits, chaleur excessive, changements
intempestifs
- Erreurs alimentaires
- Suppression trop rapide des siestes diurnes
Insomnies précoces (1
er
semestre):
étiologie
Troubles des interactions mère-BB
:
- Multiplicité des sollicitations:
mères soucieuses des performances du BB,
non respect du rythme du BB, hyperstimulation
p
y
,
y
p
qui le maintient éveillé
mères anxieuses quand à la survie de leur BB
pdt le sommeil
Insomnies précoces (1
er
semestre):
étiologie
- Irrégularité, manque:
→ Alternance d’investissement convenable et de
désinvestissement exposant le BB à une
discontinuité affective
ifficultés d’ajustement de la distance affective
Difficultés d ajustement de la distance affective
entre la mère et son BB: oscillation entre
rapprochés fusionnels et brusques éloignements
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Insomnies précoces (1
er
semestre):
étiologie
Incohérence dans les soins:
- Imprévisibilité des comportements maternels
- Manque de continuité dans le gardiennage
- Dépression maternelle
- Autres psychopathologies maternelles
Insomnie précoce sévère souvent retrouvée
à postériori chez des enfants présentant un
TED, un trouble grave du développement
Insomnies de la 2
ème
année:
abord psychanalytique et développemental
• Modification de la signification du coucher et du
sommeil:
- Ambivalence par rapport au coucher: « un excité et un
quiet , Kreisler; partage entre l’aspiration à
inquiet », Kreisler; partage entre l aspiration à
l’autonomie et les besoins de dépendance encore très
intenses
- Angoisse de séparation (S. Freud, J. Bowlby, J.-L. Lang)
- Création d’un « espace transitionnel », aconflictuel
( phénomène transitionnel de Winnicott)
léments du développement psycho
oteur et psycho
• Eléments du développement psycho-moteur et psycho-
affectif:
- Peur de l’étranger 7-10 mois
- Acquisition de la marche 12-15 mois
- Phase d’opposition 18-20 mois
Troubles du sommeil
Insomnies précoces (premier semestre): réveils très fréquents et
périodes de sommeil trop courtes par rapport à l'âge. souvent
bruyante, l'enfant crie, pleure.
quelquefois calme, le bébé reste longuement éveillé: autisme,
troubles graves du développement
Insomnies des deuxième et troisième année: rituels du coucher,
ambivalence par rapport au coucher. Opposition, angoisse de
séparation.
Vidéo
Abords thérapeutiques
ransdiciplinarité: médecin généraliste pédiatre
• Transdiciplinarité: médecin généraliste, pédiatre,
pédopsychiatre
• Prise en charge médicale
rise en charge éducative
• Prise en charge éducative
• Prise en charge psychologique
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Troubles de l’alimentation (1)
Alimentation: au coeur de la relation mère-enfant. Besoins
physiologiques et affectifs
.
Troubles de l’alimentation (2)
Anorexie:
perturbation alimentaire la plus fréquente.
-anorexie commune, d’opposition, dite du deuxième semestre (la plus
typique, plutôt vers 12-18 mois). Opposition dirigée vers la mère.
Attitude habituelle de forcer le refus
forme simple / forme complexe
-anorexie d’inertie: plus rare, beaucoup plus grave. Perte de poids
onstante
constante
associée à un contexte de dépression
Bébés passifs, indifférents, peu mobiles
Contexte de privation affective
Troubles de l’alimentation (3)
Vomissements: surtout dans le deuxième semestre
(bouleversements du mode de vie, séparation d’avec la mère)
Régurgitations
Mérycisme ou rumination: à partir de 6 à 8 mois: rumination
d’aliments. Conséquences somatiques. Contexte de carences
maternelles le plus souvent (institutions)
Hyperphagie, Boulimie
Autres (potomanie..)
Vidéo
Autres troubles
Troubles abdominaux et intestinaux (coliques du premier trimestre,
douleurs abdominales, constipation psychogène
Troubles sphinctériens (encoprésie, énurésie)
Vidéo
Troubles respiratoires (spasme du sanglot, asthme)
Troubles cutanés (eczéma, pelade)
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(Mise ligne 14/10/09 – LIPCOM-RM)
Apprentissage de la propreté
Qqs comportements à éviter: (J. Leveau)
-
ne pas punir l’enfant lors d’un « accident », ni verbalement ni
physiquement
-
Ne pas rendre l’enfant honteux, ne pas le comparer aux autres
enfants
-
Ne pas forcer l’enfant à rester sur le pot plus de 5 mn
-
Ne pas laisser l’enfant jouer dans les toilettes
Qqs comportements à favoriser:
-
utiliser les encouragements le plus souvent possible
-
Offrir à l’enfant son pot personnel (lui donner un nom)
-
Deviner les moments propices pour présenter le pot
-
« Slips d’exercice »
Énurésie
(J. Leveau)
Pas réellement un trouble du nourrisson
(après 3 ans)
7% des garçons de 5 ans et 3% des filles
Définition: uriner dans les endroits
inappropriés, après l’âge de
5 ans
( enfant
sans retard mental)
-
(plus de deux accidents par mois)
ans la majorité des cas au lit la nuit
-
dans la majorité des cas, au lit la nuit
-
Parfois dans la culotte pendant la journée
-
Primaire ou secondaire (antécédent de
période de propreté d’un an)
Enurésie (2)
Causes organiques (obstacles urétraux, diabète, épilepsie…)
Causes fonctionnelles (« immaturité vésicale »)
(
)
Causes psychologiques
Pas de cause retrouvée
Autres facteurs classiquement décrits:
-
hospitalisation entre 2 et 4 ans
-
Entrée à l’école
-
Naissance d’un frère ou d’une soeur
Enurésie (3)
Repérer une peur du noir
Une anxiété de séparation
p
Phobie de la saleté
T
O
C
Angoisse d’anticipation
Une anxiété de performance
Retentissement:
-
estime de soi
-
Affects dépressifs
-
a
n
x
i
é
t
é
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Énurésie (4)
Réveiller l’enfant la nuit: oui mais pas au delà de 15 nuits si ça ne
fonctionne pas.
Calendrier « soleil / nuage »
Récompense
Schéma du système urinaire
Faire boire beaucoup dans la journée pour entraîner la sensation de
réplétion de la vessie. Éviter les boissons au coucher
Veiller à ce que l’enfant reste dans son lit
esponsabiliser l’enfant (pyjama de rechange a côté du lit
)
Responsabiliser l enfant (pyjama de rechange a côté du lit…)
Éviter le lit superposé (position haute)
Énurésie (5)
Identifier les facteurs déclenchant et de
maintien de l’énurésie (« bonhomme
fonctionnel »)
En fonction des éléments repérés,
différents traitement (prévention de la
réponse et exposition progressive,
relaxation, conseils éducatifs… )
Parfois aucune « cause » retrouvée
inirin (Desmopressine)
Minirin (Desmopressine)
Anafranil (Clomipramine) ou Tofranil
(Imipramine)
Avertisseur sonore nocturne
Encoprésie
1% des enfants de 5 ans (+++ chez les garçons)
Souvent retentissement plus négatif que l’énurésie.
Diminution de l’estime de soi et comportements
dépressifs parfois très graves entraînant des troubles
du comportement associé
Emission répétée de matières fécales dans des
endroits non appropriés (vêtements, sol…) après l’âge
de 4 ans (sans retard mental). Au moins une fois par
mois pendant 6 mois.
Pratiquement toujours diurne (sinon, soit volontaire,
soit Mie de Hirshprung)
Primaire ou secondaire / volontaire ou involontaire
Encoprésie (2)
Repérer des éventuels symptômes
dépressifs
Rechercher un éventuel facteur
déclenchant (séparation, naissance,
hospitalisation…)
Rechercher des antécédents de
onstipation
constipation
Eliminer un fécalome par un examen
médical
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(Mise ligne 14/10/09 – LIPCOM-RM)
Encoprésie (3)
Certains enfants honteux demandent à porter des couches la
journée. Eventuellement à respecter.
Explorer les habitudes alimentaires (sélectivité)
Activités sportives?
Fréquence des passages aux toilettes?
Eliminer un TOC ou une phobie des toilettes
Rechercher d’autres facteurs d’entretien (anxiété de séparation)
Repérer et traiter une éventuelle discordance éducative
Encoprésie (4)
Petit fécalome ou stase stercorale: médicaments standards
Fécalome volumineux: pas de lavement par voie anale. Klean-Prep/
1 grand verre par jour
Inciter l’enfant à se rendre aux toilettes une heure après («
réeducation » du sphincter)
Calendrier
Récompense éventuellement
Si pas de selles au bout de 5 mn malgré les efforts de l’enfant: ne
pas insister
En général, fécalome éliminé en une à deux semaines
Encoprésie (5)
Schéma du transit intestinal
Contrat
Psychothérapie si nécessaire
Dépression du nourrisson
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Bibliographie
L’enfant et l’adolescent. Stratégies thérapeutiques
. S. Bourcet, Y. Tyrode,
S. Domenichino-Petitjean. Ed. Ellipses.
me édition
Psychopathologie du nourrisson et du jeune enfant
. 3ème édition.
Développement et interactions précoces. Philippe Mazet, Serge Stoleru.
Collection: Les âges de la vie. Ed. Masson
Psychopathologie du bébé.
S. Lebbovici, F. Weil-Halpern, puf
Thèse M. Bienfait, M. Maury, G. Cambonie, F. Molenat. «
Peut-on repérer
des indicateurs de risque dans la mise en place du lien mère-enfant en
ctobre 008
maternité ? »,
octobre 2008
Cours de l’université de Rouen. Maturation et vulnabilité. Aspects
psychologiques (normaux et pathologiques) de l’alimentation et du sommeil
du nourrisson. Pr Maury.
Mon enfant apprend à être propre. Traitement des principales difficultés
. J.
Leveau. Ed du Puits fleuri
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