2ème cycle MT4 Risques sanitaires lies l'eau et l'alimentation cas cliniques

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2ème cycle – MT4.7/2 Risques sanitaires lies à l'eau et à l'alimentation + cas cliniques Année Universitaire 2010-2011 Faculté de Médecine Montpellier-Nîmes J.DUFFOUR (Mise ligne 28/03/11 – LIPCOM-RM) RISQUES SANITAIRES LIES A L'EAU ET A L'ALIMENTATION + CAS CLINIQUES Module 7 item 73-Dr J Duffour TOXI-INFECTIONS ALIMENTAIRES Module 7 item 73-Dr J Duffour TOXI-INFECTIONS ALIMENTAIRES COLLECTIVES ? Définition = au moins 2 cas d'une symptomatologie en général digestive (regroupés dans le temps et l'espace) dont on peut rapporter la cause à une même origine alimentaire. Pour botulisme 1 cas suffit. ? Epidémiologie • Incidence: • 3 millions/an consultant pour diarrhée aiguë • 250 000 /an personnes atteintes de maladie d'origine alimentaire • 8000 à 10000 cas/an de TIAC déclarés (réel x 10) • Pic épidémique hivernal (dec/jan) et ? modérée l'été • 60% des foyers surviennent en restauration collective • Fréquence et gravité ? en France (recensement ?) • Mortalité: 1% pour les TIAC, 1 à 3‰ pour les infections alimentaires • Agent causal: • Salmonelles +++ • Clostridium Perfringens ++ 90% des TIAC • Staphylocoque doré + • Clostridium Botulinum • Campylobacter Jéjuni, Yersinia Entérolitica, E Coli pathogène Shigelles, bacillus céreus et Vibrio Parahaemoliticus, vibrion cholérique INFECTIONS ALIMENTAIRES COLLECTIVES (INVS 2004) Agent causal Morbidité/an (250 000) Mortalité/

  • rr de maladie chez les exposés

  • toxine ?

  • agent causal

  • collectives ?

  • personnel de cuisine

  • mesures concernant le personnel

  • prélèvements d'échantillons alimentaires

  • possibilité de paralysie des membres


Source : med.univ-montp1.fr
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ème
2 cycle – MT4.7/2 Année Universitaire 2010-2011
Risques sanitaires lies à l’eau et à l’alimentation + cas cliniques
RISQUES SANITAIRES LIES A
TOXI-INFECTIONS
L’EAU ET A L’ALIMENTATION
ALIMENTAIRES
++
CAS CLINIQUES
Module 7 item 73-Dr J Duffour
Module 7 item 73-Dr J Duffour
INFECTIONS ALIMENTAIRES COLLECTIVES (INVS 2004)
TOXI-INFECTIONS ALIMENTAIRES COLLECTIVES
Agent causal Morbidité/an Mortalité/an
(250 000)
 Définition = au moins 2 cas d’une symptomatologie en
BACTERIES
général digestive (regroupés dans le temps et l’espace)
Salmonellas 30 600-41 140 92-536
dont on peut rapporter la cause à une même origine
alimentaire. Pour botulisme 1 cas suffit. Campylobacter Jejuni 12 800-13 320 13-16
Staphylocoque doré 3257-10422 0
Clostridium Perfringens 2800-8930 2-8
 Epiddé émioologogie
Yersinia Enterolytica 655-1909 4-10
• Incidence:
E Coli (STEC) + shigatoxines 373-747 0-1
• 3 millions/an consultant pour diarrhée aiguë
Clostridium Botulinun 22 0-1
• 250 000 /an personnes atteintes de maladie d’origine
51 000-81 930 120-560
alimentaire
• 8000 à 10000 cas/an de TIAC déclarés (réel x 10)
Listeria 200 #50
• Pic épidémique hivernal (dec/jan) et  modérée l’été
Brucella #50 1
• 60% des foyers surviennent en restauration collective
• Fréquence et gravité  en France (recensement )
• Mortalité: 1% pour les TIAC, 1 à 3‰ pour les infections VIROSES
aalimlimenentaires
Hépatite A 406 2
• Agent causal: Norovirus (Norwalk v) 70 194 Nd
70 600 2
• Salmonelles +++
• Clostridium Perfringens ++ 90% des TIAC
PARASITOSES
• Staphylocoque doré +
Toxoplasmose 51 655 35
• Clostridium Botulinum
Taenia saginata 64 200 0
• Campylobacter Jéjuni, Yersinia Entérolitica, E Coli pathogène
Shigelles, bacillus céreus et Vibrio Parahaemoliticus, vibrion 116 540 36
cholérique
(Mise ligne 28/03/11 – LIPCOM-RM)
J.DUFFOUR
Faculté de Médecine Montpellier-Nîmesème
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Risques sanitaires lies à l’eau et à l’alimentation + cas cliniques
TOXI-INFECTIONS ALIMENTAIRES COLLECTIVES
TOXI-INFECTIONS ALIMENTAIRES COLLECTIVES
 L’aliment est le vecteur de l’agent infectieux
• Salmonelles
 Contamination
• Plus de 2000 espèces (enteritidis, typhimurium)
• Directe par l’aliment: coquillages, rupture de la chaîne du chaud ou du froid,
charcuterie insuffisamment salée….
• Incubation: 12/48h
• Indirecte par un porteur de germes, sain ou malade ayant manipulé
• Nausées + vomissements + fièvre ++
l’aliment
• Douleurs abdominales + diarrhée
5
• DD iose infectante: 10 10 germes,  si hi achllorrhydrie ou chez
 Le tableau clinique diffère selon le mécanisme d’action de l’agent
l’enfant
infectieux
• Adhérence des bactéries :
• Multiplication des germes  invasion de la paroi intestinale:
• Intestin grêle: diarrhée sécrétoire
• Destruction de la muqueuse colique  perte de la fonction de réabsorption
• Côlon: diarrhée dysentériforme
• Incubation assez longue
• Aliments en cause: œufs, steacks hachés, fruits de mer
• ∑ dysentérique avec diarrhée fécale, glaireuse ± sanglante
• Fièvre, douleurs abdominales fréquentes • Destruction par cuisson mais portage intestinal (donc
contagiosité) dure 4 à 5 semaines
• Exemples: salmonelles, campylobacter, shigelles, yersinia
• Sécrétion d’une entérotoxine par l’agent infectieux
• Incubation plus courte
• Campylobacter Jéjjuni
• Diarrhée sécrétoire: hydrique (afécale) profuse, due à l’action de la toxine sur
•  de la fréquence dans les pays développés
l’entérocyte (  AMP cyclique   sécrétion ClNa donc eau)
• Responsable de 2500 à 3500 hospitalisations
• Risque de déshydratation +++
• Préoccupante car
• Vomissements
•  Σ de Guillain Barré (1%)
• Absence de fièvre
• Exemples: staphylocoque doré, vibrio cholerae et botulinum, E coli toxinogène, • Résistance aux fluororquinolones
bacillus cereus
• Incubation: 2-4 j
• Diarrhée
 Le tableau clinique est en général toujours digestif; Clostridium
• Aliments en cause: volailles mal cuites, lait cru
botulinum est en plus à l’origine de symptômes neurologiques
• TTT: Erythromycine
TOXI-INFECTIONS ALIMENTAIRES COLLECTIVES
TOXI-INFECTIONS ALIMENTAIRES COLLECTIVES
•Staphylocoque doré
• Incubation courte: 2 à 6h Germe Incubation Clinique Aliments
• Vomissements précoces + diarrhée abondante sans
fièvre ± choc Salmonella 12-36 h Vomissements+/- Œufs-volailles- p.
• ΔΔ: ididentification d du germe et éventuellement dt de Diarrhée+Fièvre lliaititiers-fifruitts de mer
l’entérotoxine (thermostable) dans les aliments, les
selles ou les vomissements
Staphylocoque 2-6 h Vomissements + p.laitiers-glaces
• Réservoir humain: nez, pharynx, plaie…
doré Diarrhée- 0 Fièvre
salades composées
• Aliments: laitages, rillettes, conserves poisson
Clostridium 9-15 h Diarrhée-0 Fièvre Plats cuisinés
perfringens
•Clostridium Perfringens (type A)
• IIncubbation 12h
Campylobacter 2-5 jours Diarrhée+/- Aliments peu cuits
• Diarrhée (parfois sanglante) + fièvre
vomissements+/-
jejuni Poulet-porc-lait
• Possibilité d’évolution vers la nécrose de l’intestin
Fièvre
6
• Le Δ repose sur la numération bactérienne (très  10
germes); spores relativement thermo-stables
• Aliments en cause: plats préparés à base de viandes
refroidies (Restauration collective)
(Mise ligne 28/03/11 – LIPCOM-RM)
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TOXI-INFECTIONS ALIMENTAIRES COLLECTIVES
TOXI-INFECTIONS ALIMENTAIRES COLLECTIVES
 Clostridium Botulinum
 Shigelles (24-72 h)
• 40 sérotypes et 4 sérogroupes
• Fréquence: 20 cas/ an en France
• Shiga-toxine très cytotoxique (dose infectante 10 à 100)
(650 avant 1995)
• Transmission interhumaine
• anaérobie strict et sporulé (spores très résistantes à la chaleur
• Diarrhée sanglante + douleurs abdo + Fièvre + SHU
(<120°) mais toxine thermolabile (80°)
ème
• TTT: quinolones, chloramphénicol et céphalosporines (3 gen)
• Spore résistante (détruite à 110° 20 mn + pH<4.5 + sel à 15%)
• Type B en France;  des types A et E
• Incubation: 12-36 h (peut aller de 6h-jusqu’à 8 j)  Autres germes:
rapidité=gravité
• E Coli pathogène
• Σ digestif initial et Signes neurologiques:
• Souche 0157:H7 (STEC: E Coli porteur de gènes codant pour
ShigaToxines):
• paralysie des paires crâniennes, dysphagie, diplopie, défaut
d’accommodation
• A l’origine du SHU (syndrome hémolytique urémique)
notamment chez l’enfant: anémie hémolytique et
• possibilité de paralysie des membres, des muscles respiratoires et
insuffisance rénale (Toxine  lésions de µ°angiopathies
cardiaques
thrombotiques rénales)
• Forme infantile: débute par constipation puis troubles bucco-
• Gènes ST1 et 2 codant pour Hémolysines
pharyngés et hypotonie
• Diarrhée sangglante
• Pas dee fifièvreèvre
• Aliments contaminés: viandes (hamburger)  flore
• Recherche de la toxine dans les aliments suspects+++, sérum,
intestinale bovine
selles ou vomissements
• Aliments en cause:
• Yersinia Entérolitica (3-7j)
• Conserves artisanales:
• Enfants++
-de viandes (porc = porteur sain): boudin, jambon (type B)
• ∑ Pseudo-appendiculaire
-de légumes (type A)
• Poisson: (type E)(soupe de poisson industrielle)
• TTT: sérothérapie anti A+B ou anti A+B+E. TTT adjuvant par chlorhydrate
de guanidine (anticholinestérasique)
TOXI-INFECTIONS ALIMENTAIRES COLLECTIVES
TOXI-INFECTIONS ALIMENTAIRES COLLECTIVES
 CAT devant une suspicion de TIAC
 Identifier l’aliment responsable: Enquête
épidémiologique
 Porter le Δ de TIAC:
• Affirmer l’épidémie (recenser le nombre de malades pendant la
• Etablir la composition des repas de chaque convive
période donnée) et établir la courbe épidémique
dans les 3 jours précédents et conserver les restes
• Evaluer la durée moyenne d’incubation: temps écoulé entre la
er • Déterminer qDéterminer quuel el est est l’aliment suspect: aliment suspect:
pri lise aliimentaire et lt le 1 1pii (c (363 6 -48 h)
• 2 types d’enquête
bre bre
• Déterminer le taux d’attaque: n total de cas/n de sujets
• Enquête cas/témoins
exposés (ayant consommé le même aliment)
Comparer le taux d’exposition à chaque aliment
• Analyser les symptômes (fièvre, sang dans les selles…)
suspect chez un échantillon de malades et de non-
malades et calculer l’ODDS ratio (OR)
• Enquête exposés/non exposés (cohorte
rétrospective)
Comparer le arer le taux taux d d’attaqattaque chez les exposés et
les non exposés et calculer le RR de maladie chez
les exposés/non exposés) pour chaque aliment
consommé (petites collectivités fermées)
• L’aliment suspect est celui pour lequel l’OR et le RR
sont maxima et supérieurs à 1 (de manière
statistiquement significative)
(Mise ligne 28/03/11 – LIPCOM-RM)
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TOXI-INFECTIONS ALIMENTAIRES
TOXI-INFECTIONS ALIMENTAIRES
Prise en charge thérapeutique
 Enquête microbiologique:
• Prélèvements d’échantillons alimentaires • Réhydratation hydroélectrique
• Pertes d’eau = 200 ml/selle liquide
• Prélèvements éventuels de selles et vomissements
• Per os quand c’est possible: eau, boissons gazeuses,
sodas + aliments salés
• Recherche de portage bactérien chez les sujets
er
• Solutions de réhydratation (1 à 2 litres le 1 jour) si
exposéss (coopproculture,, analyys se de nez et//ouou
déshydratatatiotion +++
gorge)
• Réhydratation IV si déshydratation sévère
• Recherche du germe proprement dit ou de la toxine
• Antiémetiques si nécessaire
• Analyse réalisée dans un laboratoire mandaté par
• Mesures diététiques essentielles:
la DDASS • Eliminer les aliments stimulant le péristaltisme
intestinal (produit laitier, café, jus de fruits concentrés,
 Déclaration obligatoire (D 10/06/86) aliments gras..)
• Ré-alimentation précoce : yaourts, riz, carottes cuites,
 Enquête sanitaire:
pâtes, bananes - Eviter légumes verts, crudités, fruits,
laitages
• Enquêêt te d des services vétériinaiires (DSV) (DSV) si aliment t animal
• Enquête de la DGCCRF (contrôle des établissements de
• Antidiarrhéiques
restauration..) pour les autres • Lopéramide (Imodium*) et/ou diosmectite (Smecta*)
• L’INVS suit les courbes épidémiques des TIAC au cours du
• Traitement anti-infectieux: fluoroquinolones si
temps
• Infection prolongée > 3 j
• ∑ Dysentérique complet
• Terrain immuno-déprimé
TOXI-INFECTIONS ALIMENTAIRES TOXI-INFECTIONS ALIMENTAIRES
 Prévention
http://www.infectiologie.com/site/medias/enseignement/EMIT/3
• Mesures concernant les aliments et leur préparation:
02_DIARRHEE_AIGUE.pdf
• nettoyage des légumes et fruits
www.laconferencehippocrate.com/formatio/sante_dossier.asp
• contrôles vétérinaires (lieux d’abattage, transport, commerce)
http://lmm.univ-lyon1.fr/internat/download/item73e.pdf
• contrôle des locaux de préparation et d’entreposage (propreté
des loocauxcaux, équipement suffisuffisant sant en matériel réfrigérant et en
www.insituinsitu.fr/fr/wwe eb/Eb/Epupu-H/Acrobat/FMC01/TIAC.PDF
lavabos, circuit en sens unique)
http://www.med.univ-angers.fr/cours/cours/nutrition/nutrition.pdf
• permanence de la chaîne du chaud et du froid;
• stérilisation des conserves familiales: plusieurs heures à 100˚.
http://www.inra.fr/alimentation_humaine/accueil/actualites/evaluatio
n_du_risque_toxicologique_des_aliments
• Mesures concernant le personnel et les consommateurs:
• contrôle des malades atteints d’infections digestives, cutanées
et rhinopharyngées; contrôles systématiques et périodiques
du personnel des cuisines: coprocultures, prélèvements
rhinnopharyngésopharyngés;
• éducation sanitaire du personnel de cantines, restaurants,
commerces d’alimentation (lavage des mains, pratique
culinaire hygiénique);
• éducation des ménagères: rejet des boîtes bombées, à odeur
rance, surveillance des dates de péremption indiquées
• Réglementation: Déclaration obligatoire: (D 10/06/86)
(Mise ligne 28/03/11 – LIPCOM-RM)
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TOXI-INFECTIONS ALIMENTAIRES
Le 9 juin:
Cas Cliniques
– Un médecin généraliste signale dans sa
clientèle, depuis 8h ce même jour, 11 cas de
gastro-entérite chez des enfants.
– L’hôpital de Saint-Charmy signale à 14h une
arrivée massive d’enfants en pédiatrie et aux
urgences et l’hospitalisation de quelques
adultes.
– L’appel des médecins libéraux ppar la DDASS
démontre le caractère diffus et l’aspect ciblé de
l’épidémie sur les enfants de 2 à 12 ans
scolarisés et fréquentant la restauration
scolaire municipale.
2/Quels sont en France les principaux
1/Rappeler la définition d’une TIAC
micro-organismes responsables des TIAC?
 Apparition dda’auu moins deuxdeux cas ggroupés,roupés,
 Principaux germes
d’une symptomatologie similaire, en général
digestive, dont on peut rapporter la cause à
 Salmonelles +++
une même origine alimentaire  Clostridium Perfringens ++
 Staphylocoque doré +
 Campylobacter Jéjuni ++
 (sauf pour le botulilisme oùù un seul cas suffit)ffit)  Shigelllles
 Yersinia
 E Coli pathogène, bacille Cereus
 Clostridium Botulinum
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4/Vous êtes MISP à la DDASS. Quelles mesures
3/ Vous êtes médecin généraliste à Saint- Charmy. En dehors de la
immédiates d’urgence faut-il envisager?
prise en charge thérapeutique de vos patients, quelle démarche
initiale ne devez-vous pas oublier de faire?
 Contacter le service de restauration collective
 Signalement sans délai des cas rencontrés
 Par téléphone
 Par fiche (fax ou internet)
 S’assurer de la conservation des plats témoins
 Au MISP de la DDASS
 S’assurer que les mêmes préparations que
celles servies les trois jours précédents ne
 Déclaration obligatoire
seront pas présentées aux repas suivants
5/Que fait le MISP pour rechercher l’agent infectieux en
B/ Enquête alimentaire exploratoire
cause?
• Menus détaillés
 I/ Enquête épidémiologique
• Afin de faire des hypothèses sur le (ou les) aliment (s) à
l’ogorigine ddee la ccoo nttaa minaattion:
 A/ Recensement et descriptiondescription des cascas
• Si Collectivité de petite taille (population exhaustive): Etude de
cohorte à partir des personnes exposées et non exposées à
• Caractéristiques des cas (âge, sexe, signes
l’aliment suspect, chez qui on mesurera l’incidence de la
maladie (taux d’attaque) et on calculera le RR assorti de son IC
cliniques, date de début et de fin)
• Calcul des taux d’attaque
• Si collectivité large, difficile à recenser:
•CbCourbe épiidédémique
Enquête cas-témoins: groupe de malades comparés à un
groupe témoin (échantillon constitué de gens bien portants 2 ou
3 fois + nombreux susceptibles d’avoir pu partager le même
repas) quant à l’exposition à l’aliment suspect
dans ce cas on ne pourra calculer ni le taux d’incidence ni donc
le RR
Seul l’ODDS RATIO (OR) donnera une estimation du risque
relatif OR = ad / bc (avec IC)
(Mise ligne 28/03/11 – LIPCOM-RM)
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II/ Enquête vétérinaire et environnementale
III/ Enquête microbiologique
 Enquête auprès du personnel de cuisine  Prélèvements orientés par les résultats de l’enquête
épidémiologique
• Interrogatoire et examen clinique (panaris, diarrhée…)
auprès desdes personnels ddee ccuisineuisine
 Portant sur:
 Etude de la chaîne alimentaire
• Plats témoins ou restes de repas (à garder 72 h si collectivité)
• Avec la DDSV
• En vue d’identifier des dysfonctionnements au niveau
• Sujets atteints
• des locaux
• Analyse des déjections (vomissements, selles)
• du matériel (procédure de nettoyage, désinfection…)
• Coprocultures (malades, personnels de cuisine)
• desdes denréesdenrées (rupture ddee llaa cchaînehaîne dduu ffroroid id et du chaud)chaud)
•S(Sang (ééventtuellllementt))
• du personnel (respect de l’hygiène des mains, surveillance
sanitaire…)
• Eaux de distribution
• Et de mettre en place les mesures correctives
immédiates
 Isoler les agents responsables (et la toxine éventuelle)
Cas de gastro-entérite
 Une recherche exhaustive en milieu scolaire est
Restauration ville de Saint-
Restaurationville de Douai
menée du 14 au 18 juin.
1740 repasCharmy
1932 repas
 OOtnt étéété retenus comme cas les enfants quii
Cuisine B
avaient présenté au moins 2 signes parmi les Cuisine A
586 repas473 repas
suivants: fièvre, diarrhée, vomissements, 1346 repas
1267 repas
douleurs abdominales, nausées.
Centre 1 Centre 2
167 personnes
198 enf215 enfants 125 personnes
 Le nombre de cas au sein des personnels 1232 repas 1131 repas14 repas
1136 repas
âgées
150204204150 adultadultadultadultes âgées
1111228 enfants 1194119433 en en ffanffan tsts
enseiignant e municipall a éétété ddéébnombrélé sur les
1035 enfants
104 adultes 18 adult20 adultes
101 adultes
arrêts de travail et après enquête du médecin du
Malades 0 Malades 0
travail.
Malades 636 enfants Malades 90 enfants
53 adultes 19 adultes
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Courbe épidémique
 La description des cas permet de relever les
éléments suivants:
ersers
 Les 11 cas ssontont apparus àà 18h le 8 jjuinuin, llee
dernier le 9 juin à 22h.
 L’acmé des cas s’est située entre 8 et 12 h le 9
juin.
 Les signes cliniques étaient: fièvre élevée à 39-
40°, douleurs abdominales, diarrhée non
sangltlante, vomissementts, nausées.
 Aucun décès n’a été recensé.
 Vous réalisez une courbe épidémique.
7/Quels sont les mécanismes physiopathologiques?
6/Qu’est ce que le taux d’attaque?
Diarrhées sécrétoires Diarrhées invasives
(multiplication de germes)
(entérotoxine)
7/Calculer et justifier le temps d’incubation (sachant
que le repas suspect date du 8 juin 12 h)
Localisation Grêle proximal Iléo-colon
Incubation Quelques heures Quelques jours
bre bre
 n total de cas/n de sujets exposés
Selles:Aspect Aqueux, abondant Glaireuse, Glairo-
et volume (ayant consommé le même aliment)
sanglante, modéré
Douleurs Modérées Intenses
 Incubation:Incubation: 12-3636 h ((dede la prise aalimentairelimentaire
Complications
Rares Fréquentes
er
au 1 pic) # 24 h
Staphylocoque doré
Salmonella, Shigelles
Germes
E Coli (ETX ou EH)
Campylobacter jejuni
Clostridium Perfringens
Yersinia
Bacillus Céreus
Ciguatera, Cholera
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8/Que signifierait un aspect pluri-modal
9/Quel est probablement l’agent en cause?
(plusieurs pics)
Sur quels arguments?
 Salmonelle non typhiquetyphique
 1-conttiaminattiion par pllusieurs alliimentts
contaminés différents
 Arguments:
 Délai d’incubation de 12 à 36 ou 48 h
 2- contamination par le même aliment
mais consommé à des temps ≠
 Tableau clinique de type invasif avec
nausées, vomissements, diarrhée aiguë
 3-transmission inter-humaine secondaire
invasive, douleurs abdominales et fièvre
 4-contamination par un germe multi-
entre 38 et 40°C
toxinique (B Cereus)
10/Quel type d’aliments consommés recherchez-vous? Repas du 8 juin à midi
Malades Témoins
 Principalement œufs et préparations à
NC C % NC C %
base d’œufs
Thon mayo 10 40 80 70 30 30
 Moins souvent viandes, volailles, poissons
Cuisse poulet 5 45 90 10 90 90
Fromage 15 35 70 20 80 80
Gâteau 10 40 80 30 70 70
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Risques sanitaires lies à l’eau et à l’alimentation + cas cliniques
11/Quel type d’enquête a permis d’obtenir ces
Repas du 8 juin à midi
données? Quelle mesure d’association pouvez-vous
calculer? Donnez-en une estimation pour le thon
mayonnaise.
OR IC à 95%
Thon mayonnaise 9,3 3,9-23,0
 Enquête cas-témoins
Cuisse poulet 1,0 0,3-3,6
 Odds Ratio
Fromage 060,6 003,3-141,4
 OR = (40 x 70) / (10 x 30) = 9,3
Gâteau 1,7 0,7-4,2
12/Qu’en concluez-vous?
L’enquête vétérinaire révèle les éléments
suivants:
 Absence de circuits propres et sales différenciés
 Probable TIACTIAC à Salmonelle non typhique
 UtilisationUtilisation pour lala mayonnaise ddœ’œufsufs stockés àà
(Salmonella enteritidis)
température ambiante en raison d’une capacité
insuffisante de chambres froides
 Absence de containers isothermiques et
 liée à la consommation de thon mayonnaise
utilisation pour le transport des plats d’un
au cours du repas de midi du 8 juin
vvéhicule non isoléisolé
 Conditions climatiques exceptionnelles avec une
 OR le plus élevé et significativement ≠ de 1
chaleur de 28°C le 8 juin à midi
(Mise ligne 28/03/11 – LIPCOM-RM)
J.DUFFOUR
Faculté de Médecine Montpellier-Nîmes

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