2ème cycle MT7 Tuberculose Item ECN Année Universitaire

De
Publié par

Niveau: Supérieur
2ème cycle – MT7/1 – Tuberculose Item ECN 106 Année Universitaire 2010-2011 Faculté de Médecine Montpellier-Nîmes V.LE MOING (Mise ligne 16/02/11 – LIPCOM-RM) Maladie tuberculeuse Dr Vincent Le Moing Maladies Infectieuses et Tropicales CHU de Montpellier 14 février 2011 Objectif ENC n°106 • Diagnostiquer une tuberculose thoracique et connaître les localisations extra-thoraciques • Argumenter l'attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient • Objectif n°96: diagnostiquer une méningite ou une méningo-encéphalite • Objectif n°102: donner des conseils d'hygiène et de prévention adaptés aux conditions de vie des migrants Bibliographie • E Pilly 2010:. – Chapitre 84 p. 323 – Chapitre 5.20 page 72: antituberculeux • E.MIT 2008: Le complexe M. tuberculosis Les bacilles tuberculeux et leurs hôtes Bétail Daims Humains Lions Lamas Humains (rare) Humains M. tuberculosis M. africanum M. bovis Phoques M. bovis BCG vaccin 99.9 % identité de séquences

  • parfois diagnostic histologique

  • isolement de la bactérie sur prélèvement pathologique

  • réponse au traitement d'épreuve

  • prélèvements endoscopiques

  • diagnostic clinico

  • incidence stable de la tuberculose chez les sujets vih

  • méningite tuberculeuse

  • evolution lente

  • tuberculose item


Publié le : mardi 29 mai 2012
Lecture(s) : 117
Source : med.univ-montp1.fr
Nombre de pages : 12
Voir plus Voir moins

2ème cycle – MT7/1 – Tuberculose Item ECN 106
Année Universitaire 2010-2011
Objectif ENC n°106
MaladieMaladie tuberculeusetuberculeuse •• Diagnostiquer uneune tuberculosetuberculose thoraciquethoracique et
connaître les localisations extra-thoraciques
• Argumenter l’attitude thérapeutique et planifier le
suivi du patient
Dr Vincent Le Moing
•• ObjectifObjectif n°96: diagnostignostiquer une méningite ouou une
Maladies Infectieuses et Tropicales
méningo-encéphalite
CHU de Montpellier • Objectif n°102: donner des conseils d’hygiène et de
prévention adaptés aux conditions de vie des migrants
14 février 2011
Les bacilles tuberculeux et leurs hôtes
Bibliographie
Le compplexe lexe M. tuberculosis
• E. PillyPilly 2010:2010:
– Chapitre 84 p. 323
M. bovis
M. tuberculosis M. africanum
– Chapitre 5.20 page 72: antituberculeux
Bétail
Humains Humains
Daims
(rare)
Humains
Lions
• E.MIT 2008: www.infectiologie.com
Lamas
Phoques
99.9 % identité de séquences
M. bovis BCG
vaccin
(Mise ligne 16/02/11 – LIPCOM-RM)
V.LE MOING
Faculté de Médecine Montpellier-Nîmes2ème cycle – MT7/1 – Tuberculose Item ECN 106
Année Universitaire 2010-2011
La tuberculose en France en 2008
BEH n°27-28: 6 juillet 2010
• Maladie à déclaration obligatoire (ARS)
5
• IiInciddence  depuis 2000: 909,0 cas /10 habbititants soitit 57585758
cas
5
– très élevée en Ile de France (Seine-Saint-Denis: 33/10 )
5
– SDF: 222/10
5
– tend à  chez les sujets nés à l’étranger (42/10 ) surtout si jeunes, vivant
5
en Ile-de-France, arrivés depuis moins de 2 ans (267/10 )
5
– très basse chez sujets nés en France (5,0 /10 )
5
– Langguedoc-Roussillon: 7,9 /10 en 2005 = dans la moyenne nationale
• Part de l’infection par le VIH (2002): 6%
ère
•1 maladie inaugurale de sida: 20,4% des 1680 cas de sida
chez les adultes en 2006-2007
• Incidence stable de la tuberculose chez les sujets VIH+
(Mise ligne 16/02/11 – LIPCOM-RM)
V.LE MOING
Faculté de Médecine Montpellier-Nîmes2ème cycle – MT7/1 – Tuberculose Item ECN 106
Année Universitaire 2010-2011
Physiopathologie Tuberculose maladie
PrimoPrimo-infinfectectionion l lee plusplus souvesouvent nt asyasymptomatimptomatiquque
FormesFormes pulmonaires 70-80% : ddiagnosticiagnostic cclinicolinico-
Guérison spontanée dans 90% des cas
radio-biologique
= Tuberculose latente
 portage asymptomatique
Formes extra-pulmonaires :
Tuberculose maladie = symptomatique
– Tous les organes peuvent être touchés
Risque cumulé au cours de la vie = 10% si TB latente
– Peuvent s’associer à une forme pulmonaire
–  avec llte temps: 5%5% les deux premièières années suivantt lla
– Par ordre de fréquence:
contamination
• ganglions lymphatiques
–  avec immunodépression, migrations, stress, âges extrêmes
• séreuses
• os (rachis dorsal ou lombaire)
Infection non immunisante => ré-infections fréquentes
• méninges
notamment en zones d’endémie
• …
• Homme 22 ans, originaire de Chine (Chengdu)
• Etudiant en économie
Diagnostic de la TB maladie
• Vit en résidence universitaire
• Seul diaaggnostostic de cecertitudetude = isosolement dde e la bactébactériee susur
prélèvement pathologique:
• Pas d’antécédent
– Poumon = expectoration si le sujet expectore, tubages gastriques
• Pas de notion de contage tuberculeux
voire prélèvements endoscopiques sinon
– Examen direct: présence de BAAR = Bacilles Acido-Alcoolo-
Résistants (Ziehl, auramine…)
• Depuis  2 mois: toux, amaigrissement (- 5 kgs)
– Culture lente:
• sur milieu liquide : 10 jours
• Sueurs nocturnes
• ou solide (Loewenstein): 4 semaines
• Toux grasse
• Parfois diagnostic histologique (granulome avec nécrose)
ou clinico-thérapeutique (réponse au traitement d’épreuve) • Examen clinique normal
• L’existence d’une tuberculose latente (IDR,
Quantiféron®…) n’est qu’un argument indirect
(Mise ligne 16/02/11 – LIPCOM-RM)
V.LE MOING
Faculté de Médecine Montpellier-Nîmes2ème cycle – MT7/1 – Tuberculose Item ECN 106
Année Universitaire 2010-2011
Tuberculoses extra-pulmonaires
Adénites tuberculeuses
• Ce qui fait évoquer la tuberculose:
– le contexte: pays d’origine, immunodépression (VIH,
• Adénopathie(s)Adénopathie(s) chronique(s)chronique(s) ssouventouvent sursur une seule
immunosuppresseursunosuppresseurs…), grand ââgege , anantécédenttécédent de tuberculose non ou
incomplètement traitée, notion de contage
aire, parfois plus étendues
– lésions inflammatoires ± destructrices subaiguës ou chroniques
• Le plus souvent cervicales ou axillaires
– altération de l’état général avec sueurs nocturnes
– atteinte pluri-focale • Symptomatologie clinique modeste, état général
– résistance aux antibiotiques usuels (sauf fluoroquinolones => à
conservé
proscrire si on a la moindre arrière-pensée pour le diagnostic de
•Diagygnostic différentiel: lymphome et autres
tuberculose)
– pus sans germe maladies malignes
– granulomes épithélioïdes et giganto-cellulaires à l’anatomo-pathologie,
• Evolution capricieuse vers la fistulisation, souvent
surtout si nécrose
en dépit du traitement antituberculeux
• Penser à faire envoyer le prélèvement en mycobactériologie
au moindre doute (adénopathies +++)
(Mise ligne 16/02/11 – LIPCOM-RM)
V.LE MOING
Faculté de Médecine Montpellier-Nîmes2ème cycle – MT7/1 – Tuberculose Item ECN 106
Année Universitaire 2010-2011
Spondylodiscite tuberculeuse =
Tuberculose miliaire
mal de Pott
• DissémDissémination hhémématogène:atogène:
• Evolution llenteente ou subaiguë,
– parfois dans les suites d’une primo-infection
douleur au premier plan
(nourrisson)
• Abcès froids péri-vertébraux
– ou lors d’une réactivation (sujet âgé ou
immunodéprimé)
• Diagnostic étiologique =
biopsie vertébrale guidée par
• Localisation pulmonaire = la plus typique mais
dd’aautresutres localisations sont fréquentes (neuro(neuro-
TDM puispuis cchirurgicalehirurgicale sisi
méningées, rétiniennes, péricardiques, digestive,
échec
uro-génitales…)
• Evolution radiologique lente
• Présentation aiguë: le risque vital peut être engagé
à court terme
Méningite tuberculeuse
• 2% des tuberculoses
• Forme la plus grave: mortalité 10-30%, séquelles > 50%
• Les signes neurologiques, notamment troubles de la conscience ou
atteinte des paires crâniennes sont souvent au premier plan
• A évoquer devant une
méningite lymphocytaire
hypoglycorachique, surtout si:
– évolution subaiguë
– pas de diagnostic bactériologique, évolution non favorable sous traitement
antibiotitique usuel
– autres signes évocateurs de tuberculose (miliaire)
• Place du traitement d’épreuve +++ au moindre doute
• Les corticoïdes diminuent la mortalité mais pas les séquelles; essai
randomisé (Thwaites et al., N Engl J Med 2004)
(Mise ligne 16/02/11 – LIPCOM-RM)
V.LE MOING
Faculté de Médecine Montpellier-Nîmes2ème cycle – MT7/1 – Tuberculose Item ECN 106
Année Universitaire 2010-2011
Bases rationnelles du traitement
Antituberculeux
ère
antituberculeux (1)
1 ligne: efficaces,  bien tolérés, schémas validés:
Rifampicine (RIF)
IIisoniazidide (INH)(INH)
Pyrazinamide (PZA)
Multiplication lente des bactéries:
Ethambutol (ETH)
M0 M2 RIF-INH
Fluoroquinolones (moxifloxacine): 8 2
Nb de bacilles 10 10
efficaces etet bbi ienen tolérées
à réserver aux souches R (ou aux intolérances majeures)
place en 1ère ligne ???
 traitement prolongé (au moins 6 mois de
rifampicine)
Progrès rapides dans le développement de nouvelles
molécules
Bases rationnelles du traitement Epidémiologie de la résistance
antituberculeux (2) aux antituberculeux
6
Proportion élevéeélevée de mutants résistants (1/10(1/10 àà
8
1/10 dans une population de BK sensibles)
Multi-résistance (MDR-TB) primaire = résistance à
– résistance secondaire (échecs du traitement) isoniazide et rifampicine chez un patient jamais
favorisée par observance erratique ou accès difficile
traité
aux médicaments
Prévalence globale: 3% très variable selon les
– risque de double résistance primaire très faible en
régions
France
Ultra-résistance: R à RIF, INH, fluoroquinolones,
nécessité d’associer  3 molécules jusqu’à
aminosides
réception de l’antibiogramme
1-15% des souches MDR
au cas où une résistance primaire serait présente
(Mise ligne 16/02/11 – LIPCOM-RM)
V.LE MOING
Faculté de Médecine Montpellier-Nîmes2ème cycle – MT7/1 – Tuberculose Item ECN 106
Année Universitaire 2010-2011
ère
Traitement de 1 intention
d’une tuberculose maladie (1)
11% %
Schéma usuel en France (adaptation du schéma OMS)
Association de :
• Rifampicine 10 mg/kg/j
• Isoniazide 3-5
ers
• Pyrazinamide 20 mg/kg/j les deux 1 mois
ers
•  Ethambutol 15 mg/kg/jmg/kg/j lesles deux 1 moismois au moindre
doute sur une résistance ou en cas d’inoculum élevé =
tuberculose multi-bacillaire (pneumonie, cavernes…)
• Adaptation secondaire à l’antibiogramme qui est
indispensable
ère
Traitement de 1 intention
d’une tuberculose maladie (2)
Durée totale:
• Pulmonaire : 6 mois
Prévention de la tuberculose
• Ganglionnaire : 6mois
• Osseuse ou méningée: 9-12 mois
Surveillance :
• Transaminases J10, J30 puis /2 mois
• Négativation des prélèvements respiratoires (J15 puis
/semaine) : délai médian : 3 semaines (=> 2 mois)
(Mise ligne 16/02/11 – LIPCOM-RM)
V.LE MOING
Faculté de Médecine Montpellier-Nîmes2ème cycle – MT7/1 – Tuberculose Item ECN 106
Année Universitaire 2010-2011
Prévention de la transmission de la
BCG: intérêts et limites
tuberculose en milieu hospitalier
•RRisque dede transmtransmi issionssion =
– « bacillifère » = présence de BAAR à l’examen direct d’une • Vaccin vivant atténué: contre-indiqué chez
expectoration ou d’un tubage
l’immunodéprimé: risque de BCGite généralisée
– ou suspect de l’être
• Protection limitée:
• Isolement « air » =
– uniquement si vaccination avant l’âge adulte
– portes fermées, limiter les sorties du patient
– surtout contre les primo-infections graves de l’enfant: 80%
– port d’un appareil de protection respiratoire de norme FFP1 par le
– autres formes de tuberculose maladie de l’enfant: 50%
personnel eet t lleses visiteurs
– tuberculose maladie de l’adulte : efficacité probablement nulle
– port d’un masque de soins par le patient
– jusqu’à la négativation des prélèvements à l’examen direct
• Sortie possible des patients toujours « bacillifères » si
• Pas de revaccination en cas d’IDR négative
amélioration clinique (résistance très peu probable,
contagiosité probablement nettement diminuée)
BCG: levée de l’obligation vaccinale
chez l’enfant
Infection latente: diagnostic
décret du 11 juillet 2007
• Détection des contacts infectés = élément essentiel dans
• Risque dede BCGiteBCGite > risquerisque de tuberculose dansdans lala population frafrançaisençaise lele cocontrntrôôle de la tubetuberrcculose
5
à faible risque (incidence < 5/10 )
• Tests sanguins de diagnostic de l’infection latente
er
• Le BCG reste fortement recommandé, si possible dès le 1 mois de
– détection de la production d’IFN  en présence d’antigènes
vie, chez l’enfant < 15 ans:
spécifiques de M. tuberculosis
– né ou ayant au moins un parent originaire ou devant séjourner plus
d’un mois dans un pays de forte endémie tuberculeuse – plus spécifiques car non influencés par le BCG
– ayant des antécédents familiaux de tuberculose
– réalisation ppplus facile : pas besoin de faire revenir le patient
– résidant en Ile-de-France ou en Guyane
pour la lecture
– dans toute autre situation jugée à risque, notamment habitat
– Quantiferon-TB Gold ®, TSPOT-TB®
précaire ou surpeuplé, contact régulier avec des adultes originaires
d’une zone d’endémie,CMU, AME….
• IDR à la tuberculine positive: > 10 mm (> 15 mm en cas de BCG)
ou phlycténulaire
• L’obligation vaccinale des professionnels de santé reste en vigueur
(Mise ligne 16/02/11 – LIPCOM-RM)
V.LE MOING
Faculté de Médecine Montpellier-Nîmes2ème cycle – MT7/1 – Tuberculose Item ECN 106
Année Universitaire 2010-2011
Infection latente: indications
Enquête dans l’entourage d’un cas
du traitement
• Contacts =
Intérêt du traitement de la tuberculose latente
– personnes vitivant sous le même ttoitit
–  de moitié risque de tuberculose maladie dans les
– contacts proches sur le lieu de travail, élèves de la classe…
3-5 ans
 demande d’intervention du comité de lutte contre la tuberculose
(CLAT) lors de la déclaration au moindre doute sur l’exhaustivité
du recensement des contacts
Indications recommandées (Conseil Supérieur
d’Hygiène Publique de France 2005) :
• Anamnèse, examen clinique, test sanguin et radiographie
IfInfecttiion récentte
thoraciique
Enfant, adolescent
• Si signes de tuberculose maladie: bilan et traitement
Immunodépression : anti-TNF, VIH, mise sous
corticoïdes…
• Si test interféron positif: traitement de l’infection
latente
• Si test interféron négatif: contrôle à 3 mois
Infection latente: modalités
du traitement
Pharmacologie des
Isoniazide 5 mg/kg/j 6 mois
antituberculeux
Rifampicine 10 mg/kg/j + Isoniazide 5
mg/kg/j: 3 mois
(= Rifinah 2cps/j chez un sujet de 60 kgs)
 observance
(Mise ligne 16/02/11 – LIPCOM-RM)
V.LE MOING
Faculté de Médecine Montpellier-Nîmes2ème cycle – MT7/1 – Tuberculose Item ECN 106
Année Universitaire 2010-2011
Rifampicine (RIF)
Rifampicine (RIF)
Tolérance
Posologie : 10 mg/kg/j (600 mg = 2 gélules de
Rifadine™)
•  hépatotoxicité de l’INH et du PZA
• Inhibition de l’ARN polymérase bactérienne
mais peu d’hépatotoxicité propre
• Spectre large : CG+, BG-, intracellulaires
•  -GT témoigne de l’induction
• Interactions médicamenteuses à surveiller :
enzymatique = marqueur d’observance
– oestrogènes (contraception)
• hypersensibilité : fièvre +/- exanthème
– AVK, digitaldigitaliques, sulfamidessulfamides hypoglycémiantntss
– ciclosporine et tacrolimus (  posologies ; surveillance des – allergie cutanée à distinguer des flushes
concentrations plasmatiques)
fréquents en début de traitement
– opiacés, corticoïdes (activité  ½)
– RIF > PZA > INH
– antirétroviraux
– antifongiques azolés
Isoniazide (INH)
Isoniazide (INH)
Tolérance
Hépatotoxicité dose-dépendante
–  transaminases < 3N : 10-20% pas de modification
• Spectre étroitétroit : complexcomplexee ttuberculeuxuberculeux + MM.
–  transaminases > 3N : 0,5-1% régressive à l’arrêt
kansasii – facteurs de risque: âge > 35 ans, OH, hépatite préalable,
dénutrition
• Posologie : 3-5 mg/kg/j (300 mg/j = 2 cps de
Neurotoxicité :
Rimifon™)
– déficit en pyridoxine (vitamine B )
6
– polynévrite : 2%, névrite optique
– manifestations centrales : ag,gitation, convulsions
– favorisée par dénutrition, OH, grand âge
– prévention : pyridoxine (Bécilan®) 6 mg/j chez sujets à risque
et femmes enceintes
Lupus induits, allergies, acné
Algodystrophies : syndrome épaule-main, capsulite
rétractile, maladie de Dupuytren
(Mise ligne 16/02/11 – LIPCOM-RM)
V.LE MOING
Faculté de Médecine Montpellier-Nîmes

Soyez le premier à déposer un commentaire !

17/1000 caractères maximum.

Diffusez cette publication

Vous aimerez aussi