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Année Universitaire 2006 - 2007 Faculté de Médecine Montpellier-Nîmes Novembre 2006 MIF Vieillissement : ECN 3 : cas clinique : questions multiples hémiparésie droite B. De WAZIÈRES Déficit moteur transitoire Mme B, 89 ans, autonome à la maison, est hospitalisée pour une hémiparésie droite d'installation brutale régressive en 6h. ATCD : HTA, tabagisme 40 PA, AC/FA, AOMI stade II, dépression, ostéoporose et arthrose, hypothyroïdie, troubles cognitifs débutants. TTT : lipanthyl 200 1/j, aspirine 75 mg/j, cordarone 1cp 5j/7, vit E 500 mg/j, évista 60 mg/j, Ulcar 1/j, seropram 10 gttes/j, lasilix 20mg/j, aricept 5 mg/j Examen : PA 170/80, pouls irrégulier 85/min, 50 kg pour 165 cm. Pas de déficit moteur. Pas de souffle cardiovasculaire. Douleurs à la mobilisation du rachis cervical. Quelle(s) est (sont) le(s) diagnostic(s) à envisager? 1. Crise comitiale 2. AVC ischémique hémisphérique gauche 3. Hématome intracérébral thalamique 4. Thrombophlébite cérébrale 5. Hématome sous dural spontané 6. Myélopathie cervicarthrosique avec compression du plexus brachial droit 7. Dissection des artères vertébrales Quelle(s) est (sont) le(s) diagnostic(s) à envisager ? 1.

  • hémiparésie droite d'installation brutale

  • origine embolique par migration

  • doppler artériel

  • scanner cérébral sans injection

  • échodoppler artériel des vx du cou

  • hémiparésie droite


Publié le : mercredi 1 novembre 2006
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Année Universitaire 2006 - 2007
Faculté de Médecine Montpellier-Nîmes
Novembre 2006
MIF Vieillissement : ECN 3 : cas clinique : questions multiples hémiparésie droite
B. De WAZIÈRES
Déficit moteur transitoire
Mme B, 89 ans, autonome à la maison, est hospitalisée pour
une hémiparésie droite d’installation brutale régressive en
6h.
ATCD : HTA, tabagisme 40 PA, AC/FA, AOMI stade II,
dépression, ostéoporose et arthrose, hypothyroïdie, troubles
cognitifs débutants.
TTT : lipanthyl 200 1/j, aspirine 75 mg/j, cordarone 1cp 5j/7,
vit E 500 mg/j, évista 60 mg/j, Ulcar 1/j, seropram 10 gttes/j,
lasilix 20mg/j, aricept 5 mg/j
Examen : PA 170/80, pouls irrégulier 85/min, 50 kg pour 165
cm. Pas de déficit moteur. Pas de souffle cardiovasculaire.
Douleurs à la mobilisation du rachis cervical.
Quelle(s) est (sont) le(s)
diagnostic(s) à envisager?
1. Crise comitiale
2. AVC ischémique hémisphérique gauche
3. Hématome intracérébral thalamique
4. Thrombophlébite cérébrale
5. Hématome sous dural spontané
6. Myélopathie
cervicarthrosique
avec
compression du plexus brachial droit
7. Dissection des artères vertébrales
Quelle(s) est (sont) le(s)
diagnostic(s) à envisager ?
1. Crise comitiale
2. AVC ischémique hémisphérique gauche
3. Hématome intracérébral thalamique
4. Thrombophlébite cérébrale
5. Hématome sous dural spontané
6. Dissection des artères vertébrales
7. Myélopathie
cervicarthrosique
avec
compression du plexus brachial droit
Quel(s) examen(s)
demandez-vous ?
1. Scanner cérébral sans injection
2. Scintigraphie cérébrale
3. EEG
4. Angiographie cérébrale
5. IRM cérébrale
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Faculté de Médecine Montpellier-Nîmes
Novembre 2006
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B. De WAZIÈRES
Quel(s) examen(s)
demandez-vous ?
1. Scanner cérébral sans injection
2. Scintigraphie cérébrale
3. EEG
4. Angiographie cérébrale
5. IRM cérébrale
Vous retenez le diagnostic d’AIT.
Quelle(s) étiologie(s)
faut-il suspecter ?
1. Origine cardioembolique sur AC/FA
2. Origine embolique par migration d’une
plaque de la crosse aortique
3. Sténose carotidienne pré-occlusive
gauche
4. Thrombose artère vertébrale gauche
5. Sténose > 70 % carotide interne droite
Vous retenez le diagnostic d’AIT.
Quelle(s) étiologie(s)
faut-il suspecter?
1. Origine cardioembolique sur AC/FA
2. Origine embolique par migration d’une
plaque de la crosse aortique
3. Sténose carotidienne pré-occlusive
gauche
4. Thrombose artère vertébrale gauche
5. Sténose > 70 % carotide interne droite
Quel(s) examen(s) demandez-vous
pour préciser l’étiologie ?
1. Échodoppler artériel des vx du cou
2. Doppler artériel transcranien
3. Échographie cardiaque
4. Radiographie du thorax
5. Angioscanner cérébral
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Quel(s) examen(s) demandez-
vous pour préciser l’étiologie ?
1. Échodoppler artériel des vx du cou
2. Doppler artériel transcranien
3. Échographie cardiaque
4. Radiographie du thorax
5. Angioscanner cérébral
Résultats des examens
• Échodoppler artériel :
– Sténose carotidienne gauche à 69%
– Sténose carotidienne droite à 50%
• Écho coeur :
– Grosse oreillette gauche à 51 mm sans thrombus
visible.
– FEV 50%, troubles de la relaxation du VG.
– Absence de lésions sur la crosse.
Que faut-il proposer
sur la plan thérapeutique ?
1. Endartériectomie gauche en urgence
2. Endartériectomie dans les 6 mois
3. Traitement anticoagulant par HBPM au
long cours
4. Angioplastie carotidienne gauche per-
cutanée
5. Anticoagulants et contrôle doppler dans
6 mois.
Que faut-il proposer
sur la plan thérapeutique ?
1. Endartériectomie gauche en urgence
2. Endartériectomie dans les 6 mois
3. Traitement anticoagulant par HBPM au long
cours
4. Angioplastie carotidienne gauche per-
cutanée
5. Anticoagulants et contrôle doppler dans
6 mois.
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Un nouveau contrôle de l’échodoppler
artériel des vx du cou réalisé le même
jour par un opérateur entraîné ne
retrouve plus de sténose significative
à gauche.
Quels examens demandez-vous
avant l’instauration du traitement ?
1. NFS plaquettes
2. TP TCA
3. Albumine
4. Calcémie
5. Électrophorèse protides
6. Urée et créatinine plasmatiques
7. ALAT ASAT
Quels examens demandez-vous
avant l’instauration du traitement ?
1. NFS plaquettes
2. TP TCA
3. Albumine
4. Calcémie
5. Électrophorèse protides
6. Urée et créatinine plasmatiques
7. ALAT ASAT
Quelle(s) attitude peut-on
proposer à la phase initiale ?
1. HBPM à dose curative
2. HBPM à dose préventive + aspirine
250 mg/j
3. HNF avec une cible TCA 2,5 fois témoin
+ aspirine
4. HNF avec une cibles 1,5 fois témoin
5. Plavix 1/j seul
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Quelle(s) attitude peut-on
proposer à la phase initiale ?
1. HBPM à dose curative
2. HBPM à dose préventive + aspirine
250 mg/j
3. HNF avec une cible TCA 2,5 fois témoin +
aspirine
4. HNF avec une cibles 1,5 fois témoin
5. Plavix 1/j seul
Au long cours,
que peut-on proposer ?
1. AVK, cible INR 2-3
2. AVK, cible INR 2
3. Plavix 1/j
4. AVK, cible INR 1,5-2 + plavix 1/j
5. HBPM au long cours préventif
Au long cours,
que peut-on proposer ?
1. AVK, cible INR 2-3
2. AVK, cible INR 2
3. Plavix 1/j
4. AVK, cible INR 1,5-2 + plavix 1/j
5. HBPM au long cours préventif
Quelles sont les modifications
thérapeutiques à proposer ?
1. Remplacer le fibrate par une statine
2. Ajout d’un IEC, si la fonction rénale le
permet
3. Remplacement ulcar par IPP
4. Remplacement Evista par un
diphosphonate
5. Arrêt seropram
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Quelles sont les modifications
thérapeutiques à proposer ?
1. Remplacer le fibrate par une statine
2. Ajout d’un IEC, si la fonction rénale le
permet
3. Remplacement ulcar par IPP
4. Remplacement Evista par un
diphosphonate
5. Arrêt seropram
Quels médicaments peuvent
augmenter le risque
hémorragique avec les AVK ?
1. Fibrates
2. Statines
3. Cordarone
4. Hormones thyroïdiennes
5. IRS
6. Raloxifène
7. Vitamine E
1. Fibrates
2. Statines
3. Cordarone
4. Hormones thyroïdiennes
5. IRS
6. Raloxifène
7. Vitamine E
Quels médicaments peuvent
augmenter le risque
hémorragique avec les AVK ?
Quels médicaments peuvent
diminuer l’INR avec les AVK ?
1. Sucralfate
2. Cholestyramine
3. Fluoroquinolones
4. Flagyl
5. Rifampicine
6. Triflucan
7. Bactrim
8. Tégrétol
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B. De WAZIÈRES
Quels médicaments peuvent
diminuer l’INR avec les AVK ?
1. Sucralfate
2. Cholestyramine
3. Fluoroquinolones
4. Flagyl
5. Rifampicine
6. Triflucan
7. Bactrim
8. Tégrétol
Quels effets secondaires
peuvent entraîner les AVK ?
1. Hépatite cholestatique
2. Éruptions
3. Insuffisance rénale par vascularité
4. Diarrhée
5. Arthralgies isolées
6. Cytopénie médullaire ou périphérique
Quels effets secondaires
peuvent entraîner les AVK ?
1. Hépatite cholestatique
2. Éruptions
3. Insuffisance rénale par vascularité
4. Diarrhée
5. Arthralgies isolées
6. Cytopénie médullaire ou périphérique
Quels sont les facteurs de risque de
saignement chez cette patiente ?
1. Polymédication
2. Hypoalbuminémie< 30 g/l
3. AC/FA
4. Troubles cognitifs
5. Âge
6. Dyslipidémie
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MIF Vieillissement : ECN 3 : cas clinique : questions multiples hémiparésie droite
B. De WAZIÈRES
Quels sont les facteurs de risque de
saignement chez cette patiente ?
1. Polymédication
2. Hypoalbuminémie< 30 g/l
3. AC/FA
4. Troubles cognitifs
5. Âge
6. Dyslipidémie
Quelles sont les propositions
exactes concernant la surveillance
du traitement ?
1. Sous AVK il faut doser uniquement l’INR
2. Sous AVK il faut doser l’INR et le TP
3. Il est recommandé de faire le premier INR à 36-
48h après le début des AVK
4. L’activité anti-Xa doit être réalisée chez les sujets
âgés ou dénutris ou avec une insuffisance rénale
modérée
5. L’activité anti-Xa doit être effectuée tous les mois
6. L’activité anti-Xa apprécie l’efficacité du TTT par
HBPM
Quelles sont les propositions
exactes concernant la surveillance
du traitement?
1. Sous AVK il faut doser uniquement l’INR
2. Sous AVK il faut doser l’INR et le TP
3. Il est recommandé de faire le premier INR à 36-
48h après le début des AVK
4. L’activité anti-Xa doit être réalisée chez les
sujets âgés ou dénutris ou avec une
insuffisance rénale modérée
5. L’activité anti-Xa doit être effectuée tous les mois
6. L’activité anti-Xa apprécie l’efficacité du TTT par
HBPM
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