CAS CLINIQUE DCEM Agitation et délires aigus

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CAS CLINIQUE DCEM Agitation et délires aigus Item 184 Dr J Attal DOSSIER N°1 Vous êtes appelé aux urgences auprès de Mr A, âgé de 22 ans, amené par le SAMU après une crise d'agitation clastique avec hétéro-agressivité envers sa mère. Lorsque vous le recevez, le patient est souriant, le contact est froid, ses réponses sont brèves, laconiques. « Vous le savez, ils veulent m'empêcher d'accomplir ma mission, ils ont peur parce que je connais leur pensées. Ils me harcèlent avec leurs présomptions, ils veulent me forter ». Il s'arrête brutalement de parler, regarde à plusieurs reprises vers la gauche. L'intensité de sa voix fluctue de manière importante. Sa mère a constaté un changement important dans son comportement depuis environ 3 mois. Il est plus agressif, « imprévisible », tient des propos bizarres. Il reste au lit toute la journée, ne mange presque plus. Il n'a jamais été suivi sur le plan psychiatrique, bien qu'à l'âge de 18 ans, le matin de son bac, il ait disparu pendant 1 mois. Il était ensuite revenu spontanément chez ses parents, expliquant qu'il avait fait un « voyage initiatique ». Il avait apparemment erré dans plusieurs villes d'Espagne. Il n'a finalement jamais passé son bac, a fait plusieurs petits boulots.

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Publié le : mardi 29 mai 2012
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CAS CLINIQUE DCEM Agitation et délires aigus Item 184 Dr J Attal jattal@chumontpellier.fr DOSSIER N°1 Vous êtes appelé aux urgences auprès de Mr A, âgé de 22 ans, amené par le SAMU après une crise d’agitation clastique avec hétéro-agressivité envers sa mère. Lorsque vous le recevez, le patient est souriant, le contact est froid, ses réponses sont brèves, laconiques. « Vous le savez, ils veulent m’empêcher d’accomplir ma mission, ils ont peur parce que je connais leur pensées. Ils me harcèlent avec leurs présomptions, ils veulent me forter ». Il s’arrête brutalement de parler, regarde à plusieurs reprises vers la gauche. L’intensité de sa voix fluctue de manière importante.  Samère a constaté un changement important dans son comportement depuis environ 3 mois. Il est plus agressif, « imprévisible », tient des propos bizarres. Il reste au lit toute la journée, ne mange presque plus. Il n’a jamais été suivi sur le plan psychiatrique, bien qu’à l’âge de 18 ans, le matin de son bac, il ait disparu pendant 1 mois. Il était ensuite revenu spontanément chez ses parents, expliquant qu’il avait fait un « voyage initiatique ». Il avait apparemment erré dans plusieurs villes d’Espagne. Il n’a finalement jamais passé son bac, a fait plusieurs petits boulots. Sa mère le décrit comme « solitaire, timide, très doux, de temps en temps il a des idées un peu bizarres, mais pas à ce point … ». 1/ Décrivez précisément la prise en charge de l’état d’agitation initial par le SAMU 2/ Décrivez la symptomatologie actuelle 3/ Quel type de personnalité présente ce patient, complétez-en la description 4/ Quel est votre diagnostic ? 5/ Quel sera votre prise en charge médicale à court terme ? 6/ Quels sont les éléments de pronostic présents dans cette observation ? 7/ Si le diagnostic se confirme, quelle sera votre prise en charge institutionnelle au long cours ?
CAS CLINIQUE 2 Mlle X, 17 ans, est conduite par ses parents aux urgences pour trouble du comportement. En vacances au bord de la mer, elle a appris avant de partir son échec au baccalauréat. Elle a présenté dans les jours qui ont suivi plusieurs crises d'angoisse qu'ils ont naturellement rapportées à cet échec. Ce n'est que depuis 5 jours qu'ils s'inquiètent du changement de comportement de leur fille. Elle qui était bien équilibrée, de nature plutôt discrète, solitaire mais ouverte, a brutalement élargi son cercle de connaissances nocturnes. Ne rentrant tous les jours qu'au petit matin, elle disait vouloir changer le monde et ne comprenait pas comment il était possible de passer autant de temps à dormir alors que la vie est si courte. A ces phases d'exaltation et d'agitation succèdent des moments de prostration profonde. Angoissée, elle leur affirme alors qu'elle sent la fin du monde proche. Ce pressentiment a été confirmé par des voix bienveillantes qui, elles, ne se réjouissent pascomme eux de son échec au bac. Ils ne peuvent pas la comprendre; d'ailleurs elle n'est plus la même personne; elle l'a bien vu dans la glace.  Lorsquevous l'examinez, elle est dans un état de prostration important. Les pupilles sont intermédiaires et réactives. Il n'y a pas de signe neurologique focale. Les réflexes tendineux sont présents et symétriques. Elle est apyrétique et bien orientée. 1/ Quel est votre diagnostic ? 2/ Sur quels arguments ? 3/ Quels diagnostics différentiels devez-vous évoquer ? Citez pour chacun le ou les éléments qui vous font ne pas le retenir en premier. 4/ Quels sont les éléments pronostiques de cette affection dans le cas présent ? 5/ Quels examens effectuez-vous aux urgences ? 6/ Quels sont les éléments de la prise en charge thérapeutique ?
CAS CLINIQUE 3 Monsieur C âgé de 53 ans, sans antécédents psychiatrique est conduit aux urgences par la police car il a été retrouvé déambulant dans les rues en criant en plein milieu de la nuit. A son arrivée aux urgences, le patient est très agité et agressif, cherchant à frapper les policiers et les infirmiers. Il secoue le brancard sur lequel vous l'avez installé et hurle des mots qui n'ont aucun sens. Il ne répond à aucune des questions que vous lui posez. 1/ Quel diagnostic syndromique portez-vous ? 2/Quelle est votre prise en charge immédiate aux urgences ? 3/Quels sont les étiologies possibles ? 4/ Que recherchez-vous à l'examen clinique ? 5/ Quels examens complémentaires prescrivez-vous ? 6/ Quelques heures après administration du traitement en urgence, il se plaint de contractures cervicales. Diagnostic et traitement.
CAS CLINIQUE 4 Mr K, 19 ans, en deuxième année à l'université fonctionnait relativement bien. Il se mit alors à prendre de la cocaïne afin de préparer ses examens. Il commença à croire que la police le surveillait et que ses parents le faisaient suivre par un détective. Il fut finalement convaincu que son colocataire était un mouchard pour le compte de l'administration de l'université et l'idée lui vint que le doyen faisait chaque soir un rapport à ses parents sur son travail, ses résultats et sa consommation de drogues. Enfin environ une semaine après le début de ces symptômes délirants, Mr K devint un soir excité et agité et menaça son colocataire si il continuait à livrer des renseignements sur lui. Son camarade alarmé appela la police qui amena le patient aux urgences.  Enentretien clinique, le patient signale une insomnie et des hallucinations auditives qui lui suggèrent de manière répétée de faire sauter l'administration de l'université. Il est tachycarde et en mydriase. 1/ Quel est votre diagnostic ? 2/ Sur quels arguments ? 3/ Quel traitement proposez-vous ? 4/Quels sont les risques évolutifs ?
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