Cas clinique n°

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1 Cas clinique n° 1 Enzo âgé de 37 ans, ne peut plus se livrer à son activité favorite, la plongée sous- marine depuis l'apparition d'une douleur sous l'œil droit. Il mouche sale d'ailleurs abondamment par la narine droite et l'odeur qu'il perçoit est très désagréable. La pression transjugale sur la face externe du maxillaire droit est douloureuse. L'interrogatoire ne fait mention d'aucun antécédent allergique, ni traumatisme du nez. Le sinus maxillaire gauche n'est jamais concerné par les épisodes inflammatoires. La rhinoscopie antérieure confirme que la cloison nasale est en place mais trouve du pus sous le cornet moyen droit. L'examen pharyngé en trouve dans le cavum. L'examen endo-buccal montre que la 16 est couronnée et toutes les autres dents paraissent saines. Question 1: Quel diagnostic évoque ce tableau clinique ? Argumentez. Question 2 : Quels examens paracliniques demandez-vous pour confirmer votre diagnostic ? Qu'en attendez-vous ? Question 3 : Quel traitement proposez-vous ? Question 4 : Rédigez l'ordonnance Question 5 : Il s'avère que la 16 n'est pas conservable. Deux semaines après l'avulsion de cette dent, en se rinçant la bouche Enzo constate que l'eau ressort par sa narine droite. Quel est votre diagnostic ? Question 6 : Quelles sont les dents sinusiennes (antrales), par ordre de fréquence ? Question 7 : Quelle peut être l'évolution naturelle de la lésion diagnostiquée à la question 5 et quelle est son incidence sur les loisirs de Enzo?

  • reste de l'examen clinique

  • muscle sterno-cléido-mastoïdien

  • douleurs de l'articulation temporo

  • narine droite

  • ulcération du bord droit de la langue

  • crispations des muscles élévateurs de la mandibule et des grincements de dents pendant la nuit

  • buccal montre

  • examen endo


Publié le : mardi 29 mai 2012
Lecture(s) : 32
Source : med.univ-montp1.fr
Nombre de pages : 11
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1
Cas clinique n° 1
Enzo âgé de 37 ans, ne peut plus se livrer à son activité favorite, la plongée sous-
marine depuis l’apparition d’une douleur sous l’oeil droit. Il mouche sale d’ailleurs
abondamment par la narine droite et l’odeur qu’il perçoit est très désagréable. La pression
transjugale sur la face externe du maxillaire droit est douloureuse.
L’interrogatoire ne fait mention d’aucun antécédent allergique, ni traumatisme du nez. Le
sinus maxillaire gauche n’est jamais concerné par les épisodes inflammatoires.
La rhinoscopie antérieure confirme que la cloison nasale est en place mais trouve du pus sous
le cornet moyen droit. L’examen pharyngé en trouve dans le cavum. L’examen endo-buccal
montre que la 16 est couronnée et toutes les autres dents paraissent saines.
Question 1:
Quel diagnostic évoque ce tableau clinique ? Argumentez.
Question 2 :
Quels examens paracliniques demandez-vous pour confirmer votre diagnostic ?
Qu’en attendez-vous ?
Question 3 :
Quel traitement proposez-vous ?
Question 4 :
Rédigez l'ordonnance
Question 5 :
Il s’avère que la 16 n’est pas conservable.
Deux semaines après l’avulsion de cette dent, en se rinçant la bouche Enzo constate
que l’eau ressort par sa narine droite. Quel est votre diagnostic ?
Question 6 :
Quelles sont les dents sinusiennes (antrales), par ordre de fréquence ?
Question 7 :
Quelle peut être l’évolution naturelle de la lésion diagnostiquée à la question 5 et
quelle est son incidence sur les loisirs de Enzo?
2
Cas clinique N° 2
Régis, âgé de 35 ans, consulte en urgence pour une tuméfaction inflammatoire de la
région sous mandibulaire gauche apparue progressivement en 48 heures.
L’interrogatoire ne retrouve pas d’antécédent particulier si ce n’est des extractions
dentaires multiples. Récemment, son dentiste a tenté l’avulsion de la 36 pour une
desmodontite aiguë. Malgré l’anesthésie locale, il a fallu abandonner car il persistait une
importante douleur.
L’examen clinique montre :
-
Une fièvre à 39°
-
Une tuméfaction sous-mandibulaire fluctuante, chaude, rouge et douloureuse à la
palpation,
-
Un oedème du plancher buccal latéral gauche
-
Une limitation de l’ouverture buccale à 20 mm.
Question 1 :
À quelle dent correspond le nombre 36 ?
Quelle est l’ouverture buccale normale ?
Question 2 :
Quels sont les signes cliniques et radiologiques permettant de différencier une pulpite
aiguë d’une desmodontite aiguë ?
Question 3 :
Quel diagnostic évoquez-vous ?
Question 4 :
Quels sont les examens paracliniques que vous demandez en urgence ?
Régis est hospitalisé. La prescription médicale associe :
-
Perfalgan
IV 1 gr quatre fois par jour.
-
Augmentin IV 1 gr trois fois par jour
-
Profénid IV 200 mg par jour.
Le lendemain, la température s’élève à 40. L’inflammation s’est étendue à toute la
région cervicale gauche, jusqu’à la clavicule avec crépitation neigeuse sous-cutanée et Régis
présente une dysphagie.
Question 5 :
Quel diagnostic évoquez-vous ?
Quelles sont les trois erreurs thérapeutiques commises lors de la prise en charge ?
Question 6 :
Quel examen radiologique supplémentaire demandez-vous ?
Pourquoi ?
Question 7 :
Donnez les principes du traitement à appliquer face à cette évolution.
3
Cas clinique n° 3
Edmond, 55 ans, consulte pour une ulcération douloureuse du plancher buccal
antérieur gauche. Il n’a pas d’antécédent particulier mais reconnaît fumer 2 paquets de
cigarettes par jour depuis 40 ans et boire 2 litres de vin par jour depuis 15 ans.
L’examen endo-buccal montre une ulcération :
-
Elle mesure 1 cm
-
Ses bords sont irréguliers et surélevés
-
On palpe une induration sous-jacente de 3 cm, qui reste à distance de la
langue et de la gencive mais atteint la ligne médiane.
-
Il montre aussi un aspect blanchâtre kératinisé de la face interne des
joues. Ces lésions ne se détachent pas à l’abaisse langue.
L’examen des aires ganglionnaires cervicales révèle une adénopathie sous-
digastrique gauche de 4 cm fixée au muscle sterno-cléido-mastoïdien.
Question 1 :
Que vous évoque cette lésion du plancher buccal? Argumentez.
Quel est le diagnostic histologique le plus probable ?
Question 2 :
Quels sont ici les facteurs de risque de cette lésion ?
Question 3 :
Quel bilan faites-vous ?
Question 4 :
Le bilan n’apporte pas d’élément nouveau.
Comment classez-vous cette tumeur (TNM) ? Argumentez.
Question 5 :
Quelles informations donnez-vous au patient ? dans quelles conditions ?
Question 6 :
Le bilan d’extension est négatif.
Quel traitement proposez-vous ?
Question 7 :
À quelles complications est exposé ce patient à long terme ?
4
Cas clinique n° 4
Yves, 45 ans, est adressé en consultation par son dentiste pour une ulcération du
bord droit de la langue, située en regard d’une prothèse partielle mandibulaire destinée à
compenser l’absence de molaires, évoluant depuis 2 mois et résistant au traitement par
antibiotiques et bains de bouche. Insuffisant rénal chronique en raison d’une polykystose
rénale, il a maigri de 5 kg au cours des deux derniers mois.
Le patient ne consomme de façon habituelle ni alcool ni tabac.
L’examen de la cavité buccale révèle une ulcération du bord droit de la langue
mobile, mesurant 2 cm de diamètre dans son plus grand axe, saignant au contact et
douloureuse. Il n’y a pas d’adénopathie cervicale palpable et le reste de l’examen clinique est
normal.
Question 1 :
Quel est le 1
er
diagnostic à évoquer chez ce patient ?
Question 2 :
Quelle est probablement la cause de cette pathologie ?
Question 3 :
Quel est le 1
er
examen à réaliser et qu’en attendez-vous ?
Question 4 :
Quel
bilan
complémentaire
demandez-vous
avant
toute
prise
en
charge
thérapeutique ?
Question 5 :
Le patient refuse le traitement chirurgical. Qu’allez-vous lui proposer ?
Question 6 :
2 mois plus tard, le patient revient vous voir avec une adénopathie cervicale droite
de 2 cm de diamètre et persistance de l’ulcération du bord droit de la langue de 1,5 cm de
diamètre. Quelle attitude thérapeutique adoptez-vous ? Détaillez les modalités.
Question 7 :
Vous suivez régulièrement ce patient et 8 mois plus tard, il revient en consultation
avec des douleurs insomniantes de l’hémi-mandibule droite. Si on écarte la récidive
cancéreuse, quel est le 1
er
diagnostic à évoquer ? Quelle serait votre conduite thérapeutique ?
Question 8 :
Pour éviter cette dernière complication, quelles précautions aurait-il fallu prendre ?
5
Cas
clinique
n° 5
Isabelle, 18 ans, violoniste, consulte pour des douleurs de l’articulation
temporo-mandibulaire droite avec une discrète limitation de l’ouverture buccale.
Ces signes sont apparus il y a deux mois avant les épreuves du baccalauréat.
Ces douleurs sont associées à une céphalée frontale irradiant dans les régions temporale et
cervicale droites.
L’interrogatoire retrouve des claquements articulaires depuis deux ans, sans signe fonctionnel
majeur, des crispations des muscles élévateurs de la mandibule et des grincements de dents
pendant la nuit. Elle n’a jamais eu de traumatisme cervico-facial.
L’examen endobuccal
note l’absence des dents 16, 15, 26, 36 et 46, extraites 4
ans auparavant et un trouble de l’occlusion à type d’articulé croisé au niveau de la région
canine et prémolaire droite. La palpation des zones d’insertion des muscles masticateurs est
douloureuse et la pression du crochet interne de l’apophyse ptérygoïde droite déclenche une
vive douleur. Le jeu du condyle mandibulaire droit est très diminué à la palpation de la région
articulaire. L’examen neurologique de la face est normale.
Question 1 :
Quel diagnostic évoquez-vous et sur quels signes ?
Question 2 :
Quelle est l’origine la plus probable de l’aggravation des signes ?
Question 3 :
Quelles
sont, dans ce cas, les étiologies probables de cette pathologie ?
Question 4 :
Quelles autres étiologies connaissez-vous ?
Question 5 :
Que proposez-vous à cette jeune femme pour la soulager ?
Question 6 :
Ce traitement étant provisoire, quel autre traitement non invasif doit-on lui proposer
pour guérir cette affection ?
6
Cas clinique n° 6
Romain, 18 ans, est transféré à l’hôpital de St Louis de la Réunion pour des
difficultés d’ouverture buccale majeures, d’aggravation progressive au cours de l’adolescence
et fixées depuis maintenant 2 ans. Il a des antécédents de primo-infection tuberculeuse dont le
traitement est resté incertain. La vaccination antitétanique est à jour.
L’examen exobuccal montre une latéro-déviation droite du menton avec
aplatissement de la joue de ce côté, ainsi qu’une cicatrice mentonnière. L’examen endobuccal
est rendu difficile par la faible ouverture de bouche limitée à 12 mm. L’état dentaire paraît
altéré avec de nombreuses caries.
Question 1 :
De quelle pathologie s’agit-il ? Argumentez.
Question 2 :
Comment expliquez-vous la déviation droite du menton ?
Question 3 :
Quelles sont les deux étiologies possibles chez ce patient ?
Question 4 :
Quelle est l’ouverture buccale normale ?
Question 5 :
Quel sera le principe du traitement de cette affection ?
Question 6 :
Citer les causes possibles des constrictions permanentes des mâchoires.
7
Cas clinique n° 7
La retraite de Rose, 67 ans, pourrait être paisible, d’autant que son état général est
excellent. Mais la vie ne cesse de la mettre à l’épreuve. On a découvert il y a 1 an le cancer de
la prostate de son mari, l’une de ses filles est en instance de divorce après plusieurs années de
difficultés conjugales et l’aîné de ses petits enfants a échoué au baccalauréat pour la 2
ème
fois.
Elle n’a pas d’antécédent bucco-dentaire notable. Elle est depuis plusieurs mois sous
traitement antidépresseur. À tous ces soucis viennent maintenant s’ajouter des brûlures de la
langue qui augmentent tout au cours de la journée sans l’empêcher de dormir ou de manger.
Question 1 :
Que doit rechercher votre examen clinique ?
Question 2 :
Cet examen clinique est négatif.
Quel nom donne t-on à la symptomatologie dont souffre Rose ?
Quelle en est la cause probable ?
Question 3 :
Quel test clinique et/ou examen paraclinique pratiquez-vous et/ou demandez-vous?
Question 4 :
Ces examens sont parfaitement normaux.
Quelle est votre proposition thérapeutique ?
8
Cas clinique n° 8
Albert, âgé de 68 ans, viticulteur en retraite, a longtemps négligé de montrer à son
médecin traitant la lésion croûteuse située sur le vermillon de sa lèvre inférieure. Depuis 2
ans, cette lésion, qui n’est pas douloureuse, évolue lentement. Lorsque la croûte tombe, elle
laisse une lésion ulcéreuse d’1 cm de diamètre, saignante, au bord légèrement surélevé. Il y a
15 ans qu’Albert ne fume plus en raison d’une broncho-pneumopathie chronique obstructive.
Question 1 :
Quel est votre diagnostic ?
Question 2 :
Quelles peuvent être les étiologies chez ce patient ?
Question 3 :
Quels sont les éléments cliniques locaux et régionaux que vous allez chercher ?
Question 4 :
Quels examens para-cliniques demandez-vous ?
Question 5 :
Quelles sont les solutions thérapeutiques envisageables ?
Question 6 :
En quoi consiste la surveillance et combien de temps ?
9
Cas clinique n° 9
Jacques a bien eu au cours de son adolescence un traitement orthodontique, mais dès
que le matériel a été déposé l’alignement dentaire obtenu s’est dégradé pour revenir dans la
situation antérieure particulière d’articulé incisif inversé. À 28 ans maintenant, il ne supporte
plus les conséquences esthétiques de sa dysmorphie maxillo-mandibulaire ; en outre sont
apparues récemment des douleurs latéro-faciales bilatérales et une gêne lors de l’ouverture de
la bouche.
Question 1 :
Qu’est-ce qu’un articulé inversé ?
Quels sont les critères d’un articulé (ou d’une occlusion) normal ?
Question 2 :
Pour quelle raison l’orthodontie n’a-t-elle pas été un succès ?
Question 3 :
Peut-il y avoir un rapport entre l’anomalie morphologique faciale et les douleurs
faciales ?
Comment l’interprétez-vous ?
Question 4 :
Quelles sont les caractéristiques cliniques de la dysmorphie maxillo-mandibulaire
de Jacques ?
Question 5 :
Quels examens complémentaires demandez-vous ?
Question 6 :
Quel plan de traitement suggérez-vous ?
10
Cas clinique n° 10
En jouant avec son petit cousin Brandon autour de la table du salon, Kevin âgé de
trois ans tombe et heurte un coin de la table. La lèvre supérieure saigne et devient
immédiatement très tuméfiée et sa mère est inquiète de ne plus voir l’une des dents. Elle ne
trouve ni la dent ni de fragments de dent près de la table.
Aux urgences, Kévin ne se laisse guère examiner. On constate cependant qu’il existe une
petite plaie muqueuse de la lèvre supérieure et l’incisive centrale supérieure gauche n’est plus
en place. L’oedème de la gencive est déjà important, mais on distingue du tissu dentaire haut
situé sous la gencive.
Question 1 :
Quel est en nomenclature internationale le numéro d’identification de la dent
traumatisée ?
Quel est le principe de cette nomenclature chez l’enfant et l’adulte ?
Question 2 :
Quel est le diagnostic probable ?
Comment allez-vous le confirmer ?
Question 3 :
Quelle attitude thérapeutique adoptez-vous ?
Question 4 :
Quels risques de complications allez-vous décrire aux parents ?
Question 5 :
Si Kévin avait eu huit ans, avec expulsion (luxation complète) d’une incisive
centrale, quelle attitude aurait-il fallu adopter ?
11
Cas clinique n° 11
L’abbé Tonnière consulte car depuis quelques semaines il présente des douleurs
sous-mandibulaires droites avec gonflement lors des repas et au moment de la communion
lors des offices.
Il ne présente pas d’antécédent particulier hormis un ulcère gastro-duodénal.
L’examen clinique retrouve une loge submandibulaire droite empâtée et douloureuse. Il ne
présente pas de signe infectieux et vous constatez un état bucco-dentaire irréprochable.
Question 1 :
Quel diagnostic évoquez-vous ?
Question 2 :
Que recherchez-vous afin de compléter votre examen clinique ?
Question 3 :
Quels examens complémentaires prescrivez-vous ?
Question 4 :
Comment traitez-vous cette crise douloureuse ?
Question 5 :
Il s’agit de la 4
ème
crise en un an ; que proposez-vous à cet abbé ?
Question 6 :
Il refuse. Vous le revoyez 2 mois après avec un tableau fébrile à 38°C. L’abbé se
plaint de vives douleurs du plancher buccal droit, qui est tuméfié. Malgré le trismus,
vous constatez une issue de pus par l’ostium du Wharton.
Quel est votre diagnostic ?
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