FACULTÉ MÉDECINE DE GRENOBLE

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Niveau: Supérieur, Doctorat, Bac+8
! ! ! ! UNIVERSITÉ JOSEPH FOURIER FACULTÉ MÉDECINE DE GRENOBLE Année 2011 UTILISATION DU MIDAZOLAM DANS LES SERVICES CLINIQUES DU CHU DE GRENOBLE : ÉTUDE RETROSPECTIVE ET ANALYSE DES PRATIQUES THÈSE PRESENTÉE POUR L'OBTENTION DU DOCTORAT EN MÉDECINE DIPLÔME D'ÉTAT Mathilde Giroud Née le 16/02/1983 à St Martin d'Hères THÈSE SOUTENUE À LA FACULTÉ DE MÉDECINE DE GRENOBLE* Le 19 octobre 2011 DEVANT LE JURY COMPOSÉ DE : Président du jury : Professeur Jacques LEBEAU Directeur de thèse : Professeur associé Guillemette LAVAL Membres : Professeur Mireille MOUSSEAU Professeur Maurice DEMATTÉIS *la faculté de médecine de Grenoble n'entend donner aucune approbation ni improbation aux opinions émises dans les thèses ; ces opinions sont considérées comme propres à leur auteur. du m as -0 06 41 73 2, v er sio n 1 - 1 6 No v 20 11

  • symptômes anxieux

  • professeur mireille mousseau

  • thèse soutenue à la faculté de médecine de grenoble

  • lebeau directeur de thèse

  • soins douloureux

  • réunion de la réunion de travail

  • sédation


Publié le : mercredi 30 mai 2012
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UNIVERSITÉ JOSEPH FOURIER

FACULTÉ MÉDECINE DE GRENOBLE



Année 2011




UTILISATION DU MIDAZOLAM DANS LES SERVICES CLINIQUES DU CHU DE

GRENOBLE : ÉTUDE RETROSPECTIVE ET ANALYSE DES PRATIQUES



THÈSE
PRESENTÉE POUR L’OBTENTION DU DOCTORAT EN MÉDECINE

DIPLÔME D’ÉTAT



Mathilde Giroud
Née le 16/02/1983 à St Martin d’Hères




THÈSE SOUTENUE À LA FACULTÉ DE MÉDECINE DE GRENOBLE*

Le 19 octobre 2011


DEVANT LE JURY COMPOSÉ DE :

Président du jury : Professeur Jacques LEBEAU

Directeur de thèse : Professeur associé Guillemette LAVAL

Membres :

Professeur Mireille MOUSSEAU

Professeur Maurice DEMATTÉIS


*la faculté de médecine de Grenoble n’entend donner aucune approbation ni improbation aux
opinions émises dans les thèses ; ces opinions sont considérées comme propres à leur auteur.
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SOMMAIRE :

Remerciements p. 6

Liste des abréviations p. 8

Liste des PU-PH p. 9

INTRODUCTION p. 14

1- PRELIMINAIRES ET CADRE CONCEPTUEL p. 16

1-1- Ce qu’on appelle les soins palliatifs p.16

1-2- Historique des soins palliatifs p.18

1-3- L’anxiété et l’angoisse chez le patient atteint de maladie grave p. 22

1-3-1) Définition p. 22

1-3-2) Les symptômes anxieux p. 22

1-3-3) Les outils d’évaluation p. 23

1-3-4) La prise en charge du patient anxieux ou angoissé p. 23

1-4- La souffrance intense amenant à la question de la sédation p. 25

1-4-1) Définition et indication de la sédation p. 25

a) Sédation et soins palliatifs p. 25

b) Sédation et anesthésie-réanimation p. 28

1-4-2) Sédation et questionnements éthiques p. 30

a) Le principe du double effet p. 30

b) L’euthanasie p. 32

c) Distinction entre sédation et euthanasie p. 34

d) Peut-on parler de mort naturelle ? p. 35

1-4-3) Recommandations de la SFAP sur la sédation
pour détresse en phase terminale. p. 36

a) Conditions préalables à la mise en place d’une sédation p. 36

b) Les médicaments utilisés p. 37
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c) Les modalités pratiques p. 37

1-5- Midazolam p. 39

1-5-1) Structure p. 39

1-5-2) Pharmacologie p. 39

a) Propriétés physicochimiques p. 40

b) Mécanismes d’action p. 40

c) Propriétés pharmacocinétique p. 40

1-5-3) Indications p. 42

1-5-4) Modalités d’administration p. 43

2- MATERIEL ET METHODE p. 44

2-1- Type d’étude p. 44

2-2- Population p. 44

2-3- Recueil des données p. 44

2-4- Critères de jugement p. 45

2-5- Analyse statistique p. 45

2-6- Avis de la CNIL p. 46

3- RESULTATS p. 47

3-1- Questionnaire concernant les patients p. 47

3-1-1) Caractéristiques des patients sous midazolam p. 47

3-1-2) Prévalence d’utilisation en fonction des services p. 50

3-1-3) Les indications p. 51

a) L’anxiolyse p. 52

b) La sédation p. 58

c) Les soins douloureux p. 65

3-1-4) Demande de mort anticipée de la part des patients p. 66

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3-1-5) Collaboration avec l’EMSP p. 66

3-2- Questionnaire « Généralités » p. 67

3-2-1) Pratique et fréquence d’utilisation du midazolam p. 67

3-2-2) Fréquence d’utilisation par les services p. 68

3-2-3) Connaissances des recommandations SFAP et AFSSAPS p. 69

3-2-4) Représentations du midazolam par les prescripteurs p. 69

3-2-5) Commentaires libres des médecins à propos de
la pratique du midazolam p. 70

3-2-6) Sédation et questionnements éthiques p. 72

4- DISCUSSION p. 74

4-1- Biais de l’enquête p. 74

4-2- Questionnaire concernant les patients p. 74

4-2-1) Caractéristiques de patients p. 74

4-2-2) Les indications p. 75

a) Les soins douloureux p. 75

b) L’anxiolyse p. 76

b-1) Fréquence et incidence de l’anxiété en soins palliatifs p. 76

b-2) Les symptômes réfractaires p. 77

b-3) Voie d’administration et modalités de prescription p. 81

b-4) Associations médicamenteuses p. 82

b-5) Posologies pour l’anxiolyse p. 84

c) La sédation p. 85

c-1) Prévalence et indication de la sédation par midazolam p. 85

c-2) Profondeur de la sédation p. 90

c-3) Choix du midazolam p. 90

c-4) Sédation et double effet p. 91
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c-5) Préalable à la sédation p. 93

4-2-3) Demande de mort anticipée de la part du patient p. 96

4-2-4) Collaboration avec l’EMSP p. 97

4-3- Questionnaire « Généralités » p. 98

4-3-1) Indications et fréquence d’utilisation du midazolam p. 98

4-3-2) Divergences et représentations du midazolam p. 99

a) Divergences sur le sens du terme sédation p. 99

b) Les représentations p. 99

4-4- Perspectives p. 102

CONCLUSION p. 103

Bibliographie p. 106

Annexe 1 : Première lettre explicative p. 115
Annexe 2 : Deuxième lettre explicative p. 116
Annexe 3 : Questionnaire p. 117
Annexe 4 : Commentaires libres des médecins p. 125
Annexe 5 : Compte rendu de la réunion de la réunion de travail du 20/09/2011
avec la Fédération des Soins Palliatifs et Soins de support du CHU p. 132
Annexe 6 : Exemple de fiche pratique du centre hospitalier de Niort p. 133

Serment d’Hippocrate p. 134











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Remerciements

Au professeur Jacques Lebeau,
Merci de nous avoir fait l’honneur de présider cette thèse.

Au Professeur Mireille Mousseau,
Merci d’avoir accepté d’être membre du jury de cette thèse.

Au Professeur Guillemette Laval,
Merci de m’avoir proposé ce travail et d’avoir accepté de diriger cette thèse. Ce travail a été
pour moi d’une grande richesse, il m’a également conforté dans ma décision de poursuivre le
chemin avec toute l’équipe de soins palliatifs. Merci pour votre soutien et votre disponibilité
tout au long de ce travail. Veuillez recevoir dans ce travail toute ma gratitude et mon
admiration.

Au Professeur Demattéis,
Merci d’avoir accepté d’être membre de ce jury.

Au Dr Elodie Sellier
Merci pour votre disponibilité à chaque fois que j’ai fait appel à vous, merci de l’aide à
l’analyse statistique des données.

A la Fédération des activités des Soins de Support et des Soins Palliatifs du CHU de
Grenoble, merci de vos précieux conseils pour l’élaboration du questionnaire. Merci aux
enquêteurs : Marion Dufour, Alexandra Dougnon, Christine Crotti, Noëlle Carlin, Raphaël
Froger et bien sur Guillemette Laval, pour leur participation active au recueil des
questionnaires au sein des services, sans vous, la tâche aurait été plus difficile…


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Remerciements personnels

A mes parents,
Un merci ne serait pas suffisant pour vous témoigner toute ma reconnaissance et mon
affection. Mais quand même, merci de m’avoir transmise les valeurs importantes de la vie,
sans vous, je ne serai pas le médecin que je suis entrain de devenir. Merci de m’avoir soutenu
tout au long de ces études et merci pour toute votre patience et votre aide précieuse pour la
relecture de cette thèse.

A Eliane et Xavier, Pierre et Jacky,
Pour la confiance qu’ils m’ont toujours témoignée depuis l’enfance.

A Elise,
Merci de m’avoir soutenue pour ces longues études, merci de tous ces moments partagés avec
toi et surtout merci à toi, tu es toujours là pour moi quoiqu’il arrive.

A Sylvain, merci pour ta patience, ta présence et ton soutien aussi bien affectif
qu’informatique, sans toi, les tableaux n’auraient pas vu le jour !

A tous mes amis, merci pour tous ces bons moments partagés avec vous et aux autres à venir !

A mes co-internes, merci ce ne fut que du plaisir de faire ce bout de chemin avec vous.

A toute l’équipe des soins palliatifs (USP et EMSP),
Merci de m’avoir transmise cette envie de travailler dans le domaine des soins palliatifs, ce
fut un réel plaisir de vous connaître et d’apprendre à vos côtés, et j’espère très vite vous
retrouver !

A toute l’équipe du centre de la douleur,
Merci à chacun de vous pour votre accueil et tout ce que j’ai appris à vos côtés ; ce fut un
enrichissement pour moi.

A tous les patients que j’ai pu rencontrer dans mes études et qui me confortent tous les jours
dans mon choix d’exercer cette profession.
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Liste des abréviations
ADP : Accès Douloureux Paroxystiques
ADMD : Association pour le Droit de Mourir dans la Dignité
AFSSAPS : Agence Française de Sécurité Sanitaire des Produits de Santé
AMM : Autorisation de Mise sur le Marché
BZD : Benzodiazépine
CHU : Centre Hospitalier Universitaire
CNIL : Commission Nationale des Libertés Informatique
EAPC : European Association for Palliative Care (association européenne de soins palliatifs)
EMSP : Equipe Mobile de Soins Palliatifs
GABA : Acide Gamma-AminoButyrique
HAD : Hospitalisation A Domicile
HADS : Hospital Anxiety and Depression Scale
HAS: Haute Autorité de Santé
IASP : International Association for the Study of Pain
IM : Intramusculaire
IV : Intraveineux
JALMAV : Jusqu’A La Vie, Accompagner La Mort
LATA : Limitation et Arrêt des Thérapeutiques Actives
NL : Neuroleptiques
OMS : Organisation Mondiale de la Santé
ORL : Oto-rhino-laryngologie.
PH : Praticiens Hospitaliers
SC : Sous-cutanée
SFAP : Société Française d’Accompagnement et de soins Palliatifs
USP : Unité de Soins Palliatifs
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Liste des PU-PH

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