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Master 2 Coopération Internationale, Aide Humanitaire et Politiques de Développement __________________________________________________ Université Paris 1, Panthéon – Sorbonne 2005-2006 Reconstruction et financement des systèmes de santé dans les pays en post-conflit: Quel futur pour le système de santé Afghan ? Mémoire rédigé par Marie-Laure Tournieroux, Sous la Direction d'Eric Chevallier 1

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Publié le : vendredi 8 juin 2012
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Source : univ-paris1.fr
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Master 2 Coopération Internationale,
Aide Humanitaire et Politiques de Développement
__________________________________________________

Université Paris 1, Panthéon – Sorbonne
2005-2006










Reconstruction et financement des systèmes de santé
dans les pays en post-conflit:

Quel futur pour le système de santé Afghan ?










Mémoire rédigé par Marie-Laure Tournieroux,
Sous la Direction d’Eric Chevallier









1Synthèse et mots-clés

Reconstruction – Système de santé – Contractualisation – Privatisation – Accord de
partenariat basé sur la Performance - Banque Mondiale – Post-conflit - Afghanistan

La montée en puissance des Institutions Financières Internationales dans la deuxième moitié du
vingtième siècle, implique depuis quelques années des changements significatifs dans le rôle et
mode de fonctionnement du secteur humanitaire. En effet, les IFI ont graduellement introduit de
nouveaux concepts en matière de gestion des services publics, tout d’abord dans les pays en voie
de développement puis, plus récemment dans les pays en situation de post-conflit. Ces
nouveaux courants de pensée prônent le recours à la contractualisation du secteur privé et le
principe de rémunération basée sur la performance dans les processus de reconstruction des états
en post-conflit. Ainsi, divers projets pilotes, menés à Haïti, au Cambodge et au Timor ont servi à
tester et promouvoir l’idée que la contractualisation des ONG, via des Accords de Partenariat
basés sur la Performance (PPA), pouvait constituer un substitut aux carences des états en post
conflit et une stratégie efficiente pour la reconstruction des systèmes de santé. Malgré les limites
de ces expériences, un certain nombre d’enseignements peuvent en être tirés.
Alors que, l’impact du principe de rémunération à la performance sur l’efficacité de l’aide et
celle des systèmes de santé reste à démontrer, nul ne contestera cependant la nécessité de mettre
en place des mécanismes d’évaluation permettant de mesurer les progrès réalisés aux regards des
objectifs fixés.
Largement déstructurée par des années de conflit, l’administration des états en post-conflit a
généralement une capacité d’absorption assez limitée. Réforme administrative et renforcement
de la capacité institutionnelle tout au long du processus de reconstruction sont deux facteurs
fondamentaux pour permettre, à terme, d’assurer avec succès le transfert de la gestion des
affaires publiques de l’international au local, et contribuer ainsi à assurer la pérennité du système
de santé.
2 Comme tous les acteurs ayant une bonne connaissance du terrain, les ONG ont pleine légitimité
à intégrer le processus de reconstruction. Sur cette base, le projet pilote au Cambodge tend à
démontrer que les ONG peuvent effectivement contribuer positivement à l’amélioration de
l’accès aux soins et de la qualité des soins. De même, la contractualisation des ONG au Timor
pendant la première phase du processus de reconstruction a permis de gérer en parallèle un
processus de planification adapté et le renforcement des capacités institutionnelles de district,
afin de préparer un transfert ultérieur de responsabilités.
Enfin, outre le renforcement des capacités institutionnelles, la mobilisation, comme ce fût le cas
au Timor, d’un niveau de ressources important constitue un élément majeur et déterminant dans
la réussite du processus de reconstruction mais aussi pour la mise en place d’un système de santé
pérenne, équitable et de qualité.
Alors que ces enseignements ont été intégrés à des niveaux variables dans le cadre de la
reconstruction du système de santé afghan, nous nous trouvons désormais dans un cadre
opérationnel d’une toute autre dimension et porteurs de nouveaux défis. La mise en œuvre du
1« Paquet Minimum de Services de Santé », connu sous l’acronyme anglo-saxon BPHS , met en
concurrence, sur l’ensemble des 33 provinces Afghanes, 4 modèles de gestion ayant chacun un
type d’opérateur (MOPH ou ONG), une source de financement propre (BM, CE, USAID et
BAD) et des mécanismes spécifiques.
Cinq ans après le début du processus, des progrès certains ont été réalisés dans différents
domaines : évaluation préalables des besoins et ressources, réforme administrative, définition des
politiques et stratégies de santé, renforcement des capacités institutionnelles au niveau central,
amélioration de la couverture sanitaire et de l’offre de services, mise en place d’un système de
collecte de données et d’évaluation. Néanmoins, alors que les premiers contrats de financement
sont arrivés à terme et font l’objet d’une extension pour deux années supplémentaires, aucune

1 BPHS : acronyme anglo-saxon utilisé pour Basic Package of Health Services
3étude quantitative et qualitative n’a encore été publiée afin d’évaluer et de comparer les résultats
atteints sur les différentes zones ainsi que l’impact des différents modèles de gestion sur les taux
d’utilisation des services, l’équité dans l’accès aux soins ou encore la qualité des soins délivrés.
A ce jour, seule une étude comparative des résultats atteints respectivement par le MOPH et les
ONG sous PPA a été rendue publique. Néanmoins, parce qu’un certain nombre de districts ne
bénéficiaient toujours pas du BPHS, faute de financements alternatifs suffisants, la Banque
Mondiale a débloqué courant 2006 une nouvelle subvention destinée à accroître le nombre de
PPA.
Le processus en cours en Afghanistan est déterminant pour évaluer la faisabilité d’une extension
du modèle PPA du niveau district à l’échelle provinciale mais aussi d’une zone pilote à l’échelle
d’un pays tout entier. Il est également fondamental pour évaluer l’efficience du modèle PPA
comparativement aux autres modes de gestion utilisés sur d’autres provinces ainsi que pour
déterminer les meilleures stratégies pour de futures interventions dans d’autres contextes de post-
conflit. Toutefois, au-delà de la pertinence et rationalité potentielle de la contractualisation du
secteur privé dans la phase initiale de reconstruction des états en post-conflit, un certain nombre
de questions persistent, concernant la nature du futur système de santé afghan et sa pérennité. Si
le renforcement des capacités institutionnelles permet d’envisager à terme – comme ce fut le cas
au Timor – un transfert de la gestion de l’offre de soins aux autorités publiques, l’état pourra-t-il
mobiliser les revenus suffisants pour assurer aux Afghans un système de santé de qualité et
équitable ? Pourra-t-il également faire librement le choix d’un équilibre entre secteur public et
privé, indépendamment des politiques préconisées par les IFI dont il ne saurait se passer pour
longtemps ?
4Synthesis and Key words
Reconstruction – Healthcare system – Contracting - Privatisation – Performance-based
Partnership Agreements - World Bank – Post conflict - Afghanistan


Owing to the increased influence of International Financial Institutions in the second half of the
twentieth century, the role and operational framework of humanitarian assistance is under going
substantial changes. The IFI have gradually introduced new concepts regarding the management
of public services, first in developing countries and more recently in post conflict countries.
These new economic theories promote private sector contracting and utilization of performance-
based payments for the reconstruction process in post conflict countries. Different pilot projects,
conducted in Haïti, Cambodia and Timor, have been used to test and demonstrate that
contracting NGOs through Performance-based Partnership Agreements (PPA) can be a viable
alternative in the face of government weaknesses and an efficient strategy for the reconstruction
of health systems. In spite of their limitations, a few lessons have been learnt from these pilot
projects.
While there is little evidence of an increased efficiency in aid and of the health systems due to
performance-based payments, nobody will argue about the necessity of adequate evaluation
mechanisms to measure up achievements against objectives.
Due to years of conflict, administration in post conflict countries is often disrupted and initially,
has a limited absorption capacity. Administrative reform and capacity building at institutional
level, throughout the reconstruction process, are fundamental factors in allowing the transfer of
public management from international supervision to local control at some point and, ultimately,
ensure the viability of the health system. Like all stakeholders with in-depth field experience,
NGOs have a legitimacy to be integrated into the reconstruction process. In that respect, the pilot
project conducted in Cambodia tended to demonstrate that NGOs could effectively contribute
positively to improving access to health care as well as quality of care. Additionally, NGO
5contracting in Timor, during the first phase of reconstruction, permitted both an adequate
planning process and built up the capacity of the health district authorities in order to ensure an
effective transfer of responsibilities.
Last, in addition to institutional capacity building, the mobilization of significant resources in
Timor was another important and determining factor in the success of the reconstruction process
and the implementation of a sustainable and equitable quality health care system.

Although these lessons have been integrated to variable degrees during the reconstruction of the
Afghan health system, the size of the operation is much larger and brings additional challenges.
Four different models are being experimented for the implementation of the BPHS (Basic
Package of Health Services) in 33 Afghan provinces. Each of these models has its own operator
(MOPH or NGOs), its own source of funding (WB, EC, USAID, ADB) and specific
management mechanisms.
Five years after the reconstruction process started, there have been many achievements in
different sectors: the preliminary assessments of needs and resources have been conducted,
administrative reform is under way, new health strategy and policies have been defined,
institutional capacity has been strengthened at central level, health coverage and service
provision have been improved and a system has been set up for data collection, monitoring and
evaluation purposes. However, while the first PPAs have been extended for another two years,
no qualitative and quantitative comparative evaluation has been published about the
achievements of the different models in their areas. Only comparative results of achievements of
NGO operating under PPA and MOPH, have been released. No information is available about
the impact of the four models on the utilisation rate of services, the equity of access to health
care or the quality of care delivered. Nevertheless, while implementation of the BPHS has not
started yet in a certain number of districts due to a lack of funding, the World Bank allocated
6another grant, in mid 2006, in order to extend the number of PPAs. The process conducted in
Afghanistan represents a major case study which still has to demonstrate the feasibility of
extending contracting from district to provincial level and from a few pilot districts to a whole
country. But it is also fundamental to evaluate the efficiency of the four different models used to
deliver health services and then determine the best future strategies for other post conflict
countries. However, beyond the potential pertinence and rationality of private sector contracting
in the initial stage of post conflict reconstruction, questions remain as regards the nature of the
future Afghan health system and its sustainability. Indeed, while institutional capacity
developments should allow, as in Timor, a transfer of service delivery to the public authorities at
some point, is the Afghan government going to be in a position to mobilize enough resources to
ensure the Afghans equitable quality health services? Will it also be able to make independent
decisions about the ratio between public and private sectors for health care delivery or
condemned to follow the policies promoted by the IFI knowing it will still require their support
for quite long?
7
" L'Université Paris I n'entend donner aucune approbation aux opinions émises dans
les mémoires. Ces opinions doivent être considérées comme propres à leur auteur"






Remerciement




Je souhaite adresser mes sincères remerciements à l’ensemble des équipes de Médecins du
Monde, pour leur coopération sans faille au cours de ces 10 derniers mois.

Je me dois de remercier tout particulièrement le Docteur Guy Caussé, mon tuteur de stage
pour son appui et l’aide précieuse qu’il a pu m’apporter dans mes fonctions de co-
Responsable de Mission Afghanistan ; mais aussi bien sur le Docteur Eric Chevallier,
Directeur de Mémoire et Directeur des Opérations Internationales de Médecins du Monde
pour le temps qu’il a bien voulu me consacrer et ses précieux conseils.

Enfin, merci également à John et Tahiata pour leur patience, leur soutien et leurs
encouragements.






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Acronymes


AKDN : Agha Khan Development Network
AMI : Aide Médicale Internationale
ANHRA : Afghanistan National Health Resources Assessment
ARTF : Afghanistan Reconstruction Trust Fund
BAD : Banque Asiatique de Développement
BHC : Basic Health Centre
BM : Banque Mondiale
BPHS : Basic Package of Health Services
BSC : Balanced Score Cards
CE : Commission Européenne
CHC : Comprehensive Health Centre
CHF : Community Health Fund
CI : Contracting In
CO : Contracting Out
CSC : Comité de Santé Communautaire
CSRP : Cadres Stratégiques de Réduction de la Pauvreté
DFID : Department For International Development
DH : District Hospital
EI : Expression d’Intérêt
EPHS : Essential Package of Hospital Services
FMI : Fond Monétaire International
GCMU : Grant and Contract Management Unit
GTZ : German Agency for internationa Development
HMIS : Health Management Information System
HP : Health Post
HSRDP : Health Sector Rehabilitation and Development Project
ICRC : International Committee of Red Cross
IDH : Indice du Développement Humain
IFI : Institutions Financières Internationales
IHA : Interim Health Authority
IHE : Institut Haïtien pour l’Enfance
JICA : Japanese International Cooperation Agency
KFW : German Bank for Reconstruction
LSHTM : London School of Hygiene and Tropical Medicine
MCH : Mother and Child Health
MDM : Médecins du Monde
MOH : Ministry Of Health
MOPH : Ministry Of Public Health
MOU : Memorandum of Understanding
MSF : Médecins sans Frontière
MSH : Management Science for Health
NDF : National Development Framework
OMS : Organisation Mondiale de la Santé
ONG : Organisation Non Gouvernementales
9ONU : Organisation des Nations Unies
PHD : Provincial Health Directorate
PIB : Produit intérieur Brut
PIP : Public Investment Programme
PMU : Program Management Unit
PNUD : Programme des Nations Unies pour le Développement
PPA : Performance-based Partnership Agreement
PRR : Priority Reform and Restructuring
SCA : Sweedish Committee for Afghanistan
TFET : Trust Fund for East Timor
UNICEF : United Nations Children Fund
USAID : United State of America Agency for International Development



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