METHODOLOGIE AUX ECN OU COMMENT ECONOMISER SES NEURONES

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1 METHODOLOGIE AUX ECN OU COMMENT ECONOMISER SES NEURONES EN GAGNANT DES POINTS Edouard Ghanassia – Patricia Fischer (In Polycopié d'endocrinologie VG 4ème Edt) Vous allez trouver dans les pages qui suivent une liste de trucs et astuces qui servent à la rédaction des dossiers ou à être systématique dans vos réponses. Certains pourront être qualifiés de ‘tiroirs', terme en vogue à la grande époque de l'internat et qui commence à énerver pas mal de gens…en particulier les correcteurs. Nous préférons les appeler ‘garde- fous universels' car ils servent dans presque tous les dossiers. Mais l'internat est devenu ECN, les QCM ont (Dieu merci !!) disparu et ceux qui feront la différence seront ceux qui seront systématiques dans leurs réponses. Globalement, la plupart des candidats qui auront travaillé sauront la même chose, seule compteront alors: - La façon de les restituer - Le temps mis pour les restituer (la plupart de ceux qui ont échoué savaient répondre aux questions qu'ils n'ont pas eu le temps de rédiger !!!) De plus, vous vous apercevrez, au fur et à mesure de votre apprentissage que certaines démarches se répètent. Or, selon les polys, les auteurs les auront présenté de manière différente +++. Un bon apprentissage reposant entre autres sur une répétition à l'identique, l'un des principaux efforts à fournir est d'être intellectuellement « paresseux ».

  • traitement

  • dossier de cardio…ou antibiotherapie en infectieux…au hasard

  • signes périphériques

  • prévention des complications de décubitus

  • bilan inflammatoire

  • examens complementaires aux ecn désormais

  • respiratoires graves


Publié le : mardi 29 mai 2012
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Source : med.univ-montp1.fr
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1
METHODOLOGIE AUX ECN
OU COMMENT ECONOMISER
SES NEURONES
EN GAGNANT DES POINTS
Edouard Ghanassia – Patricia Fischer
(
In
Polycopié d’endocrinologie VG 4
ème
Edt)
Vous allez trouver dans les pages qui suivent une liste de trucs et astuces qui servent à la
rédaction des dossiers ou à être systématique dans vos réponses. Certains pourront être
qualifiés de ‘tiroirs’, terme en vogue à la grande époque de l’internat et qui commence à
énerver pas mal de gens…en particulier les
correcteurs
. Nous préférons les appeler ‘garde-
fous universels' car ils servent dans
presque tous les dossiers.
Mais l’internat est devenu ECN, les QCM ont (Dieu merci !!) disparu et ceux qui feront la
différence seront ceux qui seront
systématiques
dans leurs réponses. Globalement, la plupart
des candidats qui auront travaillé sauront la même chose, seule compteront alors:
-
La façon
de les restituer
-
Le temps
mis pour les restituer
(la plupart de ceux qui ont échoué savaient répondre
aux questions qu'ils n'ont pas eu le temps de rédiger !!!)
De plus, vous vous apercevrez, au fur et à mesure de votre apprentissage que certaines
démarches se répètent. Or, selon les polys, les auteurs les auront présenté de manière
différente +++
.
Un bon apprentissage reposant entre autres sur une répétition à l’identique,
l’un des principaux efforts à fournir est d’être intellectuellement « paresseux ».
Donc,
gardez
toujours
le même plan pour apprendre vos diagnostics, vos médicaments, vos
traitements de chirurgie et de psy…
Cela s’appelle « l’économie du neurone » : vos grilles d’apprentissage / de réponse sont
déjà prêtes, il ne vous reste qu’à les remplir (quelquefois par la simple logique)…ce qui
réduit considérablement la quantité de cours à connaître par coeur !!
Dans un 1
er
temps (DCEM 1 et 2) : il faut commencer par
retenir ces tiroirs
afin de
savoir tout ce qui existe.
Dans un 2
ème
temps (DCEM 3 et 4) : il faut apprendre à les
appliquer à chaque
spécialité
(ex : importance de caser ECG ou ECHO CARDIAQUE dans un dossier
de cardio…ou ANTIBIOTHERAPIE en infectieux…au hasard)
Enfin , dans un dernier temps (DCEM 4…et plus) : vous discuterez dans votre tête
chaque item dudit tiroir pour voir
s’il a bien sa place dans la copie et dans votre
démarche
(euh…non, le Pet-Scan en urgence pour ce gamin de 7 ans…non…oui, je
sais qu'il a mal au ventre, mais…comment te dire ça poliment…?).
Cela rejoint en fait une bonne pratique clinique : dans un 1
er
temps, vous apprenez en stage
tout ce qu’il est possible de rechercher et de faire, puis au fur et à mesure de votre
expérience, selon le contexte, vous apprenez à
hiérarchiser
.
Un message important : les moyens mnémotechniques vous sont donnés ici a titre
indicatif. Les meilleurs moyens mnémos…sont ceux que VOUS vous créez !!
2
Un autre message important : ayez, des la D2, un moyen d’être systématique pour
diagnostic, justification et traitement !!! Vous ne mettrez que quelques semaines à les
faire devenir sous-corticaux. DITES VOUS BIEN QUE FAIRE CET EFFORT C’EST
PERDRE QUELQUES JOURS POUR GAGNER DE NOMBREUX MOIS !!!
DIAGNOSTICS AUX ECN : « L’ASPECT »
Lorsque l’on vous demande un diagnostic, il faut qu’il soit précis et complet. Il s’agit de
n’oublier aucun point qui pourrait influencer la prise en charge.
Donner le diagnostic puis
L
ocalisation (quel oeil ? quel côté ? quelle valve cardiaque ? quel territoire cérébral ?)
A
igu, subaigu ou chronique (critères à connaître : insuffisance rénale, endocardite,…)
S
évérité (critères de gravité à connaître : pneumonie, asthme, hépatite aigue)
P
oussée (en cas de maladie chronique…penser au
facteur déclenchant +++
)
E
tiologie probable (vasculaire, infectieuse…penser au germe)
C
omplications (choc septique si infection, OAP si FA ou RM) et
C
omorbidités
T
errain (attention à l’alcoolique et son DT, au potentiel VIH+, au patient
polyvasculaire…)
Comme nous l’avons dit, il faut se demander à chaque ligne si l’item a lieu d’être cité.
Exemple :
Endocardite (diag) tricuspide (L) aiguë (A) probablement à staphylocoque doré
(E) compliquée d’embols septiques (C) chez un toxicomane de 35- ans HIV+ (T)
.
On remarque que S et P n’ont pas lieu d’être ici mais que chaque terme, y compris
le terrain
+++ (trop souvent oublié) influencent la prise en charge (toxicomane HIV = prévention du sd
de sevrage + lymphocytes/charge virale +/- prévention de la pneumocystose et de la toxo,…)
Appliquez systématiquement cette méthode, dans vos dossiers ou à l’hôpital : vous serez
surpris de voir comme le raisonnement est facilité ! ! !
TRAITEMENTS AUX ECN
Certes, le temps des cases fleuves où il fallait tout caser, de la posologie des antibiotiques à la
marque de la vaseline utilisée pour le TR, est passé (heureusement +++). Cependant, le
système actuel de notation à la grille (qui, hélas, n’a pas changé) fait que l’on ne sait jamais ce
qui va être coté.
Schématiquement, il faut retenir que si la question est ‘quel est votre traitement ?’, seuls les
grand principes
seront le plus souvent cotés. Apprenez donc à
dichotomiser
(avant de
mettre :
appendicectomie
, pensez à mettre
traitement chirurgical
)
En infectieux :
antibiothérapie
et
traitement de la porte d’entrée
En réanimation :
hospitalisation, scope, expansion volémique
Dossiers d’escarres :
prévention, nursing, nutrition, hydratation
Sachez donc sélectionner l’essentiel avant de rajouter le superflu car le gros problème qui
risque de se poser est celui du
manque de temps et du manque de place sur la feuille (et c’est
du vécu !)
3
Le moyen mnémotechnique est long, donc apprenez-le (ou fabriquez-vous le vôtre)
le plus tôt
possible
: «
HOSPITAL URGENT STOP »
H
ospitalisation (ou non), dans quel service ? En urgence ? Gestes pré-hospitaliers ?
O
xygène et mesures respiratoires : sat, GDS, kiné respiratoire, intubation ,trachéo.
S
AT-VAT +++ et autres vaccins à jour, prophylaxie anti-infectieuse.
P
orte d’entrée / facteur déclenchant à rechercher et traiter
I
nsuffisances graves à rechercher (ECG, scope, sat, GDS, bilan hépatique, urée-créat)
T
uyaux à poser (VVP, VVC, sonde naso-gastrique, sonde urinaire)
A
rrêt des toxiques (médicaments, tabac, alcool, drogues) et prévention du sevrage ++
L
ovenox
®
et prévention des complications de décubitus
U
lcère de stress (Mopral
®
) et aspect psychologique (psychothérapie, anxiolytique)
R
éanimation : remplissage et rééquilibration hydro-éléctrolytique.
G
lace sur le ventre et antalgiques ++++
E
tiologie : à rechercher et traiter
N
utrition et nursing
T
raitement symptomatique (prurit = antiprurit, anxiété = anxiolytique..ok ?)
S
urveillance (clin.et paraclin. de l’efficacité, de la tolérance et des
complications
)
T
ravail : certificat, arrêt, adaptation du poste (ergothérapie)
O
rdonnance de sortie
Parce qu’on les oublie encore plus souvent : les 5P
1°)
P
ognon : prise en charge à 100%
2°)
P
ublic : déclaration obligatoire et autres mesures de santé pub
3°)
P
artenaire à traiter et sujets contacts, soutien à la famille en psy
4°)
P
ost-trauma : rééducation, kinésithérapie
5°)
P
édagogie : éducation et information du patient +++
JUSTIFICATION DE DIAGNOSTIC : « TA FAC PD (vieux classique…) »
Lorsqu’on vous demande de justifier votre (ou vos) hypothèse(s) diagnostique(s)
et seulement
lorsqu’on vous le demande
, il ne faut oublier aucun argument. Donc :
T
errain : homme/femme – âge – profession – personnalité….
A
ntécédents / tares : maladies aiguës passées ou chroniques présentes / familiaux /
gynéco-obstétricaux+++
.
F
réquence :
puisque vous l’oubliez tout le temps !!!
A
namnèse : histoire de la maladie et signes fonctionnels et généraux.
C
linique : signes de l’examen physique – à regrouper en syndromes si possible.
P
araclinique : biologie – imagerie – ponctions – anapath
D
ifférentiel : les signes négatifs – nécessite un peu de maîtrise (fin D3 – D4) (ex : en
faveur d’une SEP : pas de signes périphériques, en faveur d’un diabète type 2 : pas de
cétose)
Exemple : ce bébé a une bronchiolite non compliquée à VRS car il a 4 mois, gardé en crêche
(T), sans antécédent (A), par argument de fréquence (F) devant une dyspnée expiratoire,
présentant un syndrome infectieux modéré depuis 2 jours (A), avec une détresse respiratoire
(C) et une CRP et un thorax normaux (P).
4
ETIOLOGIES DES TROUBLES NEUROLOGIQUES : « C VITE DIT »
Ce paragraphe est justifié car des manifestations neurologiques peuvent être vues dans
beaucoup de pathologies endocriniennes et métaboliques. Encore une fois, ce tiroir est très
vague et doit être appliqué selon le tableau syndromique et topographique (bases du
raisonnement en neurologie ! !)
C
ogné la tête : HSD, HED (TDM-IRM)
V
asculaire (bilan vasculaire, TDM-IRM) : AIT, AVC, lacunes, hémorragie méningée
I
nfection (bilan infectieux, TDM-IRM, PL) :
-
Méningite, encéphalite
-
Abcès, anévrysmes mycotiques
-
Embols septiques cérébraux, paludisme grave
-
Zona, HIV +++
T
umeur (TDM-IRM +/- recherche d’un primitif) : primitive ou métastase
E
ndocrino-métabo : ça nous intéresse, d’où un autre moyen mnémo «
DINERAS
»
-
D
iabète et complications (neuropathie périph., complications métaboliques)
-
I
nsuffisances rénales, hépatiques et respiratoires graves (encéphalopathies
hépatique, urémique et hypercapnique ou carbonarcose)
-
N
utrition : carences (B12, folates)
-
E
ndocrinopathies : dysthyroïdies, syndrome de Cushing
-
R
ein et ions : dysnatrémies +++, hypercalcémie +++
-
A
mylose (neuropathies périphériques)
-
S
ucre
:
l’hypoglycémie +++ (tout trouble neurologique aigu doit faire suspecter
une hypoglycémie et mener a la réalisation d’un dextro ou, faute de mieux, a un
resucrage)
D
égénératif
I
nflammatoire (bilan inflammatoire et immunologique)
-
Atteinte neurologique des vascularites et connectivites
-
SEP +++
-
Guillain-Barré
T
oxiques (interrogatoire, dosage de tous les toxiques :
se méfier de la polyintox +++
)
-
Médicaments
-
Alcool et son sevrage, drogues et leur sevrage
-
Intox au CO +++
-
Autres (thallium , arsenic, …)
5
PRINCIPES D’EDUCATION AUX ECN
La plupart des maladies chroniques sont majoritairement traitées par
le patient lui-même
. Ces
prescriptions s’accompagnent de règles bien précises dont la plupart sont à respecter par le
patient :
c’est avant tout le patient qui traite sa maladie
. Ceci s’applique bien entendu à
d’autres maladies chroniques (AVK au long cours ou épilepsie).
Que pensez-vous du moyen mnémotechnique «
EDUCAIS
» ?
E
ducation du patient +++
D
iététique (régime diabétique, normosodé si ISC, hypoprotidique si IRC) et règles
d'hygiène de vie (tabac, activité physique, infections urinaire
U
rgence : enseigner les circonstances et signes de décompensations ainsi que les
gestes de 1
ère
urgence au patient
et à son entourage
(seringue d’hydrocortisone au
frigo pour l’ISC, de glucagon pour les diabétiques).
C
arte (hypothyroïdien, addisonnien, diabétique) et associations de malade
A VIE, LE TRAITEMENT +++
I
nsulinothérapie et autres traitements substitutifs (maniement et prescription).
S
urveillance (dont le carnet !!)
Ce moyen doit être intégré à « HOSPITAL URGENT STOP »
EXAMENS COMPLEMENTAIRES AUX ECN
Désormais, et parce que la question figure explicitement au programme, vous ne devrez plus
balancer vos bilans sans les justifier. D'ailleurs, à l'hôpital, n'hésitez pas à titiller vos chefs en
leur demandant de justifier leurs décisions (et ne vous contentez pas de l'éternel "c'est pour
documenter le diagnostic" ou "en cas de procès, tu comprends"…la sécu ne leur dira pas
merci !!).
APPORT D’UN EXAMEN COMPLEMENTAIRE
1. Diagnostic : positif, différentiel, étiologique
2. Bilan d’extension
3. Recherche de signes de gravité
4. Recherche de complications et de comorbidités (terrain d'auto-immunité, alcoolisme)
5. Etablissement du pronostic
6. Bilan pré-thérapeutique
7. Thérapeutique (bronchoscopie dans le corps étranger de l’enfant ou lavement dans
l’invagination intestinale aigue).
8. Surveillance
Ce tableau reste valable lorsqu’on vous demande de compléter votre interrogatoire ou votre
examen clinique et ce que vous y recherchez.
4 QUESTIONS A SE POSER SYSTEMATIQUEMENT DANS VOS DOSSIERS
1. CET EXAMEN EST-IL VRAIMENT INDIQUE ?
2. EXISTE-T-IL UNE CONTRE-INDICATION ?
3. DANS QUELLES CONDITIONS DOIT-IL ETRE REALISE ? (en urgence, après
préparation, quelle partie du cycle ? Précisez-le +++)
4. SA NORMALITE EXCLUT-ELLE LE DIAGNOSTIC ?
6
APPRENDRE UN MEDICAMENT
Les médicaments qui figurent au programme de l’internat doivent tous être appris selon le
même plan (ce qui favorise, encore une fois, l’ « économie de neurone ».
1.
INDICATIONS PRINCIPALES
2.
CONTRE-INDICATIONS
3.
EFFETS SECONDAIRES PRINCIPAUX :
vous y trouverez TOUJOURS :
allergie, réactions cutanées, hépatiques et hématologiques
.
Donc, n’apprenez ces
items qu’une seule fois (sauf si c’est
vraiment
le point-clé comme foie et
paracétamol ou Bactrim et peau) et, pour chaque médicament, ne retenez que les
principaux effets (hypoglycémie des sulfamides, constipation de la morphine,…).
4.
INTERACTIONS MEDICAMENTEUSES :
apprenez-les
par
mécanisme
(
induction enzymatique, défixation protéique, compétition sur l’albumine,
malabsorption,…)
et ne retenez que les
principaux encore commercialisés +++
.
5.
SIGNES DE SURDOSAGE
6.
CONDUITE PRATIQUE DE LA 1
ère
PRESCRIPTION
(qui résume les 5
premiers points : Bilan préthérapeutique
clinique
et paraclinique recherchant
critères d’indication, contre-indications, bilan initial des effets secondaires).
7.
CONDUITE PRATIQUE DE LA SURVEILLANCE DE L’EFFICACITE ET
DE LA TOLERANCE DU TRAITEMENT
ATTENTION : QUAND UN PATIENT A UN SOUCI DE SANTE, REGARDEZ
D’ABORD
ET
AVANT
TOUT
SES
MEDICAMENTS
ET
SES
ANCIENS
TRAITEMENTS (DONT CHIRURGICAUX). LA IATROGENIE REPRESENTE 15%
DES HOSPITALISATIONS EN FRANCE
COMMENTER UN TRAITEMENT
Nous avons remarqué que ce genre de question vous déstabilise souvent car vous n’avez pas
de plan pré-établi. Il suffit de reprendre les
7 points
abordés ci-dessus. Exemple : un patient
de 65 ans atteint d’un cancer du rectum avec métastases osseuses s’automédiquant au
paracétamol avec persistance des douleurs.
1.
Est-il indiqué / adapté : oui, en théorie, on commence par un palier I. Toutefois, il
est visiblement inefficace et il est rare que les douleurs métastatiques
cèdent
longtemps avec le paracétamol. Il est donc ici
inadapté
.
2.
Est-il contre-indiqué : non. Il n’a pas d’IHC ni d’allergie (a priori).
3.
Y a-t-il un risque d’effets secondaires ? Oui, s’il s’automédique, il ne connaît pas
la dose seuil. Ce traitement est donc actuellement
dangereux
.
4.
Y a-t-il un risque d’interactions médicamenteuses ? Pas en pratique.
5.
Y a-t il des signes de surdosage ? Non.
6.
Le traitement est-il efficace et bien toléré ? Toléré, oui mais
inefficace
.
En résumé, si nous devions commenter ce traitement, nous dirions qu’il est
inadapté,
inefficace et dangereux
.
7
NOUS ALLONS PASSER POUR UN COUPLE DE GATEUX MAIS, ENCORE UNE
FOIS, GARDEZ TOUJOURS LES MEMES PLANS DE REPONSE POUR LES
MEMES QUESTIONS. VOUS SEREZ AINSI SYSTEMATIQUE ET EN APPRENANT
AINSI, VOUS FAVORISEZ L’ECONOMIE DU NEURONE.
LIRE UN ENONCE : QUELQUES REFLEXES
Dès vos premiers dossiers, vous devez vous habituer à lire l’énoncé,
tout l’énoncé
"Ouais genre, on nous l’a jamais dit, ça !!!"…
OK…nous n’insisterons donc que sur un seul
point.
Chaque mot doit appeler un réflexe.
Bien sûr, au début, vous ne disposez pas des connaissances nécessaires pour tous les avoir.
ce
n’est pas grave : habituez-vous a lire l’énoncé de cette façon le plus tôt possible !!!!!!!!!
Au fur et à mesure que vous lirez l'énoncé, vous écrirez sur votre brouillon lesdits réflexes, à
côté de vos
moyens mnémos « diagnostic » et « traitement »
et vous disposerez ainsi, avant
même de commencer, de la liste des
points que les autres auront loupé : VOUS AUREZ
ETE SYSTEMATIQUE +++
Petit exemple : une patiente de 29 ans avec pour seuls antécédents une appendicectomie et
une amygdalectomie dans l’enfance vient vous consulter pour fièvre depuis 3 jours. Elle fume
1 paquet par jour depuis 5 ans, ne boit de l’alcool qu’occasionnellement et prend du Seglor 5
1/j pour des problèmes veineux.
Avant même de lire les questions, quelques réflexes (encore une fois, à votre niveau c’est
normal
de ne pas tous les avoir…nous sommes même sûrs d’en oublier certains).
-
Une patiente : femme en âge de procréer = enceinte jusqu’à preuve du contraire et
c’est une GEU car nous sommes pessimistes de nature aux ECN.
-
Autre réflexe (plus de fin de D4 blasé et psychotique des ECN) : femme jeune aux
ECN = dossier d’obstétrique, de SEP ou de maladie auto-immune (lupus
champion !!).
-
ATCD d’appendicectomie : occlusion sur bride (mais le tableau ne colle pas).
-
Fièvre : infection, maladie inflammatoire, cancer – bilan infectieux, inflammatoire,
recherche de néo – hémocs, FDR d’infection, vaccins, partenaires, porte d’entrée.
-
Tabac : on l’arrête, on recherche les autres FDR cardio-vasculaires (bilan lipidique,
GAJ) – il est responsable du tableau actuel – elle prend pas la pilule par hasard ?
-
Seglor :
ah un médicament !!
Souvenez-vous : il est peut-être responsable du
tableau actuel. Il faudra penser à l’incriminer, à l’arrêter, à le changer.
Bien sur, une fois que vous avez terminé cette « lecture réflexe », vous ferez comme les
tiroirs : vous discuterez chacune de ces affirmations. 999 fois sur 1000, cela ne vous servira
pas…mais la millième fois…….
8
QUESTIONS DE GENETIQUE: LES MOTS-CLES
A. Examen ou test génétique avec CONSENTEMENT et INFORMATION du patient
B. Dresser un ARBRE GENEALOGIQUE à partir du CAS INDEX
C. Recherche des APPARENTES selon la TRANSMISSION (AUTOSOMIQUE dom ou rec, LIEE A l'X)
D. ANNONCE du diagnostic
E. EXPLIQUER / INFORMER sur la maladie (pronostic, suivi, traitements, ASSOCIATIONS)
F. DEPISTER LES CONDUCTEURS / CONDUCTRICES s'il y a lieu
G. Etablir le RISQUE DE RECIDIVE / RECURRENCE / TRANSMISSION s'il y a lieu
H. Proposer un DIAGNOSTIC PRENATAL s'il y a lieu
COMPLICATIONS DE DECUBITUS ET MESURES EN CAS DE COMA OU
D’ALITEMENT PROLONGE
Complications de décubitus : « Est-ce qu’on fait des câlins au lit tard ? »
Est-ce :
escarres
Qu’on :
constipation –fécalome
Fait :
phlébite- EP
Dé :
désorientation temporo-spatiale (sujet âgé +++)
Cal :
hypercalcémie d’immobilisation
In :
infections (urinaires +++)
Au :
déshydratation – dénutrition
Lit :
alitement prolongé = ankylose – grabatisation
Tard
: décompensation de tares
On en déduit les mesures à prendre
:
Escarres :
nursing – hydratation – nutrition – mobilisation – matelas à eau
Constipation :
laxatifs – alimentation adaptée – mobilisation
Phlébite – EP :
anticoagulation préventive – mobilisation – bas de contention
DTS :
stimulation psychologique
Immobilisation prolongée :
mobilisation – mise au fauteuil précoce
Infections :
asepsie stricte – sois si sonde à demeure +++
Grabatisation – ankylose :
lever précoce – kiné/rééducation +++
Tares :
traitement des maladies associées
9
EN CONCLUSION
Nous venons de voir quelques principes généraux de méthodologie. Avec le recul de notre
préparation et de 6 ans de conférences d’internat, l’échec de certains éléments connus pour
être brillants est avant tout un problème de
méthodologie
.
En effet, il ne s’agit pas tant d’être brillant que de montrer à un correcteur,
sur certains points
précis, durant 3 demi-journées
, ce que l’on sait faire et ce
durant 180 minutes, pas plus, pas
moins
!!!
Comment ne rien oublier ? Comment penser à tel petit élément qui est tellement évident que
l’on ne pense pas à l’écrire ? En étant
systématique…
et comment être systématique sans que
cela rajoute un effort à l’apprentissage de l’ensemble du programme ?
Tout simplement :
-
En
répétant les mêmes plans d’apprentissage et de réponse
-
En utilisant
les moyens mnémotechniques
pour faire une économie de neurone
supplémentaire !!
-
En
allant aux conférences même sans les avoir préparées pour voir ce que l’on
est capable de faire avec la méthodologie !!!
Donnez une chance à ces quelques petites techniques : elles nous ont bien servi. Le plus
important est de vous y
entraîner, encore et toujours, chez vous, en conf, en exam !!
Nous vous souhaitons
bon courage
pour ce formidable défi que vous vous apprêtez à relever
en soulignant une dernière fois l’admiration que nous avons pour des jeunes femmes et
hommes qui donnent ainsi leur énergie pour l’apprentissage de leur métier.
CE N’EST PAS « NORMAL », VOUS FAITES QUELQUE CHOSE DE DIFFICILE
ET, QUEL QUE SOIT VOTRE RESULTAT, IL Y A DE QUOI ETRE FIER
!!!
Vos questions et remarques seront toujours les bienvenues :
eghanassia@aol.com
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