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MIF - Médecine Interne / Infectiologie – Item ECN 81 J. Dereure, M. Segondy, C. Carrière, H. Jean Pierre (M.e.l. LIPCOM – 05/10/09) Faculté de Médecine Montpellier-Nîmes Module Intégré F DCEM 3 Item ENC N° 81 PATHOLOGIES INFECTIEUSES OPPORTUNISTES CHEZ UN PATIENT IMMUNODEPRIME LE BON USAGE DES EXAMENS BIOLOGIQUES J. Dereure, M. Segondy, C. Carrière, H. Jean Pierre I. Introduction Le développement des nouvelles techniques de diagnostic et de thérapeutique responsables d'immunodépression a eu pour conséquence d'apparition d'affections émergentes, dites opportunistes, se développant sur un terrain permissif. Il n'est par conséquent pas inutile de faire un rappel des différentes étiologies de ces immunodépressions. II. Déficits immunitaires congénitaux Plusieurs affections congénitales, telles que le syndrome de Di George ou l'agammaglobulinémie congénitale (maladie de Burton) sont responsables de déficits immunitaires cellulaires ou humoraux d'apparition précoce s'accompagnant d'affections opportunistes fongiques, virales et/ou bactériennes, plus rarement parasitaires chez les enfants qui en sont atteints. III. Déficits immunitaires « physiologiques » De connaissance plus récente, il est reconnu que certains facteurs physiologiques peuvent induire des modifications des processus de la réponse immunitaire. 1. Age L'âge avancé est maintenant connu comme un des responsables d'affections chez le sujet âgé.

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  • origine de l'apparition

  • recherche d'adn de l'agent responsable par analyse moléculaire

  • agent responsable

  • développements intracellulaire


Publié le : mercredi 30 mai 2012
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Médecine Interne / Infectiologie – Item ECN 81
J. Dereure, M. Segondy, C. Carrière, H. Jean Pierre
(M.e.l. LIPCOM – 05/10/09)
Faculté de Médecine Montpellier-Nîmes
Module Intégré F
DCEM 3 Item ENC N° 81
PATHOLOGIES INFECTIEUSES OPPORTUNISTES
CHEZ UN PATIENT IMMUNODEPRIME
LE BON USAGE DES EXAMENS BIOLOGIQUES
J. Dereure, M. Segondy, C. Carrière, H. Jean Pierre
I. Introduction
Le développement des nouvelles
techniques de diagnostic et de thérapeutique
responsables d'immunodépression a eu pour conséquence d’apparition d’affections
émergentes, dites opportunistes, se développant sur un terrain permissif.
Il n’est par conséquent pas inutile de faire un rappel des différentes étiologies de
ces immunodépressions
.
II. Déficits immunitaires congénitaux
Plusieurs affections congénitales, telles que le syndrome de Di George ou
l’agammaglobulinémie congénitale (maladie de Burton) sont responsables de déficits
immunitaires cellulaires ou humoraux d’apparition précoce s’accompagnant
d’affections opportunistes fongiques, virales et/ou bactériennes, plus rarement
parasitaires chez les enfants qui en sont atteints.
III. Déficits immunitaires « physiologiques »
De connaissance plus récente, il est reconnu que certains facteurs physiologiques
peuvent induire des modifications des processus de la réponse immunitaire.
1. Age
L’âge avancé est maintenant connu comme un des responsables d’affections chez
le sujet âgé. Le vieillissement de la population humaine s’accompagne de pathologie
d’étiologies aussi bien parasitaires (leishmaniose) que fongiques (candidoses), virales
(herpès) et/ou bactériennes (tuberculose). Il est intéressant de noter que c’est le déficit de
l’immunité cellulaire, responsable du mécanisme de défense contre les agents
pathogènes à développements intracellulaire, qui est le plus souvent en cause. Quant à
l’immunité à médiation humorale celle-ci est ici conservée comme l’exemple de
l’efficacité des vaccinations antigrippales et antitétaniques chez le sujet âgé en est la
preuve.
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2. Grossesse
Longtemps ignoré, ce facteur physiologique est également reconnu comme
pouvant induire des affections fongiques (candidoses), virales (herpès) voire, bien que
plus
rarement, parasitaires (leishmaniose) et bactériennes. Ici également l’immunité à
médiation cellulaire est en cause par un mécanisme immunitaire permettant d’éviter le
rejet du foetus que l’on pourrait assimiler à un greffon génétiquement étranger par
moitié à la mère.
3. Dénutrition
Ce facteur est connu depuis plus longtemps comme intervenant au niveau du bon
fonctionnement d’un système immunitaire efficace. La malnutrition des enfants sous-
alimentés de populations où sévissent guerres, déplacements de populations, etc. était
déjà connue comme facteur de nombreuses affections absentes chez les enfants
correctement alimentés.
De même, ce facteur nutritionnel se surajoute à l’âge chez le sujet vieillissant qui
très souvent a une alimentation déséquilibrée.
IV. Déficits immunitaires « acquis »
L'apparition du VIH s’est accompagnée au cours des vingt dernières années
d’une augmentation importante d’affections fongiques, parasitaires, bactériennes et/ou
virales, autrefois rares (candidose, cryptococcose, leishmaniose, tuberculose,
cytomégalovirose, etc.). Dans le cas du VIH, l’immunité à médiation cellulaire est
également en cause comme le démontre le plus souvent l’apparition d’affections dues à
des agents pathogènes contre lesquels les mécanismes de défense sont sous la dépendance
de l’immunité cellulaire. A noter que le cytomégalovirus peut également être inducteur
d'une immunodépression et par là même aggraver un terrain déjà permissif.
V. Déficits immunitaires iatrogènes ou « induits »
Le développement de nouveaux outils thérapeutiques a eu pour conséquence
l’émergence d’affections opportunistes se développant sur un terrain permissif induit
par les traitements ayant pour objectif d’éviter le rejet d’une greffe de moelle osseuse,
d'un greffon dans le cas des transplantations d’organes ou par des traitements dirigés
contre certaines affections hématologiques ou d’origine auto-immune.
Dans toutes ces étiologies possibles il convient de rappeler que les mécanismes de
défense qu’ils soient
d’origine cellulaire ou humorale sont étroitement intriqués du fait
de phénomènes complexes de
« coopération cellulaire » mettant en jeu macrophages,
lymphocytes B et T et de sous populations lymphocytaires (lymphocytes dits
« helper »,
« suppresseurs », "natural killer", etc.) par l'intermédiaire de facteurs sécrétoires tels
que les lymphokines ou cytokines.
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VI. AFFECTIONS OPPORTUNISTES D’ORIGINE FONGIQUE
L’origine fongique des affections survenant chez les patients immunodéprimés est
souvent en relation avec
le déficit en cellules CD4. Selon le taux de celles-ci différentes
affections fongiques sont susceptibles d’être rencontrées.
1. CD4 entre 500 à 400/mm3
a)
Candidoses buccales et oesophagiennes
Les patients âgés ou immunodéprimés du fait d’une atteinte par le VIH par
exemple, sont très souvent porteurs de lésions buccales et/ou oesophagiennes fongiques
dues à des levures appartenant au genre
Candida
.
Les prélèvements qui seront adressés au laboratoire de Parasitologie-Mycologie
seront réalisés à l’aide d’écouvillons au niveau de la langue, des gencives, du pharynx ; à
l’aide de biopsies au niveau de l’oesophage. Des prélèvements de sang (sur tube
« sec
»
(sans anticoagulants) pourront également être effectués et acheminés au laboratoire de
Parasitologie-Mycologie, afin de rechercher d'éventuels anticorps témoins de l’affection,
bien que ceux-ci puissent être à un taux très faible voire ininterprétable.
b) Pityrosporose
Cette affection dermatologique (Pityriasis versicolor) due à un champignon
kératinolytique appartenant au genre
Pityrosporum
, bénigne chez le sujet
immunocompétent, peut chez le patient immunodéprimé (VIH en particulier) prendre
un développement important. Le diagnostic ne peut être réalisé que sur des squames
obtenues par grattage cutané au niveau des lésions dyschromiques et qui seront
examinées au microscope après colorations spécifiques.
2. CD4 compris entre 200 à 100/mm3
a)
Pneumocystose
Cette affection respiratoire très fréquente chez les patients VIH au stade SIDA est
due à un
champignon appartenant à l’espèce
Pneumocystis jiroveci
. Les prélèvements
seront réalisés à partir de liquide de lavage bronchiolo-alvéolaire (LBA)
préférentiellement ou par aspiration bronchique. Il n’y a pas lieu de rechercher des
anticorps témoins de la maladie car ceux-ci sont toujours absents ou indétectables du
fait de leur taux très faible.
b) Histoplasmose
L’agent responsable
(
Histoplasma
) d’origine africaine ou américaine responsable
d’affections respiratoires peut être retrouvé chez des sujets ayant voyagé et atteints
d’immunodépression. Ici également l’identification de l’agent pathogène se fera au
niveau de liquide de prélèvements
de LBA, voire d’aspiration bronchique. Des témoins
anticorps peuvent être dans ce cas, mis en évidence sur le sérum du patient obtenu à
partir d’un prélèvement sanguin sur « tube sec ».
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3. CD4 < à 100/mm3
a)
Cryptococcose
Cette affection est due à une levure
(
Cryptococcus neoformans
). Celle-ci est
normalement présente dans les fientes de volaille et de pigeon en
particulier. Par
inhalation elle est donc retrouvée chez tous les sujets au niveau des alvéoles pulmonaires.
Chez les individus immunocompétents le système immunitaire local est capable
d’éliminer cet agent pathogène par le biais des macrophages alvéolaires qui les
dégradent et les présentent aux cellules immunocompétentes. Toutefois chez les sujets
immunodéprimés (VIH en particulier au stade SIDA) les cellules responsables de
l'immunité sont en nombre si faible qu'elles ne peuvent plus remplir leur rôle
d’épurateurs. La levure va alors envahir l’organisme et se localiser préférentiellement
au niveau du système nerveux central. Le diagnostic pourra être fait au microscope par
la mise en évidence de l'agent responsable sur le liquide céphalo-rachidien prélevé chez
le patient et adressé au laboratoire. Une autre technique de diagnostic plus sensible et
très spécifique consiste en une recherche d'antigènes sur ce même LCR, par un test
d'agglutination de particules de latex sensibilisées par un anticorps monoclonal (test au
latex). Enfin ce même test au latex peut être utilisé pour mettre en évidence ces antigènes
cryptococciques circulants dans le sérum sanguin du patient, ce qui représente un
avantage pour le sujet car il est beaucoup moins invasif.
b) Aspergillose
L’agent responsable dont il existe plusieurs espèces appartenant au genre
Aspergillus
, ne peut se développer dans l’organisme que s’il existe un déficit immunitaire
et en particulier une neutropénie. Les spores de ce champignon sont
présentes dans le
milieu extérieur car il est un décomposeur des végétaux et donc naturellement présent
par inhalation dans les voies respiratoires. Comme pour
Cryptococcus
, les systèmes de
défense immunitaires d’un sujet immunocompétent sont capables d’éliminer ces spores.
Par contre, chez un patient immunodéficient les spores présentes vont développer des
filaments.
Ceux-ci vont progresser dans le tissu pulmonaire et, ce champignon étant
avide d’oxygène, vont progresser en direction des artères et des artérioles pulmonaires.
Le sujet va donc courir un risque d’hémorragie pulmonaire. Des localisations au niveau
des valves cardiaques et des artères profondes ont également été décrites. La mise en
évidence de l’agent pathogène se fera au niveau de prélèvements de liquide de
LBA ou
d’aspiration bronchique, voire d’expectoration bien que ce dernier type de prélèvement
soit un pis aller car susceptible de mettre en évidence des spores simplement inhalées.
Comme dans le cas de la cryptococcose, une technique moins invasive consiste à
rechercher des antigènes circulants spécifiques à un taux significatif présents dans le
sérum sanguin. Toutefois l’examen mycologique reste indispensable car il est le seul
capable d’identifier précisément l’espèce en cause.
4. Prescriptions des demandes d’analyses
Les demandes d’analyses pour recherche d’un agent pathogène fongique doivent
être formulées de façon précise et détaillée. Faute de quoi le résultat risque d’être
entaché d’erreurs. La demande devra donc être rédigée comme suit:
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a)
Examen mycologique (détailler la nature de la lésion éventuelle ainsi que sa
localisation) : examen direct et, éventuellement, culture mycologique. Préciser la
recherche (candidose, aspergillose ou autres).
b)
Recherche d’anticorps : candidose, aspergillose, histoplasmose, …
c)
Recherche d’antigènes circulants : aspergillose, candidose, cryptococcose, ...
5. Techniques utilisées
a) Examens mycologiques
- Au microscope à l’état
« frais » et après colorations spécifiques : Hotchkis-
Mac-Manus (HMM) et Gomori-Grocott (GG).
- Cultures sur milieux spécifiques en fonction de la nature de la demande de
l’agent recherché (milieu de Czapeck pour la recherche d'
Aspergillus
, par exemple).
b) Examens immunologiques
- Recherche d’anticorps. Différentes techniques sont à la disposition des
laboratoires : hémagglutination, immunofluorescence indirecte, ELISA, etc.
- Recherche d’antigènes circulants. Techniques les plus souvent utilisées : test au
latex (cryptococcose), ELISA (aspergillose).
VII. AFFECTIONS OPPORTUNISTES D’ORIGINE PARASITAIRE
Dans certains cas également, l’immunodépression peut être à l’origine de
l’apparition d’une affection parasitaire. Celle-ci pouvait aussi être latente et jusque là
contrôlée par un système immunitaire efficace. De même, la susceptibilité d’un terrain
déficient peut permettre le développement d’agents pathogènes qui ne l’auraient pas été
chez un sujet sain. Ces affections ne seront possibles que chez les sujets dont le nombre
de CD4 est voisin de 100, voire moins. Comme pour la cryptococcose dans le cas des
affections fongiques, certaines pathologies parasitaires sont classées comme révélatrices
du stade SIDA. Les quelques exemples suivants,
loin d’être exhaustifs, ne sont donnés
qu’à titre indicatif.
1. Toxoplasmose
Les toxoplasmes, après une infection, reste présents dans l’organisme d'un sujet
immunocompétent sous formes de kystes qui les protégent vis-à-vis des mécanismes de
défense du sujet qui les héberge. En cas de rupture de ces mécanismes les kystes vont
libérer leur contenu et l’affection va pouvoir se développer. C’est ainsi que chez les
sujets VIH au stade SIDA des atteintes cérébrales seront possibles.
Le diagnostic positif sera obtenu le plus souvent par la mise en évidence
d’anticorps dans le sérum sanguin ou par la recherche d’ADN de l’agent responsable
par analyse moléculaire (Polymérase Chaine Reaction ou PCR) également sur le sang
(prélèvement de sang sur anticoagulant EDTA), voire sur des biopsies ganglionnaires.
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2. Leishmaniose viscérale
Cette affection, présente en France dans les régions chaudes voisines du littoral
méditerranéen, ne se développe principalement que chez les patient immunodéprimés
(VIH au stade SIDA, greffés de moelle osseuse ou d’organes (foie, rein, coeur, etc.). La
découverte de cette affection chez un adulte doit faire suspecter une immunodépression
même si celle-ci n’était pas connue auparavant. En effet il a été démontré, en zone
d’endémie de la maladie dont le réservoir est constitué par les canidés, un certain
nombre de cas de porteurs sains immunocompétents. Chez le sujet immunodéprimé, le
parasite va envahir les cellules du système des phagocytes mononuclées (foie, rate,
moelle osseuse, ganglions).
Le diagnostic de certitude sera apporté par la mise en évidence de l’agent
pathogène sur un prélèvement de moelle osseuse au niveau du sternum chez l’adulte ou
au niveau de la crête iliaque chez l’enfant. Il sera également possible de mettre en
évidence le parasite dans le sang veineux périphérique, technique moins invasive certes,
mais de moindre sensibilité. Des biopsies sont parfois réalisées, mais plus rarement à
partir de ganglions, du foie ou de la sous-muqueuse intestinale. Il est enfin possible
d’étayer le diagnostic par la mise en évidence d’un taux significatif d’anticorps dans le
sérum sanguin. Des techniques moléculaires (PCR) extrêmement sensibles se sont
développés et sont utilisables pour la recherche d’ADN parasitaire au niveau de la
moelle osseuse, du sang veineux périphérique, plus rarement de biopsies.
3. Anguillulose
Cette affection parasitaire intestinale d’origine exotique et due à un ver de la
classe des helminthes, banale chez un sujet immunocompétent, va chez un patient
immunodéprimé, se développer de façon très invasive.
Le diagnostic sera porté par l’examen parasitologique des selles et la mise en
évidence des larves de ce parasite dans ce prélèvement.
4. Microsporidiose et Cryptospordiose
Ces parasitoses ne se retrouvent que chez les sujets immunodéprimés, VIH en
particulier.
Leur diagnostic sera réalisé sur l’examen parasitologique des selles.
4. Prescriptions des demandes d’analyses
Tout comme pour les recherches fongiques, les demandes d’analyses pour
recherche d’un agent pathogène parasitaire devront être formulées de façon précise et
détaillée. Sans ces précautions importantes les résultats risquent d’être ici aussi entaché
d’erreurs. Les
demandes devront être rédigées comme suit, en précisant la recherche et
le siège du prélèvement.
a) Examen parasitologique : examen direct au microscope
et, éventuellement,
culture
parasitologique.
Préciser
la
recherche
(leishmaniose,
anguillulose,
microsporidiose, cryptosporidiose ou autre).
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b) Recherche d’anticorps : toxoplasmose, leishmaniose, etc. sur sérum sanguin.
c) Recherche d’ADN du parasite : toxoplasmose, leishmaniose, autres sur
prélèvement de moelle osseuse, de sang ou de biopsies. La recherche se fera sur
prélèvement de sang sur EDTA
5. Techniques utilisées
a) Examens parasitologiques
- Au microscope et après colorations spécifiques : May Grunwald (MGG) le plus
souvent.
- Cultures sur milieux spécifiques en fonction de la nature de la demande de
l’agent recherché.
b) Examens immunologiques
Recherche d’anticorps. Tout comme pour la recherche d’anticorps dirigés contre
les champignons différentes techniques sont à la disposition des laboratoires :
hémagglutination, immunofluorescence indirecte, ELISA et Western blot, etc.
c) Recherche d’ADN : PCR pour la toxoplasmose et la leishmaniose.
VIII. AFFECTIONS OPPORTUNISTES D’ORIGINE BACTERIENNE
Les affections bactériennes à germes extracellulaires sont généralement
considérées comme survenant à l’occasion d’un déficit des fonctions phagocytaires
(chimiotactisme, neutropénie), humorales (hypogammaglobulinémie, déficit en IgA ou
déficit en complément). A l’inverse les affections à germes intracellulaires sont le plus
souvent liées à une immunodépression de type cellulaire, donc à une baisse significative
du nombre de lymphocytes CD4. Cette notion est schématique puisque interviennent ici
également les phénomènes de
« coopération cellulaires » mettant en jeu reconnaissance
des antigènes, présentation par les macrophages aux cellules immunocompétentes et
sécrétions de cytokines et lymphokines.
1. CD4 <500/mm3
a) Tuberculoses pulmonaire et extra pulmonaire
Les prélèvements généralement réalisés consistent en crachats, LBA, tubage
gastrique, moelle osseuse, hémocultures, urines, biopsies, etc.
b) Infections à mycobactéries atypiques
Pour ce type d’infections on réalisera le plus souvent des hémocultures et
éventuellement des biopsies, etc.
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c) Infections à bacilles Gram positif.
Sont le plus souvent impliqués le staphylocoque doré, les staphylocoques à
coagulase négative et les streptocoques.
d) Infections à bacilles Gram négatif.
Les agents les plus fréquents sont
Escherichia coli
et les
Klebsiella
.
Pour ces deux derniers types d’infections (bacilles Gram+ et Gram-) les
prélèvements seront effectués en fonction de la localisation des atteintes : cathéters,
urines, selles, prélèvements de gorge, etc.
2. Prescriptions des demandes d’analyses
Comme précédemment décrit pour les affections fongiques parasitaires la
rédaction des prescriptions est très importante. Celles-ci doivent l’être avec le maximum
de précision possible quant à la localisation des lésions, leur siège et quant à la recherche
souhaitée. Le prescripteur devra également préciser s’il souhaite éventuellement un
antibiogramme. Si une PCR est souhaitée cette demande ne devra pas être omise.
3. Techniques utilisées
Un large éventail de techniques est utilisé en laboratoire :
a) Examen direct après colorations spécifiques du germe recherché. C’est dire
une fois encore ici l’importance et la précision de la prescription.
b) Cultures sur milieux spécifiques là aussi en fonction de la demande et des
germes suspectés.
c) PCR. Technique pouvant être mise en oeuvre à la demande pour la recherche
de certains agents pathogènes.
IX. AFFECTIONS OPPORTUNISTES D’ORIGINE VIRALE
Les affections virales sont, comme pour les affections dues à des champignons, à
des agents parasitaires (le plus souvent des protozoaires) et à des bactéries
intracellulaires, associées à un déficit de l’immunité cellulaire. Comme pour les
affections précédemment décrites, liées à cette immunodépression cellulaire, il a été mis
en évidence une corrélation avec le nombre de lymphocytes CD4.
1. CD4 entre 500 et 400/mm3
Herpès virus Humain 8 (syndrome de Kaposi).
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2. CD4 entre 200 et 100/mm3
Herpès simplex 1 et 2.
3. CD4 <100/mm3
Cytomégalovirus.
Dans ce type d’immunodépression profonde de très nombreux virus peuvent être
retrouvés, parfois simultanément. La liste suivante n’est données qu’à titre indicatif et
ne saurait être considérée comme exhaustive : Virus Varicelle Zona (VZV), Virus
Epstein Barr (EBV), HHV-6, Papillomavirus, BK et JC Virus, Adénovirus, RSV, Rota
virus, Entérovirus, Parvovirus B19, virus responsables des hépatites B et C (HBV et
HCV) …
Ici également les prélèvements seront fonction de la localisation des lésions. Des
biopsies pourront être effectuées pour une recherche directe. Des PCR quantitatives
pourront être aussi réalisées sur ces biopsies. Des recherches d’anticorps sont également
possibles dans certains cas et aideront au diagnostic et au suivi
de la maladie : Virus
HIV, CMV, HBV, HCV, EBV, HTLV, HSV-1 et 2, VZV, …
4. Prescriptions des demandes d’analyses
Les mêmes remarques s’appliquent quant aux recherches de virus que pour les
affections fongiques, parasitaires et bactériennes.
Une remarque particulière doit être faite en ce qui concerne les dons d’organes.
En effet la législation impose des recherches sérologiques systématiques concernant
aussi bien le donneur que le receveur :
a) Donneur : HIV, CMV, HBV, HCV, HTLV, EBV
b) Receveur : HIV, CMV, HBV, HCV, HSV-1 et 2, VZV, EBV
En effet, du fait de l’immunodépression induite par le traitement pour éviter le
rejet du greffon, les éventuels virus transmis par le greffon du donneur aussi bien que
ceux déjà présents chez le receveur et qui étaient jusque là contrôlés par l’immunité
efficace de ce dernier, risquent de se développer. D’où ces mesures préventives.
5. Techniques utilisées
Les techniques le plus souvent utilisées en virologie sont celles concernant les
recherches d’anticorps et celles concernant les recherches directes :
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a) Recherches d’anticorps : HIV, CMV, HBV, HCV, EBV, HTLV, HSV-1 et 2,
VZV.
b) Recherches directes : antigènes et PCR (quantitatives) : HHV-6 et 8,
Adénovirus, CMV, EBV, RSV, Parvovirus, B19 et BK Virus.
Ainsi, les progrès de la recherche médicale en matière de thérapeutique et de
diagnostic ont conduit d'une part à favoriser l'émergence et d'autre part à mettre en
évidence de nouvelles affections qualifiées d’opportunistes chez des patients
immunodéprimés. Plusieurs notions sont importantes à retenir. En premier lieu, le fait
que ces affections peuvent être révélatrices d'un terrain jusque là ignoré comme
immunodéprimé et dont il convient donc de rechercher l'étiologie de cette
immunodépression. En second lieu, ces affections nous ont permis de mieux approfondir
les mécanismes complexes de l'immunité, même si ces mécanismes restent encore
entachés de beaucoup d’inconnues.
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