Mlle Sophie M ans G1P0 consulte pour algie pelvienne le

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1Dossier 3 • Mlle Sophie M., 27 ans, G1P0, consulte pour algie pelvienne le 15/12. • DDR : 10/11 • TTT actuel : Clomid 2 cp par jour de J3 à J7 • ATCD : – IVG par aspiration à 17 ans (suites fébriles) – Prise de pilule de 17 à 24 ans (Minidril*) – Infertilité de trois ans traitée par son gynécologue, sans bilan préalable, avec du Clomid – Cycles réguliers de 27 jours. – Tabagisme (10 PA) – Hépatite B ancienne guérie (origine sexuelle) • Vous redoutez une grossesse extra utérine. Pourquoi ? « La GEU y penser à chaque fois, ce n'est point assez y penser» • Les arguments cliniques : La douleur associée au retarde de règles • Le terrain à risque : – probable ATCD d'infection pelvienne post abortum OR= 2 à 7, – l'infertilité (quel est l'état des trompes ?) OR= 2 à 5, – le tabagisme OR= 2 pour 20 cig/j – le traitement inducteur de l'ovulation OR= 1,6 • L'examen clinique retrouve une sensibilité anormale du cul de sac droit .Les béta HCG sont mesurés à 1700 unités, qu'allez vous rechercher à l'échographie ?

  • perturbations graves du bilan hépatique et de la formule sanguine

  • siège latéro utérin

  • traitement

  • diminution du taux de j4

  • traitement médical

  • sensibilité anormale du cul de sac droit

  • probable atcd d'infection pelvienne

  • signes de geu

  • taux de perméabilité tubaire

  • visualisation du sac


Publié le : mardi 29 mai 2012
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Source : med.univ-montp1.fr
Nombre de pages : 4
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Dossier 3
• Mlle Sophie M., 27 ans, G1P0, consulte pour algie
pelvienne le 15/12.
• DDR : 10/11
• TTT actuel : Clomid 2 cp par jour de J3 à J7
A
T
C
D
:
– IVG par aspiration à 17 ans (suites fébriles)
– Prise de pilule de 17 à 24 ans (Minidril*)
– Infertilité de trois ans traitée par son gynécologue, sans bilan
préalable, avec du Clomid
– Cycles réguliers de 27 jours.
– Tabagisme (10 PA)
– Hépatite B ancienne guérie (origine sexuelle)
• Vous redoutez une grossesse extra
utérine. Pourquoi ?
« La GEU y penser à chaque fois,
ce n’est point assez y penser»
Les arguments
cliniques
: La douleur
associée au retarde de règles
Le
terrain à risque
:
probable ATCD d’infection pelvienne post abortum
OR= 2 à 7,
l’infertilité (quel est l’état des trompes ?) OR= 2 à 5,
le tabagisme
OR= 2 pour 20 cig/j
le traitement inducteur de l’ovulation OR= 1,6
• L’examen clinique retrouve une sensibilité
anormale du cul de sac droit .Les béta
HCG sont mesurés à 1700 unités, qu’allez
vous rechercher à l’échographie ?
• Écho pelvienne suspubienne ( vessie pleine) puis
vessie vide par voie endovaginale.
• On cherche une grossesse inta utérine (SG intra utérin
avec une vésicule vitelline ou un embryon)
• Les signes de GEU sont indirects (absence de GIU et
taux des béta HCG >1000)
• Les signes de GEU sont directs masse latéro utérine
MLU avec aspect de couronne trophoblastique
hyperéchogène, visualisation du sac, de l’embryon et
parfois de l’activité cardiaque. Dans 85 % des cas du
coté du corps jaune.
• Recherche d’un épanchement péritonéal (inconstant) de
siège latéro utérin ou dans le douglas.
• Douleur au passsage de la sonde.
• Attention au pseudo sac !
• Votre diagnostic se confirme. Quelles sont
vos options thérapeutiques ?
Les options :
L’abstention n’est, ici, pas possible (il faut que
la patiente soit asymptomatique, qu’il y ait un
taux faible de béta <1000 avec décroissance
spontanée, que l’hématosalpynx soit inférieur
à 3 cm et qu’il n’y ait pas d’épanchement)
Le traitement médical par injection de
méthotrexate est possible .
Le traitement chirurgical
au cours d’une
coelioscopie diagnostique est possible.
• La décision repose sur un arbre décisionnel qui
intègre les antécédents de la patiente (la trompe
doit être saine), son adhésion au traitement
ambulatoire et les critères de risque d’échec du
MTX (en cas de grossesse très évolutive avec
une AC+, un taux de béta élévé >10000 où le
risque d’échec est >25%)
• On peut s’aider du Score de Fernandez pour
choisir. Il intègre : la taille de l’hématosalpynx, le
taux de béta, la progestéronémie, l’existence
d’un épanchement, la douleur, l’age
gestationnel.
• Vous décidez d’un traitement médical,
expliquez.
Le MTX
Il existe plusieurs protocoles. Le bilan pré
thérapeutique élimine les CI (perturbations
graves du bilan hépatique et de la formule
sanguine).
Protocole parentéral habituel : On injecte une
dose unique de 1 mg/Kg ou de 50 mg/m2 en
IM.
Protocole in situ écho guidé : 100 mg injectés,
avec des taux de succès identiques et une
diminution des effets secondaires.
• Quelle sera votre surveillance du
traitement ?
• On surveille la
décroissance des béta
à
J4 et J7, puis une fois par semaine jusqu’à
négativité.(les béta continue en effet à
monter jusqu’à J4 dans 85% des cas)
• Le succés du traitement est attesté si la
diminution du taux de J4 à J7 est >15%.
• Dans le cas contraire une dose de
rattrapage peut être faite.
• On ne réalise jamais plus de trois doses.
On surveille cliniquement :
• Les
effets secondaires mineurs
(conjonctivite,
nausées, diarhée, mucite, anomalie de la NFS et du
bilan hépatique) sont partiellement corrigés par une dose
d’acide follinique de 0,1 mg.
• Les
effets secondaires majeurs
sont allergiques
(Steven Johnson) et la rupture de la GEU (même en cas
de réussite du traitement avec des taux très faibles).
• Il n’existe pas de critère prédictif fiable. La patiente doit
en être informée.
NB : Ne pas confondre avec l’habituel syndrome de
séparation qui survient dans 50 % des cas, plutôt
vers J8.
Au total,
si on a éliminé
• les contre indications absolues ( GEU rompue avec
épanchement extrapelvien) et relatives ( AC+,
HCG>15000, épanchement pelvien pour certains)
• Les non indications : patiente non compliante, doute
diagnostic, ATCD de GEU homolatérales avec trompe
pathologique exposant à la récidive)
• On aboutit à 80% à 90% de succés en 34 jours (en
moyenne, mais peut durer jusqu’à 3 mois) avec un taux
de perméabilité tubaire de
55% dans les suites.
• Ces résultats semblent équivalents à ceux de la
chirurgie et des études prospectives randomisées sont
en cours pour les départager, même si le vécu de la
patiente semble meilleur en cas de coelio.
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