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1 Module Intégré 1 Cardiologie, Pneumologie ANATOMIE PATHOLOGIQUE DE LA PLEVRE Faculté de Médecine Montpellier-Nîmes ANATOMIE PATHOLOGIQUE DE LA PLEVRE Plan de cours I - RAPPEL EMBRYOLOGIQUE ET HISTOLOGIQUE A. Embryologie : B. Structure de la plèvre : II - DIAGNOSTIC ET ETIOLOGIES DES EPANCHEMENTS PLEURAUX A. Moyens de diagnostic B. Etiologies C. Transudats D. Exsudats d1 – Pleurésies infectieuses d2 – Pleurésies des maladies de système « immunologiques » : d3 – Pathologie iatrogène :

  • cellules fusiformes

  • liquide pleural

  • mésothéliome malin

  • point de départ pulmonaire

  • caractère spécifique

  • anatomie pathologique de la plevre

  • aspect du liquide retiré

  • biopsie pleurale


Publié le : mardi 29 mai 2012
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Module Intégré 1
Cardiologie, Pneumologie
ANATOMIE PATHOLOGIQUE DE LA PLEVRE
Faculté de Médecine Montpellier-Nîmes
ANATOMIE PATHOLOGIQUE DE LA PLEVRE
Plan de cours
I - RAPPEL EMBRYOLOGIQUE ET HISTOLOGIQUE
A. Embryologie :
B. Structure de la plèvre :
II - DIAGNOSTIC ET ETIOLOGIES DES EPANCHEMENTS PLEURAUX
A. Moyens de diagnostic
B. Etiologies
C. Transudats
D. Exsudats
d1 – Pleurésies infectieuses
d2 – Pleurésies des maladies de système « immunologiques » :
d3 – Pathologie iatrogène :
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d4 – Pathologie tumorale +++
Mésothéliome malin diffus
Il s'agit de la tumeur maligne primitive des séreuses, le plus souvent rencontrée au niveau de la
plèvre. Le mésothéliome malin reste une tumeur rare, responsable de moins de 1% des décès par
cancer, et d'environ 10% des pleurésies néoplasiques.
- Etiologies :
La liaison du mésothéliome à une exposition prolongée à l'amiante, le plus souvent professionnelle,
est bien établie, retrouvée dans 70 à 80% des cas:
Dans 3/4 des cas, la tumeur est révélée par une pleurésie, dans le 1/4 restant par une masse
tumorale.
- Aspects macroscopiques :
La tumeur se présente sous forme de nodules ou masses nodulaires confluentes, mesurant de
quelques mm jusqu'à 10 cm, ou sous forme d'un épaississement diffus, ces différents aspects
pouvant d'ailleurs s'associer.
L'extension est variable au moment du diagnostic, vers la plèvre médiastine ou diaphragmatique, le
péricarde…,
La présence de plaques fibro-hyalines pleurales sur les plèvres latérales et diaphragmatiques
s'observe volontiers en association, témoignant classiquement d'une exposition à l'amiante.
- Moyens de diagnostic :
La cytologie pleurale est souvent cellulaire, alertant sur une pathologie tumorale, mais en règle
insuffisante pour un typage formel. Le diagnostic différentiel est en effet difficile à la fois sur le versant
bénin avec des processus d'hyperplasies avec dystrophies réactionnelles, et sur le versant malin
avec un infiltrat métastatique. Une confirmation histologique est nécessaire.
Des biopsies pleurales à l’aveugle et les ponctions sous scanner sont souvent insuffisantes. Des
biopsies multiples sous pleuroscopie ou chirurgicales permettent l'établissement du diagnostic dans
les meilleures conditions.
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I - RAPPEL EMBRYOLOGIQUE ET HISTOLOGIQUE
A - Embryologie :
La plèvre se développe à partir de la cavité coelomique, et possède donc la même origine
mésodermique que les autres séreuses, péricarde, péritoine, vaginale testiculaire.
B - Structure de la plèvre :
Structure anatomique : elle est constituée de deux feuillets qui se réfléchissent au niveau du hile
pulmonaire : le feuillet viscéral, en continuité directe avec le parenchyme pulmonaire, et le feuillet
pariétal, qui tapisse la cavité thoracique. Ces deux feuillets glissent l'un sur l'autre au cours de la
respiration, séparés par un mince film liquidien paucicellulaire.
Chaque feuillet est revêtu d'un
mésothélium
, épithélium pavimenteux simple, très aplati à l'état
normal. En microscopie électronique, les cellules mésothéliales comportent de nombreuses micro
villosités au niveau de leur membrane plasmique, contribuant aux propriétés de perméabilité et
d'absorption de ce revêtement. Celui-ci est également très sensible aux agressions quelles qu'elles
soient, déterminant une hypertrophie et une hyperplasie cellulaire quelquefois exubérante, pouvant
même en imposer pour une lésion tumorale, notamment sur l'analyse cytologique du liquide pleural.
Le tissu conjonctif sous-mésothélial renferme de nombreux vaisseaux sanguins et lymphatiques,
associés à des filets nerveux, sauf sur la plèvre viscérale.
II - DIAGNOSTIC ET ETIOLOGIES DES EPANCHEMENTS PLEURAUX
A – Moyens de diagnostic
PONCTION PLEURALE :
La ponction transpariétale du liquide pleural est le premier geste local dans l'exploration d'un
épanchement.
- Aspect macroscopique : l'aspect du liquide retiré peut fournir quelques orientations diagnostiques:
un hémothorax, c'est à dire la présence de liquide sanglant coagulant spontanément est souvent
d'origine traumatique ; un aspect purulent du liquide plaidera pour une infection bactérienne ; Le
caractère séro-hématique ou rosé, bien que non pathognomonique, fera craindre une lésion tumorale
; un aspect clair, plus ou moins jaunâtre, est le plus fréquent, sans valeur d'orientation particulière.
La ponction ramène rarement un liquide chyleux, de coloration blanche laiteuse, riche en lipides,
pouvant être secondaire à une obstruction des canaux lymphatiques par certaines tumeurs malignes
thoraciques notamment des lymphomes, ou à une rupture traumatique du canal thoracique.
- Examen biochimique: le taux de protéines du liquide permet d'opposer un exsudat, riche en protides
(> 30g/l), d'origine inflammatoire ou tumorale, à un transsudat (protides < 20g/l), "simple"
épanchement mécanique.
- Etude bactériologique : la recherche et l'identification de germes pathogènes au cours d'un
processus infectieux permettra une antibiothérapie adaptée.
- Analyse cytologique :
Le liquide pleural, comme tout prélèvement cytologique, est fragile, nécessitant un acheminement
immédiat au laboratoire d'anatomie pathologique. Une conservation temporaire au réfrigérateur est
nécessaire en dehors des heures d'ouverture.
L'examen cytologique précisera la richesse cellulaire (élevée au cours des processus inflammatoires,
faible dans les épanchements mécaniques), la formule cellulaire (polynucléose à neutrophiles dans
les infections bactériennes, lymphocytose classique au cours des tuberculoses…). Il recherchera
surtout la présence de cellules tumorales, le plus souvent de nature carcinomateuse métastatique. Un
typage cellulaire précis nécessitera souvent une étude histologique complémentaire.
BIOPSIES PLEURALES
: elles sont nécessaires lorsque les investigations cliniques et biologiques,
l'analyse du liquide pleural, n'ont pas permis de porter un diagnostic, ou pour préciser un type
tumoral. Il peut s'agir de biopsies pleurales transpariétales à l'aveugle, souvent de petite taille,
souvent contaminées par du muscle strié ou du tissu adipeux pariétal. Des prélèvements plus
volumineux et ciblés sur les zones pathologiques peuvent être obtenus par abord pleuroscopique ou
chirurgical.
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B - Etiologies
C – Transsudats
Ce sont des épanchements mécaniques, pauvres en protéines, s'observant au cours d' une
insuffisance cardiaque, de l'évolution d'une cirrhose, d'un syndrome néphrotique...
Le liquide est clair, paucicellulaire.
D – Exsudats
On peut scinder les étiologies en deux grands groupes : les processus infectieux et inflammatoires
d'une part, les tumeurs d'autre part.
d1 – Pleurésies infectieuses
Elles représentent environ 10 à 15% des pleurésies. L'analyse bactériologique est primordiale pour la
mise en évidence du germe responsable.
- Bactériennes à germes
banals
(pneumocoques, autres...): elles se voient généralement en
association à un foyer pneumonique (pleuro-pneumonie). Le liquide pleural est richement cellulaire, à
prédominance de polynucléaires neutrophiles. L'évolution est généralement favorable sous
antibiothérapie, mais certains cas évoluent vers une suppuration enkystée (empyème), avec
nécessité de décortication.
- La tuberculose détermine un épanchement généralement clair, séreux, classiquement de
composition lymphocytaire. La biopsie pleurale peut être nécessaire, montrant la présence de
granulomes épithélioïdes et gigantocellulaires plus ou moins nécrosants.
- D'autres agents infectieux peuvent se rencontrer, dans des contextes souvent particuliers, beaucoup
plus rares :
/Mycoses, surtout chez des sujets immunodéprimés
/Parasitoses : Amibiase, hydatidose....
d2 – Pleurésies des maladies de système « immunologiques » :
Rares++ (1%)
Collagénoses
Des épanchements pleuraux peuvent s'observer au cours de certaines connectivites ou collagénoses,
notamment la polyarthrite rhumatoïde et le lupus érythémateux disséminé. Le liquide est de
composition inflammatoire variable, sans caractère spécifique.
Sarcoïdose : la présence de granulomes épithélioïdes et gigantocellulaires non nécrosants dans la
plèvre au cours d'une sarcoïdose est en règle asymptomatique, sans épanchement associé .
d3 – Pathologie iatrogène :
Rare
Certains médicaments, tels que la bromocriptine (Parlodel), le practolol ou le méthysergide peuvent
déterminer une atteinte pleurale, déterminant un aspect de fibrose aspécifique.
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d4 – Pathologie tumorale +++
Mésothéliome malin diffus
Il s'agit de la tumeur maligne primitive des séreuses, le plus souvent rencontrée au niveau de la
plèvre. Le mésothéliome malin reste une tumeur rare, responsable de moins de 1% des décès par
cancer, et d'environ 10% des pleurésies néoplasiques.
- Etiologies :
La liaison du mésothéliome à une exposition prolongée à l'amiante, le plus souvent professionnelle,
est bien établie, retrouvée dans 70 à 80% des cas:
Dans 3/4 des cas, la tumeur est révélée par une pleurésie, dans le 1/4 restant par une masse
tumorale.
- Aspects macroscopiques :
La tumeur se présente sous forme de nodules ou masses nodulaires confluentes, mesurant de
quelques mm jusqu'à 10 cm, ou sous forme d'un épaississement diffus, ces différents aspects
pouvant d'ailleurs s'associer.
L'extension est variable au moment du diagnostic, vers la plèvre médiastine ou diaphragmatique, le
péricarde…,
La présence de plaques fibro-hyalines pleurales sur les plèvres latérales et diaphragmatiques
s'observe volontiers en association, témoignant classiquement d'une exposition à l'amiante.
- Moyens de diagnostic :
La cytologie pleurale est souvent cellulaire, alertant sur une pathologie tumorale, mais en règle
insuffisante pour un typage formel. Le diagnostic différentiel est en effet difficile à la fois sur le versant
bénin avec des processus d'hyperplasies avec dystrophies réactionnelles, et sur le versant malin
avec un infiltrat métastatique. Une confirmation histologique est nécessaire.
Des biopsies pleurales à l’aveugle et les ponctions sous scanner sont souvent insuffisantes. Des
biopsies multiples sous pleuroscopie ou chirurgicales permettent l'établissement du diagnostic dans
les meilleures conditions.
- Microscopie : il existe de nombreuses variantes morphologiques, mimant souvent d’autres types
tumoraux. Une confrontation anatomo-clinique est nécessaire, précisant notamment la notion
d'exposition à l'amiante.
Le type épithélial est le plus fréquent (1/2 des cas) : il pose le problème du diagnostic
différentiel avec la métastase d’un adénocarcinome , notamment pulmonaire.
Le type sarcomatoïde : la prolifération est faite de cellules fusiformes, faisant discuter un
sarcome pariétal
.
Le type mixte ou biphasique : associe les 2 contingents, épithéliaux et sarcomatoïdes. C'est
la forme la plus caractéristique mais malheureusement plus rare.
On dispose à l'heure actuelle de techniques immunohistochimiques pour aider au diagnostic de
mésothéliome, nécessitant un panel d’anticorps, mais
il n’existe toujours pas de marqueur spécifique
de la cellule mésothéliale.
L'évolution est péjorative, avec extension pleurale diffuse, péricardique, diaphragmatique... et
métastases ganglionnaires, hilaires broncho-pulmonaires et médiastinales.
Métastases pleurales
Les plus grands pourvoyeurs de carcinomatose pleurale sont les carcinomes de nature glandulaire ou
adénocarcinomes, mais on peut rencontrer d'autres types de carcinomes, des mélanomes,
lymphomes…
Origines :
Le point de départ pulmonaire est le le plus fréquent (33%), puis mammaire chez la femme (20%).
Viennent ensuite le tube digestif (estomac), le rein, l'appareil génito-urinaire, les cancers ORL, les
hémopathies...
Dans 60% des cas, l’origine est connue ou mise en évidence au moment du diagnostic. Dans 40%
des cas l’origine reste indéterminée.
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