Module Intégré Dermatologie Epidémiologie et diagnostic biologique des candidoses muqueuses et cutanéo phanériennes

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Module Intégré 5 Dermatologie Epidémiologie et diagnostic biologique des candidoses muqueuses et cutanéo-phanériennes Faculté de Médecine Montpellier-Nîmes Octobre 2005 Dr P. Rispail ÉPIDÉMIOLOGIE ET DIAGNOSTIC BIOLOGIQUE DES CANDIDOSES MUQUEUSES ET CUTANÉO-PHANÉRIENNES Objectifs pédagogiques - Savoir que les levuroses des muqueuses, de la peau et des phanères en Europe sont dues essentiellement à des Levures du genre Candida (candidoses). - Connaître l'épidémiologie et la pathogénie des candidoses muqueuses, cutanées et phanériennes, notamment les espèces le plus fréquemment impliquées en pathologie humaine et les facteurs favorisant leur développement. - Savoir reconnaître, dans un contexte évocateur, les mycoses suivantes : candidoses des plis, onyxis candidosiques, candidoses oropharyngées, candidoses génitales. - Savoir ne pas hésiter à prescrire un examen mycologique pour affirmer l'origine candidosique d'une lésion muqueuse, cutanée ou phanérienne et ainsi adapter le traitement. - Connaître les modalités des différentes techniques mises en œuvre dans le cadre du diagnostic biologique des candidoses des muqueuses, de la peau et des phanères (prélèvement, examen direct, cultures) et les délais de réponse. Savoir prescrire les examens de laboratoire appropriés et être capable d'en interpréter les résultats. - Dans le cadre du diagnostic biologique des candidoses muqueuses et cutanéo-phanériennes, reconnaître la prééminence de la mise en évidence, par l'examen direct, du Champignon à l'état « parasitaire ».

  • sillons interdigitaux

  • levures du genre candida

  • examen direct du matériel

  • champignons filamenteux

  • examen direct

  • diagnostic biologique des candidoses muqueuses

  • colonisation de proche en proche

  • squames


Publié le : samedi 1 octobre 2005
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 Epidmiologie et diagnostic biologique des candidoses muqueuses et cutano-phanriennes
PIDMIOLOGIE ET DIAGNOSTIC BIOLOGIQUE DES CANDIDOSES MUQUEUSES ET CUTANO-PHANRIENNESObjectifs pdagogiques - Savoir que les levuroses des muqueuses, de la peau et des phanres en Europe sont duesessentiellement  des Levures du genreCandida(candidoses). - Connatre lpidmiologie et la pathognie des candidoses muqueuses, cutanes et phanriennes, notamment les espces le plus frquemment impliques en pathologie humaine et les facteurs favorisant leur dveloppement. - Savoir reconnatre, dans un contexte vocateur, les mycoses suivantes : candidoses des plis, onyxis candidosiques, candidoses oropharynges, candidoses gnitales. - Savoir ne pas hsiter  prescrire un examen mycologique pour affirmer lorigine candidosique d’une lsion muqueuse, cutane ou phanrienne et ainsi adapter le traitement. - Connatre les modalits des diffrentes techniques mises en œuvre dans le cadre du diagnostic biologique des candidoses des muqueuses, de la peau et des phanres (prlvement, examen direct, cultures) et les dlais de rponse. Savoir prescrire les examens de laboratoire appropris et tre capable den interprter les rsultats. - Dans le cadre du diagnostic biologique des candidoses muqueuses et cutano-phanriennes, reconnatre la prminence de la mise en vidence, par l’examen direct, du Champignon  l’tat « parasitaire ». - Dans le cadre du diagnostic biologique des candidoses muqueuses et cutano-phanriennes, connatre les modalits d’isolement et d’identification des Champignons par culture mycologique. Plan de cours I - INTRODUCTION..................................................................................................................2I.1 - Levures du genreCandidaet candidoses.............................................................................. 2I.2 - Candidoses muqueuses et cutano-phanriennes ............................................................... 3I.2.1 - Candidoses buccales et digestives..................................................................................... 3I.2.2 - Candidoses gnitales.......................................................................................................... 3I.2.3 - Candidoses cutanes et unguales.................................................................................... 3II - PRLVEMENTS ...............................................................................................................4III - EXAMEN DIRECT .............................................................................................................5III.1 - Examen direct «  frais » ........................................................................................................ 5III.2 - Examen direct aprs coloration ............................................................................................ 5IV - CULTURES .......................................................................................................................5IV.1 - Isolement ................................................................................................................................. 6IV.2 - Identification ........................................................................................................................... 6
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 Epidmiologie et diagnostic biologique des candidoses muqueuses et cutano-phanriennes
I - INTRODUCTION Pour le clinicien, les buts du diagnostic biologique des candidoses muqueuses et cutano-phanriennes sont : - confirmer la mycose, ou, au contraire, sur la base dune rponse ngative, rorienter le diagnostic ; - identifier la (ou les) Levure(s) incrimine(s) et adapter au mieux la thrapeutique ; - comprendre la pathognie de la mycose et amoindrir (voire supprimer) les facteurs favorisant son dveloppement. Dans ce cadre, la dmarche mise en oeuvre par le laboratoire est influence par : - la symptomatologie clinique ; - les facteurs pidmiologiques inhrents au patient ; - le « terrain » immunitaire sous-jacent. Dune manire gnrale, le diagnostic biologique d'une mycose muqueuse ou cutano-phanrienne repose sur :  - la mise en vidence du (ou des) Champignon(s)  l'tat parasitaire par examen direct du produit biologique prlev ;  - lisolement et lidentification de ce(s) Champignon(s) par cultures. L'valuation de la sensibilitin vitro du Champignon  divers antifongiques (« antifongigramme ») est exceptionnellement justifie et na que trs peu dintrt en pratique courante. Ni la recherche danticorps spcifiques, ni celle d'antignes fongiques circulants ne sont justifies dans le cadre du diagnostic des mycoses muqueuses et cutano-phanriennes. La biologie molculaire (dtection de Champignons dans le matriel biologique, identification spcifique …) reste encore actuellement du domaine de la recherche. Lordonnance prescrivant lexamen mycologique d'une candidose muqueuse ou cutano-phanrienne sera donc rdige ainsi : « Examen mycologique dune lsion de … : prlvement, examen direct et cultures (isolement et identification) ». I.1 - Levures du genreCandidaet candidoses Les Levures du genreCandida sont des Champignons saprobiontes, prsents dans le Monde entier et dans tous les milieux (ubiquistes). Plus d'une centaine d'espces a t dcrite, chacune pouvant thoriquement tre implique en pathologie humaine en cas de rupture de l'quilibre naturel entre Levure et dfenses de l'organisme (pathognicit par opportunit). L'espce encore actuellement le plus souvent identifie (70  80 %),Candida albicans, vit en endosaprobionte dans le tube digestif des Mammifres, et principalement dans lintestin grle de l'Homme. Sa prolifration (dont la cause premire est  rechercher) peut tre  l'origine d'une colonisation de proche en proche jusqu' la bouche et  l'anus, d'atteintes cutanes et unguales, di'nfestationsendognesparpassagetraverslamuqueusedigestive(cf.candidosesprofondes),mais galement de contamination du milieu extrieur. La multiplication rcente des terrains favorisant les candidoses se traduit par le maintien d'espces classiquement reconnues en pathologie humaine (Ex :C. tropicalis,C. lusitaniae) et par l'mergence d'espces saprobiontiques habituelles, soit des muqueuses et slectionnes par les imidazols auxquels elles sont peu sensibles (Ex :C. krusei,C. glabrata), soit de la peau, des fruits, lgumes et crales, ou des produits laitiers (Ex :C. guilliermondi,C. parapsilosis,C. kefyr). Les candidoses sont donc favorises par des facteurs locaux et/ ou gnraux. Les principaux dsquilibres cutans et muqueux facilitant la prolifration locale desCandida: l'humidit et la sont macration (Ex : grands plis des obses, port de bottes et de vtements trop serrs), les microtraumatismes, micro plaies et irritations locales (Ex. : appareils dentaires), l'hyperacidit (buccale, vaginale), les contacts rpts avec les sucres, ... Les facteurs gnraux favorisant les candidoses sont ceux classiquement impliqus dans le dterminisme des mycoses (cf. Pathognie des mycoses). Ainsi, les cancers et les hmopathies, la maladie de Hodgkin, la tuberculose, les polytraumatismes, les interventions chirurgicales lourdes, l'hronomanie, les endocrinopathies (en particulier le diabte), l'antibiothrapie au long cours, les traitements immunodpresseurs (corticodes, immunosuppresseurs prescrits lors des greffes d'organes et de moelle osseuse) et le SIDA, tiennent une place particulire dans la gense des candidoses.
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I.2 - Candidoses muqueuses et cutano-phanriennes I.2.1 - Candidoses buccales et digestives * Les stomatites aigus candidosiques regroupent : - la stomatite pseudo-membraneuse, ou muguet buccal : enduit blanchtre en plaques, recouvrant une muqueuse jugale rythmateuse, voire hmorragique; atteinte concomitante frquente de la langue (glossite) et du palais (ouranite); - la stomatite rythmateuse, souvent aprs antibiothrapie : pas d'enduit blanchtre, mais rythme intense, sensation de brlure, glossite rythmateuse, lisse et vernisse, ouranite; - la stomatite des dentiers, ou "candidose des prothses" : rythme intense, limit  la zone prothtique. * LesCandidapeuvent coloniser et prenniser certaines lsions de stomatites chroniques, sans pour cela devoir toujours tre considrs comme responsables de la pathologie : leucoplasie buccale, glossite losangique mdiane, langue noire villeuse, ... * La chilite candidosique se traduit par un gonflement des lvres, recouvertes de squames sches et de crotelles. La chilite angulaire, ou perlche candidosique, est un intertrigo des commissures labiales : fissures rythmato-squameuses. * La colonisation de la muqueuse digestive par lesCandidadtermine divers tableaux cliniques : oesophagite (en particulier chez le siden; avec ensemencement broncho-pulmonaire), gastrite (notamment au cours des traitements antibiotiques), gastro-entrite (du nourrisson), cholcystite, entro-colite, rectite (hmorragique), anite. I.2.2 - Candidoses gnitales * La vulvo-vaginite candidosique est lie  un dsquilibre de la trophicit et/ou du pH de la muqueuse vaginale. Elle est favorise en particulier par la grossesse, toutes les affections gyncologiques, la prise d'œstro-progestatifs et le diabte. Elle dtermine prurit vulvaire et leucorrhes crmeuses. * La balano-posthite candidosique est une lsion inflammatoire du sillon balano-prputial, recouverte d'un enduit blanchtre. * La dissmination ascendante de ces candidoses peut tre  l'origine d'urthrite et de prostatite, de cystite et d'annexites, parfois d'uretrite, voire d'atteintes rnales. I.2.3 - Candidoses cutanes et unguales * Les intertrigos candidosiques sont des lsions des grands plis (axillaires, sous-mammaires, gnito-cruraux, ...) et des sillons interdigitaux, parfois interdigito-plantaires. La lsion est symtrique par rapport au pli, prurigineuse, rythmateuse et inflammatoire, humide et suintante, avec un dpt blanchtre au fond du pli. * L'onyxis candidosique atteint le plus souvent les ongles des mains, mais existe aux pieds. La lsion volue depuis la partie proximale de l'ongle. La zone pri-unguale est le sige d'un pri-onyxis, bourrelet inflammatoire et douloureux. * Les candidoses granulomateuses des sujets trs immunodprims s'expriment par des granulomes de la face et du cuir chevelu, avec gnralisation secondaire.
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II - PRLVEMENTS De l'efficacit du geste de prlvement et de la quantit du matriel biologique prlev dpend le succs des tapes ultrieures du diagnostic mycologique. Les prlvements doivent tre effectus avant tout traitement antifongique par voie gnrale ou en application locale. Les prcautions d'usage de strilit visent, entre autres,  viter la contamination du matriel biologique par les Bactries, mais galement par des Levures ou des Champignons filamenteux prsents dans le milieu extrieur ou  l'tat saprobiontique chez le patient : conditions optimales d'asepsie, strilit du matriel de prlvement et de recueil … Le matriel strile utilis pour le prlvement est fonction du type et de la localisation de la lsion et du produit biologique  recueillir : couvillon humidifi au moyen dun peu de liquide physiologique strile, curette de Brocq fentre, scalpel mousse (c'est  dire non aiguis) ou vaccinostyle, pinces  piler, ciseaux fins, pinces et ciseaux  ongles, bistouri d'Harouet (ou Punch-biopsy ),  Les produits biologiques prlevs sont : * les mucosits (couvillonnage de muqueuses) * le suintement des intertrigos (couvillonnage) * les squames (scalpel mousse, curette de Brocq) * les fragments d'ongles (scalpel mousse, curette de Brocq) * le pus des pri-onyxis (couvillonnage) * les fragments tissulaires (biopsies, pices opratoires) Pour en savoir plus Lesmodalitsduprlvementdpendentdelalsion,desonsige,desonaspect.Li'mportantest de rcuprer, en chaque site prlev, un maximum de matriel pour un examen direct abondant, des cultures efficaces, ventuellement un nouvel examen direct et de nouvelles cultures en cas de « doute ». En pratique, suivant les diffrents types de lsions muqueuses ou cutano-phanriennes, il est souhaitable d'obtenir : - un couvillonnage large de la muqueuse, dune lsion suintante dun pli ou dun pri-onyxis ; - une trentaine de squames (ou plus, si possible) prleves, au-dessus d'une bote de Petri, avec un scalpel mousse ou une curette ; -unmaximumdefragmentsd'ongles.Lorsqui'lexisteunpri-onyxis,lerecueilauscalpeloulacurettedessquamesdupourtourdel'onglefaciliteli'ssuedepussouslebourreletsus-ungual,rlever  l'couvillon. Le conditionnement et le transport de ces produits biologiques se font en rcipients striles (tubes, flacons, petites botes de Petri, …) bien ferms. Lajout de quelques gouttes de liquide physiologique strile  lcouvillon est conseill pour viter la dessiccation. Les fragments de tissus (biopsies, pices opratoires) destins  l'examen mycologique doivent tre conditionns dans du liquide physiologique strile, sans fixateur, totalement spars de ceux, fixs, destins  l'anatomo-pathologiste. La longue survie  sec et  temprature ambiante des Champignons dans les squames et fragments dongles permet leur envoi  distance sans risque de dtrioration. Au laboratoire, le produit biologique ainsi prlev sera partag en deux parties sensiblement gales pour effectuer en parallle examen direct et culture.
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III - EXAMEN DIRECT Il s'agit, bien videmment, de l'examen direct du matriel prlev, et non de l'examen microscopique des produits de la culture ! Dans le langage courant, cette vidence est pourtant loin d'en tre une pour tout le monde ... Cet examen direct, technique indispensable pour mettre en vidence le Champignon sous un « tat parasitaire », apporte en quelques minutes la preuve formelle de la mycose. A elle seule, en effet, la positivit de lexamen direct permet dimpliquer un (ou plusieurs) Champignon(s) dans le processus pathologique en rvlant, par exemple, la prsence de Levures bourgeonnantes, ventuellement accompagnes de myclium, sur les muqueuses, dans les squames, les fragments dongles … En cas de positivit de lexamen direct, le diagnostic de mycose sera bien videmment maintenu, mme si les cultures restent ultrieurement ngatives ou sont souilles par d'autres spores « contaminantes » prsentes sur ou dans le matriel biologique prlev. Deux modalits dexamen direct peuvent tre mises en œuvre : III.1 - Examen direct «  frais »  Lexamen direct «  frais » se pratique directement sur les appositions sur lame dcouvillon (mucosits, suintements, pus, squames trs fines, …), sans fixation ni coloration spcifique. Il est facilit par lutilisation dclaircissants (notamment le lactophnol d'Amann). Peuvent ainsi tre mises en vidence des levures bourgeonnantes (blastospores) deCandidaventuellement spp., accompagnes de pseudo-myclium.III.2 - Examen direct aprs coloration  Une des principales colorations utilises en mycologie, la coloration en rose « fuchsia » fonc selon la technique de Hotchkiss-MacManus (HMM), adapte de la coloration P.A.S. (acide priodique, ractif de Schiff) des histo-pathologistes, est particulirement indique pour mettre en vidence, entre autres, les Levures (blastospores et filaments) du genreCandidadans les squames et les fragments dongle : blastospores ovales (3  7 m),  paroi mince, bourgeonnantes, associes ou non  des filaments mycliens. D'une manire gnrale, la signification pathologique de leur prsence est fonction de leur abondance. Pour en savoir plus En prsence d'acide periodique (du latinper: au-del, et du greciods: violet [do : iode] et non « priodique », du grecperi: autour de, etodos: chemin), les groupements hydroxyle des complexes polysaccharidiques des parois des cellules fongiques sont oxyds en aldhydes. Agissant comme des rducteurs, les aldhydes ainsi forms ragissent avec le ractif fuchsine-sulfureux de Schiff. IV - CULTURES  Le but des cultures est le dveloppement et lisolement de colonies qui, une fois dnombres, permettrontli'dentificationdela(oudes)Levure(s)implique(s).
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IV.1 - Isolement Lisolement se fait par ensemencements pratiqus de faon strile, classiquement sur tubes de glose glucose (2 %) de Sabouraud, contenant des antibiotiques antibactriens et des vitamines. L'adjonctiondecycloheximide(Actidione)dansunepartiedesmilieuxpermetdi'nhiberlacroissanced'ventuels Champignons contaminants (mais, attention ! il inhibe galement celle de certains Candida impliqus en pathologie humaine, par exempleC. glabrata) et d'utiliser la rsistance ou la sensibilitduChampignonceproduitcommecritredi'dentification.Les milieux ainsi ensemencs sont conservs au moins une semaine  27 C (et  37 C pour les produits biologiques d'origine profonde : biopsies, pices opratoires). En cas de positivit, le dveloppement en deux  quatre jours (parfois davantage, notamment quand le patient est dj trait par antifongiques), de colonies blanchtres, crmeuses, paisses, luisantes suggrera une (ou des) Levure(s). Les colonies sont dnombres, habituellement de faon semi-quantitative (de « rares » « trs nombreuses »). Ces dlais de croissance conditionnent, bien entendu, le dlai de rponse dfinitive de la part du Laboratoire. Par ailleurs, la ngativit des cultures (souvent du fait dapplicationsantrieuresd'antifongiques)ni'nfirmebienvidemmentpaslediagnostic(enparticulierquand l'examen direct est positif) et n'a aucune valeur de gurison dune mycose prcdemment prouve tant que l'examen direct reste positif. IV.2 - Identification Laphasedi'dentificationdesLevuresdoit,dsormais,imprativementtenircomptedel'ventualit de l'association de plusieurs espces dans un mme chantillon biologique. Pour en savoir plus Ces associations sont lies  la fois  l'augmentation constante du nombre de patients atteints de pathologies et/ou soumis  des traitements dterminant la prolifration des Levures, et  la prescription au long cours d'antifongiques favorisant des Levures naturellement peu sensibles  ces molcules (p. ex.Candida glabrata,C. krusei).  Classiquement, la dtection de ces associations passe par un repiquage sur milieu de Sabouraud contenant du triphnyl-2,3,5-ttrazolium, substance que chaque espce est plus ou moins apte  rduire en fournissant un compos color. Les colonies prenant des teintes diffrentes (du blanc au rouge violac) doivent tre considres comme autant de souches despces diffrentes, qui seront repiques et identifies sparment. Rcemment, la dtection de ces associations a pu bnficier de la mise au point de milieux contenant des chromognes, teintant plus ou moins les colonies de couleurs particulires  certaines souches (sans pour autant permettre leur identification spcifique prcise). Li'dentificationdeCandida albicanspasse par la rvlation d'au moins un des deux caractres suivants : formation de chlamydospores caractristiques, 24  48 heures aprs repiquage en stries profondes (anarobiose) sur des milieux pauvres en sucres et tensio-actifs (PCB = Pomme de terre -Carotte - Bile; RAT = Rice - Agar -Tween); filamentation en srum ( = blastse)  37 C en quatre heures au maximum. Li'dentificationspcifiquedesautresespcesdeCandidal'tude de certaines ncessite proprits physiologiques de la Levure, en particulier son aptitude (actuellement value en « galeries » commercialises)  assimiler divers sucres (« auxanogramme ») et  les fermenter («zymogramme»).Li'dentificationspcifiqueparagglutinationdeparticulesinertessensibilisespardes anticorps monoclonaux est en cours d'valuation.  Outre par sa mise en vidence  ltat parasitaire par lexamen direct, il est important d'valuerli'mplicationrelledanslapathologied'uneLevureisoled'unchantillonbiologiqueparle
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nombre de colonies dveloppes en culture et par son isolement  plusieurs reprises dans le mme type de matriel biologique.  Cette phase disolement et didentification de la (des) Levure(s) dure au minimum trois jours et peut demander une semaine. * * * L’essentiel Candidoses buccales (stomatites aigus et chroniques, chilite, perlche) et digestives, gnitales (vulvo-vaginite, balano-posthite), cutanes (intertrigos) et unguales (onyxis avec pri-onyxis) Modalits de prlvement adaptes Examen direct «  frais » et/ou aprs coloration (Hotchkiss-MacManus) : blastospores ventuellement accompagnes de pseudo-myclium. Pose de manire formelle le diagnostic de candidose, quel que soit le rsultat ultrieur des cultures Cultures mycologiques : isolement et dnombrement des colonies, identification de la (ou des) Levure(s), dtection d’associations de Levures Candida albicans,C. glabrata,C. krusei,C. tropicalis, …
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Copyright : Laboratoire de Parasitologie-Mycologie, Facult de Mdecine de Montpellier-Nmes.
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