Module Intégré Néphrologie Endocrinologie

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1 Module Intégré 2 Néphrologie, Endocrinologie PATHOLOGIE THYROIDIENNE BENIGNE Faculté de Médecine Montpellier-Nîmes PATHOLOGIE THYROIDIENNE BENIGNE Plan de cours I – RAPPEL EMBRYOLOGIQUE II – RAPPEL HISTOLOGIQUE A - Le lobule thyroïdien B - La vésiculogénèse (ou folliculogénèse) normale C - Le cycle fonctionnel III – MOYENS DE DIAGNOSTIC ANATOMO-PATHOLOGIQUE A – la cytoponction thyroïdienne B – l'examen extemporané C – les immunomarquages IV – PATHOLOGIE BENIGNE NON TUMORALE A – Les goitres hyperplasiques a1 - Goitre parenchymateux simple a2 - Goitre toxique diffus : Maladie de Graves - Basedow a3 - Goitre toxique nodulaire : adénome toxique B – Les thyroïdites b1 - Aiguë b2 - Thyroïdite subaiguë : Maladie de De Quervain C - Thyroïdites chroniques : c1- Thyroïdites auto-immunes c2- Thyroïdite chronique fibreuse de Riedel V – PATHOLOGIE TUMORALE BENIGNE A – les tumeurs bénignes d'origine embryonnaire a1 - Fistules, sinus et kystes du tractus thyréoglosse (KTT) a2 - thyroïdes aberrantes B - tumeurs bénignes acquises : adénome

  • thyroïde

  • glande

  • a2 - goitre toxique

  • vésicules thyroïdiennes

  • thyroïdite

  • cellules oncocytaires

  • relation avec l'auto-immunité

  • moyens de diagnostic anatomo

  • origine endodermique

  • capsule fibro hyaline


Publié le : mardi 29 mai 2012
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Module Intégré 2
Néphrologie, Endocrinologie
PATHOLOGIE THYROIDIENNE BENIGNE
Faculté de Médecine Montpellier-Nîmes
PATHOLOGIE THYROIDIENNE BENIGNE
Plan de cours
I – RAPPEL EMBRYOLOGIQUE
II – RAPPEL HISTOLOGIQUE
A - Le lobule thyroïdien
B - La vésiculogénèse (ou folliculogénèse) normale
C - Le cycle fonctionnel
III – MOYENS DE DIAGNOSTIC ANATOMO-PATHOLOGIQUE
A – la cytoponction thyroïdienne
B – l’examen extemporané
C – les immunomarquages
IV – PATHOLOGIE BENIGNE NON TUMORALE
A – Les goitres hyperplasiques
a1 - Goitre parenchymateux simple
a2 - Goitre toxique diffus : Maladie de Graves - Basedow
a3 - Goitre toxique nodulaire : adénome toxique
B – Les thyroïdites
b1 - Aiguë
b2 - Thyroïdite subaiguë : Maladie de De Quervain
C - Thyroïdites chroniques :
c1- Thyroïdites auto-immunes
c2- Thyroïdite chronique fibreuse de Riedel
V – PATHOLOGIE TUMORALE BENIGNE
A – les tumeurs bénignes d’origine embryonnaire
a1 - Fistules, sinus et kystes du tractus thyréoglosse (KTT)
a2 - thyroïdes aberrantes
B - tumeurs bénignes acquises : adénome
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I – Rappel embryologique
La thyroïde a une double origine embryologique :
- la glande thyroïde se développe normalement à partir du canal thyréoglosse naissant à la base de la
langue ; il est d’origine endodermique. Cette formation prolifère et émigre vers le bas, suivant la ligne
médiane en avant de la bouche trachéale jusqu’au siège définitif de la glande. Son bourgeon distal se
différencie en cordons thyroïdiens puis en vésicules.
- cette ébauche médiane fusionne avec deux ébauches latérales issues de la 4
ème
poche branchiale
ou corps ultimo-branchiaux. Les corps ultimo-branchiaux donneront naissance aux cellules C para
folliculaires qui sécrètent la calcitonine.
II – Rappel histologique
La thyroïde est divisée en lobules composés de follicules ou vésicules. Ces lobules sont séparés par
des cloisons conjonctivo-hyalines.
Les vésicules thyroïdiennes sont bordées par des cellules épithéliales sécrétant un matériel central
éosinophile, la colloïde.
Dans une thyroïde normale, chaque lobule a un aspect « en mosaïque » car les vésicules sont à des
stades fonctionnels différents (au repos, sécrétoire, excrétoire).
Des cellules C para folliculaires sont disséminées dans l’épithélium vésiculaire ou sont regroupées en
amas entre les follicules.
Des vestiges de corps ultimo-branchiaux peuvent également être retrouvés entre les follicules et sont
appelés « solid cell nests ».
III – Moyens de diagnostic anatomo-pathologique
A - La cytoponction thyroïdienne
Effectuée sous échographie ou non, elle n’est qu’une approche au diagnostic.
On ne ponctionne que les nodules de plus de1 cm.
On ne ponctionne pas les goitres multinodulaires.
On évite de ponctionner les nodules chez l’homme.
4 résultats sont possibles :
- cytologie non significative (mal fixée, ou pauci cellulaire)
- cytologie bénigne (surveillance)
- cytologie suspecte (intervention chirurgicale)
- cytologie maligne (intervention chirurgicale)
B - L’examen extemporané
C’est un temps essentiel du diagnostic anatomo-pathologique per opératoire. Il peut modifier le geste
chirurgical. Il comporte un examen macroscopique essentiel et minutieux de la glande et un temps
microscopique diagnostique.
C - Les immunomarquages
Plusieurs anticorps appliqués sur des coupes histologiques nous permettent de différencier les
tumeurs d’origine épithéliale vésiculaire des tumeurs dérivées des cellules C para folliculaires.
Il s’agit de l’anticorps anti-thyroglobuline pour les cellules vésiculaires, de l’anticorps anti-calcitonine
et anti-carcinome embryonnaire (ACE) pour les cellules C.
D - Quelques définitions
- Goitre : toute augmentation de volume du corps thyroïde quelle qu’en soit la nature (inflammatoire,
hyperplasique, tumorale ou autre).
On parle de goitre diffus, goitre colloïde ou goitre parenchymateux.
- Adénome : nodule unique, bien limité, entouré d’une capsule régulière.
IV – Pathologie bénigne non tumorale
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A – Les goîtres hyperplasiques
a1 - Goître parenchymateux simple
Il existe souvent un contexte particulier, comme un déficit iodé, un déficit chimio-induit. Mais le
tableau peut être sporadique.
Macroscopie : la thyroïde est augmentée de volume et de taille soit de façon diffuse soit localisée.
A la coupe, il existe de multiples nodules bien limités sans ou avec une capsule fine, souvent d’aspect
colloïde.
Microscopie : la vésiculogénèse est anormale, reprenant des aspect des différents stades de la
vésiculogénèse pendant l’embryogénèse : trabéculaire, microvésiculaire, ou macrovésiculaire.
L’aspect est souvent polymorphe d’un territoire à l’autre.
L’évolution peut se faire avec des remaniements inflammatoires, nécrotiques, et/ou kystiques. Sur le
plan clinique il y a une évolution possible vers l’hyperthyroïdie.
Il faut toujours se méfier d’une forme associée à un cancer.
a2 - Goitre toxique diffus ou hyperthyroïdie auto-immune ou maladie de Graves -
Basedow
Dans la maladie de Basedow, l’hyperplasie et l’hypertrophie sont dues à des immunoglobulines TSH
like (Ac dirigés contre le récepteur de la TSH) qui se lient aux récepteurs membranaires de la cellule
vésiculaire et déclenchent une succession d’événements intra cellulaires qui vont permettre une
production accrue d’hormones thyroïdiennes.
Cette hyperthyroïdie touche surtout la femme et semble en relation avec l’auto-immunité.
Macroscopie : la thyroïde est augmentée de volume de façon diffuse, pèse de 50 à 150 g. Le
parenchyme, à la coupe, est rouge foncé (= goitre).
Microscopie :
- l’architecture lobulée est conservée.
- les cellules folliculaires ont un revêtement cylindrique haut avec cytoplasme pâle.
- la colloïde est peu abondante, voire absente et pâle.
Le traitement par l’iode radioactif entraîne une atrophie et une destruction des éléments vésiculaires,
une fibrose, une métaplasie oncocytaire.
Lorsque le traitement est inefficace, une thyroïdectomie totale est nécessaire.
B - Les thyroïdites :
b1- Thyroïdite aiguë
: d’origine infectieuse hématogène ou secondaire à une infection de
voisinage, elles sont exceptionnelles.
b2- Thyroïdite subaiguë
granulomateuse ou maladie de De Quervain
: thyroïdite à cellules
géantes
Cliniquement, après une rhinopharyngite, il existe une tuméfaction douloureuse de la glande. Non
traitée, elle évolue par poussées, pouvant entraîner une insuffisance thyroïdienne.
Il s’agit d’une pathologie assez rare.
Macroscopie : augmentation de volume souvent asymétrique ; la glande est plus ou moins indurée.
Microscopie : l’infiltrat inflammatoire détruit les vésicules thyroïdiennes. Cet infiltrat est composé de
lymphocytes, plasmocytes, histiocytes et cellules géantes formant des granulomes tuberculoïdes.
C – Thyroïdite chroniques
c1 – Thyroïdite chronique lymphocytaire auto-immune ou maladie de Hashimoto
Clinique : l’affection touche surtout la femme (20/1), elle peut s’accompagner d’une euthyroïdie ou
parfois d’une hyperthyroïdie mais le plus souvent d’une hypothyroïdie franche.
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C’est la plus fréquente des thyroïdites.
Signes biologiques : anticorps anti-thyroglobuline et/ou anti-microsomes
Macroscopie : goitre symétrique : augmentation de volume de la glande avec accentuation de la
lobulation.
Microscopie : l’infiltration lymphoplasmocytaire avec formation de follicules lymphoïdes à centre clair
remplace progressivement les vésicules thyroïdiennes. Ces dernières présentent une atrophie et une
métaplasie oncocytaire.
c2 - Thyroïdite fibreuse de Riedel : thyroïdite ligneuse
Clinique : évolution sur un mode insidieux. La glande est dure, fixée, pouvant entraîner des signes de
compression (pouvant parfois poser des problèmes de diagnostic différentiel avec un cancer).
L’affection est exceptionnelle et se rencontre après 60 ans.
Macroscopie : la glande est dure, adhérente aux tissus voisins.
Microscopie : fibrose dense et mutilante détruisant totalement les vésicules thyroïdiennes.
V – Pathologie tumorale bénigne
A - Tumeurs bénignes d’origine embryonnaire
a1 – Fistules, sinus et kystes du tractus thyréoglosse (KTT)
C’est la persistance anormale de vestiges du canal thyréoglosse.
Ces lésions sont situées sur la ligne médiane depuis la base de langue jusqu’à la peau du creux sus-
sternal.
Le kyste peut mesurer plusieurs centimètres. Il est en général en contact avec l’os hyoïde (qui est
enlevé lors de l’exérèse chirurgicale).
Ces formations vestigiales sont tapissées d’un épithélium variable selon les cas et les points
(cylindrique simple ou cilié, muco sécrétant ou épidermoïde) ; il peut être ulcéré ou dissocié par un
granulome inflammatoire.
Des vésicules thyroïdiennes plus ou moins bien formées existent dans le tissu conjonctif de voisinage
et permettent d’authentifier la dysgénèse
a2 – Thyroïdes aberrantes
Elles sont toujours sur la ligne médiane (thyroïde linguale, sous hyoïdienne, goitre médiastinal).
Attention : tout tissu thyroïdien en situation latéro cervicale (même très différencié) doit être considéré
comme métastatique et un cancer primitif de la thyroïde doit être recherché.
B- Tumeurs bénignes acquises
L’adénome : c’est la pathologie la plus fréquente dans la thyroïde(80 % des nodules opérés).
Macroscopie : il s’agit d’un nodule unique, bien limité par une capsule fine. Ce nodule déforme le lobe
thyroïdien. A la coupe, il est colloïde, poisseux, plus ou moins charnu et peut présenter, selon sa taille
et son ancienneté, des remaniements hémorragiques, fibreux, parfois des calcifications.
Microscopie : toutes les vésicules sont au même stade fonctionnel (disparition de l’aspect en
mosaïque), entourée d’une capsule fibro hyaline plus ou moins épaisse et refoulant le parenchyme
voisin.
De nombreuses formes histologiques peuvent être rencontrées :
- selon le type architectural, la taille des cellules, on distingue :
- l’adénome normo folliculaire
- l’adénome macro folliculaire (ou adénome colloïde)
- l’adénome micro folliculaire (ou foetal)
- l’adénome trabéculaire ou solide (cette dernière entité souvent très cellulaire peut parfois
poser des problèmes de diagnostic différentiel avec certains carcinomes folliculaires différenciés
encapsulés).
- selon le type cellulaire : il convient d’individualiser une forme particulière d’adénome : l’adénome à
cellules oxyphiles ou cellules de Hürtle encore appelé oncocytome.
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Longtemps considéré comme une tumeur à potentiel évolutif incertain, ce type particulier est
actuellement considéré comme bénin lorsqu’il prend l’aspect d’un adénome.
Sa caractéristique essentielle est liée au caractère histologique de la cellule qui le compose.
Il s’agit de cellules oncocytaires : ce sont des cellules vésiculaires de grande taille, à cytoplasme
abondant éosinophile, rempli en fait de nombreuses mitochondries.
Le noyau est souvent irrégulier, hyperchromatique.
Les cellules prennent souvent une architecture trabéculaire, solide.
L’examen microscopique de toute la capsule entourant l’adénome est parfois nécessaire afin
d’affirmer le caractère bénin de la lésion.
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