Module Intégré Néphrologie Endocrinologie

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Niveau: Supérieur
1 Module Intégré 2 Néphrologie, Endocrinologie PATHOLOGIE THYROIDIENNE TUMORALE Faculté de Médecine Montpellier-Nîmes PATHOLOGIE THYROIDIENNE TUMORALE Plan de cours I - GENERALITES A - Fréquence -répartition B - Modalités de révélation C - Le diagnostic morphologique D - Diagnostic différentiel II - FORMES ANATOMO-CLINIQUES A - Carcinomes à point de départ vésiculaire a1) Formes différenciées a2) Formes indifférenciées ou anaplasiques B - Carcinomes des Cellules C ou Carcinome Médullaire C - Autres tumeurs D - Métastases

• cancers différenciés de la thyroïde


• cancers thyroïdiens


• carcinome


• lymphomes malins


• nodules thyroïdiens


• architecture vésiculaire de la thyroïde normale


• métastases


• lymphomes


• primitif

Sujets

• Carcinome
• Métastase
• Primitif

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Extrait

1

Module Intégré 2

Néphrologie, Endocrinologie

PATHOLOGIE THYROIDIENNE TUMORALE

Faculté de Médecine Montpellier-Nîmes

PATHOLOGIE THYROIDIENNE TUMORALE

Plan de cours

I - GENERALITES

A - Fréquence -répartition

B - Modalités de révélation

C - Le diagnostic morphologique

D - Diagnostic différentiel

II - FORMES ANATOMO-CLINIQUES

A - Carcinomes à point de départ vésiculaire

a1) Formes différenciées

a2) Formes indifférenciées ou anaplasiques

B - Carcinomes des Cellules C ou Carcinome Médullaire

C - Autres tumeurs

D - Métastases

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I – Généralités

A – Fréquence et répartition

Le Cancer de la thyroïde représente de 1 à 1,5 % des cancers humains.

Aux USA, la prévalence est de 2 à 3 pour 1000 000. La plupart des cas sont observés chez l’adulte,

avec une forte prédominance féminine (6 à 7 pour 1), mais la tumeur est connue chez l’enfant et

l’adolescent.

Les formes familiales sont connues mais rares. L’irradiation constitue le facteur de risque le plus

important, en particulier pendant les deux premières décades de la vie ; irradiation à visée anti-

inflammatoire en pathologie ORL, augmentation de la fréquence de ce cancer chez les enfants des

îles Marshall, après expériences atomiques et plus récemment, après le désastre de Tchernobyl, en

1986.

Les cancers naissent de la

vésicule thyroïdienne

, (90 % des cas), plus rarement des

cellules C

,

responsables de la sécrétion de Calcitonine (5 % environ). Les lymphomes ou les tumeurs du

conjonctif inter-vésiculaire (sarcomes) représentent moins de 1 % des cas.

B – Modalités de révélation

- Le nodule isolé reste la présentation habituelle. Ce nodule est dur, homogène, parfois fixé,

habituellement « froid » à la scintigraphie.

Le cancer thyroïdien peut se développer au sein d’un goitre pluri-nodulaire, localisé ou diffus.

L’individualisation du nodule malin peut être très difficile.

Les nodules bénins, très fréquents à partir de la quarantaine, sont la marque du vieillissement de la

glande (

adénomes

ou

hyperplasies nodulaires

). Près de 40 à 50 % des sujets de plus de 60 ans

sont porteurs d’un ou plusieurs nodules. Seulement 5 % environ des nodule thyroïdiens explorés,

sont cancéreux.

- Le goitre homogène diffus est rare. Il correspond à des formes agressives, rapidement évolutives,

de carcinomes indifférenciés ou de lymphomes malins. De ce fait, il est plus fréquent chez le sujet

âgé. Cette variante peut poser un problème de diagnostic différentiel avec une thyroïdite.

- Les métastases révélatrices sont fréquentes.

Il peut s’agir d’un

ganglion latéro cervical

, qui pose le problème plus général d’un cancer ORL

méconnu, surtout en topographie sous-digastrique. Ces métastases sont volontiers kystiques et

peuvent faire poser à tort un diagnostic de « kyste dysgénétique » qui s’exprime plus volontiers chez

l’enfant. Le cancer peut être révélé par des

métastases pulmonaires

ou

osseuses

, mais leur

fréquence diminue avec les progrès du dépistage précoce.

- Enfin, un nombre non négligeable de cas sont découverts lors de l’examen systématique des pièces

opératoires de thyroïdectomie pour nodules bénins. Il s’agit habituellement de « micro-carcinomes »

de moins de 1 cm.

C – Diagnostic morphologique

- La cytoponction est considérée à l’heure actuelle, comme la meilleure méthode de diagnostic du

cancer thyroïdien, mais cet examen a ses limites qu’il faut bien connaître.

Limites liées à l’opérateur

; la ponction thyroïdienne est difficile, souvent hémorragique. Elle

nécessite une longue pratique. Les ponctions occasionnelles sont rarement productives.

Limites liées au nombre et à la taille des nodules

; le choix du nodule à ponctionner dans un

goitre pluri nodulaire, la taille inférieure à un centimètre sont des facteurs limitants évidents.

Limites liées au type histologique

de la lésion. Les carcinomes papillaires, par leur cytologie

très caractéristique (noyaux encochés, vacuoles…) sont accessibles au cytodiagnostic. La sensibilité

est moins bonne pour les carcinomes à cellules C ou les lymphomes. Le diagnostic des carcinomes

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vésiculaires est plus délicat, car ces tumeurs expriment peu leur malignité par les critères

cytologiques habituels. Le diagnostic repose sur des critères architecturaux ; invasion vasculaire,

franchissement capsulaire, qui ne peuvent être mis en évidence par la cytologie.

Au total, le risque de faux négatifs n‘est pas négligeable.

- La cervicotomie avec examen extemporané, a aussi ses limites, essentiellement liées à la technique

des coupes à congélation, qui ne permet pas une analyse morphologique fine.

Le diagnostic de carcinome papillaire est fait dans 68 à 75 % des cas. Il est différé jusqu’à l’analyse

en technique standard dans 10 à 19 % des cas.

Comme pour la cytologie, on retrouve ici les mêmes difficultés d’identification des carcinomes

vésiculaires (8 à 21 % des cas opérés), correctement identifiés dans 0 à 50 % des cas, selon les

séries publiées. Leur diagnostic est différé dans 10 à 100 % des cas.

Les carcinomes à cellules C sont identifiés dans 88 à 100 % des cas.

La biopsie ganglionnaire cervicale entre dans la stratégie diagnostique. Il convient de réaliser une

biopsie exérèse et de ne pas se limiter à une simple cytoponction du ganglion

II – Formes anatomo-cliniques

A - Carcinomes à point de départ vésiculaire

Il convient d’opposer les

cancers différenciés

, de loin les plus fréquents et en règle générale de bon

pronostic, et les

cancers anaplasiques

, plus rares et de haute malignité.

a1- Les cancers différenciés de la thyroïde

Le Carcinome Papillaire (CP)

Contexte clinique : Cette forme correspond à plus de 80 % des cancers thyroïdiens. Le carcinome

papillaire peut survenir à tout âge, aussi bien chez l’enfant que chez l’adulte âgé où il peut être

particulièrement agressif. L’âge moyen de diagnostic se situe entre 30 et 50 ans. Ce cancer est

environ 4 fois plus fréquent chez la femme que chez l’homme.

Microscopie

L’architecture papillaire, avec souvent des micro calcifications axiales, est caractéristique mais non

spécifique, car certaines tumeurs renferment aussi des vésicules.

Le diagnostic de certitude

repose sur la mise en évidence de modifications nucléaires particulières :

chevauchements, aspect en verre dépoli de la chromatine, inclusions vacuolaires, incisures

membranaires.

Ces anomalies reproductibles et spécifiques, rendent le CP accessible au cytodiagnostic.

Les cellules néoplasiques expriment la thyroglobuline. Ce marqueur est surtout utilisé pour

rechercher l’origine thyroïdienne d’une métastase.

Variantes morphologiques :

- Le terme de

micro-carcinome

désigne les tumeurs de moins de 1 cm. Ce groupe représente

actuellement 30 % des CP. Le diagnostic pré-opératoire en est difficile, ces lésions étant le plus

souvent découvertes à l’examen systématique des pièces de thyroïdectomies « tout-venant » (5 à 9

% des pièces). La prévalence autopsique des micro-carcinomes varie selon les séries de 4 à 30 %

des cas.

Environ 60 % des micro carcinomes compris entre 0,5 cm et 1 cm développent des métastases. Le

chiffre tombe à 13 % pour les tumeurs de moins de 0,5 cm (

minute carcinoma

).

- Les

CP encapsulés

se caractérisent par la présence en périphérie d’une capsule fibro-collagène

épaisse. Cette variante représente 10 % environ des CP. Le pronostic en est excellent avec un taux

de survie à 10 ans de 100 %.

-

La multifocalité

, uni ou bilatérale, est estimée à plus de 20 % des cas. Elle justifie la thyroïdectomie

totale d’emblée.

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Modalités évolutives

Le CP est une tumeur lymphophile, agressive localement, mais essaimant peu à distance.

Localement, la tumeur dépasse la capsule thyroïdienne, puis envahit les ganglions loco-régionaux.

Les métastases surviennent dans 6 à 14 % des cas. Poumon et squelette constituent les sites

préférentiels.

Le pronostic du CP est excellent, puisque 5 à 10 % seulement auront une évolution mortelle à 10 ans.

L’âge est un facteur de pronostic important, avec un risque accru après 50 ans chez la femme et 40

ans chez l’homme.

La taille de la tumeur est un facteur aggravant. Le risque augmente nettement au-delà de 4 à 5 cm.

Le franchissement de la capsule thyroïdienne et les métastases au moment du diagnostic, ont une

valeur péjorative, influençant le pronostic vital et les récidives locales.

Le Carcinome Vésiculaire (CV)

Contexte clinique

Le CV est la deuxième variante la plus commune des cancers thyroïdiens, dont il représente 10 à

20% des cas. On l’observe en règle chez la femme plus âgée, avec un pic de fréquence autour de 40

à 50 ans. L’incidence serait plus élevée en zones de carence iodée, mais il est impossible, pour

l’instant, d’affirmer que le CV se développe sur un goitre bénin pré-existant.

Particularités microscopiques

Ce carcinome reproduit l’architecture vésiculaire de la thyroïde normale et ne comporte pas d’atypies

cytonucléaires. Le diagnostic de malignité est porté sur des

critères architecturaux

; invasion

microscopique de la capsule du nodule et/ou de la thyroïde et surtout invasion vasculaire. De ce fait,

le diagnostic cytologique est difficile ou même impossible.

Particularités évolutives

Cette tumeur est moins lymphophile que le CP. L’extension vasculaire préférentielle est responsable

de métastases osseuses, pulmonaires ou hépatiques.

Les critères de pronostic sont les mêmes que pour les CP. Le CV est plus agressif, avec un taux de

métastases et de franchissement capsulaire au moment du diagnostic, plus élevé que pour les CP.

a2- Le carcinome anaplasique

Cette variante représente moins de 5 % des carcinomes thyroïdiens. La moyenne d’âge est de 65

ans. La moitié des patients ont des antécédents de goitre et 20 % des antécédents de carcinome

différencié. Le CA se présente comme une masse cervicale d’évolution très rapide, avec effraction

capsulaire et métastases précoces. La tumeur est d’un très grand polymorphisme histologique;

petites cellules, cellules géantes, cellules fusiformes… Le taux de mortalité approche 100 %.

B - Les Carcinomes à Cellules C ou Carcinomes médullaires (CC)

Contexte de survenue

Il convient d’opposer les

formes sporadiques

( 80 à 85 % des cas ) et les

formes familiales

(10 à 15 % des cas).

Ces formes peuvent être dépistées précocement. En effet, on connaît l’importance de la mutation

du

proto-oncogène

RET

dans le développement de ce carcinome. Cette mutation que l’on sait

maintenant détecter, est retrouvée dans les formes familiales et quelques cas de formes sporadiques.

D’autre part, le

test à la pentagastrine

, déclenche une hypercalcitoninémie chez les sujets porteurs

d’une hyperplasie pré-néoplasique des cellules C ou d’un micro carcinome.

Cette tumeur peut également sécréter divers peptides hormonaux ; somatostatine, sérotonine, vaso-

intestinal peptide (VIP).

Le CC sporadique est observé chez l’adulte, avec un pic de fréquence entre 40 et 50 ans, les formes

familiales surviennent en général plus précocement, parfois chez l’enfant.

Ces tumeurs familiales sont volontiers

bilatérales

. Elles peuvent entrer dans le cadre des

néoplasies endocriniennes multiples de type II

(NEM II).

Dans le syndrome de

NEM IIa

, le CC est associé à une hyperplasie ou un adénome parathyroïdien,

et au phéochromocytome.

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Dans le syndrome

NEM IIb

, il est associé au phéochromocytome et à des névromes des muqueuses,

chez des sujets de phénotype marfanoïde.

Forme microscopique type

Ces tumeurs sont d’un très grand polymorphisme qui permet déjà de suspecter le diagnostic; cellules

rondes, polygonales, fusiformes…

La confirmation est apportée par

l’identification immunohistochimique des sécrétions ;

calcitonine et ACE.

Dans plus de 80 % des cas, le stroma tumoral renferme des

dépôts amyloïdes

qui fixent l’anticorps

anti-calcitonine.

Variantes morphologiques

- L’importance des dépôts amyloïdes dépend étroitement du potentiel sécrétoire de la tumeur. De ce

fait,

l’amylose peut manquer

dans les tumeurs peu actives.

- L’examen du tissu thyroïdien péri-tumoral permet, en principe, de distinguer les formes sporadiques

et familiales du CC. Dans ces dernières, on observe une

hyperplasie des cellules C bilatérale

qui

prédomine aux pôles supérieurs des lobes thyroïdiens. Ces lésions sont de plus en plus considérées

comme des micro-carcinomes.

Modalités évolutives

Les probabilités de métastases ganglionnaires latéro-cervicales, puis à distance, augmentent avec la

taille de la tumeur.

Les métastases viscérales au foie, au poumon et à l’os sont fréquentes.

Le taux moyen de survie à 5 ans est de 50 % environ. Ce taux est significativement plus élevé chez la

femme (85.3 % ) que chez l’homme (56.3 %).

C - Autres tumeurs primitives

-

Les lymphomes malins primitifs

représentent moins de 8 % des tumeurs malignes primitives et

doivent être différenciés des localisations thyroïdiennes des lymphomes systémiques en phase de

dissémination.

Dans plus de 80 % des cas, ces tumeurs surviennent sur une thyroïdite lymphocytaire auto-immune

pré-existante. Il s’agit, dans la plupart des cas, de lymphomes non hodgkiniens de phénotype B, à

grandes cellules.

L’évolution est marquée par la diffusion à toute la glande, puis l’extension aux ganglions lymphatiques

régionaux. Les co-localisations gastro-intestinales sont possibles.

-

Les sarcomes primitifs de la thyroïde

(fibrosarcomes, angiosarcomes) sont exceptionnels et posent

des problèmes de diagnostic différentiel avec le carcinome anaplasique, dont ils ont d’ailleurs

l’agressivité.

D - Métastases thyroïdiennes

Ces lésions sont loin d’être rares. Elles peuvent être silencieuses ou se traduire par une

augmentation de volume de la glande avec parfois une hyperthyroïdie, vraisemblablement en rapport

avec la destruction de la glande et la libération d’hormones thyroïdiennes.

Tous les carcinomes et les mélanomes malins peuvent donner des métastases thyroïdiennes. Il

convient de faire une mention spéciale pour les carcinomes « à cellules claires » d’origine rénale. La

métastase est souvent précessive et détermine l’apparition d’un goitre dont la coloration

macroscopique « jaune-safran » est caractéristique. Microscopiquement, le diagnostic se pose avec

une forme « à cellules claires » de carcinome primitif de la thyroïde.