PCEM2 Module de Base Travaux Pratiques de PHYSIOLOGIE Bilan diététique et nutritionnel

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PCEM2 – Module de Base 6 Travaux Pratiques de PHYSIOLOGIE Bilan diététique et nutritionnel Faculté de Médecine Montpellier-Nîmes Novembre 2008 Antonia Pérez-Martin, Michel Dauzat, Iris Schuster Bilan Diététique et Nutritionnel OBJECTIFS - Connaître les besoins caloriques et nutritionnels humains, et leurs particularités en fonction de l'âge, du sexe, et des conditions de vie. - Connaître les principes généraux de classification des aliments, et les conditions essentielles de l'équilibre nutritionnel. - Savoir réaliser une enquête alimentaire et en interpréter schématiquement les résultats. - Savoir évaluer l'état nutritionnel global d'un sujet, savoir mesurer les principaux paramètres utiles à cet égard, et en connaître la signification. - Connaître les bases de la glycorégulation, et son évolution à la suite d'une prise alimentaire. - Savoir mesurer la glycémie capillaire, et savoir interpréter, dans les grandes lignes, les résultats d'une épreuve d'hyperglycémie provoquée per os. Plan de cours I. Les aliments ......................................................................................................................... 2 I-1 Besoins alimentaires de l'organisme ........................................................................................ 3 I-1-1. Besoins énergétiques .......................................................................................................... 3 I-1-2. Besoins protidiques ............................................................................................................. 3 I-1-3. Besoins glucidiques ............................................................................................................. 3 I-1-4. Besoins lipidiques ................................................................................................................ 4 I-1-5. Besoins hydrominéraux et vitaminiques .............................................................................. 4 I-2. Classification pratique des aliments (Tableau 2)................................................................... 4 I-2-1. Groupes I et II – Aliments protéiques .................................................................................. 4 I-2-2.

  • besoin énergétique

  • synthèse de protéines endogènes

  • métabolisme vers la formation de graisses de réserve

  • acide gras

  • aspect quantitatif de besoins énergétiques

  • structure des membranes cellulaires et au métabolisme des eicosanoïdes

  • graisses végétales

  • enquête alimentaire


Publié le : samedi 1 novembre 2008
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Bilan Diététique et Nutritionnel  OBJECTIFS -Connaître les besoins caloriques et nutritionnels humains, et leurs particularités en fonction de l’âge, du sexe, et des conditions de vie. -Connaître les principes généraux de classification des aliments, et les conditions essentielles de l’équilibre nutritionnel. -Savoir réaliser une enquête alimentaire et en interpréter schématiquement les résultats. -Savoir évaluer l’état nutritionnel global d’un sujet, savoir mesurer les principaux paramètres utiles à cet égard, et en connaître la signification. -Connaître les bases de la glycorégulation, et son évolution à la suite d’une prise alimentaire. -Savoir mesurer la glycémie capillaire, et savoir interpréter, dans les grandes lignes, les résultats d’une épreuve d’hyperglycémie provoquée per os.   Plan de cours I. Les aliments.........................................................................................................................2 I-1 Besoins alimentaires de l organisme........................................................................................ 3 I-1-1. Besoins énergétiques .......................................................................................................... 3 I-1-2. Besoins protidiques ............................................................................................................. 3 I-1-3. Besoins glucidiques ............................................................................................................. 3 I-1-4. Besoins lipidiques ................................................................................................................ 4 I-1-5. Besoins hydrominéraux et vitaminiques .............................................................................. 4 I-2. Classification pratique des aliments (Tableau 2)................................................................... 4 I-2-1. Groupes I et II – Aliments protéiques .................................................................................. 4 I-2-2. Groupe III – Corps gras ...................................................................................................... 4 I-2-3. Groupe IV - Féculents , Céréales et Produits sucrés .......................................................... 5 I-2-4. Groupe V et VI – Légumes et fruits ..................................................................................... 5 I-3. Les boissons .............................................................................................................................. 6 I-3-1. L’eau .................................................................................................................................... 6 I-3-2. Les boissons sucrées .......................................................................................................... 6 I-3-3. Les boissons alcoolisées ..................................................................................................... 6  II. L Alimentation ....................................................................................................................7 II-1. Méthode du « 421 » ................................................................................................................... 7 II-2. Comportement Alimentaire ...................................................................................................... 8  III.Evaluation nutritionnelle dun individu ......8 ........................................................................ ... III-1. L Enquête alimentaire.............................................................................................................. 8 III-2. Evaluation des dépenses ........................................................................................................ 9 III-3. Evaluation de l état nutritionnel ............................................................................................. 9 III-3-1. L'état nutritionnel global ..................................................................................................... 9 III-3-2. Evaluation de la composition corporelle .......................................................................... 10 III-3-3. Evaluation de la glycorégulation ...................................................................................... 14  IV. Trava ...........................................................................................................16ux Pratiques IV-1. Lenquête alimentaire ............................................................................................................ 16 IV-2. Evaluation de l état nutritionnel ........................................................................................... 16 IV-3. Evaluation de la composition corporelle ............................................................................ 16 IV-3-1. Le rapport taille/hanches ................................................................................................. 16 IV-3-2. Mesure du pourcentage de graisse corporelle................................................................ 16 IV-4. Evaluation de la glycorégulation ......................................................................................... 17 IV-4-1. Mesure de la glycémie « de base » ................................................................................ 17 IV-4-2. Effet d’une charge glucidique .......................................................................................... 18  VI. Conclusion : ...............................................................................Erreur ! Signet non défini.  VII. ANNEXE :........................................................................................................................24
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PCEM2  Module de Base 6 Travaux Pratiques de PHYSIOLOGIE Bilan diététique et nutritionnel  Le but personnel de cette séance de travaux pratiques est de permettre à chacun :   se remettre en mémoire les grands principes dune nutrition adaptée ; de son alimentation, son adéquation avec les besoins énergétiques, faire le point sur  de et son équilibre nutritionnel ;  dévaluer son propre état nutritionnel, par la mesure de sa masse corporelle (communément appelée « poids »), mais aussi par la détermination de sa composition corporelle (en particulier, le pourcentage de graisse) ;  enfin dévaluer sommairement sa glycorégulation.   I. Les aliments Les besoins alimentaires comprennent un aspect quantitatif de besoins énergétiques et un aspect qualitatif, correspondant à la variété et à l'équilibre de la ration alimentaire. On peut définir en effet 5 types de nutriments devant entrer dans l'alimentation en quantité et proportions respectives convenables. Ce sont:  protides les  glucides les  les lipides  l'eau et la cellulose  les minéraux et les vitamines  Letableau 1montre l'équilibre théorique idéal de la ration alimentaire  Tableau 1 : Apports nutritionnels conseillés par jour selon les âges (activité normale) -D’après H. Dupin (1981)   Energie Protéines Glucides Lipides Calcium (mg) (kcal) (1 g = 4 kcal) (1 g = 4 kcal) (1 g = 9 kcal) Enfant 1 à 3 ans 1360 1 à 2 g 5 à 7 g 1 g 600 4 à 6 ans 1830 par jour/kg par jour/kg par jour/kg 700 6 à 9 ans 2190 700 10-12 ans Garçon 2600 80 55% 30% de la 900 Fille 2300 70 de la ration 900 Adolescent Garçon 3000 80 ration calorique 1000 Fille 2400 70 calorique dont 1/3 1000 Adulte Homme 2700 80 ou dacides gras 800 poly-insaturés Femme 2000 60 5g/kg 800    -Faculté de Médecine Montpellier-Nîmes 
PCEM2  Module de Base 6 Travaux Pratiques de PHYSIOLOGIE Bilan diététique et nutritionnel I-1 Besoins alimentaires de l organisme I-1-1. Besoins énergétiques Logiquement, l'apport calorique quotidien doit être égal aux dépenses caloriques pour maintenir un équilibre énergétique. On peut donc s'attendre à de grandes variations individuelles des besoins selon l'activité physique habituelle. Les besoins énergétiques doivent donc être évalués en fonction de paramètres tels que l'âge, le sexe, la taille, le poids et l'activité socioprofessionnelle et/ou sportive. Le tableau 1montre des exemples de besoins caloriques chez différentes catégories d'individus.  Un apport énergétique régulier est nécessaire à un développement harmonieux et au maintien des fonctions physiologiques. En effet, un niveau énergétique bas est responsable d'une altération de la croissance et/ou de la puberté, mais aussi, paradoxalement, d'une espérance de vie accrue, malgré une plus grande sensibilité aux infections. Au contraire, un niveau énergétique élevé va de pair avec un meilleur développement et une plus grande résistance aux maladies infectieuses, mais il est aussi responsable d'une augmentation de la mortalité par maladies dégénératives.  Les dépenses énergétiques sont de différents ordres :  Métabolisme de baseou dépense énergétique de fond. Elle correspond aux besoins énergétiques nécessaires au maintien de l'organisme.  Action dynamique spécifique des aliments(ADS) ou extra-chaleur postprandiale. Elle dépend de la nature et de la quantité d'aliments ingérés et correspond à l'énergie nécessaire au métabolisme et au stockage de ces aliments. Par exemple, elle est de 3 à 8 % pour les glucides et les lipides, de 20 à 30 % pour les protides en faibles quantités et jusqu'à 50 % pour les protides en cas d'apport massif.  Dépenses énergétiques liées à lanomoerthtilaguré  énergétiques liées au Dépensestravail musculaire  énergétiques liées à Dépensesl'émotion  I-1-2. Besoins protidiques Les protides sont des aliments constructeurs (plastiques). Ils fournissent des "mélanges" d'acides aminés nécessaires à la synthèse de protéines endogènes, mais qui font partie aussi pour une faible part des substrats énergétiques. Les besoins sont évalués à 1g.kg-1.jour-1.  La valeurbiologique des protéines est définie par la proportion des protéines ingérées qui est retenue par l'organisme. Elle varie selon l'origine alimentaire des protéines et surtout selon leur richesse en acides aminés essentiels (rapport entre les 9 acides aminés essentiels et les 11 acides aminés non essentiels). Cette valeur biologique des protéines est optimale (95 %) pour les ufs et le lait, puis viennent par ordre décroissant les autres protéines animales, les légumes, les céréales et les racines. Malgré certains déficits en acides aminés essentiels (en particulier lysine, méthionine et tryptophane), les protéines végétales peuvent entrer pour 50 % dans la ration protéique. Elles ont l'avantage de ne pas être associées à des acides gras saturés et à du cholestérol.   Voici un exemple d'équivalence en protéines de certains aliments : 20 g de protéines= 2 ufs ou 100 g de viande ou poisson ou 1/2 l de lait ou 60 g de fromage ou 1 kg de pommes de terre ou 80 g de légumes secs  Les besoins protéiques augmentent dans les conditions de croissance, grossesse, allaitement, convalescence, fièvre ou traumatisme.  I-1-3. Besoins glucidiques 'énergie Ldees  lag lruactiidoen.s  Lseos nbt edseoisn sa lismonetn tésv aélunéers gétiques 1om(cjour-b1 à 6t 50de 0 % lI s)s .trnepaopleibst. u l à 5 g.kg- Les glucides sont apportés sous 2 formes dans l'alimentation :  lessucres simples (sucres rapides), dont l'hydrolyse et l'absorption sont rapides. Ce sont des mono ou disaccharides tels que le lactose du lait, le saccharose (sucre de ménage : glucose-fructose) ou le fructose des fruits. Leur consommation simultanée avec dautres aliments est
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responsable d'un ralentissement de leur absorption.  Lessucres complexes (sucres lents) sont des glucides à longues chaînes parfois ramifiées. Ils ont une absorption plus lente du fait de leur structure qui demande une digestion enzymatique importante. Il sagit essentiellement de l'amidon présent sous forme d'amylose ou d'amylopectine dans les céréales, le riz ou la pomme de terre. Contrairement aux sucres rapides qui sont des calories  vides , les sucres lents, de par leur origine, apportent en même temps des minéraux, des vitamines et des fibres. Cette inégalité d'absorption digestive entre les différents glucides alimentaires peut-être exprimée sous la forme d'unindex glycémique qui prend en compte l'importance de l'aire sous la courbe de glycémie après absorption de divers glucides comparée à celle de glucides de références comme le pain ou le glucose (schématiquement, plus cet index est faible, plus les aliments contiennent de "bons" glucides).  Lesfibres alimentairescomme la cellulose sont des glucides non absorbables et non digérés qui ne sont pas essentiels à lorganisme mais ont un rôle régulateur nécessaire du transit intestinal. Leur absence dans lalimentation saccompagne dune fréquence plus élevée de certaines tumeurs malignes.  I-1-4. Besoins lipidiques Les besoins lipidiques sont évalués à 1 à 1,2 g.kg-1.jour-1. Les lipides sont également des aliments énergétiques mais sont aussi la source d'acides gras essentiels (acide linoléique, acide linolénique, et parfois acide arachidonique). Ils participent à la structure des membranes cellulaires et au métabolisme des eicosanoïdes (prostaglandines, leucotriènes).  On peut séparer les lipides en 2 catégories : - lesgraisses animales, riches en cholestérol et en acides gras saturés, dont la surcharge est source de problèmes majeurs de santé publique, - et lesgraisses végétales, riches en acides gras insaturés et ne contenant pas de cholestérol. Les 2 types de graisse contiennent des acides gras essentiels.  Cependant, toutes les graisses végétales, notamment les huiles, nont pas la même valeur nutritionnelle (leur valeur calorique étant par ailleurs identique): - en ce qui concerne leur richesse en acides gras insaturés : lhuile dolive, pilier de lalimentation méridionale, est à cet égard meilleure que lhuile darachide ; - en ce qui concerne leur résistance à la chaleur : certaines huiles forment, lors de la cuisson, des composés toxiques (potentiellement cancérogènes). La réglementation impose aux producteurs de mentionner sur lemballage lutilisation possible : « assaisonnement et cuisson » (ou friture), ou « assaisonnement » seulement.  I-1-5. Besoins hydrominéraux et vitaminiques Ces besoins sont couverts dans les conditions normales par une alimentation variée et équilibrée. Les apports complémentaires sont inutiles dans nos régions en dehors de situations physiologiques ou pathologiques particulière (petit enfant, femme enceinte, malabsorption...).  I-2. Classification pratique des aliments (Tableau 2) I-2-1. Groupes I et II – Aliments protéiques  Groupe I : Viandes, Poissons, Œufs Ces produits ont lintérêt d'unapport protéique important. Ils sont riches en fer et pauvres en calcium. Contrairement à la viande, le poisson est riche en acides gras insaturés (anti-athérogènes). La présence d'acides gras saturés et de cholestérol dans la viande et les ufs doit limiter leur consommation même s'ils ont l'intérêt d'apporter les acides aminés essentiels, non synthétisés par l'organisme.  Groupe II : Lait et Produits laitiers Le lait est l'aliment de choix pour le petit enfant. Il contient des protéines de bonne qualité, des glucides et des lipides (cholestérol), des vitamines. Contrairement aux aliments du groupe I, il est riche encalcium pauvre en fer. Les fromages contiennent moins de calcium et surtout peu de mais sucres (lactose).  I-2-2. Groupe III – Corps gras Dans ce groupe, il faut distinguer nettement les graisses animales qui contiennent beaucoup d'acides
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gras saturés (hypercholestérolémiants), des graisses végétales riches en acides grasinsaturés. Ainsi, il est préférable de cuisiner avec des huiles végétales (tournesol, maïs, olive) plutôt qu'avec du beurre. Ce groupe est une source importante devitamines A et E.  I-2-3. Groupe IV - Féculents, Céréales et Produits sucrés Le terme de produits sucrés fait référence au goût de ces aliments qui contiennent des sucres simples. Les féculents contiennent des glucides complexes qui n'ont pas de goût sucré.   lesféculents nous utilisons dans nos régions sont principalement le pain, les pommes de que terre, le riz et les pâtes alimentaires. Ils sont riches en amidon (sucre complexe - amylose ou amylopectine (ramifié). Outre leur apport calorique, ils sont également source deminéraux, de vitamineset defibres, à la différences des sucres simples.  Lescéréalescontiennent également beaucoup de sels minéraux et autres éléments essentiels.  Lesproduits sucrés sont utilisés à 100 % par lorganisme. Consommés isolement, ils ont l'inconvénient majeur d'entraîner des pics importants de sécrétion insulinique, contrairement aux réponses, plus progressives et plus physiologiques observées lors d'un repas mixte. Le premier effet de ces pics dhyper-insulinisme est dorienter le métabolisme vers la formation de graisses de réserve. Le second effet est lhypoglycémie secondaire, qui survient quelques dizaines de minutes plus tard, donnant à nouveau une sensation de faim, incitant à une nouvelle prise daliments sucrés etc.  I-2-4. Groupe V et VI – Légumes et fruits Groupe V : Légumes et Fruits crus Ils contiennent 90 % d'eau en moyenne, des sucres sous forme d'amidon dans les légumes et sous forme de fructose et de glucose dans les fruits, beaucoup de minéraux et de vitamines. Ils ne contiennent pas de lipides. Leur richesse en fibre limite parfois leur absorption.  Groupe VI : Légumes et Fruits cuits La cuisson déshydrate en partie ces aliments, les rend plus digestibles, mais diminue leur contenu en vitamines.
 
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Tableau 2 : Les groupes alimentaires
PCEM2  Module de Base 6 Travaux Pratiques de PHYSIOLOGIE Bilan diététique et nutritionnel    Groupe I Groupe II Groupe III Groupe IV
 Apports principaux Protéines et calcium Protéines et lipides  Acides gras saturés Acides gras poly-insaturés Glucides énergétiques, Protéines,sels minéraux, vitamines et fibres  Glucides « rapides »  Minéraux, vitamines, glucides Minéraux, vitamines et fibres
Aliments Lait et dérivés Viande, uf, poisson Matières grasses : - Animales - Végétales Féculents, céréales,   Produits sucrés Groupe V Légumes et fruits  - Crus Groupe VI - Cuits  I-3. Les boissons La classification des aliments donnée ci-dessus est très classique, largement utilisée par les diététiciens pour la composition des repas dans les collectivités. Elle est cependant insuffisante en ce quelle ne tient pas compte des boissons.  I-3-1. L’eau Leau est indispensable dans lalimentation. Le besoin total deau est de 2 à 2,5 l par jour chez ladulte. Une part de cette eau est présente dans les aliments eux-mêmes (en particulier les fruits et légumes crus, qui en contiennent jusquà 80%). Le reste doit être apporté par lingestion de liquides, parmi lesquels leau pure reste est le choix idéal. Cet apport doit être augmenté en été, pour la lutte contre la chaleur, car les pertes par sudation sont augmentées.  I-3-2. Les boissons sucrées Les boissons sucrées, dusage très répandu chez les jeunes, posent un important problème déquilibre alimentaire : - leur apport calorique important, en sucres rapides, favorise lobésité - et, par effet de substitution, conduit le sujet à alléger son alimentation dans les groupes daliments essentiels, lexposant à de véritables carences.  I-3-3. Les boissons alcoolisées Les boissons alcoolisées posent un double problème diététique : - lalcool a fait la preuve de son caractère toxique, cause dune importante surmortalité et de troubles sociaux majeurs ; - lalcool apporte 7 kcal.g-1calorique peut représenter une part importante de la. Cet apport ration alimentaire, et, par effet de substitution, conduire à des carences dautant plus graves que les lésions hépatiques consécutives à lalcoolisme entravent la synthèse ou le métabolisme de certaines substances.  
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PCEM2  Module de Base 6 Travaux Pratiques de PHYSIOLOGIE Bilan diététique et nutritionnel Ces dernières années, la presse a fait grand cas du « paradoxe français » selon lequel une alimentation comportant lingestion quotidienne de vin rouge en quantité raisonnable serait responsable du taux plus bas dans le sud de la France que dans les autres pays occidentaux de mortalité cardio-vasculaire. Cette interprétation est doublement contestable, dune part parce quil nest pas possible de désolidariser les différentes composantes de la conduite alimentaire caractéristique des pays méditerranéens (plus grande consommation de fruits, utilisation dhuile dolive sans parler des facteurs denvironnement comme le soleil !), dautre part parce quil ne faut pas négliger le risque sanitaire majeur que constitue lalcool, et le danger dune recommandation de consommation régulière dalcool.   II. L Alimentation Il est important d'insister sur la qualité de l'alimentation qui doit être variée etéquilibrée, c'est à dire inclure différents types d'aliments complémentaires dans leur apport énergétique, protidique, glucidique, lipidique, hydrominéral et vitaminique. La classification des aliments en 6 groupes est utile pour équilibrer les repas.Un repas complet doit être composé d'un aliment de chaque groupe.  II-1. Méthode du « 421 »   La méthodedu 421(Tableau 3) propose la prise par repas de :  4 éléments glucidiques : Pain  1 féculent ou 1 produit sucré  1 légume (cuit ou cru)  1 fruit (cuit ou cru)   éléments protidiques: 2 viande, poisson ou uf 1  1 fromage ou laitage   élément lipidique (assaisonnement): 50 % animal, 50 % végétal 1  Outre cet aspect de variété et d'équilibre de la ration alimentaire de chaque repas, il est important, dassurer unerépartition équitable des prises alimentaires au cours de la journée. Il est très fréquent lors d'enquêtes alimentaires, de voir des individus qui ne consomment qu'un gros repas dans la journée (déjeuner ou plus fréquemment dîner), associé à de petits "en cas" multiples souvent constitués uniquement de sucres rapides.  Les conseils dans ce sens sont les suivants:  leéj-ditetrneeuPdoit être un véritable repas mixte (complet, équilibré), couvrant environ 1/5 des apports quotidiens.  leDéjeuneret leDînersont les repas principaux qui doivent suivre les règles d'équilibre énoncées plus haut.  UnGoûter est également recommandé de façon générale et particulièrement chez les travailleurs manuels. Il doit aussi être composé de façon équilibrée.
 
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Lipide ½ végétal ½ animal      1
Tableau 3 : Exemple d un repas de midi (selon la méthode du 421 ») «  Menu Glucides Protides Salade de carottes râpées 1 crudité Poisson au four 1 protéines riz 1 féculent fromage Complément protidique Pomme cuite 1 dessert sucré pain 1 portion    4 2   II-2. Comportement Alimentaire LeComportement Alimentaired'un individu donné est déterminé par un système bio-psychologique extrêmement complexe intégrant des informations multiples issues aussi bien de lintérieur de l'organisme que de son environnement. Le contrôle métabolique du comportement alimentaire est assuré par des informations postprandiales précoces passant par des signaux métaboliques, hormonaux et nerveux, et également, à plus long terme par l'état des réserves énergétiques et de la masse maigre. L'intégration de ces divers messages s'effectue principalement au niveau de l'hypothalamus.   Uncontrôle d'origine psychosociale également beaucoup les sensations de faim, influence d'appétit et de satiété (humeur, facteurs de personnalité, conditionnements variés). Le comportement alimentaire a pour principale fonction de réguler les apports caloriques mais, particulièrement chez l'homme, on ne peut pas négliger les composantes neuro-psychologiques (plaisir) et sociales (convivialité) de l'alimentation. Il n'est pas dans le sujet de ce travail dirigé d'entrer dans les mécanismes neuro-endocriniens complexes de la régulation du comportement alimentaire, mais il faut garder à l'esprit ceconcept bio-psychologique multifactoriel de contrôle de la prise alimentaire.  Il faut ajouter à cela le caractère transmissible non négligeable de lobésité dans certains cas qui suggère l'intervention de facteurs génétiques, à savoir qu'un même "environnement nutritionnel" naura pas les mêmes conséquences sur chaque individu à la fois dans son comportement alimentaire et dans l'utilisation métabolique des aliments.   III.Evaluation nutritionnelle dun individu III-1. L Enquête alimentaire Elle a pour but de préciser la quantité de la ration alimentaire et sa composition, mais aussi la répartition des prises alimentaires, les horaires et les lieux des repas, le rythme de vie ou la fréquence des repas exceptionnels (repas de famille, repas d'affaire...).  On insistera sur certains détails pouvant modifier l'apport calorique quotidien : assaisonnements, sucrage des boissons, vin et alcool. Des fiches pré-imprimées facilitent l'enquête ainsi que des tables donnant la composition des aliments.  L'enquête alimentaire peut être menée de différentes façons : forme d'entretien précisant une "journée type", avec les différents repas et les prises soit sous éventuelles en dehors des repas. Il faut mener l'interrogatoire de façon à obtenir suffisamment
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de renseignement pour évaluer la consommation quotidienne moyenne. Il faut préciser au mieux les rations.  peut également demander au patient de décrire ce qu'il a mangé la veille; Cette enquête On "ponctuelle" a pour principal inconvénient d'être parfois peu représentative des apports habituels du sujet.  Une imprécision supplémentaire vient du fait que le sujet sous-estime, volontairement ou non, une quantité non négligeable d'apports caloriques : grignotages, boissons Par ailleurs, il n'a pas toujours la notion des quantités ni celle des modes de préparations (matières grasses). Dans les cas difficiles, l'aide d'une diététicienne peut être nécessaire. Il est intéressant de noter que, dans d'autres cas comme l'anorexie mentale, il existe, au contraire, une tendance à la surestimation des apports.  La méthode la plus précise (mais aussi la plus contraignante) consiste à faire remplir au patient un semainier; Il doit noter tout ce qu'il mange et boit, en quantifiant (poids ou volumes : bol, cuillère) durant sept jours (parfois 3 ou 4).  L'estimation du niveau calorique et les rations en G, L et P sont calculées à partir de tables de composition des aliments, ou, plus facilement, par programmes informatiques.  Les erreurs alimentaires les plus fréquentes et qui doivent être recherchées sont :  l'excès calorique,  la mauvaise répartition des prises alimentaires (petit-déjeuner et déjeuner insuffisants),  de graisses saturées, l'excès  l'excès de protides animaux,  l'excès de sucres rapides,  l'insuffisance en fibres alimentaires,  lescarences vitaminiques chez les personnes âgées.  III-2. Evaluation des dépenses La ration énergétique moyenne varie beaucoup selon les individus. Elle doit couvrir les besoins d'énergie qui comprennent le métabolisme basal, le travail digestif, les besoins de la thermorégulation et surtout le travail musculaire ; ce dernier pouvant varier dans de grandes proportions. D'autres conditions physiologiques comme la croissance, la grossesse ou la lactation et la pratique régulière d'un sport doivent être prises en compte.  Letableau 1fonction de l'âge et du sexe pour une les rations énergétiques moyennes en  donne activité physique moyenne.  III-3. Evaluation de l état nutritionnel III-3-1. L'état nutritionnel global Poids moyen d'une population Le poids moyen d'une population peut être obtenu à partir de données statistiques. Il varie bien sûr avec la taille, le sexe, l'âge et le type de population.  Il est forcément influencé par les habitudes et les comportements socioculturels et ne peut donc pas servir de base de référence.  Le poids idéal Des liens statistiques unissent le poids et l'espérance de vie et les compagnies d'assurance-vie ont publié des tables de poids correspondant aux plus faibles taux de mortalité en fonction de la taille, du sexe et de l'importance du squelette, donnant des fourchettes de poids dans lesquelles s'inscrit le "poids idéal" (Tableau 4).  L'obésité est définie par un poids supérieur de 120 % au poids "idéal théorique. " L'indice de masse corporelle(IMC) ou Body Mass Index (BMI) ouIndice de Quételetest le rapport de la masse en kg sur le carré de la taille en mll2 IMC = Masse (kg)/Tai e (m)  Bien que son calcul soit simple, on peut utiliser des normogrammes (figure 1). 
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PCEM2  Module de Base 6 Travaux Pratiques de PHYSIOLOGIE Bilan diététique et nutritionnel Cet indice est devenu la référence internationale car il repose sur des mesures simples. Il traduit les modifications de la masse grasse, et il peut sappliquer, sous certaines conditions, chez lenfant (courbe dévolution de lIMC selon lâge). Il permet, en outre, de classer limportance de la surcharge pondérale selon les valeurs figurant dans letableau 5  Tableau 5    Valeur dIMC (kg/m2) signification chez l adulte   Maigreur 18,9 19-24,9 Poids normal 25-29,9 Surpoids 30-34,9 Obésité modérée 35-39,9 Obésité sévère 40 Obésité morbide   IMC : indice de masse corporelle   III-3-2. Evaluation de la composition corporelle De nombreuses méthodes de détermination de la composition corporelle sont disponibles. Presque toutes sont des méthodes indirectes. Certaines, très sophistiquées et très fiables, sont réservées à quelques centres de recherche : méthodes de dilution isotopique (deutérium, tritium), hydrodensitométrie, absorptiométrie biphotonique  D'autres, plus accessibles mais également moins précises, sont largement utilisables en pratique courante :  Mesures anthropométriques a- Rapport taille/hanches (RTH) La mesure se fait sur un sujet debout. La taille est mesurée à mi-distance entre le bas des côtes et les crêtes iliaques, ou en regard de l'ombilic, au niveau le plus étroit du torse. La mesure doit être réalisée en fin dexpiration normale. La circonférence des hanches correspond au plus grand périmètre en regard des trochanters. Le RTH permet d'évaluer la répartition globale de la masse grasse, notamment chez les sujets en surpoids. Le RTH permet de définir le morphotype et distingue :  le morphotype androïde (RTH > 0,95 chez lhomme ; RTH > 0,85 chez la femme). Lobésité de type androïde correspond à une accumulation abdominale de la surcharge adipeuse. Elle sassocie à un risque accru de maladies cardio-vasculaires (angor, infarctus du myocarde, HTA et accidents vasculaires cérébraux) ainsi quà un risque plus important de complications métaboliques (diabète et dyslipidémie). Il est dailleurs intéressant de noter que complications métaboliques et cardio-vasculaires sont étroitement liées.  le morphotype gynoïde (RTH < 0,80), peu exposé aux complications cardio-vasculaires mais fréquemment associé à des complications « mécaniques » : insuffisance veineuse des membres inférieurs, pathologies articulaires (en particulier gonarthrose et coxarthrose).  les morphotypes intermédiaires sont dits « mixtes ».  Le RTH est un moyen simple et fiable dévaluer la répartition de la masse grasse et doit, à ce titre, faire partie de lexamen clinique du malade. Certains auteurs lui préfèrent la simple mesure du tour de taille qui est fortement corrélée à limportance de laccumulation abdominale de tissu adipeux, et par conséquent au risque de complications cardio-vasculaires et métaboliques associées à lexcès de masse grasse périviscérale. Plusieurs études ont ainsi établi une nette augmentation de ce risque pour un tour de taille supérieur à 102 cm chez lhomme et 88 cm chez la femme.   -Faculté de Médecine Montpellier-Nîmes 
PCEM2  Module de Base 6 Travaux Pratiques de PHYSIOLOGIE Bilan diététique et nutritionnel  Tableau 4 Table de « poids Idéal » (en kg)    Femmes > 25 ans Hommes > 25 ans  Taille Squelette Taille Squelette (cm) Léger Moyen Lourd (cm) Léger Moyen Lourd  150 42-45 44-50 48-55 160 52-55 54-60 58-65 151 43-46 45-50 48-55 161 52-56 55-60 59-66 152 43-47 45-51 49-56 162 53-56 55-61 59-66 153 43-47 46-52 49-57 163 53-57 56-61 60-67 154 44-48 46-52 50-57 164 54-57 57-62 60-68 155 44-48 47-52 50-58 165 54-58 57-63 61-68 156 45-49 47-53 51-58 166 55-59 58-63 61-69 157 46-49 48-53 51-59 167 55-59 58-64 62-70 158 46-50 48-54 52-59 168 55-60 59-65 62-71 159 47-50 49-54 53-60 169 57-61 59-65 63-72 160 47-51 49-55 53-60 170 57-62 60-66 64-72 161 48-51 50-56 54-61 171 58-62 61-67 65-73 162 48-52 51-56 54-62 172 59-63 62-68 66-74 163 49-52 51-57 55-62 173 60-64 62-69 66-75 164 49-53 52-58 55-63 174 60-64 63-69 67-76 165 50-53 52-58 56-64 175 61-65 64-70 68-76 166 50-54 53-59 57-65 176 62-66 64-71 69-77 167 51-55 54-60 58-65 177 62-67 65-72 69-78 168 52-56 54-61 58-66 178 63-68 66-72 70-79 169 52-56 55-61 59-67 179 64-68 66-73 71-79 170 53-57 56-62 60-67 180 65-69 67-74 71-80 171 54-58 56-63 60-68 181 65-71 68-75 72-81 172 54-58 57-64 61-69 182 66-71 69-76 73-82 173 55-59 58-65 62-70 183 67-71 69-77 74-83 174 55-60 59-65 63-70 184 68-72 70-78 75-84 175 57-61 59-66 63-71 185 68-73 71-79 75-85 176 186  177 187 178 188 179 189 180 190 181 191 182 192 183 193 184 194 185 195    
 
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