Prise en charge de la douleur et des malades en fin de vie

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1 131 r e Chapitre 12 - P de la douleur en fin Plan du chapitre 1. La douleur Définition Mécanismes physiopathologiques 2. Spécificités cliniques de la douleur chez les sujets âgés Fréquence Localisation Particularités sémiologiques Retentissement fonctionnel 3. Evaluation de la douleur La verbalisation des symptômes Evaluation verbale de l'intensité de la douleur Evaluation non verbale de la douleur Manque d'évaluation par un entourage absent ou peu attentif 4. La prise en charge de la douleur des sujets âgés Principes généraux Paliers d'antalgie Adjuvants ou traitements coantalgiques Techniques non médicamenteuses Douleur de l'agonie 5. La fin de vie Les obligations déontologiques Les soins palliatifs Les soins terminaux 6. Réactions psychologiques des patients âgés face aux maladies en phase terminale Le refus, la dénégation sous l'effet du choc La colère, la révolte, l'agressivité La culpabilité et le marchandage La tristesse et la dépression L'acceptation, la résignation, le lâcher prise 7. Autres symptômes d'inconfort en fin de vie Nursing et mobilisation Hydratation, alimentation et symptômes digestifs La dyspnée L'incontinence et la rétention urinaire Le sommeil, la vigilance et l'agitation 8. L'accompagnement psychologique 9. L'aide aux familles Corpus de Gériat La prévalence des douleurs augmente avec l'âge, notamment chez les patients porteurs d'une polypathologie avec perte 10.L'aide aux équipes 11.Conclusion d'autonomie d'origine physique et / ou psychique ou chez les sujets en fin de vie, le vieillissement modifie peu les seuils d o u l o u reux provoqués par des stimuli nociceptifs mais la perception

  • troubles de comportement

  • retentissement psychosocial

  • retentissement sur les activités de la vie quotidienne

  • vieillissement pathologique des zones cor- ticales

  • patient

  • observation comportementale

  • douleur

  • activation constante du système sym- pathique

  • evaluation de la douleur

  • personne âgée


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1 131
Chapitre 12 - Prise en charge
de la douleur et des malades
en fin de vie
d'autonomie d'origine physique et / ouPlan du chapitre
psychique ou chez les sujets en fin de vie,1. La douleur
le vieillissement modifie peu les seuilsDéfinition
Mécanismes physiopathologiques d o u l o u reux provoqués par des stimuli
2. Spécificités cliniques de la douleur nociceptifs mais la perception est influen-
chez les sujets âgés cée par les expériences doulour e u s e s
Fréquence antérieures, l'anxiété, la dépression et le
Localisation
vieillissement pathologique des zones cor-Particularités sémiologiques
ticales impliquées dans la douleur.Retentissement fonctionnel
3. Evaluation de la douleur La symptomatologie douloureuse est sou-
La verbalisation des symptômes vent atypique et l’expression d'une dou-
Evaluation verbale de l’intensité de la douleur
leur chronique peut prendre un masqueEvaluation non verbale de la douleur
trompeur à type de confusion, de perteManque d’évaluation par un entourage
absent ou peu attentif d'autonomie ou de repli sur soi. L'évalua-
4. La prise en charge de la douleur tion est difficile, car 30 à 40 % des hospi-
des sujets âgés talisés âgés présentent des déficiences
Principes généraux sensorielles ou cognitives ou des troubles
Paliers d’antalgie
du langage.Adjuvants ou traitements coantalgiques
Techniques non médicamenteuses L'approche de la mort provoque des réac-
Douleur de l’agonie tions psychologiques qui doivent être ana-
5. La fin de vie lysées par l'équipe soignante et l'entourage
Les obligations déontologiques pour assurer une prise en charge adaptée.
Les soins palliatifs
Il importe de connaître les particularitésLes soins terminaux
d'utilisation des antalgiques au grand âge6. Réactions psychologiques des patients âgés
et les traitements des symptômes généra-face aux maladies en phase terminale
Le refus, la dénégation sous l’effet du choc teurs d'inconfort en fin de vie.
La colère, la révolte, l’agressivité
La culpabilité et le marchandage
La tristesse et la dépression
L’acceptation, la résignation, le lâcher prise 1. La douleur
7. Autres symptômes d’inconfort en fin de vie
Nursing et mobilisation
1.1 DéfinitionHydratation, alimentation et symptômes digestifs
La dyspnée
L’incontinence et la rétention urinaire La douleur est une expérience sensitive et
Le sommeil, la vigilance et l’agitation émotionnelle désagréable survenant après
8. L’accompagnement psychologique une lésion tissulaire aiguë ou présentée
9. L’aide aux familles comme telle.
10.L’aide aux équipes L'aspect pluridimensionnel de la douleur
11.Conclusion oblige à considérer :
• la composante sensori-discriminative
c o r respondant aux mécanismes deLa prévalence des douleurs augmente
détection et d'analyse du stimulus avec l'âge, notamment chez les patients
nociceptif ;porteurs d'une polypathologie avec perte
Corpus de Gériatrie - Janvier 2000Chapitre 12 - Prise en charge de la douleur et des malades en fin de vie132
• la composante affective et psychique sons nerveuses cutanées, musculaires
correspondant à la perception doulou- ou viscérales. Le message est véhiculé
reuse qui est modulée par l'anxiété ou jusqu'à la corne postérieure de la
la dépression ; moelle par des fibres A delta myéli-
niques de petit calibre et des fibres C
• la composante cognitive qui se réfère à
amyéliniques plus lentes.
la mémoire, au vécu, aux phénomènes
d'attention ou d'interprétation La douleur neurogène résulte d’une
lésion du système nerveux périphé-• la composante comportementale cor-
rique (douleur de désafférentation) ourespondant aux manifestations obser-
central (douleurs cordonnales ou thala-vables : verbales (plaintes, gémisse-
miques). La douleur s'exprime par desments...), motrices (postures, attitudes
brûlures avec des paroxysmes parfoisantalgiques) et végétatives (sueurs...).
fulgurants. Il peut s’y associer une hypo
La durée d'évolution de la douleur doit ou une hyperesthésie dans la zone dou-
être prise en compte car la persistance loureuse.
d'un symptôme douloureux (douleur aiguë :
n Impact du vieillissement sur la douleursignal d'alarme) peut se modifier et deve-
nir un syndrome à part entière (douleur - Les seuils et la tolérance de la douleur
maladie). sont similaires chez les sujets jeunes et
chez les sujets âgés.La douleur est dite chronique lorsqu'elle
évolue depuis plus de 3 mois. Elle s'ac- La localisation de la douleur devient
compagne alors d'anxiété, d'insomnie, de avec le vieillissement moins précise et
perte d'autonomie et de détérioration de la la tolérance aux stimulations nocicep-
qualité de vie, souvent associées à un sen- tives de forte intensité est réduite.
timent d'abandon et / ou d'insécurité. La
Du fait d’une baisse des neuromédia-douleur exprimée par les patients n'est
teurs (noradrénaline, sérotonine), lesplus en rapport avec la lésion initiale. Elle
systèmes de contrôle de la douleur sontest pérennisée ou entretenue par des fac-
moins efficaces.teurs psychiques, somatiques et environ-
nementaux : c‘est la douleur globale. On observe avec le vieillissement une
augmentation du syndrome de désaffé-La douleur nociceptive est directement liée
rentation notamment lors des zonas,à un dommage tissulaire. L'allodynie est
des amputations, des thermocoagula-une douleur provoquée par un stimulus
tions du trijumeau. qui normalement ne produit pas de dou-
leur. L'hyperpathie est un syndrome dou- L ' h i s t o i re individuelle joue un rôle
loureux caractérisé par une réponse exa- important par l’acquis d’une mémoire
gérée à un stimulus douloureux. La de la douleur tout au long de la vie. Les
causalgie associe une douleur continue, à douleurs fantôme traduisent l'activa-
type de brûlure, à une allodynie et à une tion de cette mémoire sensori-motrice
hyperpathie après une lésion nerveuse lors de certaines stimulations.
traumatique. Elle est souvent associée à
Les processus d’intégration corticauxune activation constante du système sym-
de la douleur semblent parfois altéréspathique et expose à des troubles tro-
au cours de la démence expliquant laphiques.
modification des comportements dou-
loureux.1.2 Mécanismes
physiopathologiques
Il existe un lien entre douleur chro-
nique, anxiété et dépression. Avec len Les deux grands types de douleur
vieillissement, la fréquence de la
dépression accompagnant une douleurLa douleur par excès de nociception
chronique augmente. résulte de la stimulation des terminai-
Corpus de Gériatrie - Janvier 2000Chapitre 12 - Prise en charge de la douleur et des malades en fin de vie 133
En conclusion, aucun argument n'auto- au lit ou au fauteuil avec constitution d'es-
rise à penser que les sujets âgés ont une carres et de rétractions tendineuses.
plus grande tolérance à la douleur.
2.3 Particularités sémiologiquesL ' h i s t o i re personnelle, la chronicité
du passé douloureux, l'état psychothy-
n Des pathologies aiguës chirur g i c a l e smique modifient les réponses à la
ou médicales classiquement doulou-douleur.
reuses surviennent sans douleur ou
avec une symptomatologie atypique et
t rompeuse. Certaines affections
2. Spécificités cliniques comme l'infarctus du myocarde, l'ul-
de la douleur cère de l'estomac ou les urgences abdo-
chez les sujets âgés minales surviennent, dans plus de la
moitié des cas, en l'absence de douleur
2.1 Fréquence aiguë évocatrice. Les localisations de la
douleur sont souvent atypiques : dou-
La prévalence des plaintes douloureuses leurs abdominales de l'infarctus du
augmente avec l'âge. En milieu commu- myocarde et des pneumopathies.
nautaire, le pourcentage des personnes
qui déclarent avoir ressenti une douleur n Inversement, les douleurs chroniques
dans les deux semaines précédentes est de sont plus fréquentes que chez l’adulte.
25 à 30 % pour les 70 - 80 ans et de 40 % Le zona entraîne des algies post-zosté-
pour les plus de 80 ans, avec une nette pré- riennes dans 70 % des cas après 70 ans.
dominance féminine. La névralgie faciale par conflit anato-
mique vasculo-nerveux n'apparaîtEn institution, la douleur est encore plus
qu'après 60 ans. Les douleurs post-fréquente (45 à 70 %). Elle est chronique
traumatiques ou post-chirur g i c a l e sdans un tiers des cas. Sa prévalence aug-
comme les douleurs des membres fan-mente chez le patient en fin de vie. Dans le
mois qui précède la mort, 65 à tôme après amputation sont fréquentes
70 % des personnes présentent des dou- chez les personnes âgées, de même que
leurs permanentes ou très fréquentes. les algodystrophies et les causalgies.
2.2 Localisation n Les plaintes douloureuses traduisent
volontiers d'autres souffrances diffi-
Les sujets âgés sont avant tout exposés aux ciles à exprimer comme le sentiment de
douleurs musculosquelettiques dans le solitude, la crainte de la maladie grave,
cadre de l'arthrose, de l'ostéoporose et des la peur de la mort. Les plaintes sont
conséquences mécaniques des chutes. Pour alors multiples, imprécises, diffuses.
les pathologies neurologiques, les douleurs
Elles apparaissent dispr o p o r t i o n n é e s
sont liées à des neuropathies périphé-
par rapport aux données somatiques.
riques, à des crampes des membres infé-
Elles s'accompagnent d'une asthénierieurs ou à un syndrome des jambes sans
matinale, de troubles du sommeil avecrepos. Les séquelles d'accident vasculaire
une insomnie de la deuxième partie decérébral associent des douleurs par
la nuit et d'une variabilité des troublestroubles du tonus, des rétractions tendi-
somatiques dans la journée. La douleurneuses, des algodystrophies et plus rare-
est parfois utilisée par les personnesment, un syndrome thalamique.
âgées pour justifier un confinement au
Certaines affections sont responsables de domicile, une clinophilie ou une dépen-
douleurs chroniques rebelles comme les
dance par rapport aux tiers. Un traite-
cancers évolués incurables avec méta-
ment d'épreuve par des antidépr e s-
stases osseuses et / ou compression de voi-
seurs réduit ou fait disparaître lasinage, les ischémies tissulaires d'origine
symptomatologie algique.artérielle, les immobilisations prolongées
Corpus de Gériatrie - Janvier 2000Chapitre 12 - Prise en charge de la douleur et des malades en fin de vie134
2.4 Retentissement fonctionnel évaluation permet au patient d'indiquer
sur une ligne de 10 cm l'intensité de sa
La douleur est source d'anorexie persis- douleur au moment de l'examen.
tante, de perte d'autonomie et de dépres-
Elle a été validée en gériatrie, mais ellesion. La dépression accentue l'intensité
demande des capacités d'abstraction et dedes douleurs organiques. La douleur non
compréhension qui en limitent l'usagecontrôlée conduit à des états régressifs
chez les personnes âgées (en pratique,avec détachement, repli sur soi, désinves-
moins de 3 personnes âgées sur 10 com-tissement de l'entourage et désir de mort .
prennent le fonctionnement de l'échelle
Enfin, la douleur peut à tout moment pré- visuelle analogique).
cipiter la personne âgée dans un syn-
De ce fait, l'échelle verbale simple etdrome confusionnel.
l'échelle numérique ont la préférence de
certaines équipes soignantes.
Chez les patients ayant des troubles de la3. Evaluation de la douleur
compréhension et/ou de la communica-
tion, des échelles d'observation compor-La prise en charge correcte de la douleur
tementale sont utilisées comme chez l'en-chez les personnes âgées nécessite,
fant. L'observateur doit analyser lescomme chez l'adulte jeune, le recueil de
modifications comportementales des per-l’anamnèse, un examen clinique et un dia-
sonnes âgées douloureuses dans tro i sgnostic précis.
registres :
3.1 La verbalisation - le retentissement somatique en notant
des symptômes
la position antalgique au repos, l'hyper-
tonie et l'opposition à la mobilisation, laL ' i n t e r ro g a t o i re du patient et de son
protection des zones douloureuses, lesentourage reste l’élément déterminant
plaintes, les cris et surtout l'expressiondans l’évaluation de la plainte doulou-
du visage (rictus, grimaces, froncementreuse. Il fera préciser la localisation, le
des sourcils, yeux clos...)type, la durée, l'intensité de la douleur, les
facteurs déclenchants ou soulageants. Il - le retentissement psychologique en
permet d’apprécier le retentissement sur notant le sommeil, la communication
les activités de la vie quotidienne et le vécu avec l'entourage, l’angoisse, l’existence
de la douleur. Néanmoins, un tiers des d’un état régressif ou dépressif.
patients âgés hospitalisés présentent des
- le retentissement psychosocial enhandicaps sensoriels, des troubles du lan-
notant la limitation des actes de la viegage ou un déficit cognitif gênant l’expres-
quotidienne provoquée par la douleursion de leur douleur.
au moment des transferts, de la
Pour cette catégorie de personnes âgées, il marche, de la toilette et des repas
est important d'observer certains para-
L'échelle Doloplus est un instrument d'hé-m è t res physiologiques tels que la fré-
téro-évaluation validé, fondé sur l'obser-quence cardiaque et respiratoire, la pré-
vation comportementale (Tableau 1).sence de sudation, le tonus musculaire,
mais surtout le comportement du patient L'évaluation comportementale de la dou-
(posture, cris, expression du visage). leur contribue à la prise en considération,
trop souvent négligée, de la douleur chez
3.2 Evaluation de l'intensité les patients âgés dépendants.
de la douleur
Lorsque la communication est possible,
les capacités visuelles et cognitives
permettent l’utilisation de l’échelle visuelle
analogique (EVA). Cette échelle d’auto-
Corpus de Gériatrie - Janvier 2000Chapitre 12 - Prise en charge de la douleur et des malades en fin de vie 135
®Tableau 1 : Echelle Doloplus
NOM : Prénom : Service :
dates
Observation comportementale
Retentissement somatique
1. Plaintes • pas de plainte 0 0 0 0
somatiques • plaintes uniquement à la sollicitation 1 1 1 1
• plaintes spontanées occasionnelles 2 2 2 2
• plaintes spontanées continues 3 3 3 3
2. Positions • pas de position antalgique 0 0 0 0
antalgiques • le sujet évite certaines positions de façon occasionnelle 1 1 1 1
au repos • position antalgique permanente et efficace 2 2 2 2
• position antalgique permanente et inefficace 3 3 3 3
3. Protection • pas de protection 0 0 0 0
de zones • protection à la sollicitation n’empêchant pas la poursuite de
douloureuses l’examen ou des soins 1 1 1 1
• protection à la sollicitation empêchant tout examen ou soins 2 2 2 2
• protection au repos, en l’absence de toute sollicitation 3 3 3 3
4. Mimique • mimique habituelle 0 0 0 0
• mimique semblant exprimer la douleur à la sollicitation 1 1 1 1
• mimique semblant exprimer la douleur en l’absence de toute sollicitation 2 2 2 2
• mimique inexpressive en permanence et de manière
inhabituelle (atone, figée, regard vide) 3 3 3 3
5.Sommeil • sommeil habituel 0 0 0 0
• difficultés d’endormissement 1 1 1 1
• réveils fréquents (agitation motrice) 2 2 2 2
• insomnie avec retentissement 3 3 3 3
Retentissement psychomoteur
6. Toilette • possibilités habituelles inchangées 0 0 0 0
et/ou • possibilités habituelles peu diminuées (précautionneux mais complet) 1 1 1 1
habillage • possibiltés habituelles très diminuées toilette et/ou
habillage étant difficiles et partiels 2 2 2 2
• toilette et/ou habillage impossibles, le malade exprimant
son opposition à toute tentative 3 3 3 3
7. Mouvements • possibilités habituelles inchangées 0 0 0 0
• possibilités habituelles actives limitées (le malade évite
certains mouvements, diminue son périmètre de marche) 1 1 1 1
• possibilités habituelles actives et passives limitées
(même aidé, le malade diminue ses mouvements) 2 2 2 2
• mouvement impossible, toute mobilisation entraînant une opposition 3 3 3 3
Retentissement psychosocial
8. Commu- • inchangée 0 0 0 0
nication • intensifiée (la personne attire l’attention de manière inhabituelle) 1 1 1 1
• diminuée (la personne s’isole) 2 2 2 2
• absence ou refus de toute communication 3 3 3 3
9. Vie sociale • participation habituelle aux différentes activités
(repas, animations, ateliers thérapeutiques) 0 0 0 0
• participation aux différentes activités uniquement à la sollicitation 1 1 1 1
• refus partiel de participation aux différentes activités 2 2 2 2
• refus de toute vie sociale 3 3 3 3
10. Troubles • comportement habituel 0 0 0 0
du • troubles du comportement à la sollicitation et itératif 1 1 1 1
comportement • troubles du comportement à la sollicitation et permanents 2 2 2 2
• troubles du comportement permanents (en dehors de toute sollicitation) 3 3 3 3
SCORE
®L’échelle Doloplus : WARY-B - Collectif Doloplus,
«Plaidoyer pour l’évaluation de la douleur chez le sujet âgé», Gérontologie et Société, 1997, 78, 83, 94.
Corpus de Gériatrie - Janvier 2000Chapitre 12 - Prise en charge de la douleur et des malades en fin de vie136
ern 1 palier : les antalgiques non opiacés4. La prise en charge
de la douleur
Le paracétamol est actuellement le
des sujets âgés médicament de référence, car il est le
mieux toléré en gériatrie. La prise à
La prise en charge de la douleur de la per- raison de 500 mg à 3 g toutes les
sonne âgée souffrante ne se limite pas à la 4 heures, sans dépasser 3 g par jour,
prise en charge de la douleur. Plus que permet le soulagement de douleurs
chez le jeune, la douleur chronique du assez invalidantes. En cas d'insuffi-
sujet âgé est améliorée par une approche sance rénale sévère, il faut espacer les
globale qui tient compte du retentissement prises et réduire la posologie journaliè-
psychologique et social de la pathologie re. Le proparacétamol injectable est un
algique. Il est nécessaire de traiter parallè- bon antalgique durant la période post-
lement à la douleur, l'anxiété, l'angoisse et opératoire.
la dépression réactionnelle. Il s’y associe le
L'aspirine, très efficace pour certainestraitement des autres symptômes comme
douleurs rhumatismales avec des dosesla dyspnée, la toux, les nausées, l'insomnie
quotidiennes supérieures à 1 g, est sou-et l'agitation souvent présente au stade
vent mal tolérée sur le plan gastriqueterminal de la maladie.
chez les personnes âgées.
4.1 Principes généraux
en 2 palier : le paracétamol associé à des
opioïdes faiblesLes soignants doivent toujours expliquer
aux sujets âgés la nature de leurs douleurs Les associations du paracétamol avec
et les moyens mis en oeuvre pour les cal- de la codéine ou du dextropropoxy-
mer. phène, prises toutes les 4 heures, per-
Il est nécessaire de se fixer des objectifs : il mettent de prendre en charge des dou-
est prioritaire de supprimer les douleurs leurs plus importantes. Cependant,
de repos ; il faut obtenir un sommeil de chez le sujet âgé, ces opioïdes faibles
bonne qualité ; il est nécessaire de rééva- favorisent une somnolence et des
luer régulièrement l'effet du traitement et troubles du transit intestinal avec par-
d'adapter les doses des antalgiques. fois des rétentions urinaires. Le dextro-
p ropoxyphène (demi-vie 24 heur e s
Lors de douleurs continues, il faut, comme
chez les sujets âgés), favorise des états
chez les sujets jeunes, préférer la voie
confusionnels avec hallucinations. La
orale chaque fois que cela est possible. ®tramadol (Topalgic ) est un opioïde de
Il est indispensable de respecter des
nouvelle génération dont les effets neu-
horaires de prises fixes déterminés, jour et
ropsychiques semblent également
nuit, par la durée d'action du médicament.
majeurs chez les sujets âgés (convul-
Il est fondamental de maintenir un effet
sions, confusion).
antalgique constant par une posologie
erégulière en évitant la prise au coup par n 3 palier : les morphiniques
coup (jamais de prescription : "en cas de
La morphine par voie orale est chez labesoin"...).
personne âgée l'antalgique de réfé-
4.2 Paliers d'antalgie rence dans les douleurs sévères.
En raison des modifications pharmaco-La stratégie thérapeutique en trois niveaux
cinétiques et dynamiques liées aude l'OMS est un repère intéressant pour les
vieillissement, le traitement morphi-douleurs chroniques et aiguës (Tableau 2).
nique au long cours s’accompagne d’un
Il existe néanmoins des précautions d'utili- risque important d’accumulation de
sation particulières à prendre au grand métabolites actifs. Cliniquement, la
âge. sensibilité du sujet âgé est 3 à 4 fois
supérieure à celle du sujet jeune.
Corpus de Gériatrie - Janvier 2000Chapitre 12 - Prise en charge de la douleur et des malades en fin de vie 137
Tableau 2 : Schémas thérapeutiques de la douleur
Excès de nociception
Douleur faible Antalgique périphérique Paracétamol - Aspirine
Douleur moyenne Opioïde faible Paracétamol - Codéine
Paracétamol - Dextropropoxiphène
Topalgic
Douleur forte Opioïde majeur Sirop de morphine
® ® ®Moscontin - Skénan - Durogésic
èreMéta osseuse 1 intervention AINS
Tassement
®Compression Corticoïdes Solumédrol
® ®Solupred - Cortancyl
Désafférentation
® ®Superficielle Tricycliques Anafranil - Laroxyl
®Brûlure Inhibiteur recapture Floxifral
Dysesthésie sérotonine
Electrostimulation
Profonde
®Fulgurante Antiépileptiques Rivotril
®En éclair (décharge neurone) Tégrétol
Pour cette raison, la période de titra- injection toutes les 4 heures ou en
tion impose l'utilisation de la mor- continu à la seringue électrique grâce à
phine-base avec une posologie initiale une épicrânienne laissée en place 3 à 7
très faible de 2 à 5 mg toutes les jours. Le chlorhydrate de morphine est
4 heures (posologie plancher : 12 mg / deux à trois fois plus actif en injection
24 heures) (1 ml de solution = 1 mg de que par la bouche. Il faut diviser la
chlorhydrate de morphine). Une rééva- posologie par deux lorsqu'on passe de
luation régulière de l'effet antalgique la voie orale à la voie sous-cutanée.
permet d'adapter la posologie. Le L’utilisation d’un agoniste morphinique
relais, une fois le plateau d'efficacité comme le Fentanyl par voie percutanée
®atteint, peut être pris par la morphine à sous forme d’un patch (Durogésic ) est
®libération prolongée (Moscontin ou possible en deuxième intension à la
®Skénan ) qui est active sur une période posologie initiale de 25 mg toutes les
de 8 à 12 heures et qui permet d'éviter 72 heures.
les prises nocturnes. La dose peut être La pratique montre, comme chez
augmentée toutes les 12 ou 24 heures. Il
l'adulte jeune, que l'état de dépendance
faut prévenir le patient et son entou- psychologique et l’accoutumance ne
rage d'une somnolence possible au
s'observent pas chez les patients qui
début du traitement. La constipation
souffrent. De nombreux patients pren-
est constante et doit être traitée systé- nent des posologie stables au long cours
matiquement par des laxatifs. De
et les posologies moyennes utilisées en
même, la fréquence des nausées fin de vie sont de l'ordre de 25 mg /
impose la prescription systématique
24 heures par voie sous-cutanée.
d’antiémétiques.
Les techniques d'attribution autocon-
La voie intraveineuse est rarement uti-
trôlée de morphine par le biais d'une
lisée pour le contrôle de la douleur, pompe (technique PCA) ne s'appli-
mais elle est nécessaire si le patient
quent qu’aux personnes âgées qui ont
vomit, a des troubles de la déglutition
des capacités de compréhension
ou de la conscience. Il faut utiliser de conservées.
p r é f é rence la voie sous-cutanée en
Corpus de Gériatrie - Janvier 2000Chapitre 12 - Prise en charge de la douleur et des malades en fin de vie138
Les autres opiacés sont d'utilisation 4.4 Techniques
non médicamenteusesmoins codifiée et ne sont pas indiqués
dans les douleurs chroniques.
La kinésithérapie a une place de choix
Ils peuvent être utilisés pour des dou- dans la prise en charge globale de la dou-
leurs aiguës, de manière ponctuelle. Le leur. La mobilisation douce passive et les
sulfate de morphine à libération immé- massages permettent de réduire les
®diate (Sevredol ) a une demi-vie brève contractions douloureuses et l'enraidisse-
et peut être associé à la prise simulta- ment articulaire et ils procurent, s'ils sont
née de morphine au long cours. Par prudents, une sensation de bien-être. En
®contre la buprénorphine (Temgésic ) et stimulant la proprioception, les séances de
®la pentazocine (Fortal ) ont une action kinésithérapie maintiennent le schéma
de type agoniste-antagoniste et ne peu- corporel et évitent la désafférentation pro-
vent pas être utilisés avec un autre prioceptive.
morphinique. Ils sont souvent mal tolé-
Les méthodes de relaxation comme larés chez le sujet âgé.
sophrologie représentent un savoir - faire
4.3 Adjuvants ou traitements particulier, peu répandu en gériatrie. Elles
coantalgiques ont une utilité certaine en fin de vie chez
des sujets n'ayant pas de trouble cognitif
Les anti-inflammatoires non stér o ï d i e n s trop sévère.
(AINS) ont une activité analgésique limi-
Les techniques d'interruption des voies detée. Ils se fixent sur les protéines sériques
la douleur sont rarement utilisées enet entrent en concurrence avec d'autres
dehors de la thermocoagulation percuta-médicaments fréquemment prescrits chez
née du ganglion de Gasser dans les névral-la personne âgée (anticoagulants, antidia-
gies du trijumeau.bétiques oraux, digoxine, antiépileptiques).
La neurostimulation transcutanée se dis-Les antidépresseurs , en cas de syndrome
cute pour les douleurs par lésion d'undépressif associé, ont une place de choix
plexus nerveux ou d'une racine d'un nerfcomme traitement adjuvant. Les tricy-
périphérique.cliques sont déconseillés du fait de leurs
effets anticholinergiques majeurs. Néan-
moins, dans le cas particulier des douleurs
neurogènes, l’utilisation de faibles doses 5. La fin de vie
de tricycliques a montré une efficacité
reconnue. La mort en gériatrie ne doit pas être com-
prise comme un échec bien que la méde-Les antiépileptiques, carbamazépine
cine moderne revendique souvent le pou-® ®(Tégrétol ), clonazépam (Rivotril ), gaba-
® voir de repousser les limites de la vie. Danspentine (Neurontin ) sont utiles dans les
nos sociétés, 80% des gens qui meurentdouleurs de désafférentation mais leur
ont plus de 65 ans. La médecine géria-posologie initiale doit être extrêmement
trique doit être capable d'établir un projetfaible pour éviter la survenue d’effets
de soin et d'accompagnement incluant lessecondaires neuropsychiques.
proches, basé sur le soulagement de la
La corticothérapie sous forme de méthyl- douleur et l'écoute des besoins exprimés
®prédnisolone (Solumédrol ), à la dose de par le patient.
40 à 120 mg / j, permet de réduire les effets
s e c o n d a i res de l'extension tumorale 5.1 Les obligations déontologiques
(hypercalcémie associée à des métastases
osseuses, oedème cérébral, compressions L'Article 37 du Nouveau Code de Déonto-
nerveuses). Elle est utilisée à un stade tar- logie Médicale paru en 1995 établit pour
dif, souvent dans un but palliatif, car elle a le médecin une obligation de faire tout son
un effet bénéfique sur l'état général même possible pour soulager la souffrance
à 20 mg par jour. du malade. Cette obligation n'admet pas
Corpus de Gériatrie - Janvier 2000Chapitre 12 - Prise en charge de la douleur et des malades en fin de vie 139
d'exception : elle s'applique en toutes cir- Une réflexion éthique est alors indispen-
constances. sable avec l'équipe soignante avant d'en-
treprendre des interventions chirurgicales
L'Article 38 stipule : «Le médecin doit
lourdes, la mise en place de sonde d'ali-
accompagner le mourant jusqu'à ses der-
mentation ou d'intubation ou même des
niers moments, assurer par des soins et
techniques de réanimation de pratique
mesures appropriés la qualité d'une vie
courante chez les sujets plus jeunes.
qui prend fin, sauvegarder la dignité du
malade et réconforter son entourage. Il n'a A ce moment l’imminence du décès doit
pas le droit de provoquer délibérément la être dite par le médecin à l’ensemble des
mort.» intervenants, dont la famille, sur la base
des observations r e c u e i l l i e s . C e t t eLe Code de la Santé Publique indique que
annonce vise à éviter les discor d a n c e sles établissements de santé et les établisse-
d’une équipe où chacun percevrait à desments sociaux et médico-sociaux doivent
moments différents le passage à la phasemettre en oeuvre des moyens propres défi-
terminale, mais tend à assure r, aunis par le Projet d'Etablissement pour
contraire, la participation concertée, cha-prendre en charge la douleur des per-
cun dans son rôle, aux soins de fin de vie.sonnes qu'ils accueillent.
Dès lors, l’objectif essentiel est le confort
La Charte du patient hospitalisé (1995) pré- du patient évitant les examens complé-
cise que lorsque les personnes sont parve- mentaires et les thérapeutiques inutiles, en
nues au terme de leur existence, elles reçoi- prenant en considération les risques (épui-
vent des soins d'accompagnement qui sement, douleur ...) et l’effet thérapeutique
répondent à leurs besoins spécifiques. Elles escompté.
sont accompagnées si elles le souhaitent
Les soins terminaux considèrent le malade
par leurs proches et les personnes de leur
comme un vivant et sa mort comme un
choix et naturellement par le personnel.
processus normal. Ils ne hâtent ni ne retar-
dent le décès. 5.2 Soins palliatifs
et soins terminaux
Les soins palliatifs sont des soins actifs 6. Réactions psychologiques
dans une approche globale de la personne des patients âgés
en phase évoluée d'une maladie potentiel-
face aux maladies lement mortelle. Dans ce concept, il
en phase terminaledevient primordial de prendre en compte
et de soulager les douleurs physiques, ainsi
La fin de vie provoque une période deque la souffrance psychologique et spiri-
crise psychologique intense durant laquelletuelle des patients. Les soins palliatifs sont
la personne doit intégrer les pertes, accep-souvent associés à des soins curatifs
ter les changements, faire le deuil de sa vieencore utiles dans le contexte de la maladie
et être capable de réinvestissement danscausale. Les effets positifs ou les inconvé-
une existence devenue autre.nients des traitements entrepris (sonde,
perfusion...) sont évalués très régulière- L'évolution psychologique qui mène à la
ment par les équipes soignantes pour évi- mort se fait lors d'étapes qui dépendent du
ter le risque de trop d'abstention thérapeu- stade de la maladie, de la personnalité et
tique et celui de l'escalade thérapeutique. des mécanismes de défense pr o p res à
chaque individu. E. Kübler - Ross a décritLa pratique de soins palliatifs en gériatrie
schématiquement 5 étapes n'ayant pas uns'est étendue à d'autres pathologies que le
lien chronologique obligatoire entre elles.cancer: défaillances viscérales graves
(insuffisance cardiaque ou rénale), AVC n Le refus, la dénégation sous l'effet
étendus, polypathologies évoluées avec du choc, la prise de conscience de
dépendance lourde et démences.
Corpus de Gériatrie - Janvier 2000Chapitre 12 - Prise en charge de la douleur et des malades en fin de vie140
l'irréversibilité de la maladie et de la sursaut, avec un glissement progressif
proximité de la mort, entraînent un état dans l'abandon, insensibles aux sollici-
momentané de paralysie totale, phy- tations de l'entourage. Parfois, la phase
sique et psychologique qui laisse la per- terminale déclenche des comporte-
sonne sidérée, vide de sentiments et de ments régressifs pouvant se manifester
repères. Elle n'intègre pas les informa- par des propos confus ou délirants, ou
tions, elle refuse d'admettre un dia- évoquer des attitudes de nourrisson.
gnostic ou un pronostic grave. Cette
Tout au long de l'évolution psycholo-attitude traduit un mécanisme de
gique de la phase terminale, il estdéfense inconscient qui permet à une
important pour le personnel soignantpersonne confrontée au bouleverse-
de compr e n d re et de respecter lesment de son existence de ne pas être
mécanismes de défense face à l'an-
détruite.
goisse de la mort. L'écoute et la pré-
sence permettent au patient de parta-n La colère, la révolte, l'agressivité
ger ce qu'il ressent et d'accéder auElle est le signe d'une frustration insup-
stade de l'acceptation.portable par rapport à ce que la mala-
die ou la vieillesse nous oblige à accep-
ter et ce à quoi il faut renoncer. C'est
une agressivité contre ceux qui ont 7. Les symptômes
encore la possibilité de vivre et de faire d’inconfort en fin de vie
des projets. La colère peut se projeter
Si la lutte contre la douleur est une prioritésur la famille ou les soignants.
essentielle, l'accompagnement en fin de vie
n La culpabilité et le marchandage nécessite une évaluation rigoure u s e
Le patient ressent une culpabilité à d'autres besoins fondamentaux.
renoncer et à accepter la fin, alors qu'il
7.1 Nursing et mobilisationsouhaite encore s'accrocher à la vie.
Certains connaissent une boulimie et
Des soins de base méticuleux participentune soif de vivre qui bouleversent l'en-
au confort du malade. La toilette, la coif-
tourage.
fure et le rasage doivent être étalés dans le
temps en cas d'épuisement physique.n La tristesse et la dépression
L'examen attentif des zones d'appui, leurL'approche de la mort est une expé-
protection et les changements de positionrience de séparation qui entraîne de la
répétés évitent l'apparition d'escarre. Lestristesse. Un travail d'acceptation est
matelas mousse compartimentés ou lesn é c e s s a i re. Le passage par un état
matelas à air alterné sont justifiés chez lesdépressif est fréquent.
sujets à risque.
n L'acceptation, la résignation, La mise au fauteuil est effectuée systémati-
le lâcher prise quement tant qu'elle est confortable. Les
Le malade accède à cette dernière étape mobilisations quotidiennes effectuées par
s’il a eu du temps d’évoluer et a été aidé les aides soignantes et les kinésithéra-
pour franchir les étapes précédentes. Il peutes évitent les attitudes vicieuses.
peut , dans l’ambivalence, exprimer en
7.2 Hydratation, alimentation même temps une acceptation de la
et symptômes digestifsmort et de la vie. Malgré l'imminence
de la mort, le patient sait vivre chaque
Pour maintenir la notion de plaisir et de
instant intensément et est encore convivialité liée aux repas, l'alimentation
capable de projets. Inversement, cer-
et l'hydratation orale restent la forme pri-
tains patients confrontés à la fin de vie vilégiée d'alimentation. Malgré la fré-
vivent cette crise sans expression, sans quence des troubles digestifs en phase
Corpus de Gériatrie - Janvier 2000

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