TRAUMATISMES DE L'EPAULE

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TRAUMATISMES DE L'EPAULE CONDUITE A TENIR Pr Michel Chammas Dr Bertrand Coulet M. Vincent Costala Service de Chirurgie Orthopédique 2 et Chirurgie de la Main Hôpital Lapeyronie CHU Montpellier

  • traumatisme de l'epaule

  • fractures de la clavicule, de l'omoplate et de l'extrémité supérieure

  • fracture humérus proximal

  • membre blessé

  • luxations de l'articulation glénohumérale et des articulations acromioclaviculaire

  • articulation physiologique


Publié le : mardi 29 mai 2012
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TRAUMATISMES DE L’EPAULE
CONDUITE A TENIR
Pr Michel Chammas
Dr Bertrand Coulet
M. Vincent Costala
Service de Chirurgie Orthopédique 2 et Chirurgie de la
Main
Hôpital Lapeyronie
CHU Montpellier2
Les traumatismes de l'épaule sont fréquents lors de la pratique sportive ou dans la vie quotidienne. Les
lésions qu'ils vont déterminer sont fonction du mécanisme du traumatisme et de l'âge du patient. Nous
décrirons les luxations de l'articulation glénohumérale et des articulations acromioclaviculaire et
sternoclaviculaire, ainsi que les fractures de la clavicule, de l'omoplate et de l'extrémité supérieure de
l'humérus.
RAPPEL ANATOMIQUE
Epaule articulaire
La ceinture scapulaire est constituée par la réunion de l'extrémité supérieure de l'humérus, de la clavicule et
de l'omoplate. Ce complexe articulaire comporte cinq articulations qui sont :
- l'articulation scapulohumérale. L'articulation de l'épaule est une articulation suspendue, peu emboîtée
donc très mobile dans toutes les amplitudes et potentiellement instable. La contention est assurée par la
capsule articulaire, renforcée sur sa face antérieure par les trois ligaments glénohuméraux supérieur,
moyen et inférieur, ainsi que par le ligament coracohuméral. L'existence d'un bourrelet glénoïdien
augmente la congruence de l'articulation.
- l'articulation sous-deltoïdienne : articulation au sens physiologique car elle comporte deux surfaces
glissant l'une par rapport à l'autre, et correspondant à la face profonde du deltoïde, glissant sur les
muscles de la coiffe des rotateurs grâce à la bourse sous-deltoïdienne ;
- l'articulation scapulothoracique : articulation physiologique qui correspond au glissement de l'omoplate
sur le gril costal par l'intermédiaire de l'espace omosératique compris entre le muscle sous-scapulaire à
la face profonde de l'omoplate et le muscle serratus antérieur (grand dentelé), et l'espace
pariétosératique, compris entre le muscle serratus antérieur et la paroi thoracique ;
- les articulations acromioclaviculaires et l'articulation sterno-costo-claviculaire. Leur stabilité est
ligamentaire.
Ces articulations fonctionnent simultanément, dans des proportions variables, au cours des mouvements, et
c'est cette association qui autorise le mouvement de circumduction du membre supérieur.3
ClaviculeAcromion
Ap
coracoideCol
anatomique
Trochiter
Scapula
Col
chirurgical
Trochin
Epaule musculaire
Les muscles de la coiffe des rotateurs ont une action motrice mais aussi de stabilisation, facilitant l'action
des grands muscles moteurs de l'épaule. Il s’agit des muscles supraépineux, infraépineux, petit-rond,
subscapulaire et long biceps. L’intervalle entre supraépineux et subscapulaire s’appelle l’intervalle des
rotateurs. En dessous se situe le trajet intraarticulaire du tendon du chef long du biceps. Il faut bien
connaître le trajet du sus-épineux sous l'auvent acromial et le ligament acromio-coracoïdien et le plan de
glissement sous-deltoïdien et sous-acromial.4
Eléments vasculo-nerveux
L'épaule est aussi le lieu de passage des éléments vasculonerveux (artère axillaire, plexus brachial et ses
branches nerfs radial, médian et musculocutané). Le nerf axillaire, responsable de la sensibilité du moignon
de l'épaule, ainsi que de la motricité du deltoïde, peut être lésé lors de son passage dans l'espace
quadrilatère ou trou carré de Velpeau.
CONDUITE A TENIR DEVANT UN TRAUMATISME DE L’EPAULE
Inspection
- L’attitude classique des traumatisés du membre supérieur (se soutenant le membre blessé avec
l'autre main et s'inclinant globalement du côté blessé)
- Déformation
- Attitude vicieuse
Etude des points douloureux
Art. acromio-
Acromion claviculaire Clavicule
Art. sterno-
claviculaire
Trochiter
Sillon
delto-pectoralCol
chirurgical
Etude des mobilités
Abduction, antépulsion, rotation externe, rotation interne.
L'antépulsion(ou flexion) va de 0 à 180° L'adduction L'abductionLa rotation axiale
Dans la position de référence, le coude est fléchi à 90° et l'avant-bras est dans le plan sagittal. La rotation
externe est de 80°, la rotation interne est de 95°, la main passe derrière le tronc.
RESULTATS DU BILAN CLINIQUE
Impotence fonctionnelle totale :
- Coup de hache externe, très grosse épaule
Fracture humérus proximal
- Déformation en épaulette, abduction irréductible
Tête humérale dans sillon delto-pectoral
Luxation antéro-interne épaule
- Pas de déformation, mob passive possible, pas d’abduction active
Rupture coiffe des rotateurs
- Tuméfaction 1/3 moyen clavicule
Fracture clavicule
Impotence fonctionnelle partielle
- Déformation et douleurs acromio-claviculaires
Entorse ou luxation acromio-claviculaire, fr. 1/4 ext clavicule
- Pas de déformation, abduction douloureuse mais possible
Rupture partielle coiffe des rotateurs
- Rotation interne irréductible
Luxation postérieure d’épaule
GESTES A PRATIQUER
- Immobiliser transitoirement, antalgiques IV (si pas d’opération prévue per os)
- Enlever bagues
- Recherche des complications immédiates (lésions à grand déplacement)
o Vasculaires : Ischémie : coloration, chaleur, pouls capillaire
o Cutanées : ouverture (type de Cauchoix)
o Neurologiques : Plexus brachial et ses branches (nerf axillaire…)
 Bilan sensitif
Territoires
sensitifs6
 Bilan moteur souvent géné par l’impotence fonctionnelle douloureuse
- Bilan des lésions associées
- Bilan radiographique :
Rx épaule F,P omoplate (Lamy) et selon lésions associées
Le cliche standard de face
Acromion
Clavicule
Col anatomique
Trochiter
Glène
Col chirurgical
Scapula
Trochin
Le profil d’omoplate ou de scapula
C'est le profil vrai de la scapula (LAMY), escamotant le thorax. La tête humérale se projette en superposition
de la cavité glénoïde et permet d’analyser tout déplacement de cette tête humérale par rapport à la glène
(luxations, luxations fractures) ainsi que les les lésions acromio-claviculaires.
Acromion
Clavicule
Processus
coracoide
Epine de Glène
la scapula
Tête
humérale
AR AV7
FRACTURES DE LA CLAVICULE
INTRODUCTION
La plupart des traumatismes de la clavicule se font au cours de chocs directs sur le moignon de l'épaule ou
même de chocs directs sur la clavicule.
La fracture siège le plus souvent au 1/3 moyen (75 %) ou encore plus distalement (20 %) mais beaucoup
plus rarement en dedans (5%).

Le déplacement est typique. Le fragment proximal est soulevé par le muscle sterno-cléïdo-mastoïdien.
L'épaule a tendance à tomber car elle est attirée par le poids du membre supérieur et par l'action des
muscles deltoïde et pectoraux.
DIAGNOSTIC
Clinique
Le diagnostic clinique est basé sur les éléments de l'interrogatoire et surtout sur la palpation qui montre la
localisation de la douleur, perçoit le déplacement fracturaire très caractéristique chez ce blessé qui se
présente dans l'attitude classique des traumatisés du membre supérieur. Parfois, il n'y a aucun déplacement
et c'est la radiographie qui fait le diagnostic.
Recherche des complications immédiates :
cutanées : rares à la différence des lésions d'éraflures qui témoignent de la nature du traumatisme
initial. Le revêtement cutané est en revanche souvent menacé par un fragment claviculaire interne acéré, ce
qui peut amener à réduire le foyer chirurgicalement si la menace n'a pu être levée.
neurologiques : les lésions tronculaires sont rares chez l'adulte et toujours attribuées à un
traumatisme violent. Les lésions plexiques semblent plus fréquentes. Ces complications neurologiques
peuvent accompagner une atteinte vasculaire et doivent être dépistées par un examen minutieux.
vasculaires : l'atteinte des vaisseaux sous-claviers, notamment de la veine, reste rare après fracture
de la clavicule. La lésion artérielle se manifeste rarement par un hématome, plus souvent par l'abolition du
pouls radial. La persistance du pouls ou sa modification par comparaison au côté opposé ne vont cependant
pas à l'encontre du diagnostic de rupture en raison de la richesse de la circulation collatérale à ce niveau. Le
refroidissement et la pâleur du membre ainsi que les signes neurologiques déficitaires sont d'apparition plus
tardive. L'échodoppler et l'artériographie, faits sans délai, vont préciser la lésion puis guider la réparation
vasculaire.
L’atteinte du dôme pleural par le fragment claviculaire interne déplacé est une complication
classique et rare responsable d'un emphysème sous-cutané, d'un pneumothorax (3 %) ou d'un hémothorax
(1 %). Cette complication justifie pleinement l'auscultation systématique du thorax et une radiographie
pulmonaire de face au moindre doute lors de toute fracture de la clavicule.
Rx
La radiographie de la clavicule se fait avec une incidence oblique qui seule permet de bien dégager la
clavicule des autres reliefs de l'épaule qu'il faut bien savoir repérer : apophyse coracoïde (1), acromion (2),
glène de l'omoplate (3).8

FORMES CLINIQUES
Formes topographiques
Fractures du 1/4 externe
Des lésions associées des ligaments coraco-claviculaires peuvent être associées et expliquent le
déplacement.
Fracture située entre les insertions des ligaments trapézoïde et conoïde et ne donnant pas de gros
déplacement.

Fracture siégeant en dedans des ligaments ou avec rupture des ligaments, libérant le fragment interne
qui est attiré en haut par le sterno-cléïdo-mastoïdien.
Fracture du tiers interne
Elles sont plus rares (5 %) et souvent peu déplacées du fait des multiples attaches musculoligamentaires
reliant la clavicule au sternum et à la première côte.
Formes évolutives
Complications secondaires :
 Retard de consolidation
 Algodystrophie
 Raideur d’épaule
 Complication septique post-opératoire
Complications tardives
 Cal vicieux fréquent dans les fractures déplacées traitées orthopédiquement,
s'atténue légèrement au fil des années en raison du remodelage osseux.
 La pseudarthrose de la clavicule est rare après traitement orthopédique. Le
traitement chirurgical se complique d’un taux de pseudarthrose plus important.
 Complications septiques (post-opératoires)
 Raideur d’épaule
TRAITEMENT
Le traitement orthopédique.
o Dans les formes sans déplacement pour
soutenir le membre supérieur et éviter
l'abaissement du fragment externe de la
clavicule.9
o Dans les formes déplacées, il faudra utiliser des méthodes de contention permettant une mise en
arrière de l'épaule plus rigoureuse (bandage en 8, réglable par une sangle). Les appuis sont alors
plus latéraux et doivent être régulièrement surveillés.

Evolution
La consolidation est obtenue en 4 à 5 semaines par la simple contention orthopédique.
Le traitement chirurgical
L'ostéosynthèse est proposée dans les fractures
très déplacées ou compliquées du 1/3 moyen.
Une ostéosynthèse par plaque vissée est le
moyen le plus utilisé.
Pour les fractures du tiers distal déplacée le
traitement chirurgical est indiqué.10
LUXATIONS ACROMIO-CLAVICULAIRES
INTRODUCTION
La clavicule est solidement attachée à l'acromion par les ligaments acromio-claviculaires et d'autre part à
l'apophyse coracoïde par les ligaments trapézoïde et conoïde. Les mouvements de la clavicule sont
complexes et participent à tous les mouvements de l'épaule (antépulsion, rétropulsion, circumduction etc.).

Les entorses et luxations acromio-claviculaires surviennent lors de chocs directs sur l'épaule ou de chutes
sur le moignon de l'épaule. Ce sont des accidents sportifs fréquents notamment dans la pratique du vélo, du
judo et du rugby.
Les différents ligaments peuvent être rompus isolément ou en groupe et, en fonction de leur association, on
classe les ruptures en plusieurs degrés de gravité :
Stade 1 : Pas de déplacement : distension ligamentaire sans rupture
Stade 2 : Subluxation : rupture des ligaments acromio-claviculaires
Stade 3 : Luxation : rupture des ligaments acromio-claviculaires et coraco-claviculaires.
Stade 4 : Luxation : rupture des ligaments et de la chape delto-trapézoïdienne.

Stade 1 Stade 2 Stade 3 Stade 4
DIAGNOSTIC
Le diagnostic repose sur la palpation qui montre une
douleur précise sur l'articulation acromio-claviculaire.
En cas de luxation, il y a une saillie très nette de la
clavicule qui a tendance à soulever la peau. La
pression manuelle permet d'abaisser la clavicule et
même de la réduire : c'est le signe de la touche de
piano.
Dans les stades 3 et 4, il y a un signe du tiroir claviculaire (on peut bouger la clavicule d'avant en arrière
avec les doigts).
La radiographie : La radio de face, montre le déplacement et permet de le mesurer. Il faut faire des clichés
comparatifs des deux épaules en position debout. Il est utile de faire porter des poids au sujet, car en
position de repos musculaire, le déplacement peut ne pas apparaître.

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