1er cycle PCEM2 MB7 Parasitologie M2 Pathogénie des mycoses

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1er cycle – PCEM2 – MB7 – Parasitologie – M2 – Pathogénie des mycoses 2007-2008 1 P. RISPAIL - Février 2008 Faculté de Médecine Montpellier-Nîmes PATHOGÉNIE DES MYCOSES 1. Les Champignons et l'environnement humain Les Champignons vivent dans tous les milieux : ubiquistes, ils sont pour la plupart terricoles (matières organiques), saprobiontes des végétaux, des animaux et de l'Homme. Nombreux sont les symbiontes (Ex : Lichens, mycorhizes) et rares les parasites obligatoi- res. Les Champignons exosaprobiontes (Ex : Asper- gillus, certains Dermatophytes, ....) sont, avec le concours d'autres organismes, des « décomposeurs » de substances comme les amidons, celluloses, ligni- nes, chitines et kératines. Ils puisent dans les matières organiques en décomposition les éléments nécessaires à leur croissance et leur multiplication, et contribuent à réinsérer de nombreux constituants dans les cycles biologiques. Leurs synthèses protoplasmiques partici- pent également au stock organique du sol. Aussi, les Champignons sont-ils de puissants agents dans la formation de l'humus et leur rôle est fondamental dans l'économie globale tellurique. Leurs spores, très nombreuses, de petite taille (2 à 15 µm), et dotées d'une longévité de plusieurs années, se trouvent dis- persées dans tous les milieux. C'est dire qu'elles arri- vent aisément au contact de l'organisme humain.

  • importance de l'infestation fongique

  • sécrétion d'enzymes protéolytiques et de substances toxiques pour les cellules environnantes

  • mycoses

  • rupture de la barrière cutanéo

  • champignon

  • dissé- mination de proche en proche

  • tissus profonds

  • défenses cellulaires


Publié le : mardi 19 juin 2012
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er 1 cycle– PCEM2 – MB7 – Parasitologie– M2– Pathogénie des mycoses
2007-2008
PATHOGÉNIE DES MYCOSES variés avec les autres organismes, en particulier terri-1. Les Champignons et l'environnement coles (compétition nutritive, production d'antibioti-humain ques). Leur «agressivité »vis-à-vis de l'Homme est faible, et résulte d'une opportunité.  LesChampignons vivent dans tous les milieux :  Parcontre, très rares sont les espèces qui se com-ubiquistes, ils sont pour la plupart terricoles (matières portent en «parasites vrais» (quelques Dermatophy-organiques), saprobiontes des végétaux, des animaux tes), et qui ne survivent dans le milieu extérieur que et de l'Homme. Nombreux sont les symbiontes (Ex : sous forme d'éléments d'attente, principalement de Lichens, mycorhizes) et rares les parasites obligatoi-spores. Elles peuvent cependant être facilement obte-res. nues en culture à l'état saprobiontique. A titre de  LesChampignonsexosaprobiontes: (ExAsper-comparaison, bien davantage de Champignons (dits gillus,Dermatophytes, certains....) sont, avec le phytopathogènes) sont parasites obligatoires des concours d'autres organismes, des «décomposeurs » tissus végétaux (ergot de Seigle, oïdiums, ...). de substances comme les amidons, celluloses, ligni- Enfait, l'Homme héberge normalement des nes, chitines et kératines. Ils puisent dans les matières Champignons à l'état saprobiontique. Il est également organiques en décomposition les éléments nécessaires exposé à des contacts continuels avec des spores qui à leur croissance et leur multiplication, et contribuent peuvent pénétrer par ingestion, inhalation ou à l'occa-à réinsérer de nombreux constituants dans les cycles sion d'une effraction cutanéo-muqueuse. Dans l'im-biologiques. Leurs synthèses protoplasmiques partici-mense majorité des cas, l'organisme sain les élimine pent également au stock organique du sol. Aussi, les d'emblée ou tolère une relation transitoire et inoffen-Champignons sont-ils de puissants agents dans la sive avec elles. En effet, à la différence, entre autres, formation de l'humus et leur rôle est fondamental des Virus et des «Protozoaires »et «Helminthes » dans l'économie globale tellurique. Leurs spores, très parasites, les Champignons, à l'exception de certains nombreuses, de petite taille (2 à 15 m), et dotées phytopathogènes et de quelques Dermatophytes, d'une longévité de plusieurs années, se trouvent dis-n'ont aucune obligation de colonisation d'une autre persées dans tous les milieux. C'est dire qu'elles arri-cellule ou d'un autre organisme pour assurer leur vent aisément au contact de l'organisme humain. survie et/ou leur reproduction. Au contraire, ces  Lesépisaprobiontes (Ex: certainsCandida,Pity-conditions de « piégeage » leur sont défavorables. rosporum, quelquesTrichosporon) vivent habituellement  L’«agressivité »des Champignons vis-à-vis de en nombre réduit sur la peau humaine. l'Homme n'est qu'apparente. Elle nécessite une op- Lesendosaprobiontespour biotope la lu- ont portunité d'infestation, un équipement enzymatique mière du tube digestif (Ex :Candida albicans). efficace (et indispensable à la survie du Champignon chez un hôte vivant) et la permissivité des défenses de l’hôte contre le Champignon. Dans des conditions 2. Les Champignons et l'Homme locales favorables de température et d'humidité, les spores sont susceptibles de germer. Normalement  Enmédecine humaine, les Champignons sont s'instaure un équilibre entre d'une part les barrières impliqués dans diverses pathologies. - 1)les mycétis-cutanéo-muqueuses et les défenses immunitaires, et mes, intoxications dues à l'ingestion de certaines d'autre part l'aptitude du Champignon à se fixer espèces (Ex. mycétisme phalloïdien, muscarinien,...); -(phénomènes d'adhérence), puis à produire un thalle 2)les mycotoxicoses,intoxications dues à des méta-invasif (avec élaboration d'enzymes, de toxines et bolites introduits dans les aliments par l' envahisse-d'antibiotiques). Le développement d'une mycose est ment de Moisissures (Ex : aflatoxine produite par donc lié à la rupture de cet équilibre à l'occasion d'une Aspergillus flavusprésent sur les arachides, co-facteur baisse de la résistance locale et/ou générale de l'hôte. du cancer primitif du foie en Afrique); - 3) les syn-La gravité et l'extension de la mycose aux tissus pro-dromes allergiques d'origine fongique, essentiellement fonds dépendent à la fois du potentiel du Champi-respiratoires et cutanés; - 4)les mycoses, causées par gnon à survivre en tant que «parasite »et de l'am-un Champignon à l'état « parasitaire ». pleur de l'affaiblissement des défenses de l'hôte.  Lesmycosesdonc liées au développement sont L'existence et l'importance de l'infestation fongique d'un, voire de plusieurs Champignons au niveau des sont donc en étroite relation avec l'état préexistant du muqueuses, de la peau, des phanères ou des tissus terrain sous-jacent, autrement dit avec le niveau des profonds. défenses antixéniques de l’hôte potentiel.  Nombreusessont les espèces «potentielle-ment pathogènes »dont les états végétatifs et repro-ductifs contractent dans l'environnement des rapports
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3. Facteurs pathogéniques des mycoses 3.1. Facteurs épidémiologiques  Ilsdéterminent les circonstances de la rencontre entre le Champignon et l'Homme. En fait, cette ren-contre a souvent déjà eu lieu bien avant le dévelop-pement de la mycose, et le « pathogène par opportu-nité » profite de la rupture de l'état de « paix armée » instauré entre son hôte et lui. Il peut s'agir alors d’une mycose d’origine endogène: candidose diges- (Ex tive, puis candidémie et candidose viscérale, par proli-fération et dissémination deCandida albicans), ou de la reviviscence d’une mycose d’origine exogène.  Lesmycoses d'origine exogènedes portes ont d'entrée muqueuses (en particulier respiratoires; Ex : Aspergillus, Cryptocoque), cutanéo-phanériennes (Ex : Dermatophytes), et transcutanées (chirurgie, cathété-risme, inoculation accidentelle...). De très nombreux Champignons impliqués en pathologie humaine sont cosmopolites (Ex :Candida, Cryptocoque,Aspergil-lus...), mais l'infestation par certains autres ne peut être que liée à un séjour dans la zone géographique où ils vivent dans la nature (Ex : Histoplasme, n'existant pas en Europe). Le contact avec des «réservoirs d'infection » est à l'origine de certaines mycoses (Ex : dermatophytoses) : Homme, animaux, terre, matériels agricoles, sols inertes (bords de piscine, douches, gymnases...), vêtements, objets de toilette... La chaleur et l'humidité favorisent le développement des myco-ses cutanées (Ex : candidoses, pityrosporoses, derma-tophytoses), le vent celles dont la porte d'entrée est pulmonaire (Ex : aspergillose, histoplasmose). D'une manière générale, les risques de développement d'une mycose s'accroissent avec la quantité de spores ren-contrées et la fréquence des contacts. 3.2. Facteurs liés à l'hôte  Ilsdéterminent le développement de la mycose en autorisant l'implantation, la croissance et la multipli-cation du « pathogène par opportunité ». Le Champi-gnon survit en profitant d'altérations locales et/ou générales des défenses de l'organisme.  Auplan local, la voie d'entrée consiste en : une microplaie, une macération, une excoriation cutanée, voire un point d'inoculation transcutanée traumati-que; une lésion mécanique ou une altération trophi-que d'une muqueuse (Ex : imprégnation hormonale et pH, favorisant la candidose vaginale), souvent en relation avec une anomalie tissulaire sous-jacente (Ex : cancer bronchopulmonaire et mycoses pulmonai-res). Si la rupture de la barrière cutanéo-muqueuse est compensée par les défenses cellulaires non spécifi-ques, puis spécifiques, la mycose reste épithéliale ou sous-épithéliale. Lorsque les facteurs favorisants locaux disparaissent, les phénomènes de réparation tissulaire (partiellement aidés par les antifongiques) aboutit à la cicatrisation. Tout au plus reste-t-il quel-ques éléments fongiques prisonniers (mais survivant pendant longtemps) dans un « chancre d'inoculation » dermique ou sous-muqueux. Une éventuelle rupture ultérieure des défenses cellulaires locales (isolée ou dans le cadre d'une pathologie générale) autorisera
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alors la reprise de la croissance fongique et la dissé-mination de proche en proche ou par voie hémato-gène (Ex : maladie dermatophytique).  Lesaltérations généralesdes défenses cellulaires et/ou humorales déterminent un terrain propice tant au «réveil »de Champignons déjà en place (sapro-biontes ou contenus dans un «chancre d'inocula-tion »)qu'à l'implantation et au développement de nouvelles spores.  Ainsi,les sidéens sont très souvent atteints de candidoses (surtout muqueuses : muguet, oesopha-gite...) et de cryptococcose neuro-méningée, parfois même cutanée. Certains malades en fin d'évolution laissent se développer une aspergillose pulmonaire invasive. Mais, même sur ce terrain, les mycoses dites « exotiques » ne peuvent évidemment exister que si le patient a séjourné en zone d'endémie (Ex : histoplas-mose, notamment chez l'Antillais).  Enfait, toutes les maladies déterminant un déficit transitoire ou définitif de l'immunité spécifique et/ou non spécifique font le lit des mycoses superficielles et profondes : cancers et hémopathies malignes, mala-dies du système réticulo-histiocytaire, diabète et au-tres endocrinopathies, tuberculose et sarcoïdose, aplasie et granulopénie, polytraumatismes, brûlures étendues, toxicomanies ...  Deplus, les thérapeutiques mises en oeuvre et leurs effets secondaires augmentent encore la liberté donnée au Champignon de proliférer (mycoses iatro-gènes et/ou entrant dans le cadre de la nosocomialité) : antibiotiques, antimitotiques, corticoïdes et immu-nosuppresseurs; chirurgie et radiothérapie; dialyse rénale et greffe d'organes ...  Aces facteurs pathologiques et thérapeutiques peuvent se surajouter des «déficits physiologiques» des défenses liés à l'âge : immaturité du système im-munitaire chez le nouveau-né (en particulier prématu-ré), sénescence de ce même système, dans une popu-lation vieillissante de plus en plus nombreuse et de plus en plus âgée. 3.3. Facteurs liés au Champignon  Poursurvivre dans l'organisme et tirer pleinement parti de l'opportunité que lui laisse la permissivité de l'hôte, le Champignon doit : - 1) se satisfaire des conditions physicochimiques de l'organisme dans lequel il se trouve;-2)franchir plus ou moins active-ment les dernières barrières que l'hôte peut encore lui opposer.  Sila composition chimique même des tissus sem-ble peu intervenir dans le développement des Cham-pignons, ceux-ci doivent cependant y trouver le subs-trat essentiel à leur métabolisme (Ex : kératine pour les Dermatophytes). Parfois, l'absence d'un élément gêne leur croissance (Ex : vitamines pour certains Dermatophytes).  Enfait, un des principaux « facteurs limitants » est la température. Pour se développer dans les tissus profonds, un Champignon doit tolérer (thermotolé-rance) une température de 37°C. Il prolifère d'autant mieux que son optimum de croissance est proche de ce niveau (Ex :Aspergillus fumigatus). Au contraire, un
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Champignon dont la croissance est stoppée dès 30°C ne peut être tenu pour responsable d'une mycose profonde.  Lesbesoins importants en oxygène de certains Champignons (Aspergillus, Mucorales) expliquent leur développement électif dans les tissus bien oxygénés (Ex : muqueuse sinusienne, parenchyme pulmonaire) et une colonisation des parois vasculaires.  Lanotion erronée de «tropisme »des Champi-gnons pour certains organes (Ex : Cryptococoque dans le cerveau,Candida dansle rein) correspond en réalité à une déficience des défenses résiduelles en-core plus prononcée dans ces tissus.  Cependant,la participation de certains Champi-gnons à l'altération, voire l'inhibition des réactions de défense de l'hôte est indéniable.  Ainsi,la sécrétion d'enzymes protéolytiques et de substances toxiques pour les cellules environnantes, en particulier les cellules immunocompétentes, per-met, outre la progression dans les tissus, la mise en place d'un «périmètre de protection» autour du Champignon.  D'autreshypothèses sont également évoquées : gêne à la phagocytose (Ex : sécrétion de substances inhibitrices des enzymes lysosomiales), sécrétion d'inhibiteurs de la prolifération des lymphocytes T, immunotolérance par inondation antigénique ... 4. Conséquences tissulaires de l'infestation  Dufait de leur faible virulence, les Champignons déterminent généralement une réaction inflammatoire chronique. Cette réaction tissulaire primitive est de type « à corps étranger ». Il s'agit d'une inflammation granulomateuse résultant d'une réaction d'hypersensi-
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bilité retardée (intérêt de l'intradermoréaction dans l'étude épidémiologique de certaines mycoses pro-fondes). Favorisée par l'activité protéolytique et toxi-que, la progression du mycélium fragilise, voire désin-tègre, les structures envahies. Ainsi, faut-il citer : les lésions épidermiques dues aux Levures et aux Derma-tophytes; la fragilisation et la rupture de la tige pilaire lors des teignes; les hémorragies et l'infarcissement par colonisation et destruction des parois vasculaires au cours des aspergilloses tissulaires; les compressions de voisinage par une truffe aspergillaire; enfin, la saillie des cryptococcomes dans les ventricules céré-braux ou à la surface du cerveau... 5. Corollaires diagnostiques et pronostiques  D'unemanière générale, seule la mise en évidence du Champignon sous forme parasitaire dans les pré-lèvements permet d'affirmer et suffit à affirmer la mycose. C'est dire la prééminence de l'examen direct (mycologique et anatomopathologique) dans le dia-gnostic biologique des mycoses.  Lesmycoses profondes ne pouvant survenir que sur terrain déficient, la recherche des anticorps est aléatoire. Par contre, la mise en évidence des antigè-nes circulants est souvent d'un grand intérêt diagnos-tique.  Enfin,une fois le diagnostic posé, le médecin doit, bien sûr, mettre en train une thérapeutique spé-cifique, mais également et surtout se poser la question : « Pourquoi ce patient a t'il laissé se développer une mycose ?» et tenter d'y répondre. En effet, le plus important est de découvrir et de traiter une patholo-gie favorisante méconnue.
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