Année Universitaire

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Niveau: Elémentaire, GS, CP, CE1
Année Universitaire 2006 - 2007 Faculté de Médecine Montpellier-Nîmes avril 2007 F. TIGOULET 1er cycle – PCEM2 – MI3 – Sémiologie neurologique 1 Sémiologie neurologique Dr F. Tigoulet 2 Motricité et réflexes 3 LA MOTRICITÉ • Trophicité musculaire • Force musculaire • Coordination • Tonus • Réflexes • Mouvements involontaires 4 Examen musculaire • Inspection • Percussion • Palpation • Recherche d'un déficit neurologique

  • mobilisation passive des segments de membres

  • force musculaire

  • atrophie fibres

  • muscle

  • exagérée par les mouvements volontaires du membre controlatéral

  • étirements passifs des biceps

  • secousses d'amplitude croissante

  • secousses musculaires en éclair


Publié le : dimanche 1 avril 2007
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Source : med.univ-montp1.fr
Nombre de pages : 83
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FACULTE DE MEDECINE DE TOULOUSE RANGUEIL              SEMIOLOGIE NEUROLOGIQUE  DCEM 1  2009-2010   Pr Vincent Larrue Pr Fabrice Bonneville Pr Jacques Lagarrigue Pr Jean-Christophe Sol     
SOMMAIRE
  - Examen de la motricité 1-8 - Examen de l’attention 9 - Confusion mentale 10-11 - Sémiologie du coma 12-16 - Syndrome d’hypertension intracrânienne 17-21 - Syndrome méningé 22 - Examen du champ visuel 23-24 - Examen de l’oculomotricité 25-27 - Sémiologie du nerf vestibulaire 28 - Sémiologie du nerf trijumeau 29 Examen de la motricité faciale 30 -- Sémiologie des IX, X, XI et XII 31 - Sémiologie de la sensibilité 32-35 - Sémiologie de la douleur 36-43 - Syndrome myogène 44 - Syndrome neurogène 45-46 - Principaux syndromes topographiques des nerfs et des racines 47-50 - Syndrome pyramidal 51-52 - Caractéristiques résumées des syndromes moteurs 53 - Syndrome myasthénique 24 - Syndrome cérébelleux 55 - Syndrome parkinsonien 56 - Sémiologie des mouvements anormaux 57-58 - Crises d’épilepsie 59-61 - Apraxies 62 - Aphasie 63-64 - Syndrome de l’hémisphère mineur 65-66 - Examen de la mémoire 67  - Syndrome frontal 68 - Mini mental test 69-70 - Sémiologie neuroradiologique 71-82
EXAMEN DE LA MOTRICITE  Professeur Vincent Larrue  
  Lexamen de la motricité étudie : - Le volume musculaire - Le tonus musculaire - La force musculaire - Les réflexes ostéo-tendineux - Les réflexes cutanés et muqueux - La coordination des mouvements - La marche et la station debout ETUDE DU VOLUME MUSCULAIRE Le volume des muscles est évalué à linspection. Latrophie est caractérisée par la perte de relief des masses musculaires. Précoce dans le syndrome myogène et dans le syndrome neurogène, tardive dans le syndrome pyramidal. Dans lapseudo-hypertrophie, le volume musculaire semble augmenté, mais les fibres musculaires sont remplacées par un tissu fibreux non fonctionnel. Sobserve dans certaines myopathies. ETUDE DU TONUS MUSCULAIRE Evaluez leballant articulaire, cest-à-dire lamplitude des mouvements distaux passifs lorsque lexaminateur imprime un mouvement alternatif à la partie proximale dun membre. Dansl’hypertonie, le ballant est réduit. Dansl’hypotonie, le ballant est augmenté.
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Lhypotonie sobserve dans le syndrome myogène, le syndrome neurogène, le syndrome cérébelleux et dans le syndrome pyramidal (pour celui-ci, seulement en cas datteinte aiguë à la phase initiale; au bout de quelques jours, lhypotonie est remplacée par une hypertonie spastique). Les manuvresd’étirement passif du coude, du poignet, du genou) permettent de (flexion/extension préciser les caractéristiques de lhypertonie :
 
- L’hypertonie spastique spasticité pyramidale est caractéristique du syndrome pyramidal. ou Elle estélastique(lorsque lexaminateur relâche son effort détirement, le segment de membre revient à la position initiale) et prédomine sur les muscles fléchisseurs des membres supérieurs et extenseurs des membres inférieurs.
- L’hypertonie plastiqueou rigidité extrapyramidale est caractéristique du syndrome parkinsonien : lorsque lexaminateur relâche son effort détirement, le segment du membre reste dans la même position. Elle saccompagne souvent dun phénomène deroue dentée: la résistance à létirement cède par à-coups.
ETUDE DE LA FORCE MUSCULAIRE  On utilise deux méthodes. Laméthode globaleest adaptée à la mise en évidence dun déficit de la force musculaire par atteinte du faisceau pyramidal. Laméthode analytiquepeut être utilisée dans tous les cas. Elle est indispensable si lon suspecte un syndrome neurogène ou un syndrome myogène.  Méthode globaleDemander au malade de tenir les 2 bras en extension, levés devant lui, paumes des mains face au plafond, pendant une dizaine de secondes. En cas datteinte pyramidale, le déficit prédomine sur les extenseurs et les supinateurs. On observe une pronation de lavant-bras et une flexion des doigts ; une flexion du poignet et du coude et une chute du bras apparaissent dans les atteintes plus sévères. Trois manuvres sont utilisables pour les membres inférieurs: en décubitus dorsal, maintien des 2 membres inférieurs levés, hanches et genoux fléchis à 90°; en décubitus dorsal, maintien dun membre
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inférieur levé, hanche fléchie à 45°, genou en extension; en décubitus ventral, maintien des genoux fléchis à 45°. Chacune de ces attitudes doit être maintenue une dizaine de secondes. En cas datteinte pyramidale, le déficit des membres inférieurs prédomine sur les fléchisseurs et le malade nest pas capable de garder ces positions.  Méthode analytiqueElle permet une évaluation semi-quantitative. Le choix des muscles testés dépend des symptômes et de vos hypothèses diagnostiques. Ainsi, chez un malade qui présente une radiculalgie L5, vous examinerez tout particulièrement les muscles innervés par le sciatique ; si vous envisagez une polyneuropathie vous ferez une évaluation des muscles proximaux et distaux des quatre membres. Chaque mouvement est côté de 0 à 5 surl’échelle du MRC(Medical Research Council) : 0 - Pas de mouvement pas de contraction musculaire 1 - Contraction musculaire sans mouvement 2 - Mouvement incomplet contre pesanteur 3 - Garde la position contre pesanteur mais pas de résistance à un mouvement contraire imposé par lexaminateur 4 - Présence dun mouvement contre résistance, mais de force diminuée 5 -Force normale (par rapport au membre controlatéral, ou, en cas datteinte bilatérale, selon le jugement de lexaminateur) Latopographiedun déficit de la force musculaire donne des indications sur son origine: - extenseurs et supinateurs du membre supérieur et fléchisseurs du membre inférieur dans le syndrome pyramidal ; - muscles proximaux des ceintures scapulaire et pelvienne dans le syndrome myogène ; - territoire radiculaire ou tronculaire dans latteinte dune racine ou dun tronc nerveux; - déficit bilatéral symétrique et à prédominance distale dans les polyneuropathies - bilatéral, plus ou moins symétrique, distal et proximal dans les polyradiculonévrites. REFLEXES OSTEO-TENDINEUX
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 On étudie de chaque côté les réflexes bicipital, stylo-radial, tricipital, ulno-pronateur, rotulien et achilléen (voir tableau). Labsence dun réflexe ostéo-tendineux (aréflexie) sa diminution ( ouhyporéflexie) évoquent avant tout un syndrome neurogène. On peut cependant les observer dans le syndrome pyramidal, à la phase initiale dune atteinte aiguë. Dans ce cas, hyporéflexie ou aréflexie laissent place à lhyperréflexie au bout de quelques jours. Un réflexe ostéo-tendineux peut aussi être absent en raison de rétractions musculo-tendineuses (myopathies très évoluées). Avant de conclure à labsence dun réflexe, utilisez des manuvres de renforcement (serrer les mâchoires pour les réflexes des membres supérieurs, tirer sur les 2 mains pour les réflexes des membres inférieurs).  L’hyperréflexieest caractéristique du syndrome pyramidal. Les réflexes sont vifs, polycinétiques (réponses itératives après une seule percussion), diffusés (flexion des doigts lors de létude du stylo-radial ou du bicipital, adduction du membre inférieur controlatéral lorsque lon recherche le rotulien) et laire réflexogène est élargie (le réflexe est obtenu par percussion du périoste à distance de linsertion tendineuse : réflexe bicipital déclenché par la percussion de la tête humérale, réflexe rotulien obtenu par percussion du tibia). Le clonus de la cheville traduit le polycinétisme: le maintien de létirement du triceps sural (par une flexion passive de la cheville) entraîne une réponse réflexe en extension de la cheville itérative et inépuisable. Avant de conclure à une hyperéflexie, vérifiez que le membre étudié est parfaitement relâché. Certains sujets normaux ont des réflexes vifs et modérément diffusés, notamment aux membres supérieurs.
Réflexe normale Racine Réponse
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C5
C6
C7
C8
L3
S1
Flexion du coude
Flexion-supination du coude
Extension du coude
Pronation du coude
Extension du genou
Extension de la cheville
___________________________________________________________________________ Bicipital Stylo-radial Tricipital Ulno-pronateur Rotulien Achilléen    REFLEXES CUTANES ET MUQUEUX  Réflexe cutané plantaire La stimulation de la plante du pied par une pression légère, à laide dune pointe mousse remontant du talon vers la tête du Vème du I puiser provoque, chez le sujet normal, une flexion réflexe des métatarsien orteils. En cas de syndrome pyramidal, on observe une extension lente du gros orteil. Cest le signe de Babinski. Il peut être difficile de différencier un signe de Babinski du mouvement de retrait esquissé par un malade chatouilleux (recommencez létude du réflexe, demandez au malade de faire leffort de ne pas retirer le pied).    Réflexes cutanés abdominauxLa stimulation de la peau de labdomen, de dehors en dedans, avec une pointe mousse entraîne normalement un mouvement de translation de lombilic vers le côté stimulé. Le réflexe cutané abdominal supérieur (stimulation au-dessous du rebord costal) correspond au métamère D6. Le réflexe cutané
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abdominal moyen (à hauteur de lombilic) correspond au métamère D9, le réflexe cutané abdominal inférieur (fosse iliaque) correspond au métamère D12. En cas de syndrome pyramidal, les réflexes cutanés abdominaux correspondant aux métamères situés au-dessous de la lésion sont abolis.Les réflexes cutanés abdominaux ne sont interprétables que sur une paroi abdominale tonique. Labsence de réflexes cutanés abdominaux sur une paroi distendue (obèses, opérés) na pas de valeur diagnostique. Réflexe vélo-palatinLa stimulation du voile du palais par une pression légère de haut en bas à laide dun abaisse-langue provoque normalement la contraction de lhémivoile stimulé. Le réflexe vélo-palatin disparaît dans trois circonstances : lésion du IXèmeou du Xèmenerf crânien ipsilatéral, lésion du faisceau pyramidal au-dessus du noyau moteur du IX et du X (qui se trouve dans le bulbe). EXECUTION ET COORDINATION DES MOUVEMENTS  La dysmétrie, caractéristique du syndrome cérébelleux, est recherchée par lépreuve doigt-nez et par lépreuve talon-genou-cheville. Au départ del’épreuve doigt-nez, le malade tient le membre supérieur étendu en abduction. On lui demande de toucher rapidement le bout de son nez avec lextrémité de lindex. Pourl’épreuve talon-genou-cheville, le malade est placé en décubitus dorsal. On lui demande de porter un talon sur le genou controlatéral, de descendre jusquà la cheville en suivant la crête du tibia et de remonter. On parle de dysmétrie lorsque lindex ou le talon présentent des oscillations autour de la trajectoire idéale à lapproche de la cible (le nez ou le genou et la crête du tibia). Avant de conclure à une dysmétrie, vérifiez labsence de déficit de la force musculaire. La bradykinésie et lakinésie sont caractéristiques du syndrome parkinsonien. Lakinésie est la lenteur dinitiation du mouvement. La bradykinésie est la lenteur de son exécution. Elles sont souvent évidentes dès lobservation du malade dans ses activités naturelles (mimique et marche). Elles sont confirmées par des épreuves qui impliquent la gestes alternatifsréalisation de(opposition pouce-doigts, flexion-extension des doigts, écriture). ETUDE DE LA MARCHE ET DE LA STATION DEBOUT
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Lobservation de la marche peut permettre de reconnaître certains syndromes : - syndrome parkinsonien: attitude penchée en avant, ralentissement, réduction du balancement des bras et de lamplitude des pas. - syndrome cérébelleux élargissement du polygone de sustentation et déséquilibre, décomposition du : demi-tour. - hypertonie spastiquedu membre inférieur du fait de lhypertonie en mouvement de fauchage  : extension. - paralysie des muscles de la loge antérieure de la jambe : pied tombant (compensé par une flexion accentuée du genou et de la hanche pour éviter que la pointe du pied ne traîne par terre), caractéristique duneatteinte de la racineL5ou dunerf sciatique poplité externesi unilatéral, dunepolyneuropathiesi bilatéral. - syndrome myogènedéfaut de verrouillage latéral de la hanche lors de lappui: démarche déhanchée par unipodal. Si vous suspectez un syndrome cérébelleux, demandez au malade de marcher en suivant une ligne. Le cérébelleux nen est pas capable : il tend à écarter les pieds pour élargir son polygone de sustentation et rétablir son équilibre. Létude de la station debout, pieds joints et yeux ouverts est utile pour mettre en évidence un syndrome cérébelleux. Le sujet normal ne présente pas dinstabilité. Chez le cérébelleux, on observe des oscillations du corps qui traduisent la recherche déquilibre. Elles sont bien visibles au niveau des tendons des jambiers antérieurs qui sont animés de contractions/décontractions incessantes (danse des tendons). Si la station debout yeux ouverts est normale, demandez au malade de fermer les yeux en vous tenant prêt à le retenir en cas de chute. Une tendance à chuter régulière vers un côté traduit une lésion vestibulaire de ce côté. Une tendance à chuter sans direction préférentielle indique latteinte du système lemniscal (signe de Romberg). Enfin, lorsque lon suspecte une compression médullaire, il peut être utile de reprendre létude des réflexes juste après un effort de marche, lhyperréflexie et le signe de Babinski pouvant napparaître que dans cette circonstance.
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EXAMEN DE L’ATTENTION Professeur Vincent Larrue
Le malade est-il capable de se concentrer sur ce que vous lui dites et lui demandez de faire ou bien son attention est-elle distraite par des stimulations intercurrentes (distractibilité)? Daprès son discours, le patient est-il capable de suivre une idée ou bien saute-t-il dun sujet à lautre sans cohérence apparente (incohérence idéique) ? De façon plus formelle, évaluez les capacités demémoire à court terme : énoncez une liste de 6 noms communs ; le sujet normal est capable de les répéter immédiatement.L’empan verbal est normalement supérieur ou égal à 6. Appréciez les de concentration capacitésmalade dépeler un mot de 5 lettres à lenvers: demandez au ou deffectuer mentalement une série de 5 soustractions (« enlevez 7 de 100 puis 7 du nombre obtenu et ainsi de suite 5 fois »).
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CONFUSION MENTALE Professeur Vincent Larrue 
La confusion mentale est lincapacité de penser avec la rapidité, la clarté, et la cohérence habituelles. La plupart des manifestations cliniques sexpliquent par un déficit de lattention. Lorsque la confusion mentale saccompagne de troubles perceptifs, illusions ou hallucinations, on parle de délirium. Caractéristiques du syndrome confusionnel  Vigilance . diminuée (obnubilation ou stupeur) et fluctuante . inversion du rythme veille-sommeil Aspect général . expression hébétée . présentation négligée Comportement . inhibé . ou au contraire agité, parfois halluciné, conduites agressives possibles Examen de l’attention . distractibilité majeure . incohérence idéique . capacités de concentration et empan verbal réduits Mémoire . désorientation temporelle, parfois spatiale . incapacité à rappeler des évènements récents Langage . réduit mais morphologiquement normal  
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